Leishmaniose visceral (calazar)

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Guilherme Rios – Módulo III – p6 
 
 
1. COMPREENDER A LEISHMANIOSE VISCERAL (LV): 
DEFINIÇÃO: 
→ As leishmanioses são consideradas primariamente como uma zoonose podendo acometer o homem, 
quando este entra em contato com o ciclo de transmissão do parasito, transformando-se em uma 
antropozoonose. 
→ O termo “leishmaniose” refere-se às doenças causadas por protozoários do gênero Leishmania. De 
modo geral, essas enfermidades se dividem em leishmaniose tegumentar americana (LTA), que ataca a 
pele e as mucosas, e leishmaniose visceral (ou calazar), que ataca órgãos internos. 
→ O CALAZAR ou FEBRE NEGRA é uma síndrome clínica caracterizada por febre irregular de longa 
duração, acentuado emagrecimento (síndrome consumptiva) e intensa palidez cutaneomucosa, que confere 
um aspecto escurecido à pele de indivíduos caucasianos. 
→ Associa-se à exuberante hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia e trombocitopenia (pancitopenia). 
→ A desnutrição é comum, com acentuada hipoalbuminemia e com hipergamaglobulinemia comparável 
àquelas vistas no mieloma múltiplo. 
→ Trata-se de uma antropozoonose típica das áreas tropicais, onde os insetos dos gêneros Lutzomyia 
(nas Américas) e Phlebotomus (no Velho Mundo) são os documentados vetores que transmitem a doença 
ao homem. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
→ Atualmente, encontra-se entre as seis endemias consideradas prioritárias no mundo. 
→ Tem ampla distribuição, ocorrendo na Ásia, na Europa, no Oriente Médio, na África e nas Américas, 
onde também é denominada leishmaniose visceral americana (LVA) ou calazar neo-tropical. 
OBJETIVOS: 
1. Compreender a Leishmaniose Visceral (LV). 
2. Entender os diagnósticos diferenciais do paciente do problema. 
3. Caracterizar a anemia aplástica adquirida (quadro clínico). 
CURIOSIDADE!! 
○ A palavra “calazar” tem origem hindu (Kala-azar) e significa “febre negra”. 
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→ Na América, a doença já foi descrita em, pelo menos, 13 países, sendo que, na América Latina, 90% dos 
casos ocorrem no Brasil, especialmente na Região Nordeste (>70% dos casos). 
→ Na América, foram registrados 67.922 novos casos de 2001 a 2020, com uma média de 3.400 casos 
por ano. 
○ No Brasil, os estados com maiores prevalências de LV são MG, Bahia, Ceara, Piauí e Maranhão. 
→ A doença tem apresentado mudanças importantes no padrão de transmissão, inicialmente 
predominado pelas características de ambientes rurais e periurbanas e, mais recentemente, em centros 
urbanos. 
→ Está na lista das doenças negligenciadas. 
→ É uma doença extremamente subnotificada. 
→ Quando não tratada, 90% dos casos podem ter como desfecho a morte, devido ao envolvimento 
sistêmico causado pela presença de parasitas em órgãos como medula óssea, baço e fígado. 
→ Afeta principalmente as pessoas mais vulneráveis. 
○ Como crianças < 5 anos (imunidade celular imatura), idosos, pacientes com comorbidades e outras 
condições com imunossupressão (p. ex., infecção pelo HIV/AIDS), desnutrição, entre outras. 
→ É endêmica em 13 países das Américas, 
→ A doença predomina no meio periurbano. 
○ É uma doença comumente identificada em áreas de clima seco, com precipitação pluviométrica 
anual < 800 mm, e de ambiente fisiográfico composto por vales e montanhas, onde se encontram os 
chamados “boqueirões” e “pés-de-serra”. 
○ Contudo, com a urbanização da LV, principalmente, nas periferias dos grandes centros urbanos, 
há áreas conhecidas de terra firme nas diferentes regiões e em faixas litorâneas do Nordeste. 
○ As transformações no ambiente, provocadas pelo intenso processo migratório, por pressões 
econômicas ou sociais, a pauperização consequente de distorções na distribuição de renda, o processo de 
urbanização crescente, o esvaziamento rural e as secas periódicas acarretam a expansão das áreas 
endêmicas e o aparecimento de novos focos. 
○ Este fenômeno leva a uma redução do espaço ecológico da doença, facilitando a ocorrência de 
epidemias. 
→ Em 2020, do total de casos, 97% (1.933) foram notificados pelo Brasil, e os demais casos pela 
Argentina, Bolívia, Colômbia, Paraguai, Venezuela e Uruguai. 
→ Em 2020, foi registrado o menor número de casos de LV do período, devido à redução de 25% (670) 
de casos no Brasil, bem como na Colômbia e Venezuela. 
○ Não se sabe se essa redução se deve às consequências que a pandemia COVID-19 teve nas 
ações de vigilância e assistência, ou se é devido à tendência cíclica da doença, uma vez que para a LC 
observou-se um aumento no número de casos. 
→ A doença é mais frequente em crianças < 10 anos (54,4%), sendo 41% dos casos registrados em < 5 
anos. 
○ A razão da maior susceptibilidade das crianças é explicada pelo estado de relativa imaturidade 
imunológica celular agravado pela desnutrição, tão comum nas áreas endêmicas, além de uma maior 
exposição ao vetor no peridomicílio. 
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→ A variável sexo esteva presente na base de dados em 100% dos casos notificados, onde 68,4% eram 
do sexo masculino. 
○ Cerca de 99,6% das informações estavam disponíveis para a faixa etária, onde o grupo mais 
afetado foi entre 20 e 50 anos (39,7%) com risco de ocorrência 3 a 4 vezes maior em indivíduos do 
sexo masculino, seguido pelos < 5 anos (24,3%), onde não houve diferença entre sexo e maiores de 50 
anos (21%), com risco de ocorrência entre 3 a 4 vezes maior em indivíduos do sexo masculino. 
→ Desde 2012, há uma tendência crescente de coinfecção por LV e HIV na Região; a maior proporção 
corresponde a 2020 (12,4%), com 247 casos. Destes, 242 (98%) foram notificados pelo Brasil. 
○ Esse aumento pode ser devido ao teste rápido de HIV que está sendo indicado para pacientes com 
LV e está disponível nesses países. 
 
ETIOLOGIA: 
→ O agente etiológico é um protozoário da família Trypanosomatidae, gênero Leishmania e espécie 
donovani. 
→ As três subespécies mais importantes causadoras de doença no homem são: 
 ○ L. (L.) donovani, L. (L.) infantum e L. (L) chagasi. 
 
CICLO DE VIDA: 
→ A LV é uma doença antropozoonótica, ou seja, tanto o homem quando outros animais fazem parte do 
ciclo biológico da doença. 
→ As leishmanias são parasitos intracelulares obrigatórios (protozoários) que se reproduzem dentro do 
sistema fagocítico mononuclear dos mamíferos suscetíveis. 
→ A Leishmania pode apresentar-se de duas formas (dimorfismo) a depender da circunstância em que se 
encontram: 
 ○ Promastigota → Flagelado. 
 • Metacíclicos. 
 • Não-metacíclicos. 
 ○ Amastigota → Aflagelado. 
 • Na coloração de Romanovsky, o citoplasma se cora em azul e o núcleo, em vermelho. 
 • Multiplica-se, exclusivamente, dentro dos vacúolos de macrófagos por divisão simples. 
 
