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Miomatomose Uterina
Conceito e classificaçao Figo: Tumor benigno de células musculares
lisas entrelaçado por tecido conectivo. São conhecidos também como
fibromas.]
-> Fatores de risco
. Idade é o principal fator de risco, com incidência maior entre 35-50
anos
. Regressão do Mioma pós menopausa]
. Mais prevalente em mulheres brancas
. Antecedentes familiares aumentam o risco
. Obesidade - aumenta Estrona circulante
-> Fatores de proteção
. Paridade
. Uso de Anticoncep oral combinado
. Tabagismo, que gera hipoestrogenismo
.
-> Classificação dos miomas pela localização
. Corporais (98%) ou cervicais
Dos corporais:
. Subseroso
.Intramural
.Submucoso
**Submucoso: nao precisa ser grande p gerar sangramento
Submucoso: Nao precisa ser grande p gerar sangramento
Intramural: Cólica
-> Degeneração: Histopatologia
. Hialina: É a mais frequente. Tumor fica amolecido, liquefeito, cístico.
Só nao é a mais frequente na gravidez.
. Vermelha ou microbiose asséptica: Corresponde ao infarto
hemorrágico do leiomioma. É a mais frequente na gravidez.
. Sarcomatose: Transformação maligna.
Fisiopatologia
. Possuem receptor de estrogênio e progesterona.
. Desenvolvem-se em períodos reprodutivos e se atrofiam na
menopausa.
. Estrogênio aumenta matriz extracelular e progesterona aumenta
atividade mitótica e inibe apoptose
. Aumentam ocasionalmente de volume durante a gestação.
Quadro clínico
. Maioria das mulheres é assintomática (achado de exame)
. Se sintomático, depende do tamanho, quantidade, localização
. Queixas frequentes: Sangramento uterino anormal, dor pélvica
acíclica, dismenorreia secundária, dispareunia, infertilidade,
abortamento.
. Os miomas submucosos na maioria das vezes são responsáveis pelo
sangramento uterino (metrorragia)
.
Exame Físico
. Abdome: Palpação de tumor em hipogastro, irregular, consistência
fibroelástica, massas volumosas
. Gineco:
Toque vaginal - Útero aumentado de volume
Toque bimanual - Tumor do corpo uterino
.Queixas : Sangramento uterino anormal (submucoso)
Pressão na Bexiga (subseroso)
Dor lombar (tumor grande)
Dismenorreia (submucoso e intramural)
Dificuldade para engravidar (submucoso ou com endometriose)
Hesitação urinária.
Leiomioma e gravidez
. No 1º trimestre de gravidez o Mioma aumenta. Nos outros trimestres
aumentam ou reduzem volume
. A maioria dos miomas reduzem o volume no pós parto
. Na maioria, os Miomas nao interferem na gravidez a nao ser que a
Placenta esteja sobre o Mioma.
. Complicações: Infertilidade, Abortamento, Hemorragia.
Diagnóstico Diferencial
. Adenomiose
. Pólipo endometrial
. Endometriose/CA de Endométrio
. Gravidez
Diagnóstico Definitivo
. Exames de imagem: USG, RNM, Histeroscopia
Tratamento
. Depende: Sintomas, expectativa de vida no futuro, idade
. Clínico: Indicado para controlar sangramento e dor pélvica, pacientes
com risco cirúrgico elevado. Medicamentos: nao hormonais (AINE,
Antifibrinolíticos), Hormonais (Pílula combinada, progestagênios, DIU
Mirena, análogos de GnRH)
. Cirúrgico: Miomectomia (conservador) ou Histerectomia (definitivo).
**Indicação de cirúrgia: Volume maior que 500mm³, quando o tto
medicamentoso nao resolve ou crescimento do Mioma pós menopausa.
