Câncer de Colo Uterino

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Câncer de Colo Uterino
Papiloma Vírus Humano - HPV:
Praticamente todas as pessoas com vida
sexual ativa serão infectadas pelo HPV em
algum momento da vida e algumas destas
pessoas serão infectadas repetidas vezes;
O HPV é o vírus mais comum de IST no
mundo;
O ponto máximo para a infecção é logo
após o início da vida sexual;
Período de incubação: de 3 a 12 meses;
❖ Não necessariamente quem se
infectar irá desenvolver a doença.
Transmissão do HPV:
❖ Contato direto com a pele ou
mucosa infectada;
❖ A principal forma: vida sexual
(contato oral-genital,
genital-genital, manual-genital);
❖ Pode ocorrer mesmo na ausência
de penetração vaginal ou anal;
❖ Pode haver transmissão durante o
parto.
Qual é o risco de uma mulher infectada
pelo HPV desenvolver câncer de colo de
útero?
❖ Risco é baixo, ainda que seja a IST
mais frequente;
❖ A infecção pelo HPV é um fator
necessário, mas não suficiente
para determinar o câncer de colo
de útero.
Fatores de risco para a progressão
para o câncer de colo uterino:
Infecção pelo HPV (subtipo e carga viral,
infecção única ou múltipla);
Fatores de risco ligados à imunidade;
AIDS;
Genética;
Comportamento sexual (infecção sexual
precoce, multiplicidade de parceiros
sexuais);
Tabagismo:
❖ Causa alterações no sistema
imunológico, principalmente,
células NK (linfócitos responsáveis
pela defesa do corpo importante
no combate de infecções virais e
células tumorais) - diretamente
relacionado com número de
cigarros.
Multiparidade;
Uso de contraceptivos orais;
Idade:
❖ Mulheres com < 30 anos regride
espontaneamente, > 30 anos a
persistência é mais frequente.
História de outras infecções sexualmente
transmissíveis;
Baixa condição socioeconômica; baixa
escolaridade - cuidados com a saúde em
geral.
Como diminuir o risco de
transmissão do HPV?
Uso de preservativo;
Status imunológico;
Evitar múltiplos parceiros sexuais;
Estilo de vida saudável;
Vacina contra o HPV.
Evolução natural do câncer de colo
uterino:
Vacinação no Brasil:
Quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18);
SUS:
❖ Meninas: 9 a 14 anos;
❖ Meninos: 11 a 14 anos;
❖ Homens e mulheres de 9 a 26
anos:
❖ Com HIV;
❖ Transplante de órgãos, de medula
óssea;
❖ Pessoas em tratamento contra o
câncer.
Sistema privado:
O objetivo da vacina é prevenir o câncer
de colo de útero.
❖ A prevenção de outros tipos de
câncer induzidos pelo HPV e
verrugas genitais são considerados
desfechos secundários.
Como diagnosticar a infecção pelo
HPV:
Anatomia do Colo do Útero:
Ectocérvice: epitélio escamoso;
Endocérvice (do orifício externo até o
interno): epitélio colunar;
A junção desses dois epitélios é a junção
escamocolunar (JEC).
Principais Tipos Celulares do Colo
Uterino:
Células escamosas (ectocérvice);
Células glandulares (endocérvice);
Junção entre as células glandulares e
escamosas (JEC);
Metaplasia escamosa: é a transformação
do epitélio glandular (colunar) em
escamoso estratificado.
❖ É uma resposta fisiológica a
hormônios e à exposição do
ambiente ácido vaginal;
❖ Outras causas: trauma, inflamação,
irritação crônica a agentes físicos,
químicos, coito.
Câncer do colo uterino -
Carcinogênese:
Zona de transformação ou metaplasia
escamosa ou terceira mucosa;
A importância da identificação da zona de
transformação: quase todas as
manifestações do vírus HPV na
carcinogênese cervical ocorrem nesta
zona;
Imagens mostrando a metaplasia
Carcinogênese:
❖ Proteínas virais E6 e E7 produzidas
pelo HPV de alto risco - tem
habilidade em ligar-se e inativar as
proteínas p53 e pRb do hospedeiro
(genes supressores tumorais),
permitindo a replicação do DNA
danificado;
❖ Maior reprodução celular -
podendo evoluir para um câncer
inicial e pode evoluir para um
câncer invasivo infiltrante.
Cofatores para evolução do câncer de
colo uterino:
❖ Tabagismo;
❖ Coinfecção pelo HIV;
❖ Imunossupressão.
Classificação Citológica Brasileira
(INCA):
Alterações benignas;
Atipias de significado indeterminado;
❖ Em células escamosas (ASC-US /
ASC-H);
❖ Em células glandulares (AGC ou
AGUS).
Lesão intraepitelial escamosa de baixo
grau (LSIL);
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau
(HSIL);
Carcinoma invasor.
Probabilidade de identificação de lesão
precursora pela colpocitologia:
Condutas nas alterações celulares:
2 Técnicas a considerar no
tratamento de NIC II e III:
Colonização: fazer um cone da área que
tem alteração. Será visto a junção
escamocolunar e a gente vai para o
epitélio colunar e escamoso. Após a
retirada do cone, é feito a sutura;
Além da colonização, tem a cirurgia de
alta frequência, que também pode ser
chamada de exérese de alça diatérmica ou
LEEP, que é um procedimento mais rápido,
em que ao mesmo tempo que corta,
cauteriza, não há ponto. Tem uma área
um pouco menor. Então, quando a lesão é
maior, há uma limitação a esse
procedimento e é feita a colonização.
Colpocitologia Oncótica -
Interpretação do Laudo:
Adequabilidade da amostra: satisfatória
ou insatisfatória;
Material acelular ou hipocelular (< 10% do
esfregaço);
Leitura prejudicada (75% do esfregaço)
por presença de sangue, piócitos,
artefatos de dessecamento,
contaminantes externos ou intensa
superposição celular;
Se insatisfatória: a mulher deve repetir o
exame entre 6 e 12 semanas com
correção, quando possível, do problema;
O que tem que ter no resultado para se
saber que realmente foi colhido o local
certo de forma adequada?
❖ Células presentes na amostra (ter,
pelo menos, 2 epitélios):
❖ Células escamosas;
❖ Células glandulares (não inclui
o epitélio endometrial);
❖ Células metaplásicas.
❖ Caso não haja a representação de
2 desses epitélios, repetir a coleta
em 1 ano.
Tratamento:
Não há tratamento específico para
eliminar o vírus;
Associar medicamentos melhoram a
imunidade;
Tratamento de lesões iniciais (depende da
extensão, número e localização);
Condilomas / verrugas:
❖ Podofilina 9 a 10 - 25% (solução):
1x por semana até o
desaparecimento das lesões;
❖ Contraindicado para gestantes.
❖ Ácido tricloroacético (ATA) a 80 -
90% (solução): aplicar pequena
quantidade somente nos
condilomas e deixar secar, quando
a lesão esbranquiçar. Usar 1x por
semana até 8 a 10 semanas.
Evolução Natural:
O HPV inicia seu processo de infecção
pelas camadas basais (camada mais
profunda), ocasionando que a replicação
viral ocorra junto com a divisão celular;
A evolução da infecção pelo HPV para o
câncer envolve 4 passos:
❖ Infecção do epitélio metaplásico da
zona de transformação cervical;
❖ Persistência da infecção viral;
❖ Progressão do epitélio
persistentemente infectado a
pré-câncer cervical;
❖ Invasão através da membrana
basal do epitélio.
Câncer do Colo Uterino - Tipos
Histológicos:
Carcinoma epidermóide (escamoso) - 70 a
95% dos casos: células escamosas;
Adenocarcinoma (5 a 25% dos casos):
células colunares;
Carcinoma adenoescamoso: células
escamosas e colunares (glandulares);
Outros tipos histológicos mais raros:
carcinoma de células claras,
neuroendócrino, sarcomas, linfomas,
melanomas.
Como diagnosticar?
Exames pélvicos e história clínica: exame
vaginal, colo do útero, útero, ovário e reto
através de avaliação com espéculo,
papanicolau, toque vaginal e toque retal;
Exame preventivo (papanicolau);
Colposcopia: exame que permite
visualizar a vagina e o colo do útero com
um aparelho chamado colposcópio, capaz
de detectar lesões anormais nessas
regiões;
Biópsia: se células anormais são
detectadas no exame preventivo
(papanicolau), é necessário realizar uma
biópsia, com a retirada de pequena
amostra de tecido para análise no
microscópio;
Clínica: depende da localização e
extensão;
Estadiamento clínico:
❖ Prevalente em países em
desenvolvimento;
❖ Falta de consenso quanto aos
exames: TC, RM, PET.
Nas lesões precursoras a paciente é
assintomática e não são vistas a olho nu.
Quando se está diante de um diagnóstico
de câncer, nos estadiamentos iniciais pode
ter:❖ Corrimento fétido;
❖ Sinusorragia;
❖ Dor pélvica.
Quando em estadiamentos maiores (III e
IV), já pode ter invasão de paramétrio,
vagina, útero, bexiga e reto. O câncer vai
evoluindo, infiltrando, invadindo e vai
gerando a sintomatologia de cada área /
órgão invadido.
❖ Corrimento fétido;
❖ Sinusorragia;
❖ Dor pélvica;
❖ Alterações miccionais, hematúria;
❖ Fístulas;
❖ Insuficiência renal (obstrução
uretral);
❖ Óbito.
Disseminação do Câncer de Colo
Uterino:
Extensão direta:
❖ Tecido paracervical;
❖ Vagina;
❖ Paredes pélvicas (lateralmente);
❖ Bexiga (anteriormente);
❖ Reto (posteriormente).
Metástases:
❖ Linfática (principalmente
linfonodos pélvicos e
para-aórticos);
❖ Contiguidade.
Tratamento:
Nos estágios iniciais, centímetros,
milímetros:
❖ Estágio IA1: conização;
❖ Estágios IA2, IB1 e IIA:
histerectomia radical via
abdominal (sobrevida em 5 anos -
85 a 90%);
❖ Traquelectomia radical: remoção
do colo uterino e dos tecidos
parametrais, associada à
linfadenectomia pélvica - indicada
para pacientes jovens e sadias,
preservação da função ovariana;
❖ Radioterapia: pacientes com
comorbidades, idade avançada e
contraindicação para a cirurgia.
Estágios mais avançados, cirurgia, radio e
quimioterapia:
❖ Cirurgia de Wertheim-Meigs:
retirada do útero, terço superior
da vagina, ligamentos uterossacros
e vesicouterinos e todo
paramétrio, bilateralmente, até a
parede pélvica + linfadenectomia
pélvica bilateral (dissecção dos
linfonodos das cadeias ilíaca
externa). A sobrevida em 5 anos da
cirurgia associada a radioterapia
em estágio IIB é de 60%, III é de
40%, IVA é de 20%;
❖ Quimioterapia: nas recidivas e / ou
doença metastática;
❖ Estágios IVB: cuidados paliativos.