Reabilitação cardiaca

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REABILITAÇÃO CARDÍACA 
· Trabalho os três sistemas juntos.
· Todo paciente que tem uma debilidade, independente de doença, tem que fazer reabilitação cardíaca.
· A reabilitação se emprega a um grande grupo de pessoas (maioria da população) independente se tem doença cardíaca.
· O princípio da reabilitação cardíaca é fazer com que o coração trabalhe menos vezes e com mais força.
· Hormônio Catecolamina (liberado no exercício) - libera drogas adrenérgicas (adrenalina - ajuda a aumentar a contração do coração, junto libera noradrenalina - auxilia no aumento da pressão.)
· Os benefícios/objetivos da reabilitação cardíaca: diminuir a frequência cardíaca e a PA no paciente em repouso e em atividade física. Regular os níveis de catecolamina (Concentração plasmática de catecolaminas em intensidades submáximas de exercício - exacerbar a excitabilidade do miocárdio).
Os objetivos específicos da RC incluem:
· A estratificação do risco da doença cardíaca básica;
· A limitação de possíveis conseqüências psicológicas e emocionais adversas da doença;
· O alívio dos sintomas e melhora da função cardíaca;
· A orientação e apoio aos pacientes e seus familiares, a supervisão nutricional e o treinamento físico. 
· A reabilitação é a somatória das atividades para garantir melhores condições físicas, mentais e sociais possíveis, de modo que os pacientes possam, com seus próprios esforços, recuperar uma vida ativa e produtiva. 
 
Tudo na reabilitação deve estratificar os fatores de risco: contra indicações (hipertensão, tabagismo, diabetes, etilista....)
· Trabalhar o psicológico do paciente.
· EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.
- Geralmente o cardíaco tem problemas associados com a alimentação. (apoio do nutricionista).
- Trabalhar nos sinais e sintomas do problema cardíaco.
 
Contraindicações da Reabilitação Cardíaca:
· Paciente que acabou de chegar na UTI (primeiras 24 horas com antibiótico). O paciente precisa ser estabilizado nas primeiras 24h (avaliá-lo sem testes específicos)
· Septicemia - infecção generalizada.
· Não mexer no paciente se houver variação no segmento ST (maior que 2 mm ao esforço).
· Arritmia cardíaca
· Pressão arterial acima sistólica acima de 180 e diastólica acima 10
· Lesão de tronco pulmonar ou coronária (sem procedimento cirúrgico).
· Antes da angioplastia e cateterismo
· Insuficiência cardíaca descompensada, tem que esperar compensar, geralmente demora 24 horas.
· Bloqueio de ramo atrioventricular (precisa corrigir com ablação de ramo)
· Paciente com febre (acima de 37,5° a 37,9° - estado febril, 38 a 41° - hipertermia)
· Diabete não tratada
· Aneurisma (bolha formada na artéria ou veia, por falta de componentes) - principalmente de aorta ou abdominal.
· Embolia pulmonar ou sistêmica
· Hipertensão pulmonar (aumento da pressão nos capilares, dificultando troca gasosa) não tratada ou grave.
· Taquicardia ventricular em repouso
· Obstrução arterial periférica
· Pericardite ou miocardite (inflação, geralmente causada por vírus ou bactéria.
· TVP (trombose venosa profunda)
· Problemas ortopédicos graves (instável)
· Angina estável de grau 4 ou instável
· Tromboflebite
· Estenose ou insuficiência mitral ou aórtica grave.
· Miocardiopatia hipertrófica
· Distúrbios metabólicos não compensados (alteração hormonal muito grande, diminuição ou aumento de sódio, potássio...)
· Distúrbio psiconeuróticos, terapico dependentes (neuro pscicologico)
- Não ultrapassar 20 batimentos cardíacos por minuto durante o atendimento.
 
Fases da Reabilitação
- A reabilitação cardíaca pode ser dividida em três fases:
· fase aguda, fase de internação hospitalar;
· convalescença pós-alta, até dois ou três meses do evento coronariano; 
· compreende a fase crônica, a partir do 3º mês pós-evento, (o que poderia ser classificado como fase IV).
FASE 1 OU FASE HOSPITALAR
· Composta de 7 etapas.
· Seu início é após 24 horas de internação do paciente, e sem dor anginosa nas últimas 12 horas ou complicações como: insuficiência cardíaca, arritmias, instabilidade pressórica, embolia pulmonar ou sistêmica, processo infeccioso/inflamatório em evolução e aneurisma ventricular.
· As etapas são mensuradas através dos MET’s (medida equivalente de trabalho - vão de 2 a 4).
· Tempo de sessão no dia, de 20-25 minutos, duas vezes ao dia.
· A frequência cardíaca não pode ultrapassar 20% do basal
· Borg = ou inferior não pode ultrapassar: 13 (EUA)
· Saturação maior que 94
· Cuidado com exercícios de isometria, compensações posturais e manobra de valsava
· Observar e ficar atento a tolerância do esforço físico
· Sempre avaliar FC, PA, FR e SPO2 em repouso, pelo menos uma vez durante o exercício e no final.
· Estão incluídos pacientes hospitalizados
· Esta fase se inicia na unidade de terapia intensiva e com continuidade na enfermaria até a alta hospitalar.
· Inicia-se com mobilização precoce, seguido de sedestação e ortostatismo.
· Os programas são de aplicação individualizada na UTI e se ajustam diariamente ao estado evolutivo da doença, respeitando idade, debilidade física ou outros fatores limitantes.
Os critérios para passar de uma etapa para outra e/ou de um exercício para outro são:
· Frequência cardíaca (FC) que não ultrapasse 20 bpm;
· l20 % da Fc de base;
· Escala de Borg igual ou inferior a treze (BORG americano de 6 a 13)
· É necessário seguir as seguintes recomendações para aplicar o protocolo com segurança:
· SpO2, maior ou igual a 94 % com ou sem suporte de O2.
· Atentar para que o paciente não realize compensações posturais, isometria e manobra de Valsalva.
· Atentar para hipotensão postural.
· Sempre que necessário, realizar exercícios de pressão positiva intermitente.
· Atentar aos sinais e sintomas mínimos de intolerância ao esforço.
· Deve registrar a evolução e as intercorrências observadas a cada sessão na ficha de evolução diária.
· Avaliam-se a pressão arterial (PA), a frequência cardíaca e respiratória (FR) no repouso e após o exercício
FÓRMULA DE KARVONEN
· Em pacientes Descondicionados= 30-60%
· Em Condicionados = 60-80%
· A formula é calculada em FCTmin (frequência cardíaca total mínima) e FCTmax (Frequência cardíaca total mínima)
FCT (frequência cardíaca de trabalho/treino) = FCRep + % . (FCRep - (220 - idade))
FCTmin= 88+0,3(88-(220-37))
FCTmin= 88+0,3(88-187)
FCTmin= 88+0,3(99)
FCTmin= 88+ 30
FCTmin= 118 bpm
FCTmax= Fcrep+%(FCrep-(220-IDADE))
FCTmax= 88+ 0,4 (88-(220-37))
FCTmax= 88+0,4(99)
FCTmax= 88+40
FCTmáx= 128bpm
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA FASE I
ETAPA 1 – METs 2
- Paciente Deitado (em follower ou semi follower)
A. Exercícios diafragmáticos (inspiração e expiração profunda) em um tempo associados com o movimento diagonal de membro superior (unilateral - envolve a mão também, mão para fora no começo e dentro no final), ativo-assistido ou ativo livre (10 vezes para cada membro). 
B. Repetir o exercício citado anteriormente, com inspiração e expiração em dois tempos, (10 vezes para cada membro).
C. Repetir o exercício citado anteriormente, com respiração em um tempo, com os dois membros simultaneamente (10 vezes).
D. Ativos-assistidos ou ativos-livres em membros inferiores tríplice-flexão (de quadril, joelho e tornozelo - 10 vezes) + abdução /adução quadril (10 vezes para cada membro). Pode fazer os dois exercícios combinados ou um de cada vez.
E. Flexo- extensão de tornozelo (10 vezes - para cada pé) – bomba de tornozelo
F. Circundução de tornozelo (10 vezes) para cada pé. 
Progredir para a etapa 2 de acordo com os critérios citados anteriormente (variação dos sinais vitais, BORG inferior a 5, saturação maior que 94 (com ou sem 0²), FC não pode passar de 20%...
ETAPA II – METs 2
Paciente Sentado:
- Realizar os exercícios de A a F de forma ativa.
ETAPA III – METs 3
Paciente em ortostatismo:
· Realizar exercícios de A a F de forma ativa.
· Se necessário utilizar apoio para os exercícios de membros inferiores.
· Adicionar os seguintes exercícios:
G. Ficar na ponta do pé (10 vezes) com os dois membros simultaneamente. 
H. Semi-agachamento (10 vezes) – segurar na beira do leito.
I. Marcha estacionária(durante 30 segundos).
J. Deambulação no quarto (1 volta) e andar em volta da cama.
ETAPA IV - METs 3 - 4
Realizar os mesmos exercícios da etapa III. Mais as seguintes progressões: 
(J) Deambulação no corredor (50 metros – contando a ida e a volta sempre, então 25m de ida e 25 m de volta).
ETAPA V 
Realizar os mesmos exercícios da etapa III. Mais a seguinte progressão:
(J) Deambulação no corredor (100 metros).
ETAPA VI
Realizar os mesmos exercícios da etapa III. Mais a seguinte progressão:
(J) Deambulação no corredor (150 metros).
(K) Subir e descer escadas (10 degraus – sobre 5 e desce 5).
ETAPA VII
Realizar os mesmos exercícios da etapa III. Mais a seguinte progressão:
(J) Deambulação no corredor (200 metros).
(K) Subir e descer escadas (10 degraus).
- Evoluir de fase como já citado anteriormente
FASE II – CONVALESCENÇA PÓS-ALTA HOSPITALAR
· Geralmente o paciente sai da primeira fase quando recebe alta e vai para casa
· Período de convalescença pós-alta hospitalar até 2 ou 3 meses do evento coronariano e/ou pós-operatório.
· É composta de um programa de exercícios supervisionado baseado em prescrição individualizada, especificando: intensidade; duração; frequência e estilo de atividade.
· O manuseio e as modificações do estilo de vida devem acompanhar a atividade física, sendo assim, um Processo Contínuo.
A gravidade do quadro determina a frequência de atendimento. É necessário avaliar o paciente para decidir a frenquência das sessões:
· Ex.: insuficiência cardíaca – depende de como o paciente esta para manter o prognostico, as vezes precisa de mais sessões, as vezes menos.
· Ex.2: valvulopatia – fazer exercícios de resistência, endurance... (descer o cacete).
Os principais objetivos da fase são:
· Melhorar a capacidade funcional;
· Diminuir os fatores de riscos cardiovasculares;
· Restituir a autoconfiança e atividade profissional;
· Avaliação Inicial compreende: avaliação médica; fisioterápica e teste de esforço.
Teste de Esforço (TE):
· É uma avaliação eletrocardiográficamente monitorizada do consumo máximo de oxigênio de uma pessoa durante exercício, utilizando grandes grupos musculares. 
· A prova começa com Esforço Submáximo → dá tempo para adaptações fisiológicas → aumenta progressivamente a carga de trabalho até que sejam determinados pontos finais de fadiga individualmente determinados ou ocorram sinais ou sintomas limitantes.
- Antes de integrar o paciente ao programa, ocorre uma discussão clínica com o médico e fisioterapeuta, na qual serão avaliados: exame físico, estratificação de risco para atividade física de moderada intensidade, antecedentes pessoais e familiares.
Principais Exames: 
- ECG; cineangiocoronariografia; ecocardiograma; cintilografia associada com teste de esforço e teste de esforço), fatores de risco e outras comorbidades e complicações no pós-infarto agudo.
Fase 2 ou Fase Ambulatorial
- Acompanhar o paciente de forma supervisionada. (3 a 5 sessões na semana)
- Tempo de sessão: geralmente 1 hora. Dividida em:
Debilitados: 10 min de aquecimento (aeróbico), 40 min de exercício e 10 min de desaquecimento.
Condicionados: Exercício de endurance: resistência (aeróbico - alto gasto enérgico o tempo todo, por exemplo a corrida – gasta muita energia, com maior tempo sem carga). Exercício de explosão: grandes cargas em breves períodos de tempo (maior carga com força e explosão) 
- pode juntar os dois modelos – por exemplo o crossfit.
· Durante é exercício é liberado nora-adrenalina, dopamina e cerotonina. A dopamina faz vasodilatação (ajuda a regular o ritmo da pressão arterial com o tempo)
· Aquecimento: forma mais branda até conseguir o ponto que "eu" quero (frequência cardíaca).
· Entre o mínimo e máximo da frequência cardíaca - ZONA ALVO (determina a frequência cardíaca ideal p/ fazer com o paciente)
· Intensidade de exercício: quanto em % meu coração tem que trabalhar sob a frequência cardíaca de reserva (diferença entre a FCM (Frequência cardíaca máxima) - {220 - idade} e Frequência cardíaca de repouso {batimentos em 1 min).
· Frequência cardíaca de reserva = FCM – FCRep (frequência cardíaca de repouso)
Incremento de carga: porcentagem em cima da frequência de reserva (para ver qual a porcentagem será usada para calcular a zona alvo):
· 30-50% início da reabilitação
· 50-65% queima de gordura
· 65-80% trabalho anaeróbio
· 80-90% trabalho anaeróbio puro (alto rendimento) 
- Usar a fórmula de Karvonem para calcular a frequência cardíaca de treino máxima e mínima
Como montar o programa:
· Registrar sinais Vitais: PA, FC, FR, SPO2, BORG, medicamentos que ingeriu no dia (dependendo do medicamento pode dar alguma interferência)
· Aquecimento - alongamento dos principais grupos musculares; caminhada leve na esteira, cicloergômetro de forma branda até a FCT min. (10 min)
· 20 min de sessão (do total de 40 min) - pegar os sinais novamente.
· 40 min depois da sessão - desaquecimento (desacelerar de forma branda - caminhada até a FCRep) - pegar os sinais novamente.
CLASSIFICAÇÃO PARA PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO 
· Classificação Funcional Da New York Heart Association
· Proporciona um meio simples de classificar a extensão da Insuficiência Cardíaca.
· Categoriza os doentes em uma de quatro categorias baseada na limitação da atividade física (dispnéia e angina).
BAIXO RISCO
· Capacidade Funcional maior 6 METs – pacientes funcionais 1 e 2
· Ausência de Insuficiência Cardíaca;
· Função do ventrículo esquerdo em repouso preservada;
· Elevação pressórica apropriada ao exercício;
RISCO MODERADO 
· Capacidade Funcional maior 6 METs;
· Função do ventrículo esquerdo em repouso preservada;
RISCO ELEVADO
· Capacidade funcional menor que 6 METs;
· Dois ou mais IAM (infarto agudo do miocárdio);
· Depressão do segmento ST em 3mm ou angina durante o exercício;
· Disfunção ventricular esquerda em repouso;
ALTO RISCO
· Episódio prévio de parada cardiorrespiratória;
· Queda da pressão arterial sistólica (pressórica substancial – queda abrupta) durante o exercício;
· Taquicardia ventricular durante o exercício em intensidade menor 6 METs;
- Associado: teste de esforço + ecodopler, sintilografias e alguns casos cineangiocoronariografias.
- Demora desde a alta hospitalar até uns 6 meses, geralmente.
 
- REAVALIAR O PACIENTE A CADA 3 MESES.
PROGRAMA DE TREINAMENTO FÍSICO
INTENSIDADE
· A intensidade do exercício prescrito tem base nos resultados do Teste de Esforço.
· Uma intensidade de treinamento adequada cai dentro de 60% a 80% da absorção máxima de oxigênio pelo paciente, ou da capacidade de trabalho físico. 
DURAÇÃO
- As sessões de tratamento deverão ter duração total de aproximadamente uma hora e deverão ser realizadas três vezes por semana, em dias alternados. 
FREQUÊNCIA
· A freqüência, em parte, é dependente da intensidade e da duração;
· São recomendadas três a cinco sessões de exercícios por semana;
· A prescrição do exercício é baseada em atividades físicas com gastos energéticos conhecidos que ficam dentro da capacidade do paciente, determinado pelo teste de esforço máximo.
· Verifica-se a PA no repouso, no pós-condicionamento com carga e após o relaxamento;
· A FC é verificada no repouso, de cinco em cinco minutos no condicionamento e após o relaxamento;
· Colhe-se, ao final do condicionamento, a sensação subjetiva de cansaço pela escala de Borg e informações adicionais.
· O programa de treinamento físico é constituído principalmente de atividade aeróbica, realizada três vezes por semana, durante três meses. Cada sessão tem duração aproximada de 45 minutos, sendo quinze minutos de aquecimento, 25 minutos de condicionamento e dez minutos de desaquecimento.
AQUECIMENTO
· Deverá ter duração de 15 minutos, sendo efetuados exercícios de alongamento, dinâmicos aeróbios (caminhada lenta) e de coordenação, associados a exercícios respiratórios;
· Essa fase tem por objetivo preparar os sistemas musculoesquelético e cardiorrespiratório para a fase de condicionamento propriamente dito.
CONDICIONAMENTO
Exercícios aeróbicos são realizados de forma:
- contínua,
- intensidademoderada (submáxima)
- aumentada gradualmente até o nível de treino programado, de média a longa duração e envolvimento de grandes grupos musculares sendo enfatizados os exercícios rítmicos e dinâmicos.
· Essa etapa poderá ser composta por trotes, caminhadas ou outra modalidade de exercício físico em bicicleta e esteira ergométrica. A duração total varia até cerca de 40 min 
· A desaceleração abrupta favorece o aparecimento de arritmias.
DESAQUECIMENTO E RELAXAMENTO
Objetivo:
· Retorno gradativo às condições de repouso 
· Exercícios de alongamento, relaxamento
· Caminhadas lentas.
· A atividade física deve ser mantida com baixa intensidade de esforço;
· Manter em atividade os músculos mais trabalhados durante a sessão;
· Beneficiar a circulação sistêmica através de um massageamento.
Teste para mudança de fase (fase 2 para 3)
· Ergoespirometria – padrão ouro 
· Teste de esforço (bruce) (citado anteriormente)
· Testes de caminhada, teste de degrau... (teste de campo
· Teste de campo + manocaculmetria + espirometria (para progredir o paciente)
FASE III OU FASE DE CONDICIONAMENTO CARDIOVASCULAR
· Desmame do paciente (supervisão orientada) - 5 dias por semana (com o terapeuta e em casa sozinho)
· De 6 meses a 1 ano (depende do paciente)
· Exercicios de 8 a 12 METs
· Karvonem de 50 a 60%
 
· A fase III é recomendada para pacientes crônicos com estabilidade clínica.
· Nessa fase, procura-se alto nível de atividade para melhor desenvolver a capacidade aeróbica e atingir o máximo de capacidade física, compatível com a capacidade funcional do coração.
· Tem a duração de 6 a 12 meses, sendo aconselhável estender por tempo indeterminado, evitando assim a aterosclerose.
· A automonitoração deve ser estimulada (UMEDA,2006).
· A fase III pode ser realizada em casa, clínicas especializadas, programas comunitários ou em outro local com supervisão. A prescrição dos exercícios deve ser revista periodicamente, incorporando os ganhos obtidos 
Os objetivos dos exercícios a longo prazo são:
· Melhorar o condicionamento físico seguido de manutenção;
· Reduzir fatores de risco de doença coronariana;
· Aumentar a auto-estima e a confiança quando novas atividades são introduzidas e quando o paciente for adaptado progressivamente fora do ambiente se supervisão monitorada;
· Introduzir atividades seguras e diversificadas que possam ser realizadas pelos métodos usuais de aptidão e recreação;
· Melhorar o conhecimento da habilidade de auto monitorar;
· Desenvolver o hábito de ter um tempo para a prática de exercícios. 
· O programa de exercícios inclui atividades aeróbicas dinâmicas durante pelo menos 30 minutos por sessão, de 3 a 4 vezes por semana.
Uma sessão típica deve ter:
· Um período de 10 a 20 minutos de exercício em solo;
· Um período de 20 a 30 minutos mantidos em atividade de endurance, com ênfase em atividades que possam ser incorporados a vida diária;
· Um período de 15 a 20 minutos de atividades recreativas;
· Um período de 15 a 10 minutos de relaxamento.
· A fase IV é geralmente considerada um programa de manutenção, quando a maioria dos parâmetros físicos e fisiológicos estão estagnados.
· É um programa de longo prazo, de duração indefinida e muito variável.
· Para os indivíduos destaca-se primeiro os ganhos funcionais, o condicionamento e a sua manutenção posteriormente.
FASE IV - REABILITAÇÃO NÃO SUPERVISIONADA
· Condicionamento pesado (trabalho combinado com educador físico).
· O fisioterapeuta atua na avaliação mensal do paciente.
· + dieta regulada. 
- O protocolo é realizado sob contato constante e supervisão à distância de equipe multiprofissional,
- Reavaliações periódicas.
· A fase IV encaixa-se na última fase da reabilitação cardíaca, sendo instituída quando aspectos como localização geográfica dos hospitais, rotinas incompatíveis de pacientes, altos gastos financeiros, tornam-se difíceis de serem mantidos.
· Ela é possível em vários tipos de locais e tem viabilização prática de atividades para pacientes, facilita a aderência e diminui a desistência nos programas.
· Os programas têm-se mostrado eficientes na melhoria do limiar anaeróbio, do pico de VO2, da potência aeróbia, na queda de riscos coronarianos, na efetividade da relação desistência – aderência e em comparação com programas supervisionados têm se obtido resultados expressivos. 
Os critérios de inclusão para a reabilitação não supervisionada são:
- VO2 pico > 6 MET (21 ml/kg/min);
· Limiar isquêmico > 6 MET;
· Freqüência cardíaca do limiar de isquemia > 120 bpm;
· Resposta normal de pressão arterial no teste ergométrico;
· Função ventricular esquerda preservada (fração de ejeção maior que 35%);
· Ausência de 3ª bulha, galope ou cardiomegalia;
· Ausência de arritmia ventricular complexa;
· Ausência de parada cardíaca primária.
As contra-indicações são:
· VO2 pico < 18 ml/kg/min (5 MET);
· Aparecimento de angina ou outra manifestação clínica de isquemia do miocárdio;
· Infarto do miocárdio extenso com fração de ejeção < 35% de repouso, redução da fração de ejeção de 10% ao esforço;
· Queda da pressão arterial sistólica em exercício;
· Arritmia ventricular complexa;
· Intervalo QT corrigido > 440 ms;
· Antecedentes de parada cardíaca primária;
· Inabilidade de automonitorização e aderência ao exercício;
· Obesidade importante;
· Hipertensão arterial refratária;
· Diabete mellitus descompensado.