→ As formas amastigotas ingeridas pelo flebótomo (Lutzomya) na picada nos animais infectados, depois 
de 4 a 7 dias, transformam-se em formas promastigotas, as quais se alojam na parede do intestino do 
inseto. 
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→ No intestino dos insetos vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado 
METACICLOGÊNESE, que é o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e se tornam 
infectantes (promastigotas metacíclicas). 
→ Durante a metaciclogênese, as promastigotas sofrem modificações bioquímicas em sua superfície, 
perdendo assim sua capacidade de adesão ao epitélio do intestino médio do flebótomo. Como 
resultado, as promastigotas metacíclicas destacam-se, migrando para a faringe e a cavidade bucal, de 
onde elas são transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o próximo repasto sanguíneo. 
→ Quando as promastigotas são introduzidas na pele, encontram, neste local, o sistema imune da pele, 
que é composto por: Linfócitos T e B, macrófagos residentes, células de Langerhans, mastócitos. 
○ Ao entrar em contato com essas células, o parasito adere-se à superfície dos macrófagos e 
células de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagocitosemediada por receptores (mecanismo ainda pouco elucidado). 
• Nos macrófagos in vitro, na ausência de soro, o acoplamento do promastigota é mediado 
pelo receptor de complemento tipo 3 (CR3), o qual é receptor de fibronectina, de frutose/manose 
e de produtos finais de glicolizações. 
• Na superfície do parasito, duas moléculas importantes foram identificadas como essenciais 
para o acoplamento dele ao macrófago: uma protease neutra à glicoproteína 63 (gp63) e uma 
lipofosfoglicose (LPG). 
○ A partir desse ponto, a forma promastigota metacíclicas sofre alteração para a forma 
AMASTIGOTA (característica do parasitismo nos mamíferos) e dentro dos vacúolos parasitófaros, funde-
se ao lisossomo e inicia a sua replicação. 
 • Moléculas de superfície das leishmanias, como LPG e GP63, protegem as formas 
amastigotas da lise nos fagolisossomas, inibindo os mecanismos oxidativos e enzimas 
lisossomais. 
• Enzimas como a fosfatase ácida, presente na superfície do parasito, bloqueiam a 
produção de metabólitos oxidativos, favorecendo a permanência de amastigotas nos macrófagos. 
• As formas amastigotas se multiplicam, chegando a dezenas de parasitos em uma única 
célula, até destruí-la. 
OBS: Somente as formas promastigotas metacíclicas conseguem escapar da ação lítica do complemento, 
eosinófilos e neutrófilos (devido às mudanças bioquímicas ocorridas durante a metaciclogênese). 
OBS: No hospedeiro vertebrado, as Leishmanias apresentam-se sob a forma amastigota. 
OBS: Evidências revelam que a saliva dos flebótomos contém substâncias que aumentam ou facilitam 
a infecção das células mononucleares dos mamíferos. 
 
 VETOR: 
→ Os vetores da LV são insetos denominados flebotomíneos, conhecidos popularmente como mosquito-
palha, tatuquiras, birigui, entre outros. 
→ No Brasil, duas espécies, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença Lutzomyia 
longipalpis e Lutzomyia cruzi. 
○ A primeira espécie é considerada a principal espécie transmissora da L. (L.) chagasi no Brasil e, 
recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetor no Estado de Mato Grosso do Sul. 
OBS: No Brasil, a distribuição geográfica de L. longipalpis é ampla e parece estar em expansão. Esta 
espécie é encontrada em quatro das cinco regiões geográficas: Nordeste, Norte, Sudeste e Centro-Oeste. 
Nas regiões Norte e Nordeste, a L. longipalpis era encontrada originalmente nas matas participando do ciclo 
primário de transmissão da doença. Atualmente é clara a adaptação deste vetor aos ambientes urbanos, 
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em periferias de grandes centros, principalmente na Região Sudeste, podendo ser encontrados no 
peridomicílio, em galinheiros, chiqueiro, canil, paiol, entre outros ambientes e também no intradomicílio. 
→ Esses insetos são pequenos, medindo de 1 a 3 mm de comprimento. Possuem o corpo revestido por 
pelos e são de coloração clara (castanho claro ou cor de palha). 
→ São facilmente reconhecíveis pelo seu comportamento, ao voar em pequenos saltos e posar com as asas 
entreabertas. 
→ Estes insetos, na fase adulta, estão adaptados a diversos ambientes, porém na fase larvária 
desenvolvem-se em ambientes terrestres úmidos e ricos em matéria orgânica e de baixa incidência 
luminosa. 
→ A Lutzomyia longipalpis adapta-se facilmente ao peridomicílio e a variadas temperaturas, podendo ser 
encontrada no interior dos domicílios e em abrigos de animais domésticos. 
→ Há indício de que o período de maior transmissão da LV, ocorra durante e logo após a estação chuvosa, 
quando há um ↑ da densidade populacional do inseto. 
→ Mosquitos dos gêneros Lutzomyia (nas Américas) e Phlebotomus (no Velho Mundo). 
→ Apenas as fêmeas são hematófagas. 
→ Normalmente, esses mosquitos picam ao entardecer, no crepúsculo e noite. 
 
RESERVATÓRIOS: 
→ Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. 
→ Raposas, lobos, marsupiais, cavalos (“silvestres”). 
 
MODO DE TRANSMISSÃO: 
→ No Brasil, a forma de transmissão é através da picada dos vetores (L. longipalpis ou L. cruzi) infectados 
pela Leishmania (L.) chagasi. 
→ Não ocorre transmissão direta da LV de pessoa a pessoa. 
OBS: Alguns autores admitem a hipótese da transmissão entre a população canina através da ingestão 
de carrapatos infectados e mesmo através de mordeduras, cópula, ingestão de vísceras 
contaminadas, porém não existem evidências sobre a importância epidemiológica destes mecanismos de 
transmissão para humanos ou na manutenção da enzootia. A transmissão nesses animais pode ocorrer 
também por via transplacentária. 
 
→ A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
 → QUANTO À CONTAMINAÇÃO E APRESENTAÇÃO ANTIGÊNICA: 
○ Os patógenos, que foram fagocitados pelas células de Langerhans, são levados aos linfonodos 
de drenagem, que, ao se infectarem, sofrem modificações que possibilitam sua migração. 
○ No interior das células de drenagem, as partículas antigênicas do parasito serão apresentadas 
às células do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, dirigem-se ao sítio da infecção, auxiliando na 
formação do processo inflamatório. 
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○ Nos macrófagos, os parasitos localizados no fagolisossoma possuem habilidades para resistir 
às injúrias celulares e se multiplicam até romperem a célula parasitada, podendo, agora, contaminar outros 
macrófagos, propagando a infecção. 
○ Este processo de liberação antigênica permite uma apresentação desses componentes ao 
sistema imune, gerando a RESPOSTA ESPECÍFICA. 
OBS: Aquelas formas promastigotas que não forem internalizadas (não-metacíclicas) serão destruídas no 
meio extracelular pela resposta inata, e as partículas antigênicas produzidas neste processo também 
poderão ser utilizadas pelas células apresentadoras de antígeno no processo de reconhecimento 
antigênico. 
 
→ QUANTO À FORMAÇÃO DA RESPOSTA ESPECÍFICA: 
○ A disfunção imunológica, com acentuada alteração na imunidade celular e humoral, é uma marca 
característica e peculiar da leishmaniose visceral. 
○ É provavelmente neste momento que características como intensidade e qualidade da resposta 
imune são definidas, influenciando, assim, a evolução da doença para cura espontânea, formas 
autolimitadas ou formas progressivas. 
○ A classificação da leishmaniose dependerá da espécie de Leishmania que infectou o paciente e 
da resposta imune à infecção. 
○ Devido à forma infecciosa humana ser intracelular obrigatória (amastigota), para que seja 
destruída, há necessidade de uma RESPOSTA IMUNE MEDIADA POR CÉLULAS (boa contra patógenos 
intracelulares). 
○ A principal célula efetora da eliminação das amastigotas é o próprio macrófago, após sua 
ativação por linfócitos T auxiliadores (helper). 
 • Essa ativação se dá através da liberação da linfocina (citocina dos linfócitos) IFN-y. 
• Os mecanismos de eliminação das amastigotas pelos macrófagos ativados envolvem a 
síntese de intermediários tóxicos de oxigênio e nitrogênio, como o óxido nítrico. 
• A Leishmania é um parasito obrigatoriamente intracelular de macrófagos que escapa 
dos potentes mecanismos oxidativos dessas células destinados a destruir os microrganismos. 
 
OBS: Na fisiopatogenia das leishmanioses, os macrófagos são ao mesmo tempo células hospedeiras, 
apresentadoras de antígeno para o sistema imune e efetoras para a destruição do parasito. 
 
○ As células T helper CD4+, as quais promovem respostas adaptativas adequadas a patógenos 
específicos, a depender dos estímulos que recebem das células apresentadoras de antígenos (APCs), 
podem se diferenciar em duas subpopulações: 
• Th1: Produzem IFN-γ e IL-2 e são associadas à proteção contra os patógenos 
intracelulares, como as Leishmanias. 
• Th2: Produzem IL-4, IL-5 e IL-10 e estão envolvidas nos processos alérgicos e na proteção 
contra agentes extracelulares. 
OBS: Essas duas subpopulações funcionamcomo uma “gangorra”, ou seja, quando um se encontra 
elevado, o outro tende a estar mais reduzido (“Paradigma Th1/Th2”). 
OBS: A ativação das células Th2, quando se trata de um patógeno intracelular, resulta no agravamento da 
condição. 
○ Para o controle da infecção, é necessária a predominância da resposta imune celular com 
características de tipo 1, envolvendo linfócitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12, IFN-γ, TNF-α, 
linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrófagos. 
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• Esta resposta tem como resultado a ativação de macrófagos, tornando-os capazes de 
eliminar o parasito, controlando a infecção. 
• A IL-12, por exemplo, interage com células NK (natural killer) e células T. 
→ PATOGÊNESE DA LEISHMANIA VISCERAL: 
○ Diversos estudos indicam que a incapacidade dos macrófagos de responder à infecção tem a 
participação dos diversos mecanismos de ativação da imunidade celular: apresentação de antígeno, 
diferenciação dos linfócitos T, produção de interleucinas e ativação dos macrófagos. 
 ○ Os estudos iniciais da resposta imunológica em pacientes com LV revelam que os linfócitos de seu 
sangue periférico são incapazes de produzir interleucinas do padrão Th1 (IFN-, IL-γ2,) e produzem, em 
elevadas quantidades, interleucinas do padrão Th2 (IL-4 e IL-10), o que é reversível após a cura da doença. 
 ○ A ativação Th2 resulta, também, no padrão eletroforético clássico das proteínas plasmáticas 
no calazar, podendo ser observada um ↑ na fração de γ-globulinas, em decorrência da presença de 
grande quantidade de anticorpos das classes IgG e IgM no soro desses pacientes. 
• Isso decorre da ativação policlonal dos linfócitos B, o que resulta em uma produção 
excessiva de anticorpos específicos e inespecíficos a vários tipos de epítopos diferentes. 
 
PATOLOGIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL: 
→ ASPECTOS GERAIS: 
 ○ As reações teciduais decorrentes de infecção por cepas viscerotrópicas de Leishmania são a 
expressão patológica do inter-relacionamento entre o agente e o hospedeiro, podendo resultar em um amplo 
espectro de manifestações clínicas. 
 ○ POLO HIPERÉRGICO: 
• O sistema micro e macrofágico do hospedeiro é capaz de destruir as leishmanias e 
resolver o processo inflamatório reacional. 
 ○ POLO ANÉRGICO: 
• A doença se desenvolve com manifestações sistêmicas exuberantes (curso agudo ou 
crônico). 
 ○ FORMAS OLIGOSSINTOMÁTICAS: 
 • São as formas intermediárias de reação, dentro desses polos. 
OBS: Diversos fatores podem determinar para qual dos polos a doença vai tender a se manifestar, como o 
tipo de resposta imunológica ativada (p. ex., Th1 ou Th2), mecanismos genéticos que segregam 
indivíduos em sensíveis e resistentes, entre outros. 
 ○ A LV se caracteriza pelo COMPROMETIMENTO DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (SRE), 
onde os parasitas permanecem, multiplicam-se e disseminam-se. 
• Como forma de reagir a esse parasitismo, o SRE EXIBE HIPERTROFIA E HIPERPLASIA. 
OBS: Deve-se ressaltar que a infecção ou doença é debelada por meio de uma ativação efetiva de suas 
células. 
○ Além da reatividade do SRE, o interstício dos diferentes órgãos também participa de maneira 
importante no processo, com modificações dos seus componentes celulares, fibrilares, da matriz 
extracelular, além do infiltrado inflamatório (p. ex., linfócitos e plasmócitos) e da reatividade vascular. 
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○ Os sinais e sintomas da doença plenamente manifestada são mais pronunciados nos órgãos 
cujo SRE é mais proeminente, como: 
• Fígado, baço e medula óssea. 
 
→ PATOLOGIA DO FÍGADO: 
 ○ Na LV ocorre um padrão típico de envolvimento hepático, habitualmente observado nos pacientes 
com a doença plenamente manifesta (forma aguda ou crônica), com o quadro clínico de 
hepatoesplenomegalia febril, pancitopenia e hipergamaglobulinemia. 
 ○ Apesar da hepatomegalia, o fígado mantém suas consistência e bordas regulares, além da 
superfície externa lisa. 
 ○ Pode ser identificada uma discreta esteatose na periferia e até uma superfície congesta com 
pontilhado avermelhado. 
 ○ ASPECTOS HISTOLÓGICOS: 
• Observa-se hipertrofia e hiperplasia difusa das células de Kupffer, cujo volume, 
normalmente, se aproxima ou ultrapassa o dos hepatócitos. 
• Pode ser observado o citoplasma preenchido por formas amastigotas de Leishmania. 
• Identifica-se focos de infiltrado linfoplasmocitário intralobular, além de uma moderada 
expansão dos espaços-porta (de Disse) por infiltrado de linfócitos, plasmócitos e macrófagos, 
alguns parasitados. 
→ PATOLOGIA DO PULMÃO: 
 ○ PNEUMONITE INTERSTICIAL: 
 • Apesar de pouco estudado, é frequente o comprometimento pulmonar, com quadro 
histopatológico típico de pneumonia intersticial, sobretudo com associação de HIV. 
• Estudos evidenciaram a TOSSE como um sintoma muito frequente na LV. 
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• Tal tosse é seca, persistente e surge, em 
geral, com o início dos sintomas, prolongando-se 
durante o período de estado e desaparecendo com 
a cura da LV. 
• O exame macroscópico mostra os pulmões 
com ↑ de volume, congestos, com uma 
consistência mais elástica do que a habitual. 
• O exame histopatológico dos pulmões 
demonstra septos interalveolares espessados 
por infiltrado inflamatório constituído de 
macrófagos, linfócitos e plasmócitos, aumento de 
células intersticiais com vacúolos de gordura, 
congestão de capilares septais e leve grau de 
edema. 
 
 ○ BRONCOPNEUMONIA: 
• É a manifestação secundária mais frequente observada nos pacientes com LV, 
representando a causa mais importante de óbito na doença. 
• Os agentes etiológicos bacterianos dessas broncopneumonias não diferem dos agentes 
que acometem os pacientes imunocompetentes. 
 
→ PATOLOGIA DO RIM: 
 ○ As anormalidades renais observadas em pacientes com LV são traduzidas por: 
• Proteinúria, hematúria macroscópica, ↑ da 
excreção de proteína urinária em 24 horas, bem 
como ↑ de ureia e creatinina no soro, com ↓ do 
clearance de creatinina. 
 ○ Normalmente, os sintomas regrediram após o 
tratamento antiparasitário. 
 ○ Macroscopicamente, os rins podem cursar com 
↑ do volume e congestão. 
 ○ Microscopicamente, é identificada uma nefrite 
intersticial com intensidade variada, representada por 
edema e infiltrado de plasmócitos, macrófagos e 
hepatócitos. 
 ○ Os glomérulos, em casos de biópsia ou necrópsia, mostram-se normais ou moderadamente 
aumentados de volume, com hipertrofia e hiperplasia das células mesangiais, além de espessamento 
membranoso, fibrilar ou hialino da matriz mesangial. 
 
→ PATOLOGIA DO BAÇO: 
 ○ A reatividade de SRE e a congestão dos sinusoides são responsáveis pela esplenomegalia da 
LV. 
 ○ Macroscopicamente, além do aumento, o baço apresenta consistência firme, cápsula tensa com 
espessamentos focais. 
 ○ A polpa vermelha encontra-se bastante congesta, enquanto a polpa branca, um pouco 
proeminente. 
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 ○ Pode apresentar um aspecto friável quando há um processo infeccioso bacteriano septicêmico 
associado. 
 ○ O aspecto histológico mais proeminente consiste em intensa hipertrofia e hiperplasia do SRE, 
com macrófagos, em geral, densamente parasitados por formas amastigotas. Ademais, observa-se 
significativa congestão dos sinusoides e os cordões de Bilroth evidenciam importante plasmocitose. 
 ○ Ocasionalmente, notam-se focos de amiloide depositados na polpa branca e/ou nos sinusoides. 
 
→ MEDULA ÓSSEA (observa-se, microscopicamente): 
 ○ Hipercelularidade da série granulocítica e bloqueio de granulócitos na linhagem neutrofílica. 
• A NEUTROPENIA seria decorrente da ↓ da reserva medular, do sequestro esplênico ou de 
reações de autoimunidade. 
○ Hipercelularidade relativa da série vermelha, com predominância de microeritroblastos. 
• A ANEMIA decorreria de bloqueio de produção na medula, sequestro esplênico ou hemólise 
imune. 
○ A série megacariocíticarevela-se normo ou hipocelular, mas hipoplaquetopênica. 
• A PLAQUETOPENIA seria decorrente da ↓ da maturação medular e a destruição periférica 
imune. 
 
→ TUBO DIGESTIVO: 
 ○ A autólise da mucosa intestinal post mortem e as ulcerações decorrentes das infecções 
secundárias dificultam a interpretação dos achados. 
 ○ Nos pacientes acometidos por LV é frequente o comprometimento da mucosa jejunal, 
representado por infiltrado inflamatório composto por proporção variável de macrófagos (muito 
densamente parasitados), plasmócitos e linfócitos. 
 ○ Foi observada uma enteropatia perdedora de proteínas, o que contribui para a hipoalbuminemia 
encontrada na doença plenamente manifesta. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
→ ASPECTOS GERAIS: 
 ○ A infecção pelo L. donovani pode resultar em três tipos de resposta do organismo: 
1. Reação local com destruição do parasito fagocitado. 
2. Fagocitose por histiócitos e interação parasito-hospedeiro, com persistência do parasito no 
organismo de forma latente e por tempo indeterminado. 
3. Fagocitose e multiplicação dos parasitos dentro dos macrófagos, com disseminação para 
o SRE, determinando, na dependência de fatores de risco associados, um espectro de doença 
variável, desde formas oligossintomáticas (subclínicas) até a síndrome completa ou calazar 
propriamente dito. 
OBS: O período de incubação é variável, sendo – normalmente – de 2 a 4 meses, entretanto podem variar 
de 10 a 24 dias. 
 
→ INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA: 
 ○ Estudos indicam que a maioria de indivíduos que vivem em áreas endêmicas apresentam 
evidências de infecção pelo L. donovani sp, sem história de doença clínica aparente. 
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 ○ Pelo menos 30% dos adultos que vivem nas áreas endêmicas têm teste intradérmico (IDRM) 
fortemente positivo sem história de doença prévia. 
 
→ INFECÇÕES “SUBCLÍNICAS” OU OLIGOSSINTOMÁTICAS (PERÍODO INICIAL): 
 ○ Forma mais frequente nas áreas endêmicas, acometendo pequena porção de indivíduos 
(geralmente crianças). 
 ○ O quadro clínico é discreto, de curta duração (aproximadamente, 15 dias). 
 ○ A Leishmania pode ser encontrada nos macrófagos teciduais, nos pulmões, no intestino, em 
linfonodos e, sobretudo, nos órgãos hematopoiéticos. 
• Dessa forma, manifestações podem ser decorrentes da presença da Leishmania nesses 
órgãos. 
 ○ Nessa forma, estão presentes sintomas inespecíficos, como: 
• Febrícula, tosse seca, diarreia, sudorese, adinamia persistente e linfonodomegalia (em 
algumas regiões geográficas). 
 • Visceromegalia (discreta). 
 • Em geral, o baço é impalpável e o fígado está um pouco aumentado. 
 
→ FORMA AGUDA (PERÍODO INICIAL): 
 ○ Consiste em uma forma aguda disentérica de LV com grande semelhança no quadro séptico. 
 ○ Manifesta-se com febre alta, tosse e diarreia acentuada (pode ser disenteria). 
 ○ As alterações hematológicas são discretas e a hepatoesplenomegalia não é expressiva, tendo 
o fígado, muitas vezes, tamanho normal e o baço, não ultrapassando 5 cm. 
 ○ Normalmente, é autolimitada, não ultrapassando 2 meses de evolução. 
 ○ Uma característica marcante dessa forma consiste na ↑ de globulinas, especialmente, anticorpos 
específicos IgM e IgG anti-leishmania. 
 ○ O encontro de parasito no mielograma não é tão habitual como nos casos de calazar clássico. 
Todavia, o parasitismo esplênico e hepático é intenso. 
 
→ CALAZAR CLÁSSICO (PERÍODO DE ESTADO e PERÍODO FINAL): 
 ○ Doença com início, normalmente, insidioso e de evolução prolongada (normalmente, mais de 2 
meses). 
 ○ Observa-se uma desnutrição proteico-calórica (cabelos quebradiços, cílios alongados e pele 
seca), edema dos MMII (pode evoluir para anasarca), abdome protuso (devido a volumosa 
hepatoesplenomegalia e ascite), além das alterações na coloração pele (pardacenta ou escurecida) e 
icterícia. 
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO EM MORADORES DE ÁREAS ENDÊMICAS 
○ Idade < 5 anos. 
○ Coinfecção pelo HIV ou outra forma de imunodeficiência. 
○ Desnutrição. 
 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
 ○ Os sintomas iniciais são bastante inespecíficos, o que dificultam estabelecer um período exato de 
início. São eles: 
• Tosse seca, adinamia, prostração, sonolência, dispneia aos esforços, cefaleia, zumbido, 
mialgia, artralgia, mal-estar e progressivo emagrecimento (leva o paciente a uma caquexia 
acentuada que contrasta com o apetite preservado). 
 • Linfonodomegalia (não é um sintoma muito observado no Brasil). 
 • Pode ocorrer retardo da puberdade e amenorreia. 
 • Distúrbios de coagulação (p. ex., epistaxe, petéquias e sangramento gengival) – 
especialmente no início da doença. 
• Distúrbios gastrintestinais (p. ex., diarreia, disenteria, constipação, náuseas ou vômitos). 
• Sintomas respiratórios (lembram um resfriado comum) – “Um resfriado que não passa”. 
• Febre: 
♦ Febre irregular (2 ou 3 picos ou, às vezes, intermitente, com 1 a 2 semanas de 
apirexia). 
♦ Normalmente, variando de 37 e 38º – via de regra, reflete complicações bacterianas 
ou virais associadas. 
OBS: Caso não seja feito o diagnóstico e tratamento, a doença evolui progressivamente para o período 
final. 
 
○ Os sintomas iniciais dão lugar aos achados mais graves da doença: 
• Palidez, cabelos secos e quebradiços, com o clássico sinal da bandeira (cabelos com 2 ou 
3 colorações), cílios alongados, deambula vagarosamente e frequente edema de mãos e pés. 
• Hepatoesplenomegalia – conferem um abdome volumoso, que, algumas vezes formam um 
plastrão único, dando a impressão de uma única víscera no abdome. 
 ♦ A sensação de desconforto abdominal, em muitos casos, é o motivo da consulta. 
• Esplenomegalia: 
♦ Baço com consistência elástica ou levemente endurecido que pode chegar à cicatriz 
umbilical ou, em alguns casos, repousar na crista ilíaca do lado oposto. 
• Hepatomegalia: 
 ♦ Apresenta tamanho variado, com crescimento de ambos os lobos. 
OBS: Com a progressão da doença, no período do final, os pacientes estão gravemente enfermos, embora, 
curiosamente, tolerem níveis críticos de hemoglobinas no sangue periférico (5 a 6 g/dL). 
 • O paciente nessa forma pode apresentar, ainda, insuficiência cardíaca e sopro plurifocal. 
OBS: No período final, o óbito geralmente é determinado por infecções bacterianas e/ou sangramentos. 
 
→ COMPLICAÇÕES NO CURSO EVOLUTIVO DA DOENÇA: 
 ○ As mais frequentes são de natureza infeciosa bacteriana. Dentre elas, destacam-se: 
É REGRA!! 
○ A pancitopenia periférica com globulinas bastante elevadas está presente nos pacientes com essa 
forma de LV. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
 • Otite média aguda, piodermite, infecções dos tratos urinários e respiratórios. 
• Casos não sejam tratadas, o paciente pode desenvolver um quadro séptico com evolução 
fatal. 
 ○ As hemorragias mais comuns são a epistaxe e a gengivorragia. Entretanto, a hemorragia digestiva 
e a icterícia, quando presentes, indicam gravidade do caso. 
 ○ Alterações renais (devido à proteinúria), redução da taxa de filtração glomerular. 
 
→ CALAZAR EM PACIENTES PORTADORES DE HIV: 
 ○ A leishmania é um gênero de protozoário que pode ter um comportamento oportunista no 
hospedeiro imunocomprometido. 
 ○ Existem relatos na literatura de reativação de infecção por L. donovani em virtude de uma 
imunossupressão induzida por drogas, transplantes ou HIV. 
 ○ Muitas vezes, os sintomas manifestados são os de pneumonite grave ou outras manifestações 
exóticas para infecção leishmaniótica. 
 ○ Em uma pesquisa realizada na Espanha, os principais sintomas encontrados na coinfecção foram: 
• Febre (95%), hepatoesplenomegalia (80%), hepatomegalia ou esplenomegalia isolada 
(92%), linfadenomegalia (57%) e alterações da pele (10%). Laboratorialmente, pancitopenia foi vista 
em 82% e todos apresentaram inversão de taxa CD4+/CD8+ com absoluta queda no número de 
linfócitos CD4+, o qual foi menor que 400 células/mm3 em 90% deles. 
 
DIAGNÓSTICO: 
→ ASPECTOSGERAIS: 
○ O diagnóstico e tratamento dos pacientes deve ser realizado precocemente e sempre que 
possível a confirmação parasitológica da doença deve preceder o tratamento. 
○ Em situações onde o diagnóstico sorológico e/ou parasitológico não estiver disponível ou na 
demora da liberação dos mesmos, o início do tratamento não deve ser postergado. 
 
→ DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL: 
 ○ A ANAMNESE e o EXAME FÍSICO podem evidenciar um amplo espectro clínico, que pode variar 
de pacientes assintomáticos, indivíduos que apresentam manifestações clínicas discretas 
(oligossintomáticas), moderadas e graves, as quais, casos não sejam tratadas, podem levar o paciente à 
morte. 
○ INFECÇÃO: 
 • O paciente não apresenta evidências de manifestações clínicas. 
 • As formas assintomáticas são aquelas vistas em pacientes provenientes de áreas endêmicas, 
onde há evidência epidemiológica e imunológica da infecção. 
 • O diagnóstico é feito através de coleta de sangue para exames sorológicos (p. ex., 
imunofluorescência indireta/IFI ou ELISA) ou através da intradermorreação de Montenegro (IDRM) reativa. 
 • Em geral, os títulos de anticorpos são baixos e podem permanecer positivos por um longo 
período. 
OBS: Pacientes que apresentam cura clínica ou aqueles com LTA podem apresentar exames sorológicos 
e IDRM reativos. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
OBS: Indivíduos com infecção inaparente não são notificados e não devem ser tratados. 
 
→ DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO: 
 ○ A imunofluorescência indireta (RIFI) e os ensaios imunoenzimáticos são os exames 
imunológicos mais utilizados no Brasil. 
 ○ IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (RIFI): 
 • Diluições a partir de 1:80 são consideradas positivas. 
 • Para os títulos iguais a 1:40, recomenda-se avaliação de nova amostra em 30 dias. 
 ○ ENSAIOS IMUNOENZIMÁTICOS: 
 • Normalmente, a amostra é avaliada como reagente ou não-reagente. 
OBS: Na presença de dados clínicos e laboratoriais, um teste sorológico reagente, reforça o 
diagnóstico de leishmaniose visceral. Entretanto, um teste reagente, na ausência de manifestações 
clínicas sugestivas de leishmaniose visceral, não autoriza o início do tratamento. 
ACHADOS ESPECÍFICOS POR FASE DA DOENÇA: 
○ FORMA AGUDA: 
 • DIAGNÓSTICO LABORATORIAL COMPLEMENTAR: 
♦ Hemograma: Anemia (> 9 g/dL - pouco expressiva); Leucócitos sem alterações 
significativas; Contagem de plaquetas ainda pode estar normal; 
♦ VHS ↑ e proteínas totais efrações podem estar discretamente alteradas. 
OBS: Na forma oligossintomática é observado apenas hiperglobulinemia e VHS ↑. 
 • DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO E PARASITOLÓGICO: 
♦ Os exames sorológicos, Imunofluorescência Indireta (IFI) e Ensaio Imunoenzimático 
(ELISA) são reativos. 
♦ A IDRM é negativa. 
♦ O aspirado de medula óssea e baço revela as formas amastigotas do parasita 
OBS: Na forma oligossintomática, a punção aspirativa de medula óssea pode ou não revelar a 
presença da leishmania (inicialmente, essa técnica não é recomendada). E a IDRM é sempre reagente. 
○ PERÍODO DE ESTADO: 
 • DIAGNÓSTICO LABORATORIAL COMPLEMENTAR: 
 ♦ Anemia, trombocitopenia, leucopenia (predominância de células linfomonocitárias). 
♦ Observa-se inversão da relação albumina/globulina. 
♦ Pode haver ↑ aminotransferases (2 a 3x o valor normal), ↑ bilirrubinas e ↑ discreto de 
ureia e creatinina. 
 • DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO E PARASITOLÓGICO: 
 ♦ Possuem ↑ títulos de anticorpos específicos anti-Leishmania e IDRM negativa. 
♦ O esfregaço de aspirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodos evidencia a forma 
amastigota do parasita. 
 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
○ INTRADERMORREAÇÃO DE MONTENEGRO (IDRM): 
 • Sinônimo: Teste de leishmanina. 
 • Ao contrário do que ocorre na LTA, a IDRM é sempre negativa durante o período de 
estado da doença. 
 • Nesse sentido, ela NÃO deve ser utilizada para o diagnóstico. 
 • A IDRM torna-se positiva após a cura clínica na maioria dos pacientes em um período de 
6 meses a 3 anos após o término do tratamento. 
 
 ○ TESTE RÁPIDO LEISHMANIA: 
 • Antígeno rK39. 
 • Sensibilidade de 90-92% e especificidade de 95-100%. 
 
→ DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO: 
 ○ A PUNÇÃO ASPIRATIVA ESPLÊNICA é o método que oferece maior sensibilidade (90-95%) para 
demonstração do parasita – entretanto apresenta restrições quanto ao procedimento. 
 ○ As outras opções locais para identificação do parasita, em ordem decrescente de sensibilidade, 
são: Aspirado de medula óssea (50-90%), biópsia hepática e aspiração de linfonodos. 
 ○ EXAME DIRETO: 
• Técnica: Uma gota do material aspirado é colocada em uma das extremidades da lâmina 
previamente limpa, e o material firmemente dispersado na outra direção. Após secagem, o esfregaço 
deverá ser fixado em álcool metílico e corado. 
• Recomenda-se pelo menos 4 lâminas. 
• As formas amastigotas do parasita podem ser visualizadas pelas colorações de Giemsa 
ou Wright, Leishman, Panóptico. 
• O encontro de parasitas no material examinado depende do número de campos 
observados (200 campos devem ser examinados antes de se considerar uma lâmina como 
negativa). 
 ○ ISOLAMENTO EM MEIO DE CULTURA (in vivo): 
• As formas amastigotas do parasita, inoculadas em meios de cultura especiais, contendo 
ágar e sangue de coelho, transformam-se em formas promastigotas. O clássico meio de NNN é 
o mais comumente empregado. 
• As culturas devem ser mantidas entre 24-26°C e observadas em microscopia óptica comum 
ou invertida, semanalmente, até quatro semanas. Os tubos positivos devem ser encaminhados para 
laboratórios de referência para identificação da espécie. 
 ○ REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE EM TEMPO REAL (rt-PCR): 
REQUISITOS PARA REALIZAR O ASPIRADO ESPLÊNICO: 
→ Esplenomegalia > 3 cm 
→ TP > 60% 
→ Plaquetopenia > 40 mil 
 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
• O método do PCR (amplificação do DNA do parasita) constitui-se em uma nova perspectiva 
para o diagnóstico da LV, pois apresenta 94% de sensibilidade. 
• Entretanto, os seus resultados dependem de algumas variáveis envolvidas, entre elas 
temos: Área endêmica, o tipo de amostra, o alvo do DNA utilizado para amplificação, o método de 
extração do DNA, entre outros. 
OBS: Devido ao grande número de parasitos em macrófagos circulantes observados nos pacientes 
coinfectados (LV-HIV), os métodos de detecção do parasito têm se mostrado os mais sensíveis. 
 
TRATAMENTO: 
→ ANTIMONIAIS (GLUCANTIME): 
○ Os derivados pentavalentes (Sb+5), só foram introduzidos na década de 40 e, desde então, os 
mesmos têm sido considerados como drogas de primeira escolha no tratamento dessa protozoose. 
○ No Brasil, a única formulação disponível é o ANTIMONIATO N-METIL GLUCAMINA, que vem 
sendo distribuída pelo Ministério da Saúde em ampolas de 5 ml, contendo 405mg de Sb+5 (1 ml = 
81mg de Sb+5). 
• As ampolas devem ser armazenadas em local fresco e ao abrigo da luz, para evitar 
problemas na estabilidade do medicamento. 
 
○ No Brasil, recomenda-se o tratamento da leishmaniose visceral com a dose de 20mg de Sb+5 kg/dia, 
com aplicação EV ou IM, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias, utilizando-se o limite máximo de 2 a 3 
ampolas/dia do produto com bons índices de cura. 
• As aplicações de injeções dos antimoniais pentavalentes por via IM, devem ser feitas em locais 
onde a massa muscular permita (p. ex., região glútea). 
• Deve-se dar preferência à via EV nos pacientes desnutridos, com pouca massa muscular, e 
naqueles com trombocitopenia. 
♦ Nos casos de administração EV, a infusão deve ser feita de forma lenta ao longo de 5 a 7 
minutos. A dose pode ser diluída em solução glicosada a 5% para facilitar a infusão. 
• Vale a pena ressaltar que não existe diferença nos níveis séricos da droga, em relação à sua via 
de administração. 
○ Nos CASOS MAIS AVANÇADOS da doença, onde a resposta clínica nos primeiros 20 dias não é 
evidente, o tempo mínimo de tratamento deverá ser estendido para30 dias. Tal recomendação baseia-
se no fato de que tratamentos por tempo mais prolongado têm sido necessários para lograr índices de cura 
satisfatórios. 
 
○ Em situações onde existam condições de seguimento, o tratamento pode e deve ser feito a nível 
ambulatorial. 
 
OBS: Alguns cuidados devem ser observados antes de iniciar o tratamento dos pacientes, entre eles: 
• Avaliação e estabilização das condições clínicas e tratamento das infecções concomitantes. 
 
MECANISMO DE AÇÃO 
Seu mecanismo de ação ainda não está totalmente elucidado, mas sabe-se que atua nas formas 
amastigotas do parasita, inibindo sua atividade glicolítica e a via oxidativa de ácidos graxos. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
○ Nos casos de RECIDIVA DA DOENÇA, deve ser instituído um segundo tratamento com a 
mesma dose, porém por tempo mais prolongado (no máximo 40 dias), antes de se rotular o caso como 
refratário ao tratamento com os antimoniais pentavalentes. 
• Somente a partir de então, esquemas alternativos, com drogas ditas de segunda linha, 
deverão ser tentados. 
OBS: Devido ao arsenal de drogas atualmente disponíveis, NÃO existe mais indicação para a 
esplenectomia como medida terapêutica na leishmaniose visceral. 
OBS: No momento do diagnóstico, é indicada a realização do eletrocardiograma (ECG) em todos os 
casos de leishmaniose visceral, e obrigatório nos pacientes acima de 50 anos de idade, no início, durante e 
após o tratamento. 
 
○ EFEITOS COLATERAIS E TOXICIDADE: 
• O principal efeito colateral do antimoniato-N-metil glucamina é decorrente de sua AÇÃO 
SOBRE O APARELHO CARDIOVASCULAR. 
♦ Este efeito é dose e tempo dependentes e se traduz por DISTÚRBIOS DE 
REPOLARIZAÇÃO (inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTC). 
♦ Após o 20º dia de tratamento, deve-se realizar ECG semanal e uma cuidadosa 
ausculta cardíaca, diariamente, até o término do mesmo, sempre antes de cada infusão, 
com o objetivo de se detectar arritmias. 
♦ Em caso de ARRITMIAS o medicamento deve ser IMEDIATAMENTE 
SUSPENSO e o paciente tratado com drogas alternativas. 
• Outros efeitos colaterais incluem artralgias, adinamia, anorexia, dor no local da 
aplicação (IM) e aumento da diurese por perda transitória da capacidade de concentração 
urinária. 
• Em geral, observa-se alteração dos níveis de amilase sem repercussão clínica que não 
requer suspensão do tratamento. 
♦ Deve ser interrompido se ocorrer um aumento, em relação aos níveis normais, 
superior a 4 vezes para amilase e 15 vezes para lipase. 
 
 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
 
 
○ CONTRAINDICAÇÕES: 
• Pacientes que fazem uso de betabloqueadores e drogas antiarrítmicas. 
• Pacientes com insuficiência renal ou hepática. 
• Mulheres grávidas nos dois primeiros trimestres de gestação 
• Casos que se apresentam no ECG, intervalo QTC superior a 400ms (homens) e 450 ms 
(mulheres). 
 
○ CRITÉRIOS DE CURA: 
• Os critérios de cura são essencialmente clínicos. 
• O desaparecimento da febre é precoce e acontece por volta do 5º dia de medicação, a 
redução da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas. 
• Ao final do tratamento o baço geralmente apresenta redução de 40% ou mais, em relação 
à medida inicial. 
• A melhora dos parâmetros hematológicos (hemoglobina e leucócitos) surge a partir da 
segunda semana. 
• As alterações vistas na eletroforese de proteínas se normalizam lentamente, podendo levar 
meses. 
• O ganho ponderal do paciente é visível, com retorno do apetite e melhora do estado geral. 
OBS: O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e na última 
avaliação se permanecer estável, o paciente é considerado curado. O aparecimento de eosinofilia ao 
final do tratamento ou ao longo dos seguimentos é sinal de bom prognóstico. As provas sorológicas são 
de pouca utilidade no seguimento do paciente porque se negativam tardiamente. 
 
 
→ TRATAMENTOS ALTERNATIVOS: 
IMPORTANTE! 
→ Todas as reações adversas graves ou potencialmente graves descritas a seguir, DEVEM SER 
NOTIFICADAS às Secretarias Municipais de Saúde → Secretaria Estadual de Saúde → Secretaria de 
Vigilância em Saúde → Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 
• Arritmias cardíacas e/ou outras manifestações de cardiotoxicidade. 
• Insuficiência renal aguda ou elevação dos níveis séricos de ureia e creatinina e/ou outras 
manifestações de nefrotoxicidade. 
• Icterícia e/ou elevação de enzimas hepáticas e/ou outras manifestações de 
hepatotoxicidade. 
• Pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia. 
• Outras não citadas acima e que não tenham sido descritas anteriormente. 
→ Destaca-se ainda que os casos de reações adversas esperadas, também podem ser notificadas. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
○ Estão incluídos, nesta categoria, o desoxicolato sódico de anfotericina B e suas formulações 
lipossomais (anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-dispersão coloidal), as pentamidinas 
(sulfato e mesilato), os imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF). Com exceção das duas 
primeiras drogas, as demais encontram-se ainda em fase de investigação. Todas elas só devem ser 
administradas em hospitais de referência. 
 
→ ANFOTERICINA B: 
○ É a droga leishmanicida mais potente disponível comercialmente, atuando nas formas 
promastigotas e amastigotas do parasita, tanto in vitro quanto in vivo. 
 
○ Nos casos de resposta insatisfatória aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada na 
dose de 1mg/kg/dia, em dias alternados (máximo de 3g de dose total). 
• Doses acima das recomendadas podem ser usadas em casos especiais. 
○ Devido ao risco de precipitação, a anfotericina B NÃO deve ser misturada a outros 
medicamentos ou soluções que contenham eletrólitos. 
○ A sua administração deve ser SEMPRE por via EV, com infusão lenta de 4-6 horas com limite 
máximo de 50mg/dose/dia. 
○ Os EFEITOS COLATERAIS da anfotericina B são INÚMEROS e FREQUENTES, todos são DOSE-
DEPENDENTES, e é altamente tóxica para as células do endotélio vascular, causando flebite, 
considerada um efeito colateral comum. 
• Durante a infusão poderá ocorrer cefaleia, febre, calafrios, astenia, dores musculares e 
articulares, vômitos e hipotensão. 
• A infusão rápida (< 1 hora) é responsável pela instalação de hiperpotassemia, 
determinando alterações cardiovasculares, às vezes com parada cardíaca. 
• Ao longo do tratamento, poderão surgir sobrecarga hídrica e hipopotasemia. 
• Algumas alterações pulmonares, como desconforto respiratório, dispneia e cianose 
também são descritas. 
OBS: Estes efeitos colaterais são secundários à ação direta da anfotericina B sobre células 
mononucleares e células do endotélio vascular com liberação de ácido araquidônico, cujos 
metabólitos (prostaciclinas e tromboxano A2) causariam vasoconstrição e hipertensão pulmonar. 
• As COMPLICAÇÕES RENAIS com o uso da anfotericina B são as MAIS IMPORTANTES 
– graus variados de comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao 
longo do tratamento. 
♦ Na maioria dos pacientes, a filtração glomerular diminui em, aproximadamente, 
40%, estabilizando-se ao redor de 20-60% dos valores normais. 
♦ Estas alterações seriam devido a uma vasoconstrição renal com consequente 
isquemia cortical e diminuição da filtração glomerular. 
MECANISMO DE AÇÃO 
Seu mecanismo de ação ocorre através da ligação preferencial com ésteres (ergosterol ou episterol) 
presentes na membrana plasmática da Leishmania. 
 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
♦ Ao longo do tratamento, pode ocorrer hipopotassemia devido à perda aumentada 
deste eletrólito no túbulo contornado distal, perda essa que pode ser agravada pela 
presença de acidose tubular renal em alguns pacientes. 
♦ Entretanto, as alterações renais são TOTALMENTE REVERSÍVEIS, quando a 
droga é usada nas doses recomendadas. 
 
→ OUTRAS DROGAS: PENTAMIDINAS 
○ Diversos medicamentos têm sido usados no tratamentoda leishmaniose visceral, entre eles as 
PENTAMIDINAS (isotionato e mesilato) principalmente na Europa e África. Em relação aos outros 
medicamentos descritos, as pentamidinas apresentam menor eficácia e maiores efeitos adversos. 
○ A dose utilizada é de 4mg/kg/dia em dias alternados no total de 15 doses, não devendo 
ultrapassar a 2g como dose total. 
○ Seus EFEITOS COLATERAIS mais comumente encontrados são anorexia, astenia, náusea, dor 
abdominal, hipoglicemia prolongada, taquicardia e outras arritmias, insuficiência renal em 25% dos 
pacientes, geralmente reversível e pancreatite que pode levar ao aparecimento de diabetes mellitus, em 
10 a 15% dos casos. 
 
EVOLUÇÃO E CRITÉRIOS DE CURA: 
→ Normalmente, os pacientes que fazem uso de antimonial pentavalente apresentam melhora clínica já 
na primeira semana de tratamento. 
→ Geralmente, a febre, se presente, desaparece, e o hemograma evidencia nítida resposta, com 
elevação da série vermelha e recuperação da série branca. 
→ A redução da hepatoesplenomegalia é lenta, entretanto, ao final do tratamento, se o paciente 
apresentar boa resposta, pelo menos 50% da redução do tamanho inicial da visceromegalia é notada, 
sobretudo na esplenomegalia. 
→ Apesar de não garantir que não haverá recidiva, a negativação do aspirado esplênico ou medular é 
um indicativo da resposta ao tratamento. 
 ○ As recidivas geralmente ocorrem entre o 4º e o 6º mês após a terapêutica. 
→ Os pacientes devem ser acompanhados mensalmente, durante seis meses. 
→ A reação intradérmica ao antígeno de Leishmania (leishmanina) torna-se positiva, geralmente, após 
o primeiro ano de tratamento. 
○ Depois de 3 anos, >70% dos pacientes apresentam forte reação, indicando a completa 
recuperação imunológica. 
OBS: Os exames sorológicos não são recomendados para o seguimento, devendo ser avaliada a clínica do 
paciente. 
 
PROFILAXIA: 
→ DIRIGIDAS À POPULAÇÃO HUMANA: 
 ○ MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL: 
• Para evitar os riscos de transmissão, algumas medidas de proteção individual devem ser 
estimuladas, tais como: Uso de mosquiteiro com malha fina, telagem de portas e janelas, uso de 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
repelentes, não se expor nos horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite) em ambientes onde 
este habitualmente pode ser encontrado. 
 
→ DIRIGIDAS AO VETOR: 
 ○ SANEAMENTO AMBIENTAL: 
• Aplicação de inseticida, através da limpeza de quintais, terrenos e praças públicas, a fim de 
alterar as condições do meio, que propiciem o estabelecimento de criadouros de formas imaturas do 
vetor. 
• Medidas como a limpeza urbana, eliminação dos resíduos sólidos orgânicos e destino 
adequado dos mesmos, eliminação de fonte de umidade, não permanência de animais domésticos 
dentro de casa, entre outras, certamente contribuirão para evitar ou reduzir a proliferação do vetor. 
 
→ DIRIGIDAS À POPULAÇÃO CANINA: 
 ○ Controle da população canina errante: 
• A rotina de captura de cães “de rua”, por parte dos órgãos competentes, é essencial, 
especialmente em áreas urbanas, por ser fonte disseminadora de diversas doenças de importância 
médico-sanitária, entre elas a LV. 
 ○ Doação de cães: 
• Em áreas com transmissão de LV humana ou canina, é recomendado que seja realizado 
previamente o exame sorológico canino antes de proceder a doação de cães. 
 • Caso o resultado seja sororreagente, o animal deve ser manejado de acordo com o quadro. 
 ○ Vacina antileishmaniose visceral canina. 
 ○ Uso de telas em canis ou coletivos: 
• Os canis de residências e, principalmente, os canis de pet shop, clínicas veterinárias, abrigo 
de animais, hospitais veterinários e os que estão sob a administração pública devem utilizar telas do 
tipo malha fina, com objetivo de evitar a entrada de flebotomíneos e consequentemente a redução 
do contato com os cães. 
○ Coleiras impregnadas com Deltametrina a 4%: 
 • Medida de proteção individual para os cães contra picadas de flebotomíneos. 
 
2. ENTENDER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO PACIENTE DO PROBLEMA: 
ASPECTOS GERAIS: 
→ A LV pode confundir-se com diversas doenças febris agudas que cursam com hepatoesplenomegalia. 
 
MALÁRIA: 
→ Essa protozoose, geralmente, evolui com hepatoesplenomegalia, anemia e, nas fases não imunes, a 
febre é contínua, mas a diarreia e os acessos palúdicos (i. e., manifestação cíclica de infecção aguda, 
caracterizada por aumento de temperatura e outros sintomas, como calafrio e sudorese), com febre 
intermitente, terçã ou quartã, não são verificados. 
→ Todavia, diferentemente do calazar, o calafrio intenso e a sudorese profusa são marcantes na malária 
e, quando ocorrem no calazar, estão associados à presença de temperaturas elevadas em virtude da 
coinfecção bacteriana ou viral. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
 
FEBRE TIFOIDE: 
→ Trata-se uma enfermidade comum em áreas endêmicas que, na fase septicêmica − com febre alta, 
prostração, adinamia, leucopenia e aumento de fígado e baço −, confunde-se com o calazar. 
→ Todavia, a anemia do calazar é mais acentuada do que na febre tifoide, a esplenomegalia é mais 
discreta, as globulinas não estão elevadas e a sorologia é negativa. 
 
SALMONELOSE DE CURSO PROLONGADO: 
→ É a condição que mais se confunde, do ponto de vista clínico, com o calazar. 
→ Consiste em uma entidade clinicamente individualizada que ocorre em indivíduos esquistossomóticos 
coinfectados com salmonelas. 
→ Essa doença cursa com febre, anemia, hepatoesplenomegalia, manifestações hemorrágicas e 
edema de membros inferiores, os quais se superpõem às manifestações do calazar. 
→ No entanto, o lobo esquerdo do fígado está mais aumentado em razão da esquistossomose e, ao 
contrário do calazar, os leucócitos estão em número normal ou aumentados. 
→ A reação de Widal é positiva, e a sorologia para calazar é negativa. 
 
ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA: 
 → A esquistossomose aguda pode confundir-se com o calazar, pois a febre é alta, persistente, e a 
hepatoesplenomegalia que se desenvolve rapidamente confunde-se com a leishmaniose visceral aguda 
(LVA). 
→ O leucograma, com leucocitose e acentuada eosinofilia característica da esquistossomose aguda, faz 
o diagnóstico diferencial em relação à LVA. 
 
OUTRAS ENFERMIDADES: 
→ Outras doenças infecciosas, como brucelose, histoplasmose, doença de Chagas aguda, 
toxoplasmose, tuberculose miliar e mononucleose infecciosa, podem, em dado momento, confundir-se 
com o calazar, sobretudo se os sintomas e o quadro laboratorial são atípicos. 
→ Em crianças, os linfomas e as leucemias agudas e mieloide crônica, inclusive as monocíticas e 
mieloblásticas, podem se confundir com o calazar. 
→ Abscesso hepático. 
 
3. CARACTERIZAR A ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA: 
DEFINIÇÃO: 
→ A anemia aplástica é uma entidade rara e heterogênea. 
→ Essa patologia se caracteriza por PANCITOPENIA no sangue periférico, associada à medula óssea 
HIPOCELULAR, e sem evidência de infiltração neoplásica, mieloproliferativa ou fibrose. 
→ Por definição, a biópsia de medula será intensamente HIPOCELULAR, SUBSTITUÍDA POR 
GORDURA e no mielograma serão vistos escassos linfócitos, plasmócitos e fibroblastos. 
EPIDEMIOLOGIA: 
→ Não há diferença significativa entre os sexos. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
→ Ocorre distribuição bifásica da faixa etária com picos entre 15-25 anos e > 60 anos de idade. 
 
 ETIOLOGIA: 
→ Dados de estudos epidemiológicos correlacionam o desenvolvimento da anemia aplástica com 
exposição a drogas, agentes químicos, radiação e a uma variedade de doenças. 
→ Em 60 a 75% dos casos não há evidência de um agente causal sendo então denominada de ANEMIA 
APLÁSTICA IDIOPÁTICA. 
 
 
→ AGENTE QUÍMICOS: 
○ O mecanismo pelo qual certos agentes químicos causam anemia aplástica em poucos indivíduos 
não é conhecido. A hipótese mais razoável é que as células-tronco pluripotentes desses indivíduos tem 
grande vulnerabilidade específica adquirida ou genética.○ O BENZENO E SEUS DERIVADOS, largamente utilizados na indústria, são os agentes químicos 
que mais comumente induzem a pancitopenia. 
• Essas substâncias são transformadas em epóxido de benzeno reagindo com ácidos 
nucleicos e proteínas levando à lesão celular. 
○ Doses maciças de CITOSTÁTICOS podem determinar anemia aplástica irreversível, porém não 
ocorrem nos esquemas convencionais de quimioterapia. 
→ AGENTES VIRAIS: 
○ Diferentes famílias de vírus podem infectar células da medula óssea induzindo dano, quer por 
lesão celular direta quer indiretamente por mecanismo imune. 
○ A anemia aplástica associada a vírus ou drogas apresenta um período de latência de seis a oito 
semanas entre o “evento” inicial e o início da pancitopenia. 
 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
→ GESTAÇÃO: 
○ A associação da anemia aplástica com a gestação parece ser circunstancial, desconhecendo-se 
qualquer relação etiológica. 
 
→ MEDICAMENTOS: 
○ A agranulocitose e anemia aplástica são os distúrbios hematológicos secundários a 
medicamentos mais frequentes. 
○ O Cloranfenicol é uma das drogas mais implicadas na etiologia da anemia aplástica. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
→ Os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da anemia aplástica adquirida não são totalmente 
conhecidos e incluem: 
○ Lesão intrínseca da célula progenitora hematopoética. 
○ Participação imune no desencadeamento e manutenção das citopenias. 
• A maior evidência da participação do sistema imune na fisiopatologia da anemia aplástica é a 
melhora da função hematopoética após tratamento imunossupressor e, na maioria dos transplantes 
singênicos, 
○ Perturbações do microambiente da medula óssea. 
○ Mutações no gene da telomerase e encurtamento telomérico. 
 
DIAGNÓSTICO: 
→ O diagnóstico é confirmado apenas quando substanciado por achados laboratoriais, os quais também 
estabelecem a gravidade da aplasia medular. 
→ HEMOGRAMA: 
○ A PANCITOPENIA é o achado invariável na anemia aplástica podendo o número absoluto de 
linfócitos ser normal. 
○ O diagnóstico deve ser questionado se as três séries hematopoéticas não estiverem 
diminuídas. 
○ As HEMÁCIAS são normocrômicas e moderadamente macrocíticas com reticulocitopenia. 
○ A NEUTROPENIA ABSOLUTA é de importância prognóstica pois quando a contagem é < 200 
neutrófilos, é alto o risco de complicações infecciosas graves. 
○ A MONOCITOPENIA é comum e a produção de linfócitos pode estar normal. 
○ As PLAQUETAS estão, invariavelmente, diminuídas e são qualitativamente normais. 
○ Durante as remissões espontâneas, a trombopoiese costuma ser a última a normalizar, e muitos 
pacientes persistem durante anos com trombocitopenia residual. 
○ A FERRITINA PLASMÁTICA estará aumentada no início devido à baixa utilização do ferro e os 
pacientes maciçamente transfundidos terão níveis de ferritina muito elevados. 
○ A PRODUÇÃO DE ERITROPOETINA também estará aumentada resultante do estímulo induzido 
pela anemia persistente. 
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→ ASPIRADO MEDULAR E BIÓPSIA: 
○ O aspirado de medula irá revelar ESPÍCULAS ÓSSEAS substituídas por MATERIAL 
GORDUROSO e POUCAS CÉLULAS HEMATOPOÉTICAS. 
○ A CELULARIDADE se concentra apenas em células do estroma, macrófagos contendo pigmento 
férrico, linfócitos, plasmócitos e raríssimos elementos das linhagens granulocítica, eritroide e 
megacariocítica. 
○ Ocasionalmente, encontramos uma linhagem aparentemente preservada, como a série 
vermelha, porém este achado deve ser considerado como um problema de amostragem, pois 
habitualmente, não retrata a situação global desta linhagem. 
 
→ ESTUDO CITOGENÉTICO: 
○ É usualmente normal, salienta-se que o habitual baixo número de metáfases limita a melhor 
análise e encontro de eventuais anormalidades. 
○ A avaliação de quebras cromossômicas, após a exposição a substâncias clastogênicas, 
deverá ser realizada em todos os pacientes com menos de trinta anos ou nos casos suspeitos, para se 
afastar a anemia de Fanconi. 
○ A avaliação de CD55 e CD59 por citometria de fluxo deve ser realizada, pois sua baixa expressão 
ou ausência é observada na hemoglobinúria paroxística noturna. 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA PANCITOPENIA: 
○ Infiltração medular (p. ex., mielofibrose, mieloesclerose, leucemia, mieloma, linfomas, 
mielodisplasias). 
○ Hemoglobinúria paroxística noturna. 
○ Hiperesplenismo (esplenomegalia congestiva, sarcoidose, desordens de acúmulo de lipídeos). 
○ Infecções (p. ex., tuberculose disseminada, infecções fúngicas disseminadas, septicemia). 
○ Anemias megaloblásticas. 
○ Coagulopatias de consumo.