Sistema Respiratório e Mecânica Ventilatória

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CENTRO UINIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SERGIPE
CURSO DE FISIOTERAPIA
RELATÓRIO DE APRESENTAÇÃO: VISITA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE. 
 MAYSE MIRYELLE DOS SANTOS ARAÚJO 			201903355087
ARACAJU
2022
MAYSE MIRYELLE DOS SANTOS ARAÚJO 201903355087
RELATÓRIO DE APRESENTAÇÃO: VISITA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE.
Relatório apresentado como critério avaliativo que compõem a nota da AV1 da disciplina de Fisioterapia em UTI.
Prof. Me. Paulo Vinícius Paes Lima
Aracaju
2022
Mecânica ventilatória ou respiratória
Funções do Sistema Respiratório: O sistema respiratório possui como função principal realizar as trocas gasosas entre O2 e CO2 mantendo uma quantidade adequada e constante desses gases no sangue, mesmo em situações extremas como durante uma atividade física. Além disso, junto com o rim e as substâncias químicas consideradas tampões sanguíneos (neutralizam a acidez), o sistema respiratório é importante na manutenção do equilíbrio acidobásico através do aumento ou diminuição da ventilação pulmonar. Também participa da regulação da temperatura corporal, da defesa contra agentes agressores e invasores do sistema respiratório, além de ter um papel importante na fonação. 
Do ponto de vista fisiológico, o sistema respiratório é subdivido em duas zonas: (1) zona de condicionamento e condução do ar e (2) zona respiratória. A zona 1 é constituída de cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e a zona 2 inclui os bronquíolos respiratórios, os ductos e sacos alveolares, começando no nariz externo e terminando na faringe. Nesse local três funções importantes acontecem: o ar é aquecido pela superfície dos cornetos, é umedecido quase por completo, além de ser filtrado. Essas funções, em conjunto, denominam-se condicionamento do ar das vias respiratórias superiores. Nessa local existem células produtoras de muco e células ciliadas responsáveis por reter partículas grandes impedindo que elas atinjam as vias aéreas inferiores. Depois da saída do ar da cavidade nasal ele passa pela faringe através de aberturas chamadas coanas e da faringe para a laringe. A partir daí, o ar dirige-se para outras vias aéreas condutoras na seguinte sequência: traqueia, brônquios e bronquíolos. Essas três estruturas são formadas por anéis cartilaginosos, que evitam o fechamento das vias condutoras, e músculo liso que recebe inervação autonômica simpática (causa dilatação das vias aéreas) e parassimpática (causa obstrução das vias aéreas). 
A traqueia (principal via aérea condutora) é um tubo que se ramifica em dois brônquios os quais penetram no pulmão. Dentro pulmão, os brônquios dão origem a tubos cada vez menores, chamados de bronquíolos que darão origem pôr fim aos bronquíolos respiratórios que são uma área de transição entre as zonas condutora e respiratória. Os bronquíolos respiratórios terminam em pequenas evaginações saculares formadas por células epiteliais e recobertas por capilares sanguíneos denominadas de alvéolos pulmonares que fazem parte da zona respiratória. Cada pulmão contém aproximadamente 300 milhões de alvéolos e é nessa área onde, exatamente, ocorrem as trocas gasosas entre capilares sanguíneos e pulmão. Na parede alveolar encontram-se ainda fibras elásticas, pneumócitos (produzem e secretam líquido surfactante) e células fagocíticas (macrófagos alveolares responsáveis por manter os alvéolos livres de poeira e de detritos). 
Os pulmões podem ser enchidos e esvaziados por movimentos do músculo diafragma que fazem com que a caixa torácica se encurte ou se alongue e por movimentos dos músculos intercostais que promovem a elevação e abaixamento das costelas, o que também aumenta ou diminui o diâmetro anteroposterior da caixa torácica. Os movimentos respiratórios envolvem inspiração e expiração o que é chamado de ciclo respiratório. Por minuto, num adulto sem problemas respiratórios, ocorrem cerca de 12 a 16 ciclos respiratórios. A inspiração é um processo ativo da respiração que resulta da contração dos músculos diafragma e músculos intercostais externos. O diafragma é o principal músculo da respiração, sendo sua contração responsável por 75% do aumento do volume da caixa torácica e, por consequência da expansão pulmonar, numa inspiração em repouso. Isso reduz a pressão intratorácica provocando o influxo de ar para os pulmões.
Numa inspiração forçada, podem ser recrutados músculos acessórios (esternocleidomastoídeos, denteados anteriores, escalenos). A expiração de repouso é um processo predominantemente passivo. Nesse momento, os músculos inspiratórios relaxam promovendo uma retração da caixa torácica e do pulmão. Esse processo é auxiliado por forças de retração elástica pulmonar. Assim, ocorre uma diminuição do volume da caixa torácica com consequente aumento da pressão intratorácica o que promove a saída do ar para a atmosfera. Na expiração ativa, são recrutados os músculos expiratórios (intercostais internos e abdominais) que atuam tracionando para baixo as costelas levando à diminuição do diâmetro vertical e anteroposterior da caixa torácica. Vale lembrar que os pulmões, direito e esquerdo, estão inseridos dentro da caixa torácica e são revestidos por um saco seroso completamente fechado denominado pleura. Existe a pleura visceral, que reveste o pulmão e a pleura parietal que reveste a caixa torácica. Entre essas pleuras existe um espaço estreito preenchido pelo líquido pleural que gera a pressão pleural. Essa pressão é permanentemente negativa, tanto na inspiração quanto na expiração, o que impede o colabamento dos pulmões. Esta pressão negativa oscila em torno de -4 mmHg (milímetros de mercúrio). podendo diminuir ainda mais na inspiração profunda o que determina uma maior expansão pulmonar. 
Além da pressão pleural, existe a pressão alveolar que é a pressão existente no interior dos alvéolos. Quando não estamos respirando, a pressão alveolar é igual a pressão atmosférica. Durante a inspiração, a pressão alveolar diminui ligeiramente em relação à pressão atmosférica, o que provoca o influxo de ar. Na expiração esta pressão se torna ligeiramente positiva em relação à pressão atmosférica o que provoca o efluxo de ar. Percebe-se então, que a função da pressão alveolar é de direcionar o ar para fora ou para dentro das vias respiratórias. Na expiração forçada a pressão alveolar pode alcançar valores altamente positivos e, altamente negativos durante a inspiração forçada. Normalmente a pressão alveolar é 5 mmHg mais positiva que a pressão pleural. A tendência natural dos pulmões é de colapsar e se afastar da caixa torácica. Esta tendência se deve a dois fatores. Um terço dessa tendência é devido às fibras elásticas abundantes no tecido pulmonar, que se estiram com a expansão pulmonar e retornam ao seu comprimento original, logo em seguida. Os outros dois terços são devido à tensão superficial do líquido que reveste internamente os alvéolos, que faz com que eles mantenham uma tendência ao colapso. A tensão no interior dos alvéolos é diminuída pela secreção por células da parede alveolar, os pneumócitos, de uma substância chamada surfactante constituída basicamente de fosfolipídios. Na ausência de surfactante a expansão pulmonar torna-se muito difícil e exige pressões pleurais altamente negativas para superar a tendência ao colabamento dos alvéolos.
Complacência pulmonar é a maior ou menor capacidade de distensibilidade pulmonar a uma dada variação de pressão é conhecida como complacência. Ela depende em parte das fibras elásticas pulmonares e da tensão superficial no interior dos alvéolos, que conforme já dissemos é reduzida pela secreção do líquido surfactante. Quando a capacidade de expandir está diminuída, diz-se que o pulmão tem a complacência reduzida, como acontece normalmente em pessoas asmáticas, com fibrose ou edema pulmonar. Em casos de doenças pulmonares como o enfisema pulmonar, a complacência está aumentada.Tipos de Ritmos Respiratórios Eupneia: movimentos regulares ou sem alterações. Taquipneia: respiração rápida e superficial. Diversas condições podem cursar com taquipneia, tais como síndromes restritivas pulmonares (derrames pleurais, doenças intersticiais, edema pulmonar), febre, ansiedade. Bradipneia: redução do número dos movimentos respiratórios, geralmente abaixo de oito incursões por minuto. Pode surgir em inúmeras situações, tais como presença de lesões neurológicas, depressão dos centros respiratórios por drogas. Pode preceder a parada respiratória. Apneia: interrupção dos movimentos respiratórios por um período prolongado. Pacientes com síndrome da apneia do sono podem permanecer sem respirar durante minutos, cursando com hipoxemia acentuada e riscos de arritmias cardíacas e morte. Indivíduos em apneia necessitam de suporte respiratório ou progredirão para óbito. Dispneia: movimentos respiratórios irregulares.
A ventilação mecânica consiste em um método de suporte para pacientes com insuficiência respiratória aguda. Tem como objetivo fazer a manutenção das trocas gasosas, como a correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia, aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo do oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório. É classificada em ventilação mecânica invasiva e não invasiva, nas duas situações é aplicado pressão positiva nas vias aéreas. A diferença é a forma de liberação da pressão na invasiva é utilizado uma prótese introduzida na via aéreas e na não invasiva, é utilizado uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador. Os critérios para aplicação de VM variam de acordo com os objetivos que se quer alcançar. Em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não permite boa avaliação da função respiratória, a impressão clínica é o ponto mais importante na indicação de VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório.
A ventilação mecânica (VM) se faz através da utilização de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente - VT). O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva). Devido à sua maior aplicação na prática clínica, vão ser comentados somente os aspectos relacionados à ventilação com pressão positiva, tanto na forma invasiva como na não invasiva. Neste ar, controla-se a concentração de O2 (FIO2) necessária para obter-se uma taxa arterial de oxigênio (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial- PaO2) adequada. Controla-se ainda, a velocidade com que o ar será administrado (fluxo inspiratório - ) e se define a forma da onda de fluxo, por exemplo, na ventilação com volume controlado: "descendente", "quadrada" (mantém um fluxo constante durante toda a inspiração), "ascendente" ou "sinusoidal". O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um minuto (frequência respiratória - f) será consequência do tempo inspiratório (TI), que depende do fluxo, e do tempo expiratório (TE). O TE pode ser definido tanto pelo paciente (ventilação assistida), de acordo com suas necessidades metabólicas, como através de programação prévia do aparelho (ventilação controlada). O produto da f pelo VT é o volume minuto (E). Dessa forma, fica claro o que acontece quando fazemos ajustes no aparelho. Por exemplo, se optarmos por ventilar um paciente em volume assistido/controlado, o que temos que definir para o ventilador é o VT e o  e, de acordo com a resistência e a complacência do sistema respiratório do paciente, uma determinada pressão será atingida na via aérea.
O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica com pressão positiva pode ser dividido em fase inspiratória: corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Válvula inspiratória aberta; mudança de fase (ciclagem): transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória; fase expiratória: momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório se equilibre com a pressão expiratória final determinada no ventilador; e mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins.) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são reanimação devido à parada cardiorrespiratória; hipoventilação e apneia: a elevação na PaCO2 (com acidose respiratória) indica que está ocorrendo hipoventilação alveolar, seja de forma aguda, como em pacientes com lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na embolia pulmonar, ou crônica nos pacientes portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização e na obesidade mórbida; insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia. Diminuição da PaO2 resultado das alterações da ventilação/perfusão (até sua expressão mais grave, o shunt intrapulmonar). A concentração de hemoglobina (Hb), o débito cardíaco (DC), o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do pH sanguíneo são alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia o estado de oxigenação arterial e sua influência na oxigenação tecidual; falência mecânica do aparelho respiratório: fraqueza muscular, doenças neuromusculares, paralisia; e comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas). 
Prevenção de complicações respiratórias: restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida; e parede torácica instável. Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular, aumento da resistência ou diminuição da complacência do sistema respiratório, fatores obstrutivos intrabrônquicos, restrição pulmonar, alteração na parede torácica, elevação da pressão intra-abdominal, dor, distúrbios neuromusculares e aumento do espaço morto.
Bibliografia
Fisiologia Básica.pmd (ufs.br)
Higiene das Mãos (inesul.edu.br)
SciELO - Brasil - Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias