Resumão OBSTETRÍCIA COMPLETO

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DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 2 
PRÉ-NATAL 3 
ACONSELHAMENTO GENÉTICO 5 
PARTO 6 
SANGRAMENTOS DA GESTAÇÃO – 1ª METADE 12 
SANGRAMENTOS DA GESTAÇÃO – 2ª METADE (> 20 semanas) 17 
DHEG 21 
DIABETES GESTACIONAL 24 
GEMELARIDADE 26 
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO 27 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO 30 
FÓRCIPE 32 
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO 33 
PUERPÉRIO PATOLÓGICO 35 
MEDCURSO – Obstetrícia 
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OBSTETRÍCIA 1 
 
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 
- A fecundação ocorre na trompa 
- A gravidez começa a partir da NIDAÇÃO → sinciciotrofoblasto secreta βhCG 
 
Clínico: 
- Presunção: qualquer queixa materna, alteração sistêmica ou mamária. Náuseas, polaciúria, mastalgia, 
atraso menstrual, cloasma, melasma 
- Tubérculo de Montgomery (hipertrofia de glândulas sebáceas mamárias) 
- Rede venosa de Haller (trama venosa mais evidente) 
- Sinal de Hunter (auréola secundária – segundo contorno mal definido) 
- Probabilidade: qualquer sinal no útero, vagina ou vulva 
- Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino (pelo toque manual, tem uma sensação de que o 
corpo está separado do colo uterino, de tão amolecido que fica o istmo) 
- Sinal de Piskacek: assimetria uterina (o pedaço onde houve a nidação cresce um pouco mais que o 
outro lado) 
- Sinal de Nobile-Budim: útero globoso (pelo toque não consegue colocar o dedo no fundo de saco 
lateral) 
- Certeza: sentir ou ouvir o feto 
- Sinal de Puzos: rechaço fetal a partir de 14 semanas 
- Movimentação fetal: só é certeza se o médico perceber após 18 a 20 semanas (quando palpa o 
útero na cicatriz umbical) – relato de paciente é presunção 
- Ausculta: sonar (> 10 semanas) ou esteto de pinard (>18 semanas) 
 
* Jäger deixa mole; piska de um lado (assimétrico); budim (buda = globoso); Puzos (o feto faz pulos) 
 
Laboratorial: 
- HCG na urina/sangue: pico de 8 a 10 semanas (seguido de platô) 
- Teste de urina detecta HCG 
- Sangue (ELISA) quantifica β-HCG → consegue correlacionar com US e é mais específico 
 
* Subunidade alfa é comum no LH, FSH e TSH (pode dar falso positivo). A subunidade β é específica do 
HCG 
 
Ultrassonográfico (transvaginal): 
- Basta o saco gestacional para dizer que é gravidez 
- 4 semanas: saco gestacional 
- 5 semanas: vesícula vitelínica dentro do SG 
- 6 a 7 semanas: embrião / BCF 
 
* SG ≥ 25 mm → tem que ter embrião (se não tiver: gravidez anembrionada) 
* US mais fidedígna para a idade gestacional = 6 a 12 semanas 
* CCN: comprimento cabeça nádega – medida mais fidedígna 
 
MODIFICAÇÕES GERAIS NO ORGANISMO MATERNO 
- Corpo uterino: 
- 12 semanas: púbis 
- 20 semanas: umbigo 
- Correlação entre IG e AU: 18 a 30 semanas 
- Osteoarticulares: 
- Marcha anserina (para tentar reestabelecer o equilíbrio) 
- Progesterona faz relaxamento dos ligamentos para pode adaptar melhor a criança 
- Urinárias (filtra por dois): 
- ↑TFG (50%) 
- ↓Creatinina (0,6) e uréia (20) 
- Glicosúria fisiológica (filtra tanto que excede a capacidade de reabsorção de glicose) 
- Dilatação pielocalicial a direita leve é normal (dextrorrotação uterina faz compressão ureteral) 
- Respiratórias (respira por dois): 
- Hiperventilação 
MEDCURSO – Obstetrícia 
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- ↑expansão tórax (alargamento do espaço intercostal) 
- ↑expiração (para tirar o CO2 dela e da criança) 
- Alcalose respiratória compensada (é normal) 
- Hematológico: 
- ↑volume plasmático (50%) 
- Anemia fisiológica (dilucional) → os eritrócitos também aumentam, mas proporcionalmente, esse 
aumento é menor (20-30%) 
- Leucocitose SEM desvio à esquerda (não pode ter aumento de bastão) 
- Tendência pró-coagulante (para evitar sangramentos) → consequência: no parto, a ferida placen- 
tária funciona como lesão endotelial, fechando a tríade de Virchow: hipercoagulabilidade + estase 
+ lesão endotelial. Fator de risco para trombose (não pode imobilizar no leito pós parto) 
- Metabólica: 
- Tendência a hipoglicemia de jejum (a glicose tem que passar para a criança – difusão facilitada) e 
hiperglicemia pós prandial – a placenta, principalmente na 2ª metade da gravidez, começa a pro- 
duzir muito hormônio anti-insulínico (lactogênio placentário), fazendo com que a glicose circule 
mais tempo para poder chegar na criança → cria-se a resistência insulínica → DM 
- Gastrointestinal: 
- Relaxa esfíncter esofagiano (refluxo) 
- Relaxa estômago (aumenta o tempo de esvaziamento gástrico) → broncoaspira 
- Relaxa vesícula (risco de cálculo vesical) 
- Relaxa intestino: ↓ peristalse (constipação, gazes) 
- ↓ secreção ácida no estômago (↓úlcera péptica) 
- Cardiovasculares: 
- Sopro sistólico fisiológico (pela hipercinesia) 
- Sopro contínuo: pode ser pela hipervascularização da mama (10% das grávidas) 
 
* Placenta atua como uma fístula, reduzindo a resistência vascular periférica. 
* PA = RVP x DC → como tem aumento do volume (↑DC), tem que reduzir a resistência para não haver 
hipertensão. Mas a placenta cresce mais do que o coração é capaz e compensar com aumento do DC 
(a RVP é muito menor) = normal uma hipotensão a partir do 2º trimestre. Se a resistência não cai 
(problema de implantação placentária, a pressão aumenta (pré-eclâmpsia) 
 
* Edema na gestante é normal: hiperaldosteronismo secundário, diminuição da pressão coloidosmótica 
(albumina não aumenta na mesma proporção), útero comprime a cava (estase) → tende a perder mais 
líquido para o terceiro espaço. EDEMA DE MI É NORMAL (de face ou MS não) 
* Grávida pode operar por videolaparoscopia (mas prefere-se o 2º trimestre para fazer isso) 
* Progesterona relaxa as estruturas 
 
PRÉ-NATAL 
- O MS preconiza o mínimo de 6 consultas de pré-natal (1 no 1º trimestre, 2 no 2º e 3 no 3º) 
- Recomendações: 
- Vitaminas: a dieta normal já repõe. Hipervitaminose é causa de malformação. Tem que repor ferro e 
ácido fólico, basicamente. No nordeste repõe vitamina A, em curitiba vitamina D. 
- Ferro elementar profilático: 40 a 60mg por dia (se Hb >11). O ideal é que a ingesta seja 30 
minutos antes da refeição com suco ácido. Da 20ª semana até 3 meses pós parto. Não dar no 
início da gravidez porque o ferro da náusea 
- Ácido fólico: prevenção de defeito do tubo neural – iniciar 3 meses antes da gravidez 4 a 5 mg. 
Se disponível, pode manter o ácido fólico até o final da gravidez para prevenção de anemia 
megaloblástica. 
- Exercícios físicos (leve a moderada intensidade) 
- Atividade sexual (normal): só para se tiver bolsa rota ou sangramento 
 
* Cálculo de idade gestacional: DUM até o dia da consulta. Ex: DUM 27/08/12 e consulta 24/01/13 = 140 
dias = 21 semanas e 3 dias 
* Cálculo de data provável de parto (DPP): 40 semanas – Regra de Nagele (soma 7 no dia e 9 no mês da 
DUM). Ex: 27/08/12 → 03/06/13 
MEDCURSO – Obstetrícia 
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Vacinação: 
- Permitido: microoganismo inativo (tétano e difteria/Dt, hepatite B, influenza, raiva, pneumoco e 
meningococo). 
* Toda gestante não vacinada deve tomar vacina para hepatite B 
* Toda gestante é considerada de alto risco para gripe: tomar influenza 
* Tétano: mesmo com 3 doses e a última recente, toda vez que engravidar TEM que tomar dTPa com 
27 a 36 semanas (prevenção de pertussis na criança) – no mínimo uma (se precisar de mais doses, 
toma a dT antes) 
- Não permitido: atenuados (tríplice viral, Sabin, varicela, BCG e febre amarela**) 
* Febre amarela a princípio não deve ser aplicada, mas se a pacientes for viajar para área endêmica, 
tem que tomar a vacina (risco da doença é maior que o da vacina). 
* Vacina do HPV não tem estudo mostrando segurança (não deve ser feita) 
 
Rotina de pré-natal **** (saber os 10 exames básicos do MS): 
- Tipagem sanguínea 
- Rh 
- Hemograma 
- Glicemia jejum 
- VDRL 
- HIV 
- HBsAg 
- EAS (urina tipo I) 
- Urocultura 
- Sorologia para toxoplasmose (IgM e IgG) 
 
Tipagem sanguínea e Rh (se for negativo, pedir coombs indireto também) 
EAS e urocultura 
Sexuais (HIV, HBsAg e VDRL – pode usar teste rápido) 
Toxoplasmose 
Anemia e Açúcar 
Repetir… 
- 30 semanas: 
- Hemograma 
- HIV, HBsAge VDRL 
- Glicemia de jejum 
- EAS e urocultura 
* Não faz parte da rotina do MS aquilo que não tem intervenção (como hepatite C, CMV e rubéola) 
 
* TOXOPLASMOSE: 
* IgG - IgM -: sem imunidade (paciente susceptível) → sorologia a cada 2/3 meses 
* IgG + IgM - : com imunidade 
* IgG - IgM +: infecção aguda → tratar imediatamente 
* IgG + IgM +: aguda ou crônica → só pede avidez se tem < 4 meses de gravidez!!!!!!!!! 
* > 60% (alta): infecção tem > 4 meses 
* < 30% (baixa): infecção tem < 4 meses (tem que tratar) 
* Infecção aguda ou baixa avidez: espiramicina e rastrear o feto (aminiocentese: pesquisa de PCR no 
 
* Se a amniocentese confirmar infecção fetal: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (inter- 
calado com espiramicina a cada 3 semanas) 
* Diagnóstico de infecção fetal: PCR no líquido amniótico a partir de 16 semanas 
* Fazer US mensal em pacientes com toxo aguda, para buscar alterações fetais como hidrocefalia, calcifi- 
cações cerebrais, ascite fetal e alterações hepáticas ou esplênicas. 
* Espiramicina: finalidade de reduzir a transmissão fetal. Droga indicada para extremos (< 20 semanas e > 
37 semanas) 
* MS recomenda tratamento com terapia triplice se infecção ocorrer após 30 semanas 
* Evitar pirimetamina < 20 semanas: teratogênico 
* Sulfassalazina: pode fazer kernicterus no 3º trimestre 
líquido aminiótico) 
MEDCURSO – Obstetrícia 
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Demais exames: 
- USG: 
- 11 a 14 semanas (translucência nucal < 2,5mm): morfológico do 1º trimestre. Avalia osso nasal, 
translucência nucal e ducto venoso 
- 20 a 24 semanas: morfológico clássico 
- Colpocitologia: igual a não grávida 
- Rastreio de infecção GBS: é a maior causa de sepse neonatal. 
- Swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas (rastreio universal) – não precisa somente se: bacter- 
iúria atual por GBS ou filho anterior teve GBS → fazer antibiótico intraparto 
 
* Profilaxia intraparto: bacteriúria atual por GBS, filho anterior com GBS, swab positivo de 35 a 37 sem- 
anas e sem rastreio com fator de risco (TP < 37 semanas, ≥38ºC intraparto ou ruptura de membrana > 18 
semanas) 
* Ampicilina 2g IV (ataque) e 1g 4/4hs (manutenção – até clampear o cordão) 
* Penicilina cristalina 5.000.000 IV (ataque) e 2.500.000 de 4/4hs (manutenção – até clampear o 
cordão) 
* NUNCA FAZER profilaxia: cesária eletiva (fora de trabalho de parto e bolsa íntegra) e swab negativo há < 
5 semanas. 
 
* Manual do MS não preconiza o uso de US durante toda gestação (só se suspeitar de alguma coisa) 
 
Bacteriúria assintomática: 
- MS preconiza o rastreamento da bacteriúria assintomática obrigatório nos 1º e 3º trimestres (com urocul- 
tura). 
- Sempre tratar quando ≥105UFC/ml (risco de abortamento, prematuridade e baixo peso se não tratar) 
- Medicamentos: nitrofurantoína, ampicilina, cefalexina, amoxicilina, bactrim 
- Repetir a urocultura 1-2 semanas após o término no antibiótico e repetida mensalmente até o parto 
- PResença de ≥ infecções durante a gestação → fazer profilaxia com nitrofurantoína ou amoxicilina men- 
salmente 
 
* Qualquer quantidade de bebida alcoólica está associada a aumento de disfunção cerebral fetal 
 
Nutrição: 
- Dieta deve ser hiperproteica, hipolipídica e hipoglicídica 
- Desnutrição materna: prematuridade, PIG 
- Obesidade materna: macrossomia, cesariana 
- Ganho de peso: 
- Baixo peso: 12,5 a 18kg 
- Peso adequado: de 11,5 a 16kg 
- Sobrepeso: 7 a 11,5kg 
- Obesas: de 5 a 9kg 
- Suplementação: 
- Ferro para todas as gestantes: 30 a 60mg de ferro elementar da 20ª semana até o fim da lactação 
- Se anemia leve a moderada (hb<11 e >8): 120 a 240mg/dia de ferro elementar (5 drágeas de 
200mg/dia VO) 
- Anemia grave (hb<8): pré-natal de alto risco 
- Ácido fólico: 5mg/dia três meses antes da concepção até o fim do 1º trimestre 
- Cálcio: estimular a ingesta de alimentos ricos em cálcio 
ACONSELHAMENTO GENÉTICO 
Causas de anomalias congênitas: 
- Doença materna: DM ou tumores virilizantes 
- Agentes infecciosos: toxoplasmose, rubéola, CMV, varicela 
- Agentes ambientais: mercúrio 
- Drogas: cocaína, álcool 
- Medicamentos: talidomida, anticonvulsivantes, hormônios, IECA, cumarínicos, antineoplásicos 
 
Fatores de risco para doenças cromossômicas: 
- Idade materna > 35 anos 
- Filho anterior com anomalia congênita ou em parente próximo 
MEDCURSO – Obstetrícia 
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- Abortos de repetição ou história de infertilidade 
- Marcadores alterados 
 
Fatores de risco para doença gênicas ou multifatoriais: 
- Neonato anterior acometido ou história familiar 
- Consanguinidade 
- Marcadores alterados 
 
Testes de rastreio – bioquímicos: 
- Não confirmam o diagnóstico → fazer teste invasivo 
- Duplo: HCG + PAPP-A 
- Triplo: HCG + AFP + estriol 
- Quádruplo: HCG + AFP + Estriol + inibina A 
* AFP: alfafetoproteína → seu aumento fala a favor de defeitos do tubo neural 
* PAPP-A: proteína plasmática associada à gravidez 
 
Testes de rastreio – biofísicos: 
- US: avaliar TN (morfológico de 11 a 14 semanas), osso nasal e ducto venoso 
 
Métodos diagnósticos: 
- Biópsia do vilo corial: 
- 10 a 13 semanas (+ precoce) 
- Tempo para resultado: 3-7 dias 
- Amniocentese: 
- >14 semanas 
- Tempo para resultado: 2-3 semanas 
- Cordocentese: 
- ≥18 semanas 
- Tempo para resultado: 1 a 3 dias (+ rápido) 
 
* A todo casal sem FR deve ser oferecido o rastreio de anomalias cromossomiais, incluindo testes biofísicos 
e bioquímicos 
* A todo casal com FR deve ser oferecido o exame invasivo para análise do cariótipo fetal 
Síndrome de Down: 
 
 
 
 
OBSTETRÍCIA 2 - cai muito em prova prática!!! 
 
PARTO 
- Pré termo: 22 a 37 semanas (avaliar inibição de trabalho de parto) 
- Termo: 37 a 41 sem e 6 dias (avaliar a condução do parto) 
- Pós-termo: >42 semanas (avaliar a indução do parto) 
 
* Pós datismo: depois da data provável de parto (>40 semanas) 
* < 22 semanas: abortamento 
* Pós-maturidade (dismaturidade): RN com características clínicas de gravidez prolongada (descamação da 
pele, impregnação de mecônio, unhas longas, pouco vérnix, pregas palmares e plantares bem desen- 
volvidas. 
* Aborto ou gêmeos = 1 gestação (G1) 
 
Pré termo: INIBIÇÃO (tocólise) 
- Fatores de risco: 
- História anterior de prematuridade *** 
- Fatores cervicais 
- Anemia, desnutrição 
- Polidramnia 
AFP HCG Estriol Inibina A PAPP-A TN Osso nasal Ducto venoso 
↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ≥ 2,5 ↓ ou ausente Onda A ausente ou reversa 
MEDCURSO – Obstetrícia 
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- Infecção 
- Drogas 
- Predição: 
- Fibronectina fetal no colo/vagina: aparece quando rompe a membrana. Valor preditivo negativo!! 
- USG (18 a 24 semanas) colo < 25mm – ideal é que a avaliação do colo seja feita pelo UTV. Se não 
tem história pregressa de prematuridade, NÃO precisa medir o colo!! 
- Conduta: 
- Identificar trabalho de parto prematuro: 2 a 3cm de dilatação com 2 a 3 contrações efetivas em 10 
minutos. Tem que ter progressão da dilatação para dizer q é trabalho de parto 
- > 34 semanas: assistir e conduzir o trabalho de parto 
- 24 a 34 semanas: 
- Corticóide: betametasona 2 doses de 12mg IM 24/24hs. Ideal que a criança nasça pelo 
menos 48hs depois do início do corticóide (efeito máximo). Se evoluir e não der tempo de fazer 
segunda dose não tem tanto problema (já tem benefício) 
- Tocólise: não fazer se sofrimento fetal agudo ou corioamnionite → tem que conduzir o parto 
- β agonista (evitar se DM e edema agudo de pulmão) 
- Indometacina (CI > 32 semanas fecha o ducto arterial) 
- Nifedipina (CI se hipotensão ou ICC) 
- Atosiban (sem CI absoluta formal): é o antagonista específico da ocitocina (bom para 
aquelas com mtas contra-indicações) 
- Neuroproteção: sulfato de magnésio***: não serve como tocolítico. NÃO usar como tocolítico, 
usar como neuroproteção fetal → deve ser feito em todo parto prematuro <32 semanas umas 4 
horas antes do parto. 
 
Ruptura prematura de membrana ovular (ou amniorrexe prematura): 
- Padrão ouro de diagnóstico é o exame especular. 
- Outros exames incluem: 
- Teste de nitrazina (pH vaginal aumentado)- Teste de cristalização (RPMO há cristalização – samambaia) 
- Pesquisa de elementos fetais (coloração alaranjada se tiver células fetais /orangiófilas) 
- US (mostra oligodrâmnia) 
- Conduta: 
- Corioamnionite? >38ºC, leucocitose, taquicardia, dor uterina, líquido fétido. É indicação ABSOLU- 
TA DE PARTO (vaginal!!), independente da idade gestacional 
- Sem infecção? 
- 24-32/34 semanas: conduta conservadora – corticóide e antibiótico (ampi + genta; segura a con- 
tração!! ↑latência e ↓corioamnionite). Se entrar em trabalho de parto, fazer penicilina pensando 
em GBS 
- > 32/34 semanas: parto 
- < 24 semanas: definir com a família 
 
Pós termo: INDUÇÃO 
- Indução: ≥ 42 semanas, corioamnionite, RPMO >32/34 semanas 
- Ocitocina: Bishop favorável (ideal ≥9) 
- Misoprostol (prepara o colo): Bishop desfavorável (< 5) → CI ABSOLUTA: CICATRIZ UTERINA 
(risco de rotura uterina) → preparar o colo pelo método de KRAUSE (passar sonda de folley, fazer 
leve tração e prender na coxa – em 12 a 24hs tem que tirar a sonda; bom se ela expelir sozinha, 
porque indica que dilatou) 
* Bishop: dilatação apagamento consistência e posição do colo + altura da apresentação fetal. 
* Se o bishop é bom ("padrão A": colo Apagado, Amolecido, Anterior, Aberto e Altura abaixo de zero) → oci- 
tocina (não precisa preparar o colo) 
* NÃO pode induzir parto gemelar!!!! 
* CI de indução: placenta prévia, gestação gemelar, macrossomia fetal, malformações uterinas 
 
Termo: PARTO 
- Trajeto: 
- Conjugata anatômica 
- Conjugata diagonal: da borda inferior da sínfise púbica até o promontório (MENSURÁVEL) 
- Conjugata obstétrica: é o espaço real da face interna da sínfise púbica até o promontório. NÃO TEM 
COMO MEDIR (diagonal - 1,5cm ****) 
MEDCURSO – Obstetrícia 
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- Conjugata exitus: ela aumenta quando a criança passa pela retropulsão do cóccix 
- Estreito superior: conjugata obstétrica 
- Estreito médio: distância entre as espinhas isquiáticas (é a menor medida). Tem que ser > 10cm → 
Marca o PLANO ZERO DE DELEE 
- Estreito inferior: cóccix alarga pela retropulsão 
- Mecanismo: movimentos que a criança faz para passar no canal 
- Tempos principais: Tempos acessórios: 
- Insinuação → Flexão 
- Descida → Rotação interna 
- Desprendimento → Deflexão 
- Restituição → Desprendimento dos ombros 
* Como confirmar insinuação? 4º tempo de Leopold (dedo não penetra na pelve) e plano de DeLee (vértice 
atinge plano zero) 
* Tipos de bacia: ginecóide é a de melhor prognóstico, andróide é a pior (triangular) 
- Estática **********: 
- Atitude: partes fetais entre si 
- Ovóide fetal 
- Cilindro fetal 
- Situação: maior eixo do feto com o maior eixo uterino 
- Longitudinal 
- Oblíquo 
- Transverso 
- Posição: relação do dorso fetal com o lado da mãe 
- Direita 
- Esquerda 
- Apresentação: polo desce 1º na pelve 
- Cefálica 
- Fletida ou ocipital 
- Movimento: insinuação (para apresentar o menor diâmetro: suboccipitobregmático) 
- Defletida 1º grau ou bregmática (referência: bregma) 
- Defletida 2º grau ou fronte (referência: glabela) 
- Defletida 3º grau ou face (referência: mento) → se for mento anterior, ainda da pra fazer 
vaginal. Mento posterior = cesária 
- Caudal 
- Córmica (situação transversa) 
- Variedade de posição: 
- OEA: Occipício esquerdo anterior 
- ODA: Occipício direito anterior 
- ODT: Occipício direito transverso 
- OET: Occipício esquerdo transverso 
- OP: Occipício pube 
 
 
 
Situação Apresentação Ponto de referência Linha de orientação Símbolo 
Longitudinal Cefálica 
- Fletida 
- vértice 
- occipital 
- Defletida: 
- bregma 
- fronte 
- face 
 
Pélvica 
 
- lambda 
 
- bregma 
- glabela 
- mento 
- crista sacrococcígea 
 
- sutura sagital 
 
- sutura sagitometópica 
- sutura metópica 
- linha facial 
 
- sulco interglúteo 
 
- O 
 
- B 
- N 
- M 
- S 
Transversa Córmica - acrômio - dorso - A 
MEDCURSO – Obstetrícia 
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- Manobras de Leopold 
- 1º tempo: situação 
- 2º tempo: posição fetal 
- 3º tempo: apresentação 
- 4º tempo: altura 
 
 
- Primeira manobra: delimitação do fundo do útero usando ambas as mãos para deprimir a parede abdomi- 
nal com as bordas cubitais. As mãos ficam encurvadas, para melhor reconhecer o contorno do fundo do 
útero e a parte fetal que o ocupa. Com uma das mãos imprimindo súbito impulso ao pólo fetal, esse sofre 
um deslocamento, chamado "rechaço fetal" realizado com a mulher em decubito dorsal → SITUAÇÃO 
- Segunda manobra: ao deslizar as mãos do fundo uterino para o pólo inferior, tenta-se palpar o dorso fetal e 
os membros, de um ou outro lado do útero → POSIÇÃO 
- Terceira manobra: conhecida como manobra de Leopold ou Pawlick, serve para explorar a mobilidade do 
pólo fetal que se apresenta em relação com o estreito superior do trajeto pélvico. Tenta-se apreender esse 
pólo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita, imprimindo movimentos laterais para procurar pre- 
cisar o grau de penetração da apresentação na bacia → APRESENTAÇÃO 
- Quarta manobra: com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve para tentar reconhecer o pólo cefálico 
ou o pélvico, e, assim, determinar o tipo de apresentação do concepto → ALTURA DE APRESENTAÇÃO 
- Assistência: 
- Premonitório (pode levar até 1 semana) 
- Fases clínicas: 
- 1º. Dilatação: 
- Inicia com o trabalho de parto (TP: ≥2 contrações em 10 minutos rítmicas e regulares, 
≥2cm de dilatação progressiva) e termina com 10cm de dilatação (total). 
- Conduta: 
- Dieta com líquidos claros (água, chá) 
- Acesso venoso: se necessidade de medicação (analgesia, indução) 
- Decúbito e deambulação livres. Evitar decúbito dorsal (comprime VCI) – melhor é 
decúbito E 
- Tricotomia: não. No máximo aparar com tesoura 
- Não fazer enteróclise (lavagem intestinal) e amniotomia (de rotina) 
- Nº de toques: a cada 1 ou 2 horas (reduz infecção) 
- Ausculta BCF: antes, durante e após a contração. Se baixo risco, 30/30minutos na 
dilatação 
* CTG não é rotina em baixo risco! (faz muito falso positivo) 
- 2º. Período expulsivo: 
- Começa com a dilatação cervical completa (10 cm) e termina com a expulsão fetal. 
- A paciente com dilatação total sai da sala pré-parto e vai para a sala de parto 
- Anormal: 
- > 1h multípara 
- > 2h primípara 
- > 1h no partograma 
- Posição ideal: não tem 
MEDCURSO – Obstetrícia 
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- Conduta: 
- Ausculta BCG 15/15 minutos se baixo risco, 5/5 se alto risco 
- Manobras para distócia de ombro 
- Episiotomia: se indicação (feto grande, parto fórcipe ou vácuo-extrator) 
 
* Vácuo-extrator: episiotomia não é obrigatória 
* Tipos de Episio: mediana (melhor: sangra menos, lesa menos músculo, dói mesmo, reparo mais fácil, 
menos dispareunia; só é feita se tiver corpo perineal grande, pelo risco de lesão de reto) ou médio-lateral 
* Manobra de proteção do períneo (Ritgen modificado): apertar a parte posterior do períneo e com a outra 
mão controlar a deflexão da cabeça (fazer uma leve resistência para impedir o movimento de chicote) 
 
Manobras de distócia de ombro: 
- Manobra de McRoberts: hiperflexão da coxa sobre o abdômen para abaixar o promontório. Resolve 40% 
dos casos. Precisa de uma pessoa para flexionar cada perna, e outra para auxiliar o obstetra. 
- Manobra de Rubin I: fazer com que o ombro deslize por baixo da pube por meio de uma "massagem 
cardíaca" no sentido lateral inferior (30 segundos contínuos e 30 segundos intermitentes sobre o dorso do 
ombro. Resolve 65% (junto com McRoberts) 
- Manobra Rubin II: entrar com dois dedos na região posterior e empurrar o ombro da criança. Entrar com o 
dedo sempre em 5 e 7 horas, posterior ao dorso e ir até a região posterior do ombro anterior e tentar rodar 
no sentido de adução do ombro. Cada manobra não pode passar de 1 minuto 
- Manobra de Woods Screw (parafuso): empurrar com dois dedos na na região anterior do ombro posterior. 
* Na prática você já faz a Woods Screw junto da Rubin II. 
- Manobra Woods reverso: tentar fazer abdução do ombro posterior no sentido contrário. 
- Manobrade Barnun (jacquemier): o nene ta sempre em flexão generalizada, então entrar na região pos- 
terior (5 ou 7 horas) e pressionar a dobra antecubital do braço posterior e o bebe, com mecanismo flexor 
faz tipo um "muque" e então pescamos a mãozinha do nene – roda 180º e puxa (cuidado para não fazer 
fratura, tem que puxar "limpando o nariz do nene") 
* Jacquemier: "já quer meter" o braço 
- Manobra de Gaskin: colocar ela em 4 apoios (as vísceras abaixam e melhora) 
- Manobra Zavanelli: recolocar o bebe na cavidade uterina – pegar com a mão, fletir a cabeça do nene, 
inserior i bebe e encaminhar para a cesária 
- Sinfisiotomia: corta a cartilagem com o bisturi e retira o nene. É a última opção (se não conseguir colocar 
para dentro e fazer a cesária). 
 
Manobras para cabeça derradeira: 
* Se a cabeça não sai no parto pélvico: tentar jogar o dorso da criança em relação ao abdômen da mãe 
(Manobra de Bracht) – flete a coxa da criança e joga o dorso sobre o abdômen da mãe para fazer que o 
o occipito girar no pubis. É a mais importante do parto pélvico (libera cabeça e braços) 
* Manobra de Liverpool: solta a criança e ela fica pendurada pela cabeça, esperar 20 segundos para o 
peso da criança fazer que o occipito desca (quando ver o couro cabeludo, pegar as pernas e girar para o 
abdomen da mãe). Alternativa: Fórcipe Piper – menor risco de lesão para a criança (consegue ver onde a 
colher ta entrando) 
- 3º. Secundamento: 
- Começa com a expulsão fetal e termina com a expulsão da placenta 
- Mecanismos: 
- Schultze: sai pela face membranosa (guarda-chuva) e depois vem a hemorragia 
- Dunkan: são pela face materna (cotilédones) juntamente com a hemorragia. 
- Fazer revisão da placenta para ver se não ficaram restos 
- Conduta ativa: assim que a criança sair, fazer 10U de ocitocina IM (ou quando despren- 
der o ombro anterior) 
- Manobras: 
- Tração CONTROLADA do cordão (sem puxar) 
- Manobra de Fabre (pescador): fazer leve tração do cordão e ver se ta propagando 
no fundo: se propagar, pare de puxar porque ainda está preso. 
- Manobra de Jacob dublin: torção axial da placenta 
- 4º. 1ª hora pós parto (Greenberg): período das grandes hemorragias 
- Hemostasia ocorre pela contração uterina (miotamponagem) e pela formação de coágu- 
los (trombotamponagem) 
- Útero de Pinard (contração fixa – consistência pétrea na altura da cicatriz umbilical). 
MEDCURSO – Obstetrícia 
11 
 
 
 
Partograma: 
- Registro da fase ativa do trabalho de parto 
- Registrar: 
- Dilatação (triângulo) 
- Apresentação (bolinha) 
- Variedade de posição (desenhar dentro da bolinha) 
 
 
 
 
 
 
*A hora de ação é traçada 4hs de- 
pois da linha de alerta 
*Se ficar entre as linhas de alerta e 
ação, é sinal que está complicado. 
O ideal é ficar antes da linha de 
alerta. 
*0 de DeLee: cabeça do nene na 
linha média (espinha esquiádica). 
Ou seja, encaixado/insinuado. É 
sinal de bom prognóstico, depois 
disso não tem mais obstáculo ósseo 
e o nenê vai conseguir sair. 
 
 
 
* Se o triângulo (dilatação) estiver antes da linha de alerta: não tem problema de dilatação 
* Se o triângulo atravessou a linha de alerta: tem algum problema na dilatação – parou ou prolongada 
(<1cm por hora)? 
* Fase ativa prolongada: < 1cm por hora de dilatação em 2 toques num intervalo de 2 horas. 
* Causa: discinesia uterina (hipocontratilidade) 
* Conduta: ocitocina ou colocar em decúbito lateral E e romper a bolsa (se tiver insinuado) 
* Parada secundária da dilatação: para de dilatar em 2 toques num intervalo de 2 horas (com con- 
trações) 
* Causa: desproporção cefalo-pélvica (a cabeça da criança não chega no colo para fazer di- 
latação – mesmo com contração) 
* Conduta: cesariana 
* A cabeça só olha depois da dilatação total 
* Parada secundária da decida: mesmo com dilatação total, o bebê não nasce (1h com altura para no 
período expulsivo) 
* Causa: desproporção cefalo-pelvica 
* Conduta: cesariana ou fórcipe (se abaixo do plano zero) 
* Período expulsivo prolongado: quando a descida de apresentação acontece de maneira muito lenta. 
* Causa: pode ser falta de contração, 
* Conduta: ocitocina, fórcipe (se tiver contração) 
 
Cesariana: 
- Consiste na abertura da parede abdominal (laparotomia) e da parede uterina (histerotomia) 
- Maior morbimortalidade que no parto vaginal 
Indicações absolutas Indicações relativas 
- Desproporção cefalo-pelvica 
- Cicatriz uterina 
- PP total (se sangramento= urgência) 
- DPP (feto viável e fora do período expulsivo = 
urgência) 
- Transverso 
- Herpes genital ativo 
- Condilomatose extensa (obstrui o canal) 
- Procidência de cordão ou membro fetal 
- Morte materna e feto vivo 
- Feto não reativo 
- Gestante HIV + (se CV > 1000) 
- Apresentação pélvica 
- Gemelar (se 1º feto pélvico, trigemelares e 
monoaminióticas) 
- Cesária prévia (tipo de cicatriz corporal transversal 
e corporal longitudinal 
- Macrossomia 
- Colo desfavorável 
- Psicopatia 
- Discinesia uterina 
- Pré-eclâmpsia 
- Pós-maturidade ou prematuro extremo 
- Oligodrâmnio 
- Primiparidade idosa 
MEDCURSO – Obstetrícia 
12 
 
 
 
Técnica cirúrgica: 
- Anestesia: 
- Epidural: mais difícil e demorado. Bom que não faz cefaléia e menor risco de sequelas neurológicas 
- Raquianestesia: simples e início imediato. Pode fazer cefaleia e hipotensão 
- Incisão: 
- Transversa: melhor estética, ↓risco de herniação. ↑tempo de cirurgia, ↑transfusão, ↓morbidade fetal 
- Mediana: ↓sangramento, ↓infecções, mais rápido 
- Evitar remoção manual da placenta (↑perda de sangue materna) 
- Histerorrafia em tempo único (poupa tempo) 
- Decisão de fechamento do peritônio é opcional 
- Pós-operatório: 
- Analgesia: opióide → AINE (1º dia) 
- Hidratação 
- Deambulação precoce 
- Dieta em 6-8hs 
- Complicações: 
- Mortalidade materna 
- Hemorragias, aderências, extração fetal difícil 
- Infecção, endometrite, peritonite 
- Edema pulmonar, pneumonia por aspiração, íleo paralítico 
 
OBSTETRICIA 3 
 
SANGRAMENTOS DA GESTAÇÃO – 1ª METADE 
- Abortamento 
- Doença trofoblástica 
- Gravidez ectópica 
* Toda vez que tiver um sangramento <20 semanas e a banca falar apenas sangramento e cólica, pensar 
em abortamento!! É o mais comum. Quando não é abortamento, a banca vai dizer mais detalhes como 
"útero maior que o esperado", "pre-eclâmpsia", entre outros. 
 
Abortamento: 
- Interrupção da gravidez até 20-22 semanas ou 500g (se não souber a idade gestacional) 
- Subclínico: quando ocorre antes da próxima falha menstrual 
- Clínico: quando ocorre após gestação confirmada 
 
Classificação: 
- Precoce: ≤12 semanas → mais comum (80%) 
- Tardio: > 12 semanas 
- Esporádico: não exige investigação, pois a maior causa é aneuploidia (trissomia do 16) – é um erro 
aleatório 
- Habitual: ≥3 perdas → tem que investigar. Pensar em incompetência ístmo-cervical, síndrome do anticor- 
po antifosfolipídio (SAF) e insuficiência do corpo lúteo (ICL). 
IIC Aborto tardio, colo curto, dilatação indolor, feto vivo 
SAF Paciente lúpica, feto morto (fruto de trombose), colo normal, anticorpos + 
ICL Aborto precoce, ↓progesterona, colo normal 
- Espontâneo 
- Provocado: legal (estupro/sentimental, anencefalia, risco de morte para a mãe) ou ilegal 
* Anencefalia: precisam de 2 médicos para assinar o laudo da ultrassonografia. Se a paciente consentir, ela 
tem direito legal de aborto (não precisa ir pro juiz). O diagnóstico de anencefalia só pode ser dado depois 
de 12 semanas. O aborto pode ser realizado em qualquer momento, desde que o diagnóstico seja in- 
equívoco. 
* Estupro: não precisa pedir nada. Basta o relato da mulher para se fazer o aborto. Se ela estiver mentindo, 
a culpa é dela (o médico não pode ser punido). O médico pode não querer realizar o aborto – o hospital 
tem obrigação de providenciar alguém que esteja apto para realizar. O aborto só pode ser realizado ATÉ 
20/22 SEMANAS (a lei não abrange infanticídio). 
MEDCURSO – Obstetrícia 
13 
 
 
 
Etiologia: 
- Anormalidade cromossômica: mais comum aneuploidia (trissomia 16)- Incompetência ístmocervical **: causa de abortamento tardio (porque tem que pesar no colo para ele 
abrir). Geralmente é uma paciente com um parto prematuro (~30 semanas) e depois os outros partos são 
mais precoces (porque o colo vai ficando cada vez mais incompetente). A dilatação é indolor! Não tem 
cólica e sangramento. O tratamento é feito ANTES de dilatar – cerclagem com 12 a 16 semanas (técnica 
de McDonald – é uma sutura em bolsa com fio inabsorvível e com ~36 semanas você tira o fio) 
- Miomas 
- Sinéquias (síndrome de Asherman) 
- Distopias uterinas 
- Insuficiência lútea: é o corpo lúteo que mantém a progesterona até o 2º trimestre. Na insuficiência, a mul- 
her apresenta abortos precoces de repetição 
- Doenças da tireóide 
- DM 
- SOP 
- SAF: são os anticorpos da mãe com LES que levam o feto à óbito (devido a trombose). Anticorpos: anti- 
cardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-β2 glicoproteína 1 (tem que dosar 2 vezes!). Para a criança 
nascer viva, administra-se AAS e heparina para a mãe. 
- Infecções: rubéola, parvovirose, CMV, listeriose, hepatite B, HIV, herpes, ITU, sífilis, toxoplasmose 
 
Fatores de risco: 
- Idade materna avançada 
- Uso de álcool, gás anestésico, cafeína em excesso, cocaína, DIU 
- Tabagismo (materno e paterno) 
- Nova gestação em 3 meses do parto anterior 
- Misoprostol, retinoides, metotrexate, AINES 
- Abortamentos prévios 
- Radiação 
- IMC < 18,5 
- Doença celíaca 
 
Apresentação clínica: 
- Colo aberto: → esvaziamento 
- Incompleto: saiu parte do feto morto e o colo permanece aberto (para sair o resto). Como já saiu 
alguma coisa, o útero é menor que o esperado para a idade gestacional. 
- Inevitável: não saiu nada, mas como o colo já abriu, não tem como parar o aborto (com feto vivo ou 
morto). Colo aberto, cólica e sangramento. 
- Infectado: cólica, sangramento, febre, sinais de infecção, pus pela vagina. 
- Colo fechado: → US 
- Completo: como já saiu tudo, o colo fica fechado (e o útero é menor que o esperado). 
- Ameaça: colo fechado com o feto vivo. Como não saiu nada, o útero é compatível com a idade 
gestacional. 
- Retido: colo fechado com o feto morto. Como não saiu nada, o útero é compatível com a idade 
gestacional. Se tiver um tempo que a criança está morta, a mulher passa a apresentar redução dos 
sinais de gravidez (reduz o ingurgitamento mamário, por exemplo) 
Tipo do 
colo 
Clínica βhCG Conduta 
Incompleto Aberto 
Útero menor com restos 
Cólicas e sangramento 
- ou ↓ Esvaziamento 
Inevitável Aberto 
Útero compatível com embrião 
Cólicas e sangramento 
+ Esvaziamento 
Infectado Aberto 
Útero mole e doloroso à palpação 
Febre, odor fétido, leucocitose, peritonite 
- 
Antibiótico (clinda+ genta) 
Esvaziamento 
Completo Fechado 
Útero vazio, pequeno para IG 
Sem dor, sem febre, sangramento discreto 
- ou ↓ Orientação 
Ameaça Fechado 
Útero compatível para IG, com feto vivo 
Dor e sangramento discreto ou ausente 
+ Analgesia e repouso relativo 
Retido Fechado 
Útero normal/menor, com feto morto 
Sem dor, cólica ou sangramento 
- ou ↓ Esvaziamento 
MEDCURSO – Obstetrícia 
14 
 
 
 
* Colo fechado: é interessante US para saber se a criança ta viva ou nao 
* Colo aberto: NÃO pedir US! A conduta é esvaziamento 
 
Tratamento (esvaziamento): 
- ≤ 12 semanas: AMIU (aspiração manual intrauterina) ou curetagem 
- > 12 semanas: tem que primeiro eliminar o feto (porque tem formações ósseas que podem perfurar o útero 
se curetar diretamente). 
- Incompleto: curetagem 
- Inevitável: misoprostol e depois curetagem (se necessário) 
 
* Curetagem pode fazer perfuração uterina, lesão de endométrio. A AMIU é melhor até 12 semanas (padrão 
ouro). "AMIU é pra miudo" 
* Sempre avaliar incompatibilidade Rh! 
* Microcesariana: esvaziamento uterino por via alta. Reservada aos raros casos que nao se resolvem por 
via vaginal e com hemorragia volumosa 
 
Doença trofoblástica gestacional (DTG): 
É um evento patológico consequente à fertilização aberrante, associado à fatores como extremos 
de idade reprodutiva, gestação molar prévia, baixo nível socioeconômico, carências nutricionais, técnicas de 
reprodução assistida. A DTG cursa com altos níveis de βhCG (> 200.000 UI), enquanto que a gestação 
normal o βhCG gira em torno de 5-100.000 UI. Ocorre degeneração hidrópica (forma vesículas de água) 
- Classificação: 
- Benigna (DTG): mola hidatiforme completa ou incompleta 
- Maligna (NTG): mola invasora (+ comum), coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placen- 
tário (PSTT) 
 
Fatores de risco: 
- > 40 anos 
- Curto intervalo interpartos 
- Abortamentos prévios 
- SOP 
- Tabagismo 
- Contraceptivos orais 
 
Mola completa: 
- Óvulo sem material genético fecundado por espermatozóide normal. 
- Todo o material genético é de origem paterna → NÃO forma embrião 
- Características: feto, cordão e membranas sempre ausentes, vilosidades com acentuada hiperplasia 
difusa (jamais apresenta vilosidades normais), vilosidade distendidas e hidrópicas (vesículas translúcidas). 
- Raramente apresenta capilares, e quando presentes, são semelhantes a vasos primordiais de ovos muito 
jovens, nunca com visualização de glóbulos vermelhos. 
- Clínica: paciente com sangramento de repetição (suco de ameixa com vesículas), com útero maior 
que o esperado (é tumor) e pré-eclâmpsia com <20 semanas 
* Como não forma tecido embrionário (é completamente tumor) é mais indiferenciada → maior risco de 
malignidade 
* Sangramento de repetição e o resto é HIPER (hiperêmese gravídica, hipertireoidismo, aumento do útero, 
βhCG muito alto) 
* US: "flocos de neve" é a imagem clássica (são as vesículas) 
 
Mola parcial: 
- 2 espermatozóides normais fecundaram um óvulo normal → material triplóide 
- Tem material da mãe e do pai → forma embrião 
- Nesse caso, coexiste feto, membranas e cordão com a degeneração molar. 
- Clínica: os sintomas são mais discretos (útero pequeno para a idade gestacional). Hiperêmese gravídica 
e cistos ovarianos não costumam ocorrer porque não tem nível hormonal tão alto 
* Menor risco de malignidade 
 
Tratamento da mola hidatiforme: 
- Esvaziamento uterino + histopatológico 
MEDCURSO – Obstetrícia 
15 
 
 
- Padrão ouro: aspiração uterina à vácuo (menor risco de perfuração urterina) 
- Depois de esvaziar (e confirmar o diagnóstico AP), pode-se pensar em histerectomia em mulheres com 
prole constituída e > 40 anos. Não se retiram os anexos profilaticamente (ovário e trompa)! 
- Seguimento pós-molar: depois do esvaziamento deve-se fazer um controle com dosagem de βhCG sem- 
anal. Quando negativo por 3 semanas consecutivas, dosá-lo mensalmente por mais 6 meses. Descontin- 
uar o seguimento após 6 meses consecutivos de negativação do βhCG (gravidez permitida). 
* USP: a dosagem é quinzenal → mensal. 
* Deve-se realizar os seguintes exames na mulher: US com doppler, TC ou RM de crânio (buscar metás- 
tases cerebrais), exame neurológico, fundoscopia, RX de tórax (buscar metástases pulmonares), he- 
mograma completo, ureia, creatinina, função hepática e função tireoidiana. 
 
* Sugere malignização: se o nível de βhCG estacionar por 3 semanas consecutivas (3 dosagem iguais), 
aumentar, continuar positivo > 6 meses ou aparecerem metástases, indica-se quimioterapia para trata- 
mento da NTG 
 
* É importante EVITAR gravidez com anticoncepcionais orais durante o seguimento (normalmente durante 
1 ano) após esvaziamento da mola, pois a gestação impede o seguimento com dosagem de βhCG. NÃO 
pode usar DIU (é uma doença intra-uterina). 
 
Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG): 
O diagnóstico é feito através de níveis de HCG que permanecem estabilizados ou ascendentes. 
Casos não molares apresentam quadro clínico de difícil diagnóstico. Se apresentar um sangramento anor- 
mal por mais de 6 semanas após uma gravidez, deve-se dosar βhCG e fazer um ultrassom. 
 
Mola invasora: 
- É a mola benigna que maligniza (20% dos casos de completa e 5% das parciais). 
- É sempre uma sequela de mola hidatiforme. 
- Em geral,é uma doença confinada ao útero. Há presença de vilosidades hidrópicas alargadas, com 
manutenção da estrutura vilositária (dedos de luva), porém com acentuada anaplasia. 
- O diagnóstico é clínico, e não histológico. Invade diretamente o miométrio, com risco de rotura. Raramente 
dá metástases (pulmão e vagina) e 40% tem remissão espontânea. É como se as vilosidades invadissem. 
* US: mapeamento pelo Doppler colorido com invasão miometrial pelo trofoblasto 
* Evitar dilatação e curetagem pelo risco de perfuração. O tratamento é quimioterápico. 
 
Coriocarcinoma: 
- Tumor raro, provindo de mola hidatiforme em 50% dos casos. Pode se originar ainda de: prenhez normal 
(em 22,5% dos casos), de um abortamento (em 25% dos casos) e de uma gravidez ectópica (em 2,5% dos 
casos). 
- Costuma ser muito invasivo e metastático. É francamente maligno e pode metastatizar para todo o cor- 
po, sendo mais comum em: vagina, pulmões, fígado e cérebro. Há uma anaplasia acentuada, sem estru- 
tura vilositária (perde a estrutura das vilosidades coriais). Presença de nódulos uterinos de tamanhos vari- 
ados, com coloração vermelho-escuro (hemorragias frequentes). 
- Diagnóstico: clínica (hemorragia genital + sintomas de acordo com a localização do tumor: sintomas pul- 
monares, vaginais, neurológicos) + dosagem de βhCG e US. 
* Deve-se suspeitar de coriocarcinoma em qualquer mulher em idade reprodutiva com doença metastática 
cujo sítio primário é desconhecido. 
 
Tumor trofoblástico do sítio placentário (PSTT): 
- Forma rara 
- Se origina do trofoblasto intermediário. 
- Pode ocorrer após gravidez normal abortamento, prenhez ectópica ou mola hidatiforme. 
- Faz níveis baixos de βhCG e lactogênio placentário humano (HPL) positivo. 
- Em geral é confinado ao útero. É caracterizado por uma massa branco-amarelada que invade o en- 
dométrio e o quadro clínico é inclui por amenorreia, sangramento vaginal e aumento do volume uterino. 
* Em geral não é sensível à quimioterapia, devendo ser feita histerectomia como tratamento. 
 
Tratamento da NTG: 
- Confinado ao útero: metotrexate + ácido folínico 
MEDCURSO – Obstetrícia 
16 
 
 
- Invade estruturas genitais: poliquimioterapia se alto risco 
- Doença com extensão pulmonar: poliquimioterapia 
- Outras metástases: poliquimioterapia + cirurgia adjuvante (histerectomia e ressecção de metástases) 
 
Gravidez ectópica: 
- Toda gravidez que ocorre fora da cavidade endometrial, incluindo gestações cervicais e instersticiais 
- Mais comum > 30 anos e naquelas que já conceberam anteriormente 
- Quando suspeitar? 
- Atraso menstrual com dor 
- βhCG > 1500 com útero vazio ao US (a partir desse valor de βhCG, TEM que ter saco gestacional) 
* A dor é variável (se há rotura ou não) 
* Sangramento: ausente ou discreto! 
* Mais comum na trompa 
* Paciente m βhCG de 1100 + útero vazio: é gravidez inicial – fazer analgesia e repetir a dosagem em 
48horas (numa gravidez normal, o βhCG dobra em 48 horas) 
 
Fatores de risco ***: 
- Salpingite (clamídia e gonorréia) 
- Cirurgia prévia sobre a trompa 
- DIP 
- Ectópica prévia 
- Endometriose 
- Tabagismo (altera o movimento ciliar da trompa) 
- DIU: aumenta o risco RELATIVO, pois só protege gravidez na cavidade 
- Reprodução assistida 
- Negra 
- > 35 anos 
 
Tipos: 
- Prenhez ovariana: cursa com dor pélvica crônica e trompa intacta. Se rotura, ooforectomia é indicada 
- Prenhez cornual (intersticial): nidação no corno uterino. Mais risco de sangramento e rotura uterina (porque 
o diagnóstico geralmente é tardio). 
- Prenhez cervical: forma menos comum. Quanto mais próximo do ístmo cervical, maiores as chances de 
hemorragia. 
- Prenhez abdominal: pode evoluir a termo mas menos da metade sobrevive (precária irrigação sanguínea 
local). Alto risco de hemorragia, infecção, obstrução intestinal, mortalidade materna e malformações fetais. 
Difícil diagnóstico. Em gestações iniciais o tratamento é medicamentoso, mas em gestações avançadas 
deve-se fazer laparotomia – sempre internar a paciente e dar corticóide para maturação pulmonar fetal, 
visando à interrupção precoce da gestação. 
- Prenhez tubária (95-98%): mais comum na ampola tubária. 
- Sintomas clássicos: dor abdominal, amenorréia e sangramento vaginal 
- Pode se manifestar por rotura tubária (hemorragia intensa) 
- Sinal de Laffon: irritação do nervo frênico (abdome doloroso sem sinais de peritonite) 
- Sinal de Cullen: massa abdominal palpável no local da rotura 
- Sinal de Blumberg 
- Sinal de Proust: abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas 
- Diagnóstico: clínica + atraso menstrual (nem sempre presente) + US transvaginal + βhCG positivo 
 
Tratamento: 
- Expectante (exceção): mulher estável hemodinamicamente, assintomática, com diagnóstico ao acaso, e 
com titulações de βhCG declinante – ou seja, o processo está se resolvendo sozinho 
- Medicamentoso: 
- Obrigatório estar hemodinamicamente estável e com gravidez íntegra 
- Prognóstico: sem BCF, massa <3,5cm, βhCG < 5000 
- Metotrexate: injeção local ou sistêmica (IM) 
- Acompanhar com βhCG: comparar o 4º com o 7º dia – deve cair 15%. Se continuar preenchendo 
os critérios, pode fazer novamente metotrexate (até 3x). 
- Cirúrgico conservador: conserva a trompa 
- Trompa tem que estar íntegra 
- Salpingostomia laparoscópica 
MEDCURSO – Obstetrícia 
17 
 
 
- Cirúrgico radical: retira a trompa 
- Ectópica rota ou prole constituída → retirar a trompa doente 
- Salpingectomia 
- Se estiver INSTÁVEL é por laparotomia, se estável, laparoscopia (VLP) 
SANGRAMENTOS DA GESTAÇÃO – 2ª METADE (> 20 semanas) 
- Descolamento prematuro de placenta (DPP) 
- Placenta prévia (PP) 
- Roturas 
 
Descolamento prematuro de placenta (DPP): 
- Sempre > 20 semanas 
- É prematuro porque ocorre antes da expulsão completa da criança 
- Fatores de risco ***: 
- Hipertensão 
- Trauma 
- Idade > 35 anos 
- Retração uterina súbita (polidramnia quando rompe a bolsa, nascimento do primeiro gêmeo) 
- Drogas (tabagismo, cocaína) 
- Descola a placenta → hematoma retroplacentário → sangramento → descola mais → aumenta o 
hematoma → descola mais 
- Evidências de descolamento (sangue irrita o útero → miométrio responde com contração): 
- Taquissistolia 
- Hipertonia → SFA (sofrimento fetal agudo) 
- Dor abdominal 
* DPP + feto vivo: retirar o feto o mais rápido possível! (porque ele vai morrer) 
- Tipos: 
- Sangramento escuro (coágulos): sangramento ocorre na lateral e escoa pela vagina 
- Hemorragia oculta (20%): quando o sangramento ocorre no fundo uterino (não escoa devido ao 
bebe) 
- Diagnóstico: 
- US atrasa o diagnóstico! 
- Clínico (sangramento > 20 semanas + hipertonia) 
- Conduta: 
- Depende do feto: 
- Vivo: retirar o mais rápido possível. 
- Se tiver dilatação total, insinuado, bolsa rota: fórceps 
- Se não tiver pronto para nascer via vaginal: cesariana 
- Morto: 
- Colo fechado: cesariana (tem que resolver logo!) 
- Colo aberto: via vaginal 
* Realizar antes AMNIOTOMIA – ajuda a descomprimir o hematoma, diminui complicações, faz hipoto- 
nia uterina. 
- Complicações: 
- Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária): atonia por infiltração de sangue na parede uteri- 
na. Conduta: massagem uterina (fundo) + uterotônico (ocitocina, misoprostol). Se não der certo: 
rafia de B-Lynch (para tentar diminuir a vascularização) → não deu certo: ligadura a.hipogástrica/ 
uterina → não deu certo: histerectomia 
 
Placenta prévia (PP): 
- Prévia: qualquer estrutura que passe entre a apresentação fetal e o colo 
- PP: placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo. Confirmada > 28 semanas 
- Muito comum no 2º trimestre → sempre confirmar no 3º trimestre 
- 90% das vezes resolve sozinha no 3º trimestre (migração placentária) – corpo uterino cresce mais e a pla- 
centa é puxada para cima 
- Clínica: 
- P. sangramento progressivo 
- R. de repetição 
- E. espontâneo 
- V. vermelho vivo 
MEDCURSO – Obstetrícia 
18 
 
 
- I. indolor (não tem sangue fazendo irritação) 
- A. ausência de hipertonia e sofrimentofetal 
* NÃO fazer toque vaginal numa hemorragia >20 semanas!!! Fazer exame especular primeiro, para ver 
se não tem PP. 
* TEM que pedir US transvaginal: confirma PP e classifica 
 
Fator de risco **: 
- Cesárea e curetagem 
- Idade > 35 anos 
- Multiparidade 
- Endometrite 
- Tabagismo 
 
Classificação: 
- Marginal: margeia o colo, não chega a obstruir → pode fazer parto vaginal 
- Parcial: oclui parcialmente o colo → pode fazer parto vaginal se não estiver sangrando muito 
- Total: oclui totalmente o colo → indicação ABSOLUTA de cesariana 
 
Conduta: 
- A termo: interromper a gestação 
- Prematuro: depende da intensidade do sangramento 
- Interromper se sangramento intenso 
- Expectante se sangramento discreto (internar, estabilizar a mãe, corticóide) 
- Via de parto: 
- Total: sempre CESARIANA 
- Parcial: maioria cesariana 
- Marginal: depende do sangramento 
 
Complicações: 
- Inserção anormal: apresentação anormal, penetração uterina anormal (ACRETISMO), puerpério anormal. 
Quando a inserção é anormal, aumenta as chances de hemorragia, infecção. Dependendo do grau de 
acretismo, a placenta não sai! 
* Graus de acretismo: 
* Acreta: apenas no endométrio → conduta: tentar extração manual da placenta 
* Increta: invade miométrio → conduta: histerectomia após o parto (útero NÃO vai sair) 
* Percreta: perfura o útero e atinge a serosa → conduta: histerectomia após o parto 
* RM: método padrão ouro para diagnóstico pré-natal de acretismo 
* Paciente com ≥ 2 cesáreas e nessa gravidez está com placenta prévia, pedir RM para diagnóstico de 
acretismo. 
 
A placenta prévia não tem uma vascularização adequada, pois a melhor vascularização está no 
corpo uterino. Isso ocorre quando existe aborto prévio, idade > 40 anos, gemelaridade (a placenta tem 
maior extensão e acaba pegando a parte baixa do útero), multiparidade, patologias do endométrio, cicatriz 
de cesária (a cesária é feita na parte baixa, onde ocorre uma neovascularização local que acaba atraindo 
uma nova placenta), inflamação, que dificulta a implantação correta (pode ter áreas de atrofia). Essa placen- 
ta acaba ficando maior justamente pela falta de vascularização. As membrana ficam irregulares e é mais 
frequente apresentar bolsa rota. Pode ocorrer ainda acretismo placentário (aderência), pois a vasculariza- 
ção não é adequada, e acaba invadindo a parede do útero para conseguir o suprimento. 
 
PP DPP 
Instalação insidiosa, gravidade progressiva Instalação súbita, começo tempestuoso 
Hemorragia indolor (exceto durante contração) Dor forte 
Hemorragia externa, com sangue vermelho vivo 
rutilante 
Hemorragia interna que depois exterioriza. Sangue 
escuro 
Primeira hemorragia é moderada Primeira hemorragia é grave 
Hemorragias de repetição Hemorragia única 
Inesperado, sem causa aparente Ocorre depois de toxemia ou traumatismo 
MEDCURSO – Obstetrícia 
19 
 
 
 
PP DPP 
Anemia proporcional à perda Anemia não tem relação com a perda externa 
Hemorragia cessa com amniotomia Hemorragia não cessa com amniotomia 
Útero mole, tono e contornos normais Útero rígido, hipertônico, engrandecido 
BCF presente e CTG normal (boa vitalidade) BCF presente/ausente e CTG anormal (SFA) 
 
Roturas: 
- Rotura do seio marginal 
- Rotura de vasa prévia 
- Rotura uterina 
 
Rotura do seio marginal: 
- Seio marginal: borda da placenta (extrema periferia) 
- Sangramento indolor, discreto, auto-limitado, vermelho vivo, com tônus normal e sem SFA 
- Não interfere na criança e na mãe 
- Conduta: parto vaginal 
* Fazer diagnóstico diferencial com placenta prévia – na rotura do seio marginal, o US É NORMAL (pla- 
centa normo inserida) 
* É um diagnóstico presuntivo, após excluir placenta prévia 
* Diagnóstico definitivo: pós parto (histopatológico) 
 
Rotura de vasa prévia: 
- Vasa prévia: vaso umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo 
- Fatores de risco: 
- Placenta bilobada: o cordão umbilical emite vasos para os dois lados, antes de se inserir na massa 
placentária (ficando desprotegidos) 
- Placenta suscenturiadas: presença de placenta acessória, que recebe vascularização do cordão 
(vasos desprotegidos) 
- Inserção velamentosa de cordão**: é o principal fator de risco. Ocorre quando os vasos umbilicais 
passam entre as membranas amnióticas somente. 
 
 
- Clínica: sangramento vaginal após a amniorrexe + SFA 
- Conduta: cesariana 
 
Rotura uterina: 
- Iminência de rotura: Síndrome de Bandl-Frommel 
- Bandl: é um anel que separa corpo do segmento (ampulheta) 
- Frommel: ligamento redondo distendido, para frente 
- Rotura consumada: 
- Fácil palpação de parte fetal 
- Sinal de Clark: crepitação à palpação abdominal (enfisema subcutâneo) 
- Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal ao toque 
 
Na iminência de rotura uterina a paciente encontra-se agitada, ansiosa, com muita dor, con- 
trações hipertônicas e subintrantes, fáscies congestas e lábios e língua avermelhadas. 
Um feto em situação transversa, por exemplo, o útero vai contrair mas não vai nascer por via vagi- 
nal. São contrações exageradas que ocorrem até o rompimento uterino. O útero fica em forma de ampul- 
heta (anel de Bandl) devido as fortes contrações, e os ligamentos redondos ficam tensionados (sinal de 
MEDCURSO – Obstetrícia 
20 
 
 
 
Frommel). O sinal de Bandl-Frommel, ou síndrome de distensão segmentária *** é indicativo de im- 
inência de rotura uterina. 
A rotura uterina consumada cursa com retração uterina (miotamponagem e trombotamponagem), 
dificilmente ocorre choque. Classicamente, a paciente refere uma dor lancinante seguida de uma melhora 
na sintomatologia e parada de contrações (útero roto não se contrai). À inspeção, percebe-se duas saliên- 
cias no abdome (feto e útero) e a palpação consegue individualizar essas massas. Pode ser percebido 
crepitação na palpação (sinal de Clark *** – entra ar na cavidade abdominal e no subcutâneo). Há as- 
cenção da altura de apresentação (patognomônico), pois o rompimento faz com que o bebê vá para a cavi- 
dade abdominal (e acaba morrendo). 
 
Conduta: 
- Iminência: cesariana 
- Consumada: histerorrafia ou histerectomia 
 
DPP PP Rotura uterina 
Rotura vasa 
prévia 
Rotura seio 
marginal 
Início súbito progressivo súbito após amniotomia súbito e periparto 
Origem materna/fetal materna materna fetal materna 
Hemorragia 
escura, única, oculta 
em 20% 
viva, rutilante, de 
repetição viva, única viva, única viva, única 
SFA grave e precoce ——— grave e precoce grave e precoce ——— 
Hipertonia sim não não não não 
Dor sim indolor cessa indolor indolor 
Discrasia sim não não não não 
 
Amniotomia 
não altera a 
hemorragia (diminui o 
risco de CID pelo polo 
cefálico) 
 
diminui a 
hemorragia 
 
——— 
 
desencadeia 
sangramento 
 
——— 
Diagnóstico clínico US clínico US + doppler histopatológico 
 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL (DHPN) 
- ABO: é a mais comum (geralmente branda – a criança nasce amarela) 
- Rh: é a mais grave (hidropsia fetal) 
 
Incompatibilidade ABO: 
- NÃO exige exposição prévia 
- Proteção parcial para a incompatibilidade Rh 
- Não tem profilaxia 
- Não tem o que fazer, e geralmente não é grave 
* Exemplo: mãe O com filho A/B 
 
Incompatibilidade Rh: 
- Precisa de sensibilização (transfusão, gravidez prévia) 
- Mae Rh- DU- com pai Rh + e feto Rh + 
* DU: variante que se positivo, a paciente se comporta como fraco Rh positivo. 
- Na primeira gravidez entre em contato com as hemácias Rh+ e começa a produzir anticorpo. NÃO faz 
doença hemolítica, só sensibiliza. Na 2ª gravidez, começa a produzir Ac cedo → hemólise. 
- A doença é progressivamente mais grave (faz mais anticorpos, e mais cedo) 
- Seguimento: 
- Coombs indireto de toda gestante Rh- com parceiro Rh+ 
- Negativo: não foi sensibilizada → repetir em 28, 32 e 40 semanas e fazer quimioprofilaxia 
com 28 semanas 
- Positivo: solicitar coombs quantitativo 
- < 1:16: repetir em 28, 32, 36 e 40 semanas 
- ≥ 1:16: investigação fetal 
MEDCURSO – Obstetrícia 
21 
 
 
 
* Os anticorposIgG cruzam a placenta e invadem a circulação fetal, onde fixam-se às hemácias do concep- 
to, levando à hemólise e hematopoiese extramedular no fígado e baço → anemia fetal → ↓viscosidade 
sanguínea, hipóxia tissular e vasodilatação periférica → hipercinesia cardíaca (↑DC) → insuficiência/ 
falência cardíaca 
* A hematopoiese extramedular pode fazer hipertensão porta e hipoproteinemia → hidropsia fetal = ex- 
travasamento para o 3º espaço, edema cerebral, ascite. 
* Pode fazer Kernicterus no RN pela impregnação de bilirrubina indireta nos núcleos da base. 
 
Investigação fetal: 
- Doppler da artéria cerebral média (ACM) para avaliar a velocidade do sangue. 
- 24 semanas, e repetir a cada 1-2 semanas 
- Se ACM >1,5: cordocentese (dá o hematócrito) – padrão ouro para diagnóstico e tratamento 
- Se ACM <1,5: possibilita que a gravidez seja prolongada até 38 semanas. Valores > 1,5 após 35 
semanas indica interrupção da gestação. 
 
Quando fazer imunoglobulina? 
- Sangramento durante pré-natal ou parto (ideal fazer em até 72hs) 
- Exame invasivo durante o pré-natal 
- Se não tiver sangramento ou exame, fazer no pós parto (< 72hs) 
- Se a criança for Rh negativo não precisa fazer 
* A dose de 300µg de imunoglobulina é eficaz em neutralizar cerca de 30ml de sangue fetal, o que é sufi- 
ciente para a maioria dos partos. 
 
Como avaliar a imunoprofilaxia? 
- Coombs indireto: se efetiva, o coombs fica positivo (e depois negativa em 3 meses). Se permanecer 
negativo, foi consumido e tem que dar outra dose. Ou ainda se permanecer positivo > 3 meses, significa 
que houve produção endógena (sensibilização materna) 
- Teste de Kleihauer: pesquisa hemácia fetal circulando na mãe. Se efetiva, o teste fica negativo. 
 
OBSTETRICIA 4 
 
DHEG 
- Gestante hipertensa → classificar: 
Pré-eclâmpsia 
*** 
- PA ≥ 140/90mmHg + proteinúria não seletiva ≥ 300 ou ≥1 + na fita, a partir de 20 
semanas 
- Leve: PA ≥140/90 mas < 160/110, sem sinais de gravidade → tratamento ambulatorial 
- Grave: → tratamento hospitalar 
- PA ≥ 160/110 
- Proteinúria > 5g 
- EAP 
- HELLP: 
- Hemólise: LDH > 600, esquizócito ou BT > 1,2 
- AST ≥ 70 
- Plaqueta < 100.000 
- Iminência de eclâmpsia: cefaleia, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia 
Eclâmpsia - Pré-eclâmpsia + convulsão (antes, durante ou após o parto) 
HAS crônica - HAS prévia ou que surgir antes de 20 semanas + sem proteinúria 
- Calciúria > 100mg/24hs 
Pré-eclâmpsia 
sobreposta 
- HAS pré-existente → agravamento na gestação após 20 semanas (proteinúria) 
Hipertensão 
gestacional 
(transitória) 
- Hipertensão após 20 semanas sem proteinúria. Tende a normalizar com o nascimento 
do nene 
MEDCURSO – Obstetrícia 
22 
 
 
 
Fisiopatologia – placentação anormal no segundo trimestre: 
Quando o embrião processa a nidação, o sinciciotrofoblasto promove invasão da decídua e das ar- 
térias uterinas espiraladas. A invasão se dá em duas partes, uma que ocorre no primeiro trimestre e outra 
no segundo. A primeira parte consiste na invasão e destruição da camada musculoesquelética das artérias, 
enquanto o miométrio é consumido na segunda onda de invasão (entre 12 a 20 semanas). O grande objeti- 
vo dessa invasão é promover uma dilatação das artérias uterinas espiraladas, tornando as mesmas, vasos 
de baixa resistência, flexíveis e de maior volume, favorecendo o desenvolvimento da placenta e do feto. 
Esse processo é fisiológico. Entretanto, na pré-eclâmpsia, a segunda invasão trofoblástica não 
ocorre. Isso causa uma isquemia placentária, que parece predispor a um quadro de hipertensão gestacio- 
nal no segundo trimestre por lesão dos vasos uterinos que não são capazes de sustentar o desenvolvimen- 
to de placenta-feto. O espasmo arteriolar placentário e sistêmico, tanto pela invasão alterada, quanto 
pelo excesso de vasoconstritores (TROMBOXANE), é base fisiopatológica para distúrbios hipertensivos da 
gravidez. 
* ↑TROMBOXANE (vasoconstritor) e ↓prostaciclina 
* Fator imunogenético → invasão trofoblástica inadequada → perfusão placentária diminuída → dano endo- 
telial, causando uma vasoconstrição generalizada devido a ação do tromboxane → vasoespasmo 
* Grávida normal é um estado de alto volume, baixa resistência e hipotensão. Enquanto que na DHEG tem 
baixo volume, alta resistência e hipertensão. 
* O doppler pode mostrar a não dilatação das artérias espiraladas 
* Uma vez pré-eclâmpsia, ela não volta a ser normal. Fica cada vez mais grave pela lesão endotelial e libe- 
ração de radicais livres → aumenta cada vez mais a resistência e a pressão 
* No rim: endoteliose capilar glomerular 
 
Repercussões sistêmicas: 
- Cardiovascular: 
- Hemoconcentração sem hipovolemia 
- Redução do rendimento cardíaco 
- Hematológicas: 
- Aumento do turnover plaquetário → plaquetopenia 
- Hemólise microangiopática 
- Hemoconcentração 
- Renais: 
- Endoteliose capilar glomerular 
- Proteinúria não seletiva 
- Redução da TFG 
- Endocrino-metabólicas: 
- ↓SRAA 
- ↓Angiotensina 
- ↓Aldosterona 
- Cerebrais: 
- Disfunção endotelial → depósito de fibrina → trombos → isquemia cerebral 
- Vasoespasmo 
- Isquemia + vasoespasmo → convulsão 
- Cefaleia, turvação visual, escotomas 
- Amaurose é rara 
- Hepáticas: 
- Lesão endotelial → hemorragia periportal 
- Lesões isquêmicas 
- Uteroplacentárias: 
- Aumento da resistência da circulação 
- Infartos placentários 
- CIUR 
- DPP 
- Sofrimento fetal crônico 
- Atividade uterina aumentada → prematuridade 
 
Fatores de risco: 
- Pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou familiar) 
- Exposição à "placenta" pela primeira vez (primípara) ou excessiva (gemelar, mola) 
- Vasculopatia (HAS, DM, doença renal, vasculite) 
MEDCURSO – Obstetrícia 
23 
 
 
- Extremos de vida reprodutiva 
- SAAF 
 
Manejo na pré-eclâmpsia: 
- Anti-hipertensivos: 
- NÃO fazer caso PA < 160/110 (faz na pré-eclâmpsia grave) 
- Objetivo: manter PAS 140-155 e PAD 90-100 (menos que isso piora a vascularização placentária) 
- Manutenção: 
- Metildopa VO 
- Hidralazina VO 
- Pindolol VO (1ª escolha na USP) 
- Crise: 
- Hidralazina EV: 5 ml a cada 20 min até abaixar a pressão (1ª escolha) 
- Labetalol EV 
- Nifedipina VO: 10 mg e repetir a cada 30 min (máx 3x) 
* EVITAR: diurético, IECA e propranolol 
* PAD entre 90 e 100, fazer controle pressórico ambulatorial SEM medicamentos 
* Nifedipina compete com receptor – se for usar sulfato de magnésio, pode fazer hipotensão 
* Não fazer anti-hipertensivo na pré-eclâmpsia 
* Nem toda pré-eclampsia grave se faz anti-hipertensivo – mas sempre faz prevenção de eclâmpsia!!! 
 
Prevenção da eclâmpsia: 
- Fazer em toda pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia 
- Sulfato de Mg (ataque + manutenção) 
 
Esquemas para administração do Sulfato de Mg: 
- Pritchard (usado quando não tem disponibilidade de bomba de infusão): 
- Dose de ataque: 4g EV + 10mg IM 
- Dose de manutenção: 5g IM, a cada 4 horas 
- Zuspan: 
- Dose de ataque: 4 g EV 
- Dose de manutenção: 1-2 g/h EV em bomba de infusão 
- Sibai: 
- Dose de ataque: 6g EV 
- Dose de manutenção: 2-3g/h EV em bomba de infusão 
* NÃO pode fazer sulfato de Mg em conta gota!! Pois se a gestante aumentar a velocidade de infusão ela 
morre – tem que fazer em bomba infusora. 
 
* Qualquer sinal de INTOXICAÇÃO (reflexo patelar ausente e FR < 12) indica imediata suspensão da dro- 
ga e administração de gluconato de cálcio 1g EV (10ml a 10%) – sempre manter em uma seringa pronta 
para o uso. 
* Risco de intoxicação: 3 R's (reflexo, respiração e rins) 
* Oligúria (≤25) NÃO é sinal de intoxicação, e sim de RISCO de intoxicação – não parar o sulfato de 
Mg! somente diminuir a dose 
 
Tratamento da eclâmpsia: 
Na identificação de qualquer indicativo de gravidade ou convulsões, é preciso promover a interrup- 
ção da gestação para evitar a hemorragia cerebral materna ou sério comprometimento da sua saúde. An- 
tes de interromper a gestação, entretanto, algumas medidas devem ser tomadas para estabilização do 
quadro materno e prevenção ou tratamento do quadro convulsivo. Na vigência de convulsões,é preciso ga- 
rantir manutenção das vias aéreas, DLE e oxigenioterapia. O sulfato de magnésio é a medicação padrão 
ouro nesses casos. Ele controla e previne as convulsões através de uma vasodilatação cerebral (não é 
hipotensor). Deve ser prontamente administrado em qualquer quadro de pré-eclâmpsia com iminência de 
convulsões ou eclâmpsia propriamente dita. 
- Leve: expectante até o termo 
- Grave: tratamento definitivo é o PARTO 
- < 34 semanas: tentar avaliar conduta expectante 
- Considerar estabilização, tratamento anti-hipertensivo crônico e administração de corticóide 
para melhorar a sobrevida fetal – a saúde da mãe é primária, e a atitude conservadora só deve 
MEDCURSO – Obstetrícia 
24 
 
 
 
ser tomada se a mãe for estabilizada e sua pressão for mantida em valores adequados sem 
sinais de gravidade 
- ≥ 34 semanas: PARTO após estabilização (o tipo depende das condições maternas e fetais) 
DIABETES GESTACIONAL 
- DM que inicia com a gestação 
- Na segunda metade da gestação a placenta secreta o hormônio lactogênio placentário (hPL), que é um 
hormônio contra-insulínico → faz resistência insulínica para a glicose circular mais tempo e passar pela 
placenta (o que acaba testando o pâncreas na gravidez). Se o pâncreas já era alterado, faz DM gesta- 
cional. Ou seja, se essa mulher não tivesse grávida, iria levar muito mais tempo para fazer DM (MAS IA!) 
- A gravidez não é um risco de diabetes. Ela mostra um pâncreas deficitário 
 
Alterações metabólicas: 
- Resistência insulínica periférica 
- Aumento do catabolismo 
- Transferência de glicose e aminoácidos para o feto → hipoglicemia de jejum, cetogênese 
- Aumento dos hormônios contra insulínicos: hiperglicemia pós prandial 
 
* No primeiro trimestre há uma tendência a hipoglicemia materna 
* No segundo trimestre: rápida elevação das necessidades de insulina, com tendência à cetoacidose e ce- 
tose 
* No terceiro trimestre: aumento das necessidades de insulina 
* Próximo ao termo: tendência à estabilização o diabetes, podendo ocorrer hipoglicemia → alerta para insu- 
ficiência placentária 
* Puerpério: queda brusca na necessidade de insulina 
 
Alterações maternas: 
- Glicosúria 
- Infecção urinária (pela glicosúria) 
- Candidíase vaginal (pelo acúmulo de glicogênio e acidificação da mucosa) 
- Lesões vasculares 
- Pré-eclâmpsia 
 
Complicações fetais: 
- Abortamento ou morte fetal tardia: descontrole da glicemia → acidose metabólica fetal 
- Alteração do volume do líquido amniótico: hiperglicemia → aumento da diurese fetal → polidramnia 
- Malformação fetal: mais específica é a síndrome da regressão caudal → só na DM prévia (porque o DM 
gestacional ocorre depois da morfogênese) 
- Distúrbios do crescimento: 
- Macrossomia (> 4kg): hiperglicemia estimula o pâncreas fetal a produzir insulina, que exerce 
efeitos anabólicos sobre o feto (crescimento e ganho de peso excessivos) 
- Microssomia (CIUR): ocorre quando a mãe já tem microangiopatia diabética em um grau muito 
avançado (faz insuficiência placentária precoce) 
- Distócia de espáduas (pois a deposição de gordura é maior nos membros e no tronco) 
- Sofrimento fetal 
- Prematuridade 
 
Bebês macrossômicos de mãe diabéticas apresentam um risco aumentado, tanto na gestação, 
quanto durante o parto, em comparação com os de mãe não diabética. RN grandes tem maior risco de to- 
cotraumatismo e uma morbimortalidade maior. Apesar de grande, é extremamente frágil. 
 
Complicações neonatais: 
- Síndrome da angústia respiratória 
- Hipoglicemia neonatal 
- Hipocalcemia, hipomagnesemia → convulsão 
- Hiperbilirrubinemia 
- Policetemia 
- Risco de DM na vida futura 
MEDCURSO – Obstetrícia 
25 
 
 
 
Diagnóstico: 
- 1ª consulta (1º trimestre): 
- Glicemia de jejum < 92 → TOTG 75g entre 24-28 semanas 
- Jejum ≥ 92 OU após 1hr ≥ 180 OU 2hs ≥ 153 = DM gestacional 
- Glicemia de jejum ≥ 92-126 → DM gestacional 
- Glicemia de jejum ≥ 126 → DM prévio 
- Glicemia randômica ≥ 200 → DM prévio SE sintomas típicos de DM (poliuria, polidipsia e polifagia) 
- HbA1c ≥ 6,5% → DM prévio 
 
* Pelo MS: 
* Sem fator de risco e glicemia jejum < 85 → repetir glicemia jejum entre 24-28 semanas 
* Com fator de risco OU glicemia jejum ≥ 85-126 → TOTG 75g 
 
Classificação (Priscilla White) – o que saber para a prova: 
- A: adquirido na gestação 
- A1: sem insulina 
- A2: com insulina 
- > B: before (DM prévio) 
- ≥ D: doença vascular 
 
Conduta: 
- DM gestacional: fazer dieta fracionada e atividade física e controle glicêmico por 2 semanas 
- Se glicemia de jejum > 95 → insulina 
- DM prévio: suspender o hipoglicemiante oral e colocar insulina 
- No primeiro trimestre e no pós parto: reduzir a insulina 
- 2º e 3º trimestres: aumentar a dose de insulina (pela presença de lactogênio placentário) 
 
* A via de parto depende da indicação obstétrica 
* Se macrossomia, sofrimento fetal agudo → cesária 
Momento do parto: 
- Paciente tratada apenas com dieta: não precisa antecipar 
- Paciente em uso de insulina: antecipação do parto com 38 semanas 
- Se bem estar fetal comprometido: antecipar o parto 
- Controle glicêmico durante o parto nas pacientes em uso de insulina: 
- Dieta zero por 8 horas 
- Suspender insulina NPH 
- Infusão contínua de soro glicosado (visando euglicemia) 
- Insulina regular conforme a glicemia capilar 
 
DOENÇAS INTERCORRENTES NA GESTAÇÃO 
Síndrome antifosfolipídio (SAF): 
- Trombofilia adquirida caracterizada por trombose vascular e/ou complicações obstétricas 
- Clínica: 
- Aborto recorrente 
- Perda fetal inexplicável no 2º e 3º trimestres 
- Pré-eclâmpsia precoce 
- Trombose arterial ou venosa 
- CIUR 
- Lúpus 
- Tratamento: 
- Sem eventos trombóticos: aspirina 100mg/dia c/s heparina profilática 
- Com eventos trombóticos: aspirina 100mg/dia + heparina terapêutica 
 
Doença cardíacas: 
- Lesões valvares estenóticas tendem a ser mal toleradas durante a gestação 
- Miocaridiopatia periparto: ICC e dilatação VE que se desenvolve no último trimestre gestacional até 6º mes 
puerperal em pacientes sem doença cardíaca