Farmacologia - Insuficiência Cardíaca

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1 Farmacologia– Vitor Benincá 
 
 
 
IC refere-se ao estado fisiopatológico decorrente 
do comprometimento da função cardíaca, que 
torna o coração incapaz de manter um débito 
suficiente para suprir as demandas metabólicas 
dos tecidos e órgãos do corpo 
Quando o coração sofre subitamente lesão 
grave, como a que ocorre no infarto do miocárdio, 
sua capacidade de bombeamento é rapidamente 
reduzida 
Redução do DC (disfunção no VE) 
Acúmulo de sangue nas veias, resultando 
em elevação da pressão venosa sistêmica 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
Atenuar Sintomas: astenia, dispneia e congestão 
A expansão do volume intravascular e aumento 
das pressões de enchimento ventricular 
provocam hipertensão venosa pulmonar e 
sistêmica, causando dispnéia 
A diminuição do DC provoca fadiga e redução da 
capacidade de realizar exercícios 
 
Evitar Remodelação Cardíaca 
Pós carga e pré carga alta 
Mesmo quando não há lesões recorrentes do 
coração, a gravidade da disfunção miocárdica 
subjacente geralmente é progressiva 
É um processo que acarreta alterações de má 
adaptação progressivas na estrutura e função do 
ventrículo 
Por esta razão, o segundo objetivo do tratamento 
é retardar ou evitar a progressão da remodelação 
miocárdica 
 
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO 
Tratamento I: modulação neuro-humoral 
Tratamento II: redução da pré-carga 
Tratamento III: redução da pós-carga 
Tratamento IV: aumento da contratilidade 
cardíaca 
 
ETIOLOGIA 
Cardiopatia isquêmica 
Cardiopatia hipertensiva 
Valvulopatias 
Miocardiopatia 
Outras 
 
MODULAÇÃO NEURO-HUMORAL 
IECA/BRA 
β –bloqueadores 
Antagonista dos receptores mineralocorticoides 
Inibidores do receptor de angiotensina e da 
neprisilina 
 
IECA 
Inibe produção de AngII 
Reduz pré-carga e pós-carga 
Insuficiência Cardíaca 
 
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Inibição do SRAA, diminuindo a produção de 
aldosterona (lembrar que pode favorecer a 
hiperpotassemia) 
Reduz a remodelagem cardíaca 
 
β-BLOQUEADORES 
Reduz frequência cardíaca (Evita 
remodelamento) 
Controle da PA 
Controle das arritmias 
Diminuição da renina (bloqueia B1 das células 
justaglomerulares) 
Maior expressão de receptores beta 
Proteção contra atividade simpática exacerbada 
(aumento de angiotensina, remodelamento 
cardíaco) 
Melhora do consumo energético cardíaco 
B1= Inotropismo 
B2= Cronotropismo 
Metoprolol -seletiva β-1 
Carvedilol – ação antagonista β e α-1 (mais 
usado) 
Grau I a III sempre usa BB, já na classe IV, 
prefere-se não usar BB. 
O uso do betabloqueador visa diminuir o 
remodelamento cardíaco, mas o paciente classe 
IV já fez a remodelação 
Atualmente só se retira o BB de um paciente 
descompensado se o paciente for usar um Beta-
agonista 
 
ANTAGONISTA DOS RECEPTORES 
MINERALOCORTICOIDES - 
ESPIRONOLACTONA 
É um antagonista da aldosterona que bloqueia os 
seus receptores no túbulo contorcido distal, 
facilitando a excreção de Na+ e retenção de K+ 
Evita excreção de potássio e remodelação 
cardíaca 
 
 
INIBIDORES DO RECEPTOR DE 
ANGIOTENSINA E DA NEPRISILINA 
Sacubutril/valsartana 
Sacubutril 
É um pró-fármaco que após desisterização inibe 
a neprisilina (peptidadase mediadora da 
degradação e da inativação enzimáticas dos 
peptídeos natriuréticos, da substância P e 
bradicinina) 
Sacubutril/valsartana combina a inativação do 
SRAA com a ativação de um eixo benéfico de 
ativação neuro-humoral: os peptídeos 
natriuréticos. 
 
REDUÇÃO DA PRÉ-CARGA 
Diuréticos de alça 
Diuréticos tiazídicos 
Diuréticos poupadores de K+ 
São agentes muito eficazes no controle de 
sintomas da ICC e são rotineiramente 
empregados, principalmente quando há edema 
 
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS 
Usado em edemas de até 2 cruzes, se for maior 
que isso, usa-se um diurético mais potente 
Agem impedindo a reabsorção de Na+ no tubulo 
contorcido distal 
São diuréticos “leves” tendo sua ação impedida 
na insuficiência renal, são úteis na ICC leve 
Seu efeito colateral principal é a hipocalemia de 
particular importância na ICC, uso concomitante 
com digital, potencializando o aparecimento de 
arritmias 
 
DIURÉTICOS DE ALÇA 
Agem no ramo ascendente da alça de Henle 
inibindo a proteína responsável Na+/k+/Cl- 
 São os diuréticos mais potentes, dose-
dependente e são utilizados em formas mais 
intensas de ICC 
Em situações de edema agudo de pulmão tem-se 
demonstrado um efeito direto da furosemida 
 
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sobre a resistência vascular pulmonar, 
promovendo uma redução desta antes do efeito 
diurético. Portanto, não parece ser o efeito 
diurético que auxilia no edema agudo de pulmão. 
Não se sabe ainda o que causa isso 
 
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO 
Espironolactona é um antagonista da aldosterona 
que bloqueia os seus receptores no túbulo 
contorcido distal, facilitando a excreção de Na+ e 
retenção de K+ 
 
REDUÇÃO DA PÓS-CARGA 
Hidralazina / Dinitrato de isossorbida 
O primeiro estudo da combinação demonstrou 
eficácia moderada, limitado à melhora na coorte 
em pacientes negros. 
Em um segundo ensaio clínico realizado apenas 
com indivíduos negros, a combinação 
demonstrou um benefício de sobrevida de 43%. 
 
AUMENTO DA CONTRATILIDADE CARDÍACA 
Inibidores da Na/K – ATPase 
Agentes inotrópicos dependentes de AMPc 
Sensibilizadores de Ca+2 dos miofilamentos 
 
AGENTES INOTRÓPICOS 
Têm por finalidade aumentar a contratilidade 
miocárdica que se encontra deprimida nos casos 
de ICC tipo sistólico 
Seu representante principal é o Digital 
Agentes inotrópicos digitálicos – glicosídeos 
cardíacos 
São empregados no tratamento de ICC cerca de 
200 anos 
O termo digitálicos refere-se ao grupo de 
glicosídeos esteroides com propriedades 
inotrópicas e eletrofisiológicas 
Mecanismo de ação: Proporciona 
disponibilidade de cálcio junto as proteínas 
contráteis, do que resulta a dissociação de 
tropomiosina e maior possibilidade de sítios de 
interação entre actina e miosina. 
Ligam-se e inibem a subunidade α da Na+ / 
K+/ATPase sarcolêmica fosforilada 
Impede efluxo de Na+, possibilitando sua troca 
com o Ca+2 extracelular e seu consequente 
influxo 
 
Essa troca de sódio por cálcio (bomba sódio-
calcio), provocando o influxo de cálcio e efluxo de 
sódio, assim, aumenta a concentração 
intracelular de cálcio que está relacionado à 
contração. 
O potássio compete com o cálcio pelo sódio. Se 
a concentração de potássio está elevada, há 
diminuição do efeito do digital. 
Uma baixa quantidade de potássio causa um 
aumento do efeito do digital, mas que em 
excesso é toxico 
Mecanismo de ação: Abertura de canais lento 
de cálcio e redução da captação retículo 
sarcoplasmático do cálcio 
Seu efeito eletrofisiológico se traduz por lentidão 
da condução atrioventricular do estímulo elétrico 
Diminuição de estímulo simpático a nível de 
barorreceptores 
Uma leve ação diurética parece ser observada 
com o digital 
Ex.: Digoxina 
Uso clínico: Têm lugar garantido no tratamento 
da ICC sistólica e fibrilação atrial 
Sua faixa terapêutica é relativamente estreita 
com níveis terapêuticos plasmáticos de 0,8 a 2,0 
µg/l 
 
4 Farmacologia– Vitor Benincá 
O uso atual de digitálicos para tratamento da ICC 
recomenda menor ênfase na dose de 
impregnação 
As doses devem ser menores em pacientes 
idosos ou nefropatas 
 Deve-se prevenir distúrbios eletrolíticos do 
potássio nos pacientes com ICC 
Intoxicação Digitálica 
Manifestações digestivas: anorexia, náuseas, 
vômitos ou diarreia 
Manifestações neurológicas: confusão mental, 
xantopsia (enxergar de forma amarelada) 
Manifestações cardíacas: extra-sístoles 
ventricular, taquicardia ou bradicardia sinusal e 
bloqueio AV 
Tratamento: suspensão da droga, correção da 
hipocalemia (administração de potássio), uso de 
antiarrítmicos (lidocaína) ou marca-passo, uso de 
Ac anti-digital 
 
SENSIBILIZADORES DE CÁLCIO DOSMIOFILAMENTOS 
Levosimendana 
Liberados para tratamento de curto prazo de ICC 
descompensada 
Liga-se e induz uma alteração na conformação 
da TnC, uma proteína reguladora dos filamentos 
finos. Isso provoca um aumento da força para 
determinada concentração citossólica de cálcio, 
teoricamente sem aumento da [Ca+2] citossólico 
Parece também inibir a PDE (fosfodiesterase, 
que degrada AMPc [auxilia na contração]) 
Aumenta a força de contração sem aumento da 
concentração 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAMENTE 
DESCOMPENSADA 
Vasodilatadores (troca edema pulmonar por 
edema de MMII) 
Diuréticos 
Agentes inotrópicos positivos 
Epinefrina 
Norepinefrina 
Dentre os que merecem destaque os β 1 
agonistas e os inibidores da fosfodiesterase 
Agonistas B1 
Os agonistas β 1 agem estimulando os 
receptores β 1 cardíacos, através da mediação 
da proteína G, a ativação da adenil ciclase, que 
resulta na formação do AMPc e, daí, em reações 
de fosforilação, que ativam a chegada de cálcio 
às proteínas contráteis, estimulando assim a 
contratilidade cardíaca 
Dopamina e Dobutamina 
A dopamina e a dobutamina têm ação no 
miocárdio, mas também apresentam ações 
periféricas através de estímulos em receptores 
adrenérgicos e dopaminérgicos 
DOPAMINA 
Quando infundida EV doses pequena 2µg/kg/min 
age principalmente receptores DA 1 e DA 2, 
promovendo vasodilatação coronariana, 
mesentérica e aumento fluxo renal 
Em doses 2-5 µ/kg/min aumenta o inotropismo, 
sem modificar a resistência vascular ou FC 
5-10 µg/kg/min o inotropismo é máximo, porém 
seus demais efeitos são predominantemente 
α-adrenérgico com aumento da resistência 
vascular periférica e FC 
DOBUTAMINA 
Possui efeitos β 1, β 2, α-adrenérgico e não ativa 
receptores dopaminérgicos 
Enquanto tais efeitos no miocárdio induzem um 
aumento da contratilidade, o equilíbrio de ações, 
β 2 e α-adrenérgico na periferia transcorre sem 
aumento da resistência periférica. 
É associado a norepinefrina ou dobutamina 
Inibidores da Fosfodiesterase 
Os inibidores da fosfodiesterase impedem a ação 
de degradação desta enzima no AMPc, 
aumentando assim seu conteúdo intracelular e 
potencializando a contratilidade cardíaca 
Anrinona inibe a fosfodiesterase III, com isso 
acumula AMPc no interior de células miocárdicas 
e da musculatura vascular lisa, promovendo 
potente ação inotrópica e vasodilatadora 
periférica 
 
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A milrinona tem propriedades semelhantes com 
potência mais elevada que a anrinona 
Milrinona é mais potente 
 
 
VASODILATADORES 
O coração em falência beneficia-se 
consideravelmente com reduções da resistência 
periférica e da impedância aórtica 
Ação venodilatadora sistêmica resulta em 
menor acúmulo de sangue na circulação 
central, diminuindo congestão pulmonar 
Diminuição do retorno venoso 
Nitropussiato de Sódio 
É um potente vasodilatador misto 
Efeito quase imediato 
Efeito colateral mais importante é 
hipotensão