Leishmaniose Visceral - MARC 6°

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Leishmaniose 
Visceral 
A leishmaniose é causada por protozoários 
parasitas do gênero Leishmania que são 
transmitidos entre hospedeiros mamíferos de 
mosquitos flebotomíneos do sexo feminino. 
O parasita  forma extracelular flagelada; 
promastigota; intestino flebotomíneo 
O amastigota  forma intracelular (dentro das 
células do hospedeiro definitivo); sobrevive e 
multiplica-se num compartimento fagolisossomal 
de macrófagos no hospedeiro mamífero. 
 
 
https://labvet.com.br/laboratorio-veterinario/41/2/19/Leishmaniose-canina-%E2%80%93-desafios-diagnosticos,-
tratamento-e-prevencao. 
Fisiopatologia 
Inicialmente estabelecida na pele após a 
inoculação de promastigotas (revestimento de 
glicoproteína) metacíclicos infectantes pelos 
flebótomos. A progressão da doença depende da 
manutenção de um estado imunossupressor 
específico do parasita: macrófagos de células 
hospedeiras ficam em um estado desativado; a 
cura segue quando os macrófagos são ativados e 
matam os parasitas, que são sensíveis ao óxido 
nítrico e radicais de oxigênio. A resolução da 
doença após a ativação de macrófagos é mediada 
pela resposta da célula T-helper T1 após a 
interação entre as células apresentadoras de 
antígenos (T CD4+, CD8+) e secreção de citocinas 
pró-inflamatórias. 
Em pacientes com LV, a ausência de uma 
resposta de células-T-imune específica para 
antígenos de Leishmania está associada à 
progressão da infecção não controlada. 
Manifestações Clínicas 
O período de incubação da LV é variável, 
tem geralmente a duração de meses (2 a 5 
meses), mas existem relatos extremos, de dias 
até vários anos. 
https://labvet.com.br/laboratorio-veterinario/41/2/19/Leishmaniose-canina-%E2%80%93-desafios-diagnosticos,-tratamento-e-prevencao
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Clinicamente caracteriza-se por febre de 
longa duração, hepatoesplenomegalia sempre 
presente em todas as fases e desnutrição, além 
de repercussões clínicas decorrentes da queda 
de imunidade e dos fenômenos hemorrágicos. 
O aparecimento de LV, muitas vezes 
referida como calazar quando causada por L. 
donovani, ocorre de semanas a meses após a 
infecção inicial. 
Diferenciais: esplenomegalia malarial hiper-
reativa ou outras doenças infecciosas ou 
hematológicas. 
Obs.: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, inflamação 
sistêmica, ou hipergamaglobulinemia policlonal, isolados 
ou combinados, sugere, MAS não confirma o diagnóstico. 
Forma assintomática: corresponde à infecção 
inaparentes e é detectada em indivíduos sem 
manifestação clínica em inquéritos 
epidemiológicos ou em áreas de transmissão, 
pela positividade da intradermorreação 
(leishmaniose) ou pela presença de anticorpos 
específicos no soro. Os títulos de anticorpos 
são baixos e podem permanecer positivos por 
tempo indeterminado. Indivíduos que tiveram 
LV, foram tratados e se curaram apresentam 
também positividade do teste intradérmico e 
anticorpos específicos em títulos baixos 
Forma oligossintomática: a sintomatologia 
dessa forma de possibilidade evolutiva pode 
passar despercebida ou ser confundida com 
outras doenças infecciosas. O paciente, em 
geral criança, apresenta discreto 
comprometimento do estado geral. A suspeita 
clínica baseia-se na história de febre, discreta 
anemia, diarréia, emagrecimento e adinamia. 
Em geral, não se relata febre. A hepatomegalia 
normalmente está presente e não ultrapassa 5 
cm, e a esplenomegalia, ao contrário da forma 
de apresentação clássica da LV, é discreta e 
pode estar ausente. As alterações laboratoriais 
são pouco evidentes: hemograma normal ou 
com anemia, velocidade de 
hemossedimentação elevada e eletroforese de 
proteína normal. A intradermorreação é 
geralmente negativa. Os anticorpos anti-
leishmânia estão sempre presentes. Na área 
endêmica, esses quadros de infecção 
oligossintomáticas ou subclínica foram 
observados no acompanhamento prospectivo 
de criança, após soroconversão. Esses quadros 
são autolimitados e, em geral, não se indica 
tratamento. Os sintomas podem persistir por 
cerca de 3 a 6 meses. A pesquisa dos parasitas 
em aspirado de medula óssea e cultura em 
meio NNN tem baixa positividade. 
Forma clássica: é a doença plenamente 
manifesta. Na forma clássica, a sintomatologia 
da LV tem instalação insidiosa e a doença, em 
geral, tem curso crônico. 
O período inicial (período agudo) e 
caracteriza-se: 
 Febre diária; duração de 15 a 21 dias; 
 Estado geral preservado; 
 Frequentemente há 
hepatoesplenomegalia; 
 Frequentemente há anemia discreta (Hb > 
9 g/dL); 
 A sorologia revela presença de anticorpos 
(> 1:256); 
 A intradermorreação (leishmânia) é 
negativa; 
 A velocidade de hemossedimentação 
eleva-se (50 mm); 
 Leucócitos normais com linfomonocitose; 
 Pesquisa de amastigotas em aspirado 
esplênico ou na medula óssea pode ser 
positiva; 
 Cultura em meio NNN é positiva. 
E o período de estado? Caracterizado pela 
febre, geralmente alta, diária e acompanhada de 
calafrios, tipicamente apresentando dois picos 
diários, podendo sofrer períodos de remissão 
espontânea. 
Progressivamente? Paciente apresenta 
anorexia, enfraquecimento e emagrecimento. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Surgem sinais clínicos de desnutrição grave, 
como cabelos secos e quebradiços, cílios longos 
e pele seca. Ao mesmo tempo, surge a palidez 
cutânea, que vai se acentuando, o paciente nota 
o aumento progressivo do volume abdominal, 
referindo desconforto no hipocôndrio esquerdo. 
Ocorre aumento gradativo do tamanho do fígado 
e sobretudo do baço. Manifestações 
hemorrágicas e gastrintestinais, respectivamente 
epistaxes, gengivorragias e quadros diarreicos, são 
comumente relatadas durante a evolução. Outro 
sintoma que pode ser relatado com certa 
frequência é a tosse seca, que estaria relacionada 
à pneumonite intersticial da LV. 
Forma mais grave: grande esplenomegalia (da 
cicatriz umbilical até a fossa ilíaca direita), 
caquexia pronunciada; anemia intensa. 
Possíveis complicações letais: hemorragias; 
ascite; icterícia ou infecções bacterianas. 
Quadros em que a LV será sempre grave: 
pacientes com menos de 6 meses de idade 
ou com mais de 65 anos; desnutrição grave; 
comorbidades; icterícia; fenômenos 
hemorrágicos (exceto epistaxe); edema 
generalizado; sinais de toxemia (letargia, má 
perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, 
hipoventilação ou hiperventilação e 
instabilidade hemodinâmica). 
Diagnóstico 
Parasitologia 
O primeiro passo é buscar a visualização 
microscópica de amastigotas em amostras dos: 
 Gânglios linfáticos 
 Medula óssea 
 Fígado 
 Baço 
 Outros órgãos . . . 
Obs.: a aspiração de baço pode provocar complicações 
fatais; realizar apenas se outros métodos de baixo risco 
não puderem ser utilizados em instalações treinadas. 
 A reação em cadeia da polimerase (PCR) 
é mais sensível que o exame microscópico e 
tornou-se o teste de primeira linha em vários 
hospitais de referência e centros de pesquisa. 
Sorologia 
O teste de aglutinação direta amigo do 
campo (DAT) e imunocromatografia usando o 
antígeno rK39 têm alta precisão e podem ser 
usados em centros de saúde periféricos. Seja 
qual for o teste sorológico utilizado, anticorpos 
específicos permanecem detectáveis por vários 
anos após a cura ou infecção assintomática. 
Testes sorológicos com base em 
imunofluorescência indireta (IFI), requerem 
equipamento que está mal adaptado à realidade 
de campo. 
Testes de Detecção do Antígeno 
Um teste de aglutinação em látex que 
detecta um antígeno de carboidrato de baixo 
peso molecular termoestável na urina de 
pacientes com LV apresentou boa especificidade 
(baixa/moderada sensibilidade no leste da África e 
subcontinente indiano). 
Leishmaniose Visceral + HIV 
Características clínicas atípicas podem ser 
encontradas em pacientes com baixa contagem 
de células-TCD4+ (<200/μL). Nesses casos pode-
se pedir investigação para LV mesmo sem sinais 
clássicos. A carga parasitária é geralmente mais 
elevada e parasitas podem ser encontrados em 
locais incomuns. 
Tratamento 
Sinais e sintomas do calazar de acordo com a fase 
evolutiva da doença 
 
Antimoniais: 
1ª linha: Glucantime® tem sua apresentação atual 
em frascos de 5 mL, contendo 81 mg de Sbv 
(antimônio pentavalente) por mL. A dose para 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
tratamento deve ser calculada com base no 
conteúdo de Sbv em cada ampola, nunca 
ultrapassando a dose de três ampolas/dia, ou seja, 
15 mL/dia. A dose recomendada para o 
tratamento da LV é de 20 mg/kg/dia de Sbv por 
20 a 40 dias, sendo o tempo médio de 
tratamento de 28 dias. 
- As contraindicações ao uso dos antimoniais são: 
gestantes, portadores de cardiopatias, 
nefropatias e hepatopatias. Quanto às 
nefropatias, deve ser ressaltado que os 
antimoniais pentavalentes não são dialisáveis; 
pode ocasionar: artralgia, mialgia, náusea, vômito, 
cefaleia, anorexia, aumento de transaminases, 
fosfatase alcalina, lípase e amilase, leucopenia, 
alargamento do intervalo QT e supra ou 
infradesnivelamento do segmento ST. 
Anfotericina 
A droga com maior potencial leishmanicida é a 
anfotericina B. Esta age sobre o ergosterol, 
esteroide da membrana de Leishmania, causando 
aumento de permeabilidade da membrana 
celular, promovendo influxo de íons e levando à 
morte do parasito. Além da sua potência, é a 
droga com menor descrição de resistência até 
então. 
Anfotericina B lipossomal. No Brasil, a dose 
empregada para o tratamento da LV é de 4 a 5 
mg/kg/dia durante 5 dias após estudo 
multicêntrico com participação de pacientes com 
LV por L. chagasi no Brasil. 
 
Modelo do poro formado pela anfotericina B na 
membrana lipídica bimolecular. 
Patologia 
De modo geral, as descrições 
histopatológicas relativas à leishmaniose visceral 
referem-se ao comprometimento do sistema 
fagocítico mononuclear – sua hipertrofia, 
hiperplasia e parasitismo, especialmente em 
fígado e baço. Verificam-se, além disso, 
alterações histopatológicas com depleção de 
linfócitos nas áreas T dependentes do baço e de 
gânglios linfáticos. 
O fígado pode apresentar padrões 
morfológicos variados de reatividade que 
refletem tanto o tipo peculiar de resposta do 
hospedeiro à infecção como à duração da doença: 
 Padrão típico: acentuada hipertrofia e 
hiperplasia das células de Kupffer, com 
parasitismo e infiltrado linfo-
histioplasmocitário portal e intralobular, 
presentes na fase de doença plenamente 
manifesta; 
 Padrão nodular ou involutivo: agregados de 
linfócitos, macrófagos e plasmócitos nos 
lóbulos hepáticos e nos espaços portais 
com raras amastigotas; é o quadro visto 
nos casos oligossintomáticos e nos 
indivíduos já tratados, e representa a 
resposta tecidual para controlar a 
infecção; 
 Padrão fibrogênico: ampliação do espaço 
de Disse com a proliferação sinusoidal de 
fibras reticulínicas e feixes colágenos; 
observado na doença de longa duração ou 
após o tratamento; 
 Padrão cirrótico: a fibrose hepática 
intralobular difusa (cirrose de Rogers), 
observada no calazar indiano de longa 
duração, é raramente registrada no Brasil. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
 
 
 
Leishmaniose visceral ou calazar. Fragmento de 
baço onde se nota hipoplasia da polpa branca e 
intensa hiperplasia da polpa vermelha, com 
espessamento dos cordões de Billroth. Comparar 
com baço normal. Estes contêm muitos 
macrófagos, em cujo citoplasma se observam 
numerosas leishmânias como um pontilhado 
basófilo. São muito pequenas (2 mm) e só bem 
observadas com objetiva de imersão. Não 
confundi-las com o pigmento de formol. Este é 
um artefato histológico comum em todos os 
órgãos e locais ricos em sangue, e se deve à 
modificação da hemoglobina pelo formaldeído 
para meta-heme livre ou hematina. O pigmento 
de formol tem cor negra (não roxa) e é maior e 
mais grosseiro que as leishmânias. 
Disponível em: <http://anatpat.unicamp.br/laminfl28.html>. 
Acesso em 18/05/2022. 
Ressaltando. . . 
O complexo Leishmania presente no Brasil é a 
Leishmania chagasi; tem forma ativa + presente 
em adultos e forma crônica (ou clássica) + 
presente em crianças (caquexia, “barrigão”, sinal 
da bandeira, esplenomegalia). 
O paciente não produz albumina, tem enzimas 
hepáticas elevadas, hepatite pela leishmaniose, 
elevação de bilirrubina direta, elevação de TGO e 
TGP, inversão albumina – globulina. Na medula 
óssea há presença de amastigotas. Há redução 
de TODAS as séries e pancitopenia. 
Pode-se realizar prick-to-prick, teste de 
Montenegro (na fase aguda esse teste não 
funciona), sorologia ELISA (pode positivar com 
sífilis e outras doenças). 
http://anatpat.unicamp.br/laminfl28.html
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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REFERÊNCIAS 
WHALEN, Karen; FINKEL, Richard; PANAVELIL, 
Thomas A. Farmacologia Ilustrada. 6.ed. Porto 
Alegre: Artmed, 2016. 
GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman 
Cecil Medicina. 24. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2015. 
GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti; 
DIAS, Lêda Chaves. Tratado de medicina de 
família e comunidade: princípios, formação e 
prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. 
Martins, Mílton de Arruda. Clínica Médica. 1. ed. 
BARUERI: Manole, 2009.