Leishmaniose Visceral

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Leishmaniose Visceral 
INTRODUÇÃO 
A leishmaniose visceral ou calazar é uma doença infecciosa parasitária, não contagiosa, que no Brasil é 
causada pelo protozoário Leishmania chagasi / infantum. 
• É transmitida através da picada de flebótomos e se caracteriza por uma evolução arrastada e 
progressiva para queda do estado geral e óbito se não for tratada. 
• Os reservatórios naturais são necessários à manutenção da leishmaniose visceral nos 
ambientes rural e urbano. O cão (Canis familiaris) é o mais importante mantenedor do parasita 
no ambiente doméstico, enquanto as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyonthous) e 
marsupiais (Didelphis albi contribuem para a permanência da LV no meio silvestre , sendo o 
último grupo um elo entre o ambiente silvestre e o domicilia. 
De modo geral os Seus principais sintomas são: A LV é caracterizada por febre irregular de longa duração, 
emagrecimento e palidez cutaneomuosa, que confere um aspecto escurecido à pele dos indivíduos 
caucasianos. Associa-se à exuberante hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia e trombocitopenia. O 
tratamento deve ser feito em ambiente hospitalar e os casos suspeitos devem ser notificados aos órgãos 
de saúde pública. 
FISOPATOLOGIA DA LEISMANIA VISCERAL 
A infecção é adquirida quando uma fêmea de flebotomíneo inocula promastigotas em uma área exposta 
da pele, que pode formar um nódulo cutâneo, úlcera ou não ter nada (maioria dos casos). Os parasitas 
se convertem em promastigotas e se multiplicam no interior de fagócitos mononucleares e se 
disseminam através dos vasos linfáticos e do sistema vascular para outros fagócitos ao longo de todo o 
sistema reticuloendotelial. A maioria das infecções serão assintomáticas e autolimitadas, e a menor parte 
evolui para a leishmaniose visceral clássica (ou calazar). 
Alguns estudos acreditam que esta susceptibilidade é por uma associação genética entre a leishmania e 
o gene SLC11A1 (regula a atividade do 
macrófago); assim como o polimorfismo da 
IL-4. Sendo que o tipo de resposta imune 
montada contra o patógeno determina as 
consequências da infecção: Resposta Th1 
consegue conter o processo infeccioso de 
forma mais adequada, pois eles ativam os 
macrófagos através de citocinas como IL-12, 
IFN-gama e TNF-alfa, levando a destruição 
das formas amastigotas intracelulares. 
Entretanto, pacientes que secretam IL-10 
tem uma resposta Th1 frustrada, evoluindo 
com uma multiplicação desenfreada do 
parasita, compondo o quadro clínico no calazar. O parasita parece ter diversos mecanismos adaptativos 
para impedir o combate efetivo do organismo do hospedeiro contra ele. A Leishmania tem Moléculas de 
superfície como LPG e GP63, protegem as formas amastigotas da lise nos fagolisossomas, inibindo os 
mecanismos oxidativos e enzimas lisossomais. Enzimas como a fosfatase ácida, presente na superfície 
do parasito, bloqueiam a produção de metabólitos oxidativos, favorecendo a permanência de 
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amastigotas nos macrófagos. Se a endocitose dos parasitos é mediada por receptores para manose-
fucose ou para fibronectina, a sua destruição é facilitada, ao contrário do que ocorre quando os parasitos 
opsonizados pelo complemento penetram nos macrófagos via receptores CR1 e CR3, porque induzem 
fracamente os superóxidos do metabolismo oxidativo. Se o hospedeiro mostra uma resposta com um 
perfil de citocinas tipo TH1, os macrófagos ativados apresentam uma grande capacidade de destruir as 
leishmânias do foco inflamatório no ponto de inoculação, com resolução do processo. Entretanto, se a 
resposta é preferencialmente estruturada com o perfil de linfocinas tipo TH2, as leishmânias escapam 
do ponto de inoculação e são carregadas pelos macrófagos para todo o organismo, com colonização 
preferencial dos órgãos ricos no o SRE. As formas amastigotas desaparecem no ponto de inoculação, 
assim como a reação inflamatória. 
 
 Reagindo ao parasitismo, o sistema reticuloendotelial exibe hipertrofia e hiperplasia. O interstício 
dos diferentes órgãos apresenta modificações dos seus compoentes celulares, fibrilares, da matriz 
extracelular, além do infiltrado inflamatório (linfócitos, plasmócitos) e reatividade vascular . Há um 
aumento significativo do fígado, com preservação da arquitetura, congestão e esteatose. O padrão 
nodular é caracterizado histologicamente pela presença de agregados de células inflamatórias na 
intimidade dos lóbulos hepáticos e nos espaçosporta. As células de Kupffer revelam discreta ou 
moderada hipertrofia e hiperplasia, e não mostram formas amastigotas no citoplasma. Acredita-se que 
esse padrão representa uma resposta tecidual do hospedeiro mais eficaz frente ao parasito, no sentido 
de controlar a infecção. 
O padrão fibrogênico tem como aspecto principal a ampliação do espaço de Disse com aumento da 
trama reticulínica e proliferação dos feixes colágenos. As células de Kupffer revelam discreta ou 
moderada hipertrofia e hiperplasia com parasitismo ocasional por formas amastigotas. Nota-se, 
também, discreto infiltrado mononuclear portal e intralobular. Ocasionalmente, em casos de longa 
duração, desenvolve-se fibrose hepática intralobular difusa, sem fibrose portal, sem nódulos 
regenerativos, conhecida como “cirrose de Rogers”. O fígado, também, pode exibir aspecto reacional às 
infecções, principalmente, as septicemias. Também, naqueles casos graves de evolução fatal podem ser 
observadas áreas de necrose centrolobular, consequentes ao choque. 
QUADRO CLINICO 
O período de incubação varia de 10 dias a 24 meses, 
com média de dois a seis meses . A tríade clínica, 
habitualmente, presente na infecção humana 
constitui-se de febre intermitente, alteração do estado 
geral e esplenomegalia . 
 A leishmaniose visceral é uma doença espectral, 
manifestando-se sob três formas clínicas distintas: 
forma assintomática, forma oligossintomática e forma 
clássica. 
 Nas áreas endêmicas, a forma oligossintomática é a 
mais frequente da doença, se caracterizando pela 
presença de febrícula, tosse seca, diarreia, sudorese e 
adinamia, associada à discreta visceromegalia. 
O Calazar clássico em geral é uma doença de evolução prolongada, nos casos agudos pode ter início 
abrupto com febre alta. A febre é persistente ou intermitente, associando-se, com frequencia, a 
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distúrbios gastrointestinais, adinamia, sonolência, prostação, mal-estar e progressivo emagrecimento. 
Podem ocorrer manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxes, sagramento gengival). As 
manifestações respiratórias lembram um resfriado comum. No período de estado, a doença assume 
características mais marcantes: a irregularidade da febre com período de uma ou duas semanas de 
apirexia tem sido registrada com frequencia. O emagrecimento é progressivo e leva o paciente a uma 
caquexia acentuada que contrasta com o apetite preservado. O abdome é muito volumoso, à custa de 
hepatoesplenomegalia. Também, é comum o retardo da puberdade e amenorreia. É muito comum 
dispnéia aos mínimos esforços, sopro sistólico plurifocal e insuficiência cardíaco 
➔ Com a progressão da doença, os pacientes podem se apresentar anêmicos (e hipocorados ao 
exame físico), emagrecidos, com ascite em virtude de hipoalbuminemia, podem apresentar até 
mesmo disfunção hepática, e como consequência, icterícia, 
➔ Cerca de 40% dos pacientes com LV apresentam algum grau de comprometimento renal, sendo 
o achado mais comum a presença de proteinúria aumentada. Em uma pequena porção dos 
pacientes, é detectada também redução da taxa de filtração glomerular. Essas lesões parecem 
estar relacionadas a uma nefrite intersticial por imunocomplexos. Esse quadro costuma 
apresentar melhora espontânea com o tratamento da LV 
DIAGNOSTICO 
A LV é uma doença que deve ser sempre investigada em pacientes comhistória de febre prolongada e 
hepatoesplenomegalia, sobretudo se são procedentes de áreas reconhecidamente endêmicas. 
Do ponto de vista didático, é preciso identificar minuciosamente os critérios a seguir: 
➔ CRITÉRIOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Verificar se há procedência de área reconhecidamente endêmica ou história de viagens nos últimos 12 
meses. Se o paciente reside em áreas endêmicas, investigar ocorrência de casos caninos, presença do 
vetor na residência, o qual recebe designações populares, como mosquito-palha, asa branca, birigui ou 
outras denominações regionais identificadas por especialistas como flebótomos ou Lutzomyas. 
➔ CRITÉRIOS CLÍNICOS 
A clássica síndrome clínica de febre, hepatoesplenomegalia, anemia, manifestações hemorrágicas e febre 
irregular é bastante sugestiva de calazar. A dificuldade está nas formas oligossintomáticas, das quais 
quase sempre só se faz o diagnóstico em áreas endêmicas. A pista diagnóstica abrange história de 
persistência de tosse, diarreia intermitente por mais de três semanas, adinamia e presença de discreto 
aumento de fígado e/ou baço que não excede 5 cm da reborda costal. Habitualmente, não há febre, e a 
doença é frequentemente confundida com processos virais comuns e enteroparasitoses. 
➔ CRITÉRIOS LABORATORIAIS 
No calazar clássico, diversas alterações laboratoriais são verificadas. A anemia, com sinais de 
hemoglobinas inferiores a 10 g%, é comum. A leucopenia é acentuada, com leucócitos às vezes 
inferiores a 2.000 células/mm3. As plaquetas, em geral, estão abaixo de 100 mil e com frequência 
atingem níveis inferiores a 40 mil. As enzimas hepáticas estão alteradas, com transaminases (em geral, 
duas vezes o valor normal). As alterações nas proteínas plasmáticas são características. A albumina está 
com níveis inferiores a 3,5 g%, e as globulinas estão bastante elevadas, com níveis superiores a 5 g%, 
podendo chegar a mais de 10 g%. A eletroforese de proteínas evidencia um aumento específico da 
fração gama, traduzindo a grande quantidade de anticorpos específicos presente no soro. O teste do 
formol-gel realiza-se facilmente por adição de uma gota de formol a 40% em 1 mL do soro do paciente. 
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Em geral, é instantaneamente positiva no soro com alto teor de globulinas. Outras provas de precipitação 
de proteínas, como a reação de Bramachari e a reação de Ray, são também fortemente positivas. No 
calazar agudo, as alterações laboratoriais são menos evidentes, a anemia e a leucopenia são discretas, as 
plaquetas estão normais, porém as globulinas estão elevadas. Nas formas oligossintomáticas, os exames 
laboratoriais estão, em geral, dentro dos níveis normais ou com alterações discretas comuns a diversas 
parasitoses intestinais. O diagnóstico é principalmente sorológico, com a demonstração de anticorpos 
antileishmânia.