Roteiro clínico

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Roteiro para anamnese
Nome, idade, sexo, cor, naturalidade, procedência,
estado civil, profissão, religião
Fonte e Confiabilidade (FC):
Queixa e Duração (QD):
História da Moléstia Atual (HMA):
Antecedentes Pessoais (AP):
- Fisiológicos:
- Patológicos:
- Vacinal:
- Alergias:
- Cirurgias Prévias:
- Doença Atual:
- Medicações em uso:
- GO:
- Hábitos e Vícios:
- Condição Socioeconômica:
- História Ocupacional:
Antecedentes Familiares (AF):
- Doenças Adquiridas:
- Doenças Hereditárias:
- Óbitos:
ISDA:
- Geral:
- Dermatológico:
- Cabeça:
- Respiratório:
- Cardiovascular:
- Gastrointestinal:
- Urinário:
- Genital:
- Endócrino-metabólico:
- Musculoesquelético:
- Neuropsíquico:
Roteiro para exame físico normal
Geral:
- BEG, REG ou MEG
- LOTE (lúcido, orientado no tempo e no
espaço)
- TEC <2s
- MUC
- AAA (anictérico, acianótico, afebril)
Ganglionar:
- sem linfonodomegalias ou sem linfonodos
palpáveis
Oroscopia:
- sem hiperemia, sem edema, sem exsudato
Otoscopia:
- membrana timpânica (MT) perolada,
retificada
Cardiovascular:
- BNF RR 2T SS no momento (bulhas
normofonéticas, ritmo regular em dois
tempos. sem sopros)
Respiratório:
- MV+ sem RA (murmúrio vesicular presente,
sem ruídos adventícios)
Abdominal:
- plano / globoso RHA+ sem VCM flácido,
indolor, sem DB (plano / globoso, ruídos
hidroaéreos presentes, sem
visceromegalias, flácido, indolor, sem
descompressão brusca + (DB-)
Específico:
Roteiro para anamnese pediátrica
Identificação:
● Nome completo;
● Data de nascimento;
● Idade completa (Inclusive Idade corrigida
para prematuros);
● Naturalidade e procedência;
● Sexo;
● Cor, raça, grupo étnico;
● Religião;
● Endereço;
● Nome e idade dos pais;
● Informante;
● Grau de confiança;
● Se frequenta escola, creche.
Queixa principal e duração (QD)
História da moléstia atual (HMA)
História patológica pregressa:
● doenças crônicas
● doenças congênitas
● medicações de uso regular
● doenças comuns na infância
● infecções de repetição
● internações e cirurgias
● alergias (medicações e alimentos)
Interrogatório sobre os diversos sistemas (ISDA)
História gestacional:
● Idade da mãe e número de gestações
prévias;
● Se o bebê foi planejado e desejado;
● Momento da família em que a criança foi
gerada;
● Se ocorreram abortos e se sim, quantos e
em quais condições;
● Se o Pré Natal foi realizado, como foi o
curso, uso de medicamentos, hipertensão,
diabetes gestacional, sangramentos,
intercorrências, infecções urinárias, exames
realizados (USG, sorologias, pesquisa do
estreptococos do grupo B, pensando em
sepse neonatal);
● Ganho de peso na gravidez;
● Se durante a gestação a mãe fez uso de
álcool, drogas, fumo;
● Qual o tipo de alimentação da parturiente,
se essa realizou alguma dieta restritiva;
● Realização de suplementação na gestação
(ex. ácido fólico e sulfato ferroso).
História do parto:
● local do parto
● via do parto
● anestesia
● intercorrências
● estado do RN (chorou? UTI?)
- peso ao nascer
- estatura ao nascer
- PC
- APGAR 1º e 5º min.
● RN mamou na 1ºh de vida?
História neonatal:
● internação UTI
● perdas e ganhos de peso
● icterícia
● tempo para eliminação de mecônio
● coto umbilical (tempo)
● triagens neonatais
História alimentar:
● regime de aleitamento materno – é
exclusivo?
● ingesta de água, café e chá
● técnica de aleitamento materno – há
dúvidas?
● armazenamento de leite
● fórmula?
● detalhar refeições
História do crescimento e desenvolvimento:
● marcos do desenvolvimento
● gráficos Peso x idade (P x I), Estatura x Idade (E
I) e Índice de Massa Corporal x Idade (IMC x I)
● interação com outras crianças
● escola
● atividade física
História vacinal:
● vacinas PNI
● vacinas especiais (CRIE)
● vacinas não disponíveis pelo SUS
História fisiológica:
● sono
● evacuação e diurese
● fatores emocionais
História familiar:
● Morte súbita de familiares;
● Doenças crônicas ou genética;
● Consanguinidade;
● Heredograma;
● Malformações congênitas (ex. rins policísticos).
História social:
● condições sanitárias
● tabagismo
● animais de estimação
● viagens recentes