Sangramento de Primeiro e Segundo Trimestre

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Vivianne Beatriz – Medicina ufal – 6p – Ginecologia e Obstetrícia 
 Perda gestacional quando o feto pesa < 500g ou tem < 20 
semanas de gestação; 
 Pode ser espontâneo ou provocado; 
 Abortamentos espontâneos de repetição não são 
NOR-MAIS 
 Pode ser precoce ou tardio; 
 Precoce: < 12 semanas 
 Tardio: > 12 semanas 
 Fatores de risco 
 50% dos abortamentos espontâneos ocorrem 
devido alterações cromossômicas; 
 Idade materna: extremos da vida reprodutiva; 
 DM1 
 Fatores imunológicos: Síndrome do Anticorpo Anti-
fosfolípide (SAF) – causa necrose placentária, 
provocando abortamento precoce; 
 História prévia de abortamento; 
 Sinéquias uterinas: dificuldade de implantação; 
 Traumatismo (difícil de ocorrer no início da 
gestação), tabagismo, álcool, infecções (sífilis, 
gonorreia, clamídia, etc...) (candidíase não 
causa!!!!!) 
 Formas clínicas: 
 Ameaça de abortamento 
 Abortamento inevitável 
 Abortamento completo 
 Abortamento incompleto 
 Abortamento infectado 
 Abortamento habitual 
 Insuficiência istmo-cervical 
 Aborto retido 
 Complicação frequente: 15-20% das gestações; 
 DOR EM HIPOGASTRO, SANGRAMENTO VAGINAL 
DISCRETO; 
 Colo FE-CHADO e compatível com a idade gestacional; 
 Conduta: 
 Repouso relativo 
 Progesterona 
 Sem relação sexual!!! 
 Anti-espasmódico: diazepam simples/composto; 
 Imunoglobulina anti D: NÃO PRECISA!!! 
*Não iniciar a avaliação de sangramento pelo toque: começar 
pelo ESPECULAR. 
 HEMORRAGIA; 
 Colo A-BERTO, mas o produto da concepção não foi 
eliminado; 
 Pode ser eliminado durante o exame; 
 Pode se manifestar pela primeira vez com iminente 
expulsão; 
 USG: Saco gestacional irregular e em posição anômala 
(próximo ao orifício cervical); 
 Conduta: 
 Expectante 
 Pode usar misoprostol 400-800mcg via vaginal, caso 
não elimine completamente, para poder fazer a 
curetagem; 
 Tratamento cirúrgico (até 12 semanas!!!): aspiração 
à vácuo ou curetagem uterina; 
 TEM QUE FAZER IMUNOGLOBULINA ANTI-D. 
 Frequente até 10 semanas de gestação; 
 Cólicas fortes e sangramento intenso; 
 Após expulsão do ovo, cessam as cólicas e há 
sangramento discreto; 
 Toque vaginal: colo FE-CHADO 
 USG: ausência de conteúdo/eco endometrial até 15mm 
(1,5cm); 
 Até 1,5cm NÃO PRECISA CURETAR!!!! 
 Conduta: 
 Medicação sintomática; 
 TEM QUE FAZER IMUNOGLOBULINA ANTI-D. 
 Cólica intensa e hemorragia persistente; 
 Útero amolecido 
 Colo A-BERTO 
 USG: evidencia restos ovulares; 
 Conduta: 
 Esvaziamento cirúrgico: curetagem ou aspiração 
(amil); 
 TEM QUE FAZER IMUNOGLOBULINA ANTI-D. 
 Geralmente ocorre devido más condições técnicas 
(aborto ilegal); 
 Bactérias envolvidas: peptococos, peptostreptococos, 
bacteroides, E. coli, Clostridium perfrigens; 
 MUITA DOR 
 Vagina quente, colo doloroso a mobilização, saída de 
secreção purulenta pelo orifício cervical externo; 
 Pode cursar com endometrite, pelveperitonite e 
peritonite 
 Conduta: 
Vivianne Beatriz – Medicina ufal – 6p – Ginecologia e Obstetrícia 
 Iniciar antibioticoterapia: CLINDA + GENTA na 
maioria das vezes; 
 Se não tem sinais de sepse: faz antibiótico, se a 
paciente ficar até 48h afebril, pode dar alta sem 
antibiótico; 
 Se tem sinais de sepse: faz antibiótico, se teve febre, 
interna e continua o tratamento por pelo menos 14 
dias; 
 Histerectomia nas formas disseminadas e/ou 
refratárias ao tratamento. 
 TEM QUE FAZER IMUNOGLOBULINA ANTI-D. 
 Útero retém o ovo morto, pode ou não haver 
sangramento vaginal; 
 USG: ausência de BCF em embriões com comprimento 
cabeça-nádegas ≥ 7mm; 
 Gestação anembrionada: NÃO VISUALIZAÇÃO DO 
EMBRIÃO com diâmetro interno do SG ≥ 25mm; 
 USG espaçadas de 7-10 dias; 
 Conduta: expectante, ou interna e inicia misoprostol e 
curetagem após 6h faz curetagem; 
 TEM QUE FAZER IMUNOGLOBULINA ANTI-D. 
 3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos; 
 Fator de risco: idade materna avançada (declínio tanto na 
quantidade como na qualidade de oócitos 
remanescentes); 
 3-15% são causadas por SAF; 
 Deficiência luteínica, hipotireoidismo, SOP, malformação 
uterina, insuficiência cervical, miomas; 
 Incapacidade do colo uterino em reter o produto da 
concepção no 2º trimestre, na ausência de sinais e 
sintomas de contração/parto; 
 Diagnóstico clínico: perda tardia!!! 
 Fatores de risco: 
 Traumatismo cervical causado por conização 
(tratamento de câncer de colo), laceração cervical 
intraparto; 
 Dilatação traumática para abortamento provocado. 
 
 Conduta: cerclagem pela técnica de Mcdonald; 
o Realizada entre 12-14 semanas de gestação, após 
USG revelar feto vivo e sem anomalias; 
o Indicada com colo uterino < 25mm, com dilatação < 
4cm e herniação de membranas sem contrações, 
afastada infecção intramniótica; 
o Complicações: ruptura das membranas, 
corioammionite, laceração cervical e deslocamento 
da sutura; 
o Deve ser removida com 36-37 semanas de gravidez. 
 Medida do colo: morfológica do 2º trimestre pela via 
endovaginal. 
 Toda gravidez com implantação e desenvolvimento fora 
da cavidade endometrial; 
 MAIS COMUM: TUBAS UTERINAS (95-98%); 
 Pode ocorrer em ovários (1-3%), cavidade abdominal e 
colo uterino (< 1%); 
 Fatores de risco: 
 DIPA 
 DIU 
 Antecedentes de gravidez ectópica 
 Cirurgia tubária prévia 
 Procedimentos relacionados a reprodução 
assistida 
 Anticoncepção de emergência 
 Tabagismo 
 Diagnóstico 
 Clínico: dor abdominal, sangramento vaginal e 
atraso ou irregularidade menstrual 
 Sinal de laffond - dor escapular 
 Exame físico: sinais de instabilidade 
hemodinâmica, dor a palpação abdominal 
localizada/ difusa; sinal de cullen; sinal de 
blumberg 
 Exame ginecologico: sangramento discreto, exame 
do fundo de saco posterior doloroso (sinal de 
proust/grito de douglas) 
 Laboratorial: betaHCG quantitativo (são menores 
que nas gestações tópicas), ausência de duplicação 
do beta em 48h, USG transvaginal: saco 
gestacional observado com beta de 1500-2000 
mUI/ml, USG transabdominal: beta de 6000-6500; 
 Conduta 
 Salpingectomia (radical): indicada em 
sangramento de difícil controle no sítio de 
implantação da gestação ectópica, GE recorrente 
na mesma tuba, tuba uterina severamente 
danificada, gestação tubária 5cm em mulheres 
com prole completa, difícil seguimento e plano de 
fertilização in vitro. 
 Após cirurgia, monitorar o beta SEMANALMENTE 
até negativação. Diminuição de pelo menos 50% 
do beta após cirurgia: baixa probabilidade de 
recorrer; 
 Metrotexato (quimioterápico) 50mg/m² ou 
cirurgia radical; 
Vivianne Beatriz – Medicina ufal – 6p – Ginecologia e Obstetrícia 
 Via laparoscópica/laparotômica: gravidez ectópica 
intersticial, diâmetro > 5cm, beta > 20,000, 
obesidade e instabilidade hemodinâmica; 
 Expectante: A GE pode resolver-se espontaneamente por 
meio de regressão ou aborto tubário. Entretanto, cerca de 
90% das mulheres com GE e níveis de -HCG maiores do 
que 2.000 UI/L irão requerer intervenção cirúrgica devido 
à intensidade dos sintomas ou à ruptura tubária. Essa 
opção só deve ser oferecida quando a ecografia 
transvaginal não conseguir detectar a localização do saco 
gestacional com -HCG <2.000 e em declínio, associado à 
progesterona também em queda, e quando as condições 
da paciente assim permitirem (estabilidade 
hemodinâmica). 
 INDICAÇÕES DO METROTEXATO: 
 Profilaxia da gestação ectópica persistente após 
tratamento cirúrgico conservador; 
 Tratamento de GE persistente; 
 Gestações ectópicas não usuais; 
 GE tubárias em pacientes hemodinamicamente 
estáveis, com caso gestacional < 3,5cm, beta < 5000 
e sem eco embrionário; 
 CONTRAINDICAÇÕES DO METROTEXATO: 
 Recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba; 
 Sensibilidade prévia ao medicamento; 
 Amamentação 
 Imunodeficiencia, úlcera péptica ativa ou doença 
pulmonarativa; 
 Impossibilidade de acompanhamento. 
 ANTES DE INICIAR METOTREXATO: Hemograma 
completo, coagulograma, testes de função hepática e 
renal, dosagem do beta quantitativo; 
 Dose de 50mg, dosagem dia 4 e 7, se não houver queda, 
faz outra dose; 
 Gravidez ovariana 
 Gravidez intersticial 
 Gravidez cervical 
 Gravidez abdominal 
 Gravidez heterotópica 
 Gravidez na cicatriz de cesárea 
 DEFINIÇÃO: proliferação anormal dos diferentes tipos de 
epitélio trofoblástico 
 FATORES DE RISCO: idade materna, estado nutricional, 
consaguinidade, antecedente de mola hidatiforme 
 Classificação: 
o MOLA HIDATIFORME: mola completa, mola parcial e 
mola invasora 
o CORIOCARCINOMA GESTACIONAL 
o TUMOR TROFOBLÁSTICO DE SITIO PLACENTÁRIO 
o TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE 
 
 Mola parcial: embrião ou feto com inúmeras 
malformações associado a placenta aumentada com 
presença de vesículas; Vilosidades normais e hidrópicas. 
 QUADRO CLÍNICO: sangramento vaginal, vômito, cisto 
tecaluteínicos, HAS, hipertireoidismo. 
 EXAMES: beta hcg, USG 
 TTO: corrigir anemia, tireotoxicose, hipotensão arterial e 
HAS 
 Dosar HCG, hemograma, coagulograma, funções 
tireoidianas, hepática, renal, tipagem sanguínea, RX de 
tórax; 
 Esvaziamento da cavidade uterina: acompanhar; 
 Histeré; 
 MOLA de alto risco: 
 
 Dosagem seriada de beta; 
 Retornos mensais por 6 meses após a negativação. 
 Uso de ACHO. 
 FORMAS MALIGNAS: 
 
MOLA INVASORA 
 
 
 
 
CONCENTRAÇÃO DE hCG>100.000mUI/ml EM URINA DE 24HORAS
CONCENTRAÇÃO DE hCG>40.000mUI/mlNO SANGUE
ÚTERO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL
CISTO TECALUTEÍNICO>6cm
MOLA DE REPETIÇÃO
HIPERTIREOIDISMO
DHEG
EMBOLIZAÇÃO TROFOBLÁSTICA 
MOLA INVASORA
CORIOCARCINOMA GESTACIONAL
TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
VILOSIDADES MOLARES INVADINDO O MIOMÉTRIO
RARAMENTE EMITE METÁSTASE
TRATAMENTO DE ESCOLHA É A QUIMIOTERAPIA
HISTERECTOMIA
Vivianne Beatriz – Medicina ufal – 6p – Ginecologia e Obstetrícia 
CORIOCARCINOMA GESTACIONAL 
 
TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO 
 
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE 
• Formado a partir de células intermediárias ,com padrão 
de crescimento nodular 
• Raramente emite metástase 
• Formação bem definida na parede uterina com conteúdo 
sólido e líquido e pode se estender a endocérvix 
• Imuno-histoquímica possui pouca ou nenhuma expresão 
de hcg, hormônio lactogênico placenário e mel-cam, e 
forte marcação para o p63 
• Não é sensível a quimioterapia, indicando-se tratamento 
cirúrgico 
- Diagnóstico 
 
- Quimioterapia 
 
 
 
FORMA AGRESSIVA DE DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
EMITE METÁSTASE PREFERENCIALMENTE PARA O PULMÃO
SECUNDÁRIO A QUALQUER GESTAÇÃO
TUMOR SÓLIDO VERMELHO ESCURO
TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA
FORMA RARA DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
MASSA SÓLIDA CIRCUNSCRITA AO MIOMÉTRIO, PORÉM PODE OCORRER 
PROJEÇÃO DO TUMOR PARA DENTRO DA CAVIDADE UTERINA
TRATAMENTO RESSECÇÃO SEGMENTAR E QUIMIOTERAPIA
HISTERECTOMIA
PLATÔ E/OU ELEVAÇÃO DE Hcg
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CORIOCARCINOMA GESTACIONAL
EVIDÊNCIA DE DOENÇA METASTÁTICA
METOTREXATO
METOTREXATO E ÁCIDO FOLÍNICO
ACTINOMICINA D
METOTREXATO E ACTINOMICINA D
5-FLUOROURACILA
ETOPOSÍDEO