LINFOMAS E MIELOMA MÚLTIPLO

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LINFOMAS E MIELOMA MÚLTIPLO 
LINFOMAS 
Quando se pensa em Linfoma é preciso observar formação 
da palavras em que o sufixo “oma” remete a câncer ou ao 
processo neoplásico, enquanto o prefixo “linf” associa-se a 
um tecido linfoide ou linhagem linfoide. 
A diferença de linfoma e leucemia linfoide é um caso mera 
convenção médica já que ambas representam problemas 
na linhagem das células brancas do sangue, especialmente 
dos linfócitos. No entanto, quando se pensa em Leucemia 
se pensa em problemas relacionados a produção medula 
óssea do paciente, enquanto linfomas estão relacionados 
a problemas extra medulares localizados nos tecidos tipos 
linfoides. Mas lembrando que nada impede de um caso de 
leucemia se tornar um linfoma e vice-versa. 
Os tecidos linfoides são aquele que atuam como filtradores 
do sistema circulatório, ou seja, que pegam os excedentes 
da circulação e levam para si próprio. São os filtradores de 
moléculas grandes, como células brancas, linfócitos, e de 
outras inúmeras partículas. Os principais componentes dos 
tecidos linfoides são os linfonodos e respectivas cadeias, o 
timo e o baço, além de outros anexos presentes em outros 
órgãos. 
 
De longe, os linfonodos são os principais alvos ocorrência 
de linfomas, então é muito comum que pacientes que tem 
um quadro clinico de linfoma, se apresentam com sinais de 
linfonodomegalia, por exemplo. Lembrando que esse tipo 
celular denominado linfonodo é o grande centro de todo o 
sistema linfático, sendo nele que ocorre filtração, assim de 
como ocorre a maturação de linfócitos T e onde encontra 
majoritariamente linfócitos B. 
É importante evidenciar a estrutura dos linfonodos para 
que se possa entender sua funcionalidade: assim como em 
qualquer órgão, apresenta uma artéria e uma veia que são 
responsáveis pela nutrição, assim como um componente 
linfático aferente e eferente por onde passa a linfa que é 
filtrada continuamente por esse linfonodo. 
Possui ainda 03 camadas essenciais na sua composição: a 
camada mais externa é denominada de córtex onde se tem 
majoritariamente linfócitos B, a camada central é chamada 
de área paracortical com predominância de Linfócitos T e 
a medula mais internamente rica em plasmócitos derivado 
das células B que produzem imunoglobulinas. 
 
Internamente no folículo linfoide existem ainda três tipos 
de camadas, da mais externa para a mais interna: camada 
mais externa é denominada de zona marginal, camada do 
meio ou intermediária é denominada zona do manto e a 
camada mais interna, central é denominada obviamente 
de centro germinativo. Essas camadas são responsáveis de 
serem o local da maturação dos Linfócitos B virgens que 
chegam da medula óssea para os linfonodos. 
Na zona do manto, os linfócitos B chegam nos linfonodos 
e adentram para o centro germinativo onde se transforma 
em CENTROBLASTOS e posteriormente em CENTRÓCITOS 
sendo quase maduros nessa fase. Com o auxílio também 
dos linfócitos T, esses centrócitos se tornam as células de 
memória e quando caiem na circulação para produção de 
anticorpos propriamente ditos são denominados funcional 
de plasmócitos. 
Essa é justamente a definição de linfoma: quando ocorre a 
formação de um tumor no linfonodo que impede com que 
se tenha o processo de maturação dos linfócitos B para se 
tornarem ativos na produção de imunoglobulinas. Quando 
ocorre problema na ativação dos plasmócitos pelo tumor 
é denominado de Mieloma. 
 
Os linfomas, como já dito, apresentam quadros clínicos de 
linfonodomegalia por afetarem os linfonodos, em especial 
os linfócitos B são mais comumente afetados do linfócitos 
do tipo T e do que células NK. Geralmente esse quadro de 
linfonodomegalia não é doloroso, mais comum cervical, a 
supraclavicular. Podem aparecer sintomas inespecíficos de 
semelhança muito grande com infecções como febre alta, 
sudorese noturna e perda ponderal. 
Na classificação de linfomas, realizada antigamente por um 
pesquisador denominado Thomas Hodgkin que chamou os 
linfomas clássicos de Linfomas Hodgkin, enquanto os tipos 
diferentes de linfomas, que hoje se sabe que são bastante 
comuns e até mais comuns do que os Hodgkin são aqueles 
chamados de Linfomas Não Hodgkin. 
LINFOMAS HODGKIN NERD 
O linfoma Hodgkin é aquele linfoma clássico, que não tem 
muita surpresa, se apresenta de maneira comum como já 
foi classificada por Thomas Hodgkin, é o “linfoma nerd”: 
I. Centralizado (mediastino, cervical, supraclavicular); 
II. Disseminação por Contiguidade cadeia por cadeia; 
III. Disseminação Extranodal é rara; 
IV. Dor no linfonodo ao ingerir álcool (Heineken – Hodgkin) 
V. Prurido e Eosinofilia; 
VI. Febre irregular – Pel-Ebstein 
VII. Jovens e melhores prognósticos; 
LINFOMAS NÃO HODGKIN MALANDRO 
É aquele linfoma diferente, que não se assemelha quadro 
de linfoma clássico, apresentando inúmeras características 
diferentes e atualmente sendo o tipo de linfoma que mais 
é encontrado. É o linfoma malandro, diferente: 
I. Periférico (epitroclear); 
II. Disseminação Hematogênica – acomete fígado, baço... 
III. Disseminação Extranodal comumente encontrada; 
IV. Sintomas sistêmicos – Febre, Sudorese e Perda peso; 
V. Febre contínua; 
VI. Prurido inexistente ou muito discreto; 
VII. Prognóstico pior, mais comum em idosos; 
Lembrando que por conta de ocorrer uma disseminação 
hematogênica nos Linfomas Não Hodgkin, os sintomas de 
características sistêmicas como febre, sudorese noturna, a 
perda de peso ou perda ponderal e até fadiga são as mais 
comuns de serem encontradas. 
 
DIAGNÓSTICO 
O padrão ouro para diagnóstico de linfoma é justamente a 
biópsia excisional, recebe esse nome por conta do ideal ser 
feita a retirada total do linfonodo acometido para que seja 
feita uma análise mais precisa e detalhada. No entanto, a 
biopsia não deve ser realizada em todo e qualquer pessoa 
que possui um linfonodo aumentado de tamanho, sendo 
assim, existem algumas indicações: 
I. Linfonodos maiores do que 2 centímetros, não sendo os 
linfonodos auriculares ou pequenos comuns de linfoma; 
II. Supraclavicular ou Escalênico não são aqueles muito 
associados comumente a infecções relativamente comuns. 
III. Linfonodos associados a tecidos profundos, ou seja, os 
linfonodos que durante a palpação não possuem nenhuma 
mobilidade, são duros. Linfonodo bom é linfonodo móvel 
e mole; 
IV. Linfonodo com crescimento progressivo, aqueles que 
ao longo do tempo começam a crescer cada vez mais; 
ESTADIAMENTO DE ANN-ARBOR 
ESTÁGIO I: ocorre comprometimento de apenas 01 cadeia 
ou estrutura linfonodal como baço ou timo; 
ESTÁGIO II: ocorre acometimento de > 02 ou mais cadeias, 
sendo as cadeias acometidas localizadas do mesmo lado 
diafragma, ou seja, na porção superior ou inferior. 
ESTÁGIO III: acometimento de duas ou mais cadeias, mas 
nesses casos, em lados diferentes do diafragma, ou seja, o 
acometimento de 01 cadeia superior e 02 inferiores. 
ESTÁGIO IV: disseminação total, Extranodal distante; 
 
Os Estágios I e II são característico de doença localizada em 
que se tem o acometimento de uma ou mais cadeias dos 
linfonodos mas que não apresentam uma disseminação do 
tipo muito grande como no caso dos Estágios III e IV onde 
se tem uma doença mais avançada e disseminada, com o 
acometimento de cadeias mais distantes e até de órgãos e 
tecidos linfoides como fígado, baço e medula óssea. 
Pensando nessa lógica, o tratamento será realizado a partir 
dessa classificação: em doenças mais localizadas pode-se 
realizar o tratamento de quimioterapia com radioterapia 
associada pelo caráter local. Já em doses que estão em um 
estágio mais avançada, utiliza-se apenas quimioterapia já 
que não é possível fazer radioterapia no corpo todo. E em 
casos de recidivas mesmo com tratamento, pode pensar 
no transplante de medula óssea. 
Obviamente pacientes em estágios mais avançadospossui 
piores prognósticos, assim como pacientes idosos que tem 
mais de 60 anos, aumento do LDH, sintomas B sistêmicos 
que podem configurar uma disseminação hematogênica e 
muito comum dos LNH e de acometimento Extranodal dos 
órgãos e tecidos linfoides também comum dos LNH. 
LINFOMA DE HODGKIN 
O linfoma é caracterizado como tumor do sistema linfático 
derivado de células da linhagem linfoide defeituosas que 
levam ao desenvolvimento do tumor que cresce dentro do 
linfonodo durante os processos de maturação como é caso 
dos Linfócitos B. Lembrando que esse tumor pode também 
ser originado de Linfócitos T e mais raramente de NK. 
No Linfoma Hodgkin clássico, é derivado do Linfócito B que 
foi produzido na medula óssea, e desenvolveu essa células 
tumorais que se alojaram no linfonodo geralmente mais 
centralizados como cervicais, supraclavicular e mediastino. 
O diagnóstico é realizado por meio da biopsia excisional do 
linfonodo se atender os critérios e será observado lamina 
desse achado histopatológico a presença de células RS ou 
células de Reed-Sternberg carinhosamente denominadas 
de Células em Olhos de Coruja. 
No entanto, inúmeras outras doenças também podem ter 
a presença das células RS como Sarcomas e Carcinomas e 
para isso foi adotada outra característica: para confirmar o 
diagnóstico de células RS derivada de linfoma deve-se ter 
a presença de um pano de fundo reacional com presença 
de inúmeras células de defesa ao redor da célula RS. 
 
1. ESCLEROSE NODULAR (65%) – mulheres jovens 
2. CELURIDADE MISTA (25%) – HIV e EBV 
3. RICO EM LINFÓCITOS – melhor prognóstico 
4. DEPLEÇÃO LINFOCITÁRIA – pior prognostico (idosos) 
O tratamento do Linfoma de Hodgkin é realizado por meio 
da quimioterapia e se possível associado a radioterapia se 
for mais localizada em estágios iniciais. No entanto, casos 
em que se encontram mais disseminadas, o tratamento é 
extremamente de bom prognostico com percentual cura 
de 60% a 95% dos casos. Lembrando que se for possível de 
escolher um tipo de linfoma, escolha o de Hodgkin. 
LINFOMA NÃO HODGKIN 
Os LNH são os mais comuns de ocorrer, podendo pegar as 
células de Linfócitos B, Linfócitos T e células NK. Sendo as 
principais células também os Linfócitos B, com uma forma 
mais heterogênea de manifestação, assim como quadros 
de piores prognósticos e mais comumente encontrados no 
idosos. 
PARADOXO PROGNÓSTICO: esse nome se dá por conta do 
paradoxo que existe entre a agressividade do tumor. Nas 
quimioterapias, são realizadas buscando grandes alvos as 
células tumorais, ou seja, células com uma alta capacidade 
de replicação e reprodução que crescem muito rápido, são 
as células que morrem mais. Quanto mais agressivo, mais 
potencial de cura quimioterápico tem aquele tumor. 
INDOLENTE: é o tumor que não apresenta umas elevadas 
taxas de replicação, cresce lentamente, que permite que o 
paciente consiga viver com o tumor durante anos. Porem 
as chances de curas são bem menores, realizando maioria 
das vezes um tratamento paliativo. LINFOMA FOLICULAR 
NÃO HODGKIN comum em idosas e diagnóstico tardio que 
recebe o nome de folicular por afetar os Centrócitos. 
AGRESSIVO: são os tumores que crescem rapidamente em 
pacientes com linfomas, podendo ter tamanhos maiores e 
replicação mais rápida. No entanto, as chances de cura são 
boas com cerca de 40% a 60% se o diagnostico for precoce 
já que a sobrevida é de meses e deve ser tratado. DIFUSO 
DE GRANDES CÉLULAS B é o mais comum e em idosos que 
recebe esse nome justamente por afetar as células grandes 
chamadas também de Centroblastos. 
ALTAMENTE AGRESSIVO: é aquele que se prolifera forma 
muito rápida, formando grandes massas palpáveis seja na 
região cervical ou abdominal com tumores muito grandes 
e com sobrevida de semanas. Mas se diagnosticados início 
dos sintomas, as chances de cura são extremamente muito 
boas chegando a cerca de 50% a 80% dos casos. BURKITT E 
LINFOBLÁSTICOS PRÉ-T mais comum em crianças. Tendo 
em vista que acometimento de Linfócitos T é grave e muito 
agressivo. 
 
MIELOMA MÚLTIPLO 
Como o proprio nome já diz, mieloma é um tumor “OMA” 
na medula “MIELO”. Lembrando que a medula óssea tem 
justamente esse nome por se encontrar dentro dos ossos 
e logo, pode-se imagir que um mieloma multiplo é um tipo 
de cancer que irá afetar a medula ossea em muitos locais 
daí o nome de multiplo com consequencias medulares e 
com consequencias ósseas. 
Diferentemente do que ocorre nos linfomas em que tumor 
é desenvolvido a partir de Linfocitos B mais comumente e 
Linfócitos T em tecidos linfóides, especialmente dentro de 
linfonodos. No caso do Mieloma, os tumores são derivado 
de outras células denominada de Plasmócitos, que são as 
células finais do processo de maturaçao do Linfócito B em 
que são responsaveis pela produçao de anticorpos. 
Os tumores começam a se desenvolver a partir desse tipo 
de células, que são plasmócitos tumorais e que começam 
a ter uma secreçao aumentada de anticorpos, em especial 
imunglobulinas, com destaque GAMAIMUNOGLOBULINA 
que apresenta-se em níveis séricos extremamente altos no 
sangue, chamado de Pico Monoclonal de Imunoglobulina. 
 
No sangue, as proteínas mais comumente encontradas em 
uma pessoa normal é albumina disparadamente, seguidas 
das globulinas que se apresentam de inúmeras formas e de 
diversas funções como a α1, α2 e β globulinas que aquelas 
responsáveis pelo transporte, enquanto a GAMA globulina 
é responsável pela resposta imunológica formando então 
as imunoglobulinas. 
No entanto, em quadros de Mieloma Múltiplo quando se 
faz a eletroforese de proteínas séricas, observa-se então a 
alteração na quantidade dessas proteínas: se em pessoas 
normais, a albumina era a principal proteína do sangue, em 
pessoas com Mieloma as globulinas passam a albumina e 
se tornam as mais comuns no sangue, disparadamente em 
picos elevados por conta da produção de anticorpos que é 
elevada pelos plasmócitos clone tumorais. ELETROFORESE 
DE PROTEÍNAS > 3 g/dL. 
 
 
Essas imunoglobulinas recebem inúmeros nomes segundo 
as cadeias pesadas que elas possuem, e nomes que já são 
muito conhecidos: as mais comuns são as IgG e também as 
que são mais comuns de serem encontradas um aumento 
e representam melhores prognósticos. Seguindo a ordem 
o aumento exagerados das IgA podem ocorrer, e também 
o aumento das Cadeias Leves que passam a ser bastante 
produzidas pelos anticorpos de caráter nefrotóxico e enfim 
existem as IgD que são pouco comum de ocorrem muitos 
aumentos desse tipo, mas que quando ocorrem, são casos 
de pior prognostico. Lembrando que IgM não entra casos 
de Mieloma Múltiplo. 
 
CLÍNICA DO MIELOMA MÚLTIPLO 
Ocorre mais comumente em homens, negros e idosos com 
idades entre 50 a 60 anos. Os sintomas clínicos podem ser 
abordados por meio da palavra “CARO” em que sintomas 
comuns no idoso, mas que são ignorados grande maioria 
das vezes e podem ser um Mieloma múltiplo. O barato sai 
caro nesses pacientes. 
C – CÁLCIO: pela presença dos tumores localizado medula 
óssea que se encontra dentro dos ossos, esses tumores do 
Mieloma aumentam a destruição dos tecidos ósseos, logo 
aumentam a atividade dos osteoclastos, células destruidor 
de tecido ósseo, aumentando a reabsorção de cálcio sérico 
e gerando quadros de hipercalcemia. > 10,5 – 11 mg/dL. 
A – ANEMIA: o Mieloma como já dito são tumores que se 
encontram na medula óssea, e nada mais comum do que 
esses tumores atrapalharem as atividades dessa estrutura 
provocando ocupação medular e diminuição também da 
eritropoiese, semelhante ao quadro de Leucemias Agudas 
em que se tem diminuição da produção de hemácias. 
R – RINS: os rins são os órgãos alvos mais acometidos nos 
Mieloma Múltiplo seja pela presença de hipercalcemia que 
por si só gera uma descompensaçao renal, assim como em 
caso de aumento de Cadeias Leve deimunoglobulinas tem 
capacidade de provocarem lesões renais denominado Rim 
do Mieloma ou Rim de Bence Jones. Pode em alguns casos 
provocarem Amiloidose nos rins, coração, SNC e pulmões 
e aumento da secreção de Ácido Úrico, assim como uma 
Síndrome muito comum na nefrologia, Síndrome Fanconi. 
“A Amiloidose é um grupo de doenças raras, causadas pelo 
depósito de proteínas insolúveis no corpo. Ao contrário das 
proteínas normais do nosso corpo, que são capazes de se 
degradarem, essas proteínas insolúveis se depositam nos 
órgãos e tecidos, causando danos.” 
“A Síndrome de Fanconi é um distúrbio raro da função 
tubular renal que resulta em quantidades excessivas de 
glicose, bicarbonato, fosfatos (sais de fósforo), ácido úrico, 
potássio e certos aminoácidos sendo excretados na urina.” 
O – OSSO: são as estruturas mais afetadas obviamente por 
aumento da atuação dos osteoclastos impulsionados pelo 
tumor da medula. Os ossos passam a ter uma degradação 
elevada, aparecendo como se tivesse sendo comido. Nesse 
caso não apresentam alterações laboratorias como eleva 
de Fosfatase Alcalina e Cintolografia Normal já que ambos 
os exames analisam a atividade dos osteoblastos. 
 
No entanto, esses sintomas podem representar uma certa 
gravidade aos pacientes, com risco de lesões, insuficiência 
renal, hipercalcemia e distúrbios eletrocardiográficos. Mas 
na maioria dos casos, esses pacientes acabam a falecer por 
conta de infecções oportunistas já que apesar de possuir 
uma grande quantidade de imunoglobulinas, essas células 
não servem para nada, além de se acumularem no sangue 
e causarem os sintomas. Dessa maneira, esse paciente tem 
uma resposta humoral totalmente defasada, com inúmera 
quantidade de imunoglobulinas não funcionais e que para 
piorar, prejudicam a produção de outras imunoglobulinas 
pelos plasmócitos. 
MIELOMA OSTEOESCLERÓTICO – SÍNDROME POEMS 
P – Polineuropatia simétrica 
O – Organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia) 
E – Endocrinopatia (hipogonadismo) 
M – Mieloma 
S – Skin (hiperpigmentação) 
“A síndrome de POEMS é uma entidade clínica definida 
pela presença de doença monoclonal de plasmócitos, 
polineuropatia periférica e manifestações paraneoplásicas 
tais como organomegalias, endocrinopatias, alterações 
cutâneas, papiledema, além de lesões osteoescleróticas e 
sobrecarga de volume.” 
DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MÚLTIPLO 
Após realizar a suspeita de Mieloma com a eletroforese de 
proteínas de globulinas M estar maior do que 3,0 mg/dL é 
necessário uma biopsia de medula óssea para confirmar o 
diagnóstico definitivo de Mieloma Múltiplo. 
Na biopsia espera-se encontrar um número elevado, maior 
do que 10% de plasmócitos ou plasmocitoma. Entretanto 
é necessário ainda ter alguns critérios preenchidos para se 
ter diagnóstico confirmado, em associação com o achado 
da biópsia de MO: 
- 1 sintoma CARO de comprometimento órgão alvo; 
- 1 dos BIOMARCADORES: Plasmócitos na MO > 60%, uma 
quantidade exorbitante de cadeias leves circulantes sendo 
a proporção de cadeias leves envolvidas/cadeias leves não 
envolvidas > 100 e > 1 lesão focal na Ressonância, ou seja, 
de mais de um foco de Mieloma. 
Podem ainda existir MIELOMAS INDOLENTES que não são 
aqueles que apresentam sintomas de órgão alvo CARO ou 
de BIOMARCADORES. Nesses casos, os tratamentos e as 
escolhas terapêuticas serão diferentes e não tão agressiva 
como nos casos de Mieloma agressivo diagnosticado. 
GAMOPATIA MONOCLONAL INDETERMINADA: existe os 
casos em que os pacientes apresentam pico monoclonal e 
não apresentam Mieloma. O componente M está elevado 
mas não maior do que 3 mg/dL e os plasmócitos na MO se 
encontram menores do que 10%. 
ESTADIAMENTO DO MIELOMA MÚLTIPLO 
 
Valores aumentados de microglobulina β2 são indicativos 
de piores prognósticos no paciente. 
TRATAMENTO 
1. Imunomoduladores + corticoides (quimioterapia); 
2. Pós-QT: Transplante autólogo de MO sendo assim mais 
comum de ser realizada em pacientes jovens com poucas 
comorbidades;