. Radiointervenção: Embolizar artéria uterina
Endometriose e Dor Pélvica Crônica
Dor Pélvica Crônica
. Dismenorreia
. Dor acíclia em andar inferior de abdome c duração >6m
. Dispareunia
. Nao se relaciona com coito, gravidez;
. A dor atrapalha ou incapacita nas atividades e faz procurar médico
Causas
. A DPC pode ter origem em outros órgãos fora do sistema reprodutor
. Origem ginecológica: Endometriose, Leiomioma, Adenomiose,
sequelas de DIP, etc
Endometriose
. Tecido endometrial fora de cavidade uterina, que mimetiza sua
estrutura histológica e função
Quadro Clínico
. Dor Pélvica crônica -> cíclica ou acíclica, dismenorréia, dispareunia
. Queixas urinárias e intestinais
. Infertilidade
Quando tratar?
. Dor
. Sintomas intestinais/urinários
. Infertilidade
Tratamento
. Clínico ou Cirúrgico
Clínico:
- Anticoncepcional
- Progesteronas
- Anti-estrogênico
- Análogos de GnRH (mesmo do mioma)
- Anti-aromatase
Cirúrgico
**Necessário adicionar terapias complementares como atividade física,
fisioterapia,psicologia, etc conforme indicação para cada paciente.
** O principal objetivo do tratamento clínico é redução dos sintomas,
melhora na qualidade de vida, não se esperando cura da doença ou
redução de lesões. Já o cirúrgico é a remoção completa dos focos de
endometriose.
Exames ginecológicos
. Vulvar
. Especular
. Toque Bimanual
Exames complementares
. Laboratorial: Ca-125
. Imagem: USG pélvico/endovaginal, RNM de pelve, Colonoscolpia
Incontinência Urinária
Perda involuntária de urina -> disfunção de trato urinário inferior.
. Favorece afecções vulvovaginais e dermatológicas.
Classificação
. Incontinência urinária de esforço
. Hiperatividade detrusora
. Incontinência urinária mista
(tem mais. Principais aí^^)
.
Fatores de risco
. Paridade elevada
. Parto vaginal
. Envelhecimento tecidual
Outros: Obesidade, idade, tabagismo, DPOC, HF, etc
*A musculatura vesical é o único músculo liso do corpo humano com
algum controle voluntário cortical.
Diagnóstico incontinência
. Anamnese
. EF - perda objetiva de urina sob manobras de tosse e valsalva, avaliar rotura
perineal e distopia genital.
O EF é realizado com a paciente em posição ginecológica e ortostática
preferencialmente com a bexiga confortavelmente cheia. A paciente deve ser
solicitada a tossir ou realizar manobra de Valsalva. Caso haja perda urinária,
esta deve ser caracterizada.
SOLICITAR:
- Urina 1, Urocultura (afastar ITU)
- Resíduo miccional (preferencialmente por USG)
- Pad test
- Estudo urodinâmico (nao é indicado inicialmente)
Tratamento incontinência urinária
- Fisioterapia (conevaginal, exercício perineal)
- Medicamentoso: Oxalato de Duloxetina
- comportamental
- Terapia hormonal - estrogênios
-
Sangramento da primeira metade metade da
gestação
Síndromes hemorrágicas:
Primeira metade:
. Abortamento
. Gravidez ectópica
. Mola hidatiforme (neoplasia trofoblástica)
Segunda metade:
. Placenta Prévia
. Descolamento prematuro de placenta
. Rotura uterina
. Vasa prévia
1) Abortamento
Interrupção da gravidez até a 20-22ª semana e com produto da
concepção pesando menos de 500g.
Aborto é o produto da concepção.
Interrupção da gravidez com menos de 500g -> abortamento
Interrupção da gravidez acima de 500g -> Óbito fetal.
3 abortamentos consecutivos -> abortamento de repetição.
Etiologias:
. Anomalia do produto da concepção: Causa cromossômica
. Causa materna local: Útero bicorno, miomatose.
. Incompetência istmo-cervical
. Causa materna sistêmica: alteração endócrina, infecção, desnutrição,
causas imunológicas, trauma.
** Deve-se oferecer a todas as mulheres exames para classificação
sanguínea, administrar Imunoglobulina Anti D para aquelas Rh nao
sensibilizadas, teste sorológico para Sífilis e pesquisa do HIV
Tipos de abortamento:
. Espontâneo
. Provocado
. Precoce (antes de 13ª semana)
. Tardio (entre 13ª e 20ª semana).
. Ameaça de abortamento (sangramento com colo impérvio) X
Abortamento inevitável (sangramento com colo pérvio)
. Abortamento completo (saiu tudo) X Abortamento incompleto (fica
resto)
. Aborto retido (os BCF param mas o feto ficou retido no útero).
. Aborto séptico (infectado - necessita ser retirado).
- Neste caso, ainda há chances de reversão do quadro, isto é,
existem perspectivas no que diz respeito à evolução da prenhez.
- Conduta : Expectante.
-
Técnicas de esvaziamento uterino:
Indicado no abortamento incompleto, inevitável, retido, infectado e
pode ser realizado de forma farmacológica ou mecânica.
. Aspiração manual intrauterina (AMIU): <12 semanas
. CTG (Curetagem): <12 semanas
. Indução: Misoprostol, Ocitocina >12 semanas (tardio): por risco de
rotura uterina devido estruturas ósseas.
2) Gravidez Ectópica
Gestação fora da cavidade endometrial. Maioria das vezes ocorre na
região ampolar da trompa. Mas pode ocorrer em Ovário, colo uterino,
etc
Na gestação ectópica como não háformação de quantidade suficiente
de Beta HCG o corpo lúteo não se mantém e haverá sangramento.
Quadro Clínico:
Preciso dar ênfase a gravidez tubária complicada, devido ao risco de
ruptura. Necessário fazer diagn precoce.
. EF: Taquicardia, descoramento, rebaixamento, dor abdominal e
hipotensão.
. Gravidez tubária íntegra: História pouco esclarecedora podendo
cursar com Dor abdominal, atraso menstrual, sangramento genital.
.
Diagnóstico
. Na paciente de risco, hemodinamicamente estável, deve-se lançar
mão da USG
. Observar evolução do Beta HCG e a USTV
. USTV: Visualizar saco gestacional
Tratamento
. Cirúrgico: Salpingectomia ou salpingostomia
. Clínico: Expectante ou Metrotexato (anti ác fólico).
3)Mola Hidatiforme - Neoplasia trofoblástica
gestacional benigna
Tumor benigno que se desenvolve a partir de tecido placentário (céls
trofoblásticas) em fases precoces de uma gravidez em que o embriao
nao se desenvolve normalmente.
. Sangramento para eliminação de vesículas
. útero amolecido, indolor e maior do que o esperado para IG
. BHCG: MUITO alto, nao reduz após 10ª sem.
Fatores de risco
. Idade >40a
. Tabagismo
. Abortamento prévio
Tratamento
. Esvaziamento uterino - CTG ou vácuo aspiração
Metrotexate
Sangramento da segunda metade da gestação
1) Placenta Prévia
- Placenta que está antes da apresentação fetal.
- Definida como a presença de tecido placentário total ou
parcialmente inserido no segmento inferior do Útero, após 28
semanas de gestação.
Suspeita Clínica
. Sangramento indolor, imotivado, intermitente, vermelho vivo.
. Tônus e consistência uterina normal.
***NAO realizar toque vaginal na suspeita de PP.
Diagnóstico
Identificação de tecido placentário recobrindo ou muito próximo ao
orifício interno do colo uterino por meio de exame de imagem, mais
comumente a USTV (padrão ouro).
SE antes de 28 semanas identificar placenta prévia, repetir o exame na
32ª semana.
Tratamento
.Seguimento com USTV
.Avaliação do Acretismo
. Procurar hosp a qualquer sinal de sangramento
. Evitar ativ física exagerada assim como sexo
. Expectante se sangramento nao intenso e c bom controle materno
fetal.
A conduta no caso de PP dependerá principalmente da Idade
Gestacional, Intensidade da Hemorragia e presença ou não de trabalho
de parto.
Especialmente na PP está indicada a interrupção da gravidez com 37
semanas, por cesárea.
2) Acretismo Placentário
- Placenta que realizou invasão trofoblástica anormal atingindo
profundamente a decídua, miométrio, serosa e até órgãos
adjacentes.
- Placenta invade o endométrio profundamente.
- Pode ocorrer associação com placenta prévia mas nao é algo
obrigatório
- Acreta: Adere ao miométrio
- Increta: Invade o miométrio
- Percreta: Ultrapassa o miométrio
Diagnóstico
- Paciente geralmente assintomática na gestação
- Suspeita pelos fatores de risco -> placenta prévia
- Diagnóstico por USG ou RNM
Conduta
- Pré-natal de alto risco
- Parto em hospital terciário
- Cesária eletiva + histerectomia puerperal com placenta in situ -
entre 34 e 36 sem.
3)Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
- Separação parcial ou total da placenta, normalmente inserida, antes do
nascimento do feto.
- Após 20 semanas.
Conduta
- Aminiotomia se tiver dilatação
- MOVE
l
4) Rotura Uterina
- Rompimento total ou parcial do miométrio durante a gravidez ou
trabalho de parto.
-
5)Rotura de vasa prévia
Seio marginal - área de encontro entre a face materna e fetal da placenta.
Onde ocorre troca de sangue materno-fetal.
Síndromes Hipertensivas na gravidez
Pré-eclâmpsia: Hipertensão arterial (</ 140/90 e proteinúria
(>300mg/24h) após 20ª semana com resolução até 12 semanas antes
do parto.
Hipertensão gestacional transitória: HAS isolada após 20ª semana com
resolução até 12 semanas de parto.
Hipertensão Arterial Crônica: HA prévia ou antes da 20ª semana, sem
resolução até 12 semana do parto.
Pré eclâmpsia sobreposta a HAC:
Eclâmpsia: Soma a Hipertensão e proteinúria convulsões
tônico-clônicas nao atribuídas a outras causas.
Diagnóstico:
HMG, Urinálise, proteinúria 24h, creatinina, ácido úiro, AST, ALT, ECG,
Eco, Oftalmoscopia.
Formas clínicas
Leve ou grave -
Precoce: IG<34 semanas.
Tardia: IG>34sem
Critérios de PE GRAVE
. PA>/160/110
. Sinais de ICC
. Sinais de encefalopatia hipertensiva
. Epigastralgia ou dor HD
. Proteinúria >2g/L em 24h
. Creatinina >1,2
. Plaquetopenia <100.000 e coagulopatia
. Aumento de enzima hep. e Bbs
Síndrome HEELP: Hemólise, Aumento de enzimas hep. , redução de
plaqueta.
Prevenção pré-eclampsia
- AAS
- Cálcio
Conduta
Pré-eclampsia antes de 24 semanas é extremamente grave ->
Interromper gestação
Pré-eclampsia de 24-34 semanas ->Sulfatar( MgSO4 ) a paciente por
24h
- Corticoide so pode ser usado após 34 semanas.
-
Trabalho de Parto Prematuro
Parto pré-termo é aqule que ocorre em até 36 semanas e 6 dias de
idade gestacional, excluindo o período considerado como Abortamento.
. Etiologias parto pré-termo
. Trabalho de parto prematuro
. Rotura prematura pré-termo das membranas ovulares
. Prematuridade terapêutica
.Fatores de risco
. Antecedente de parto pre-termo espontâneo
. Baixo IMC
. Anemia
. Gravidez múltipla
. Tbagismo
. Infecção de trato urinário]
Diagnóstico
Se caracteriza pela ocorrência de contrações uterinas associadas a
modificações do colo uterino, ocorrendo amolecimento, esvaecimento e
dilatação.
.Clínico - DUM/IG; Altura uterina, colo uterino, dinãmica uterina.
.USG
Conduta
.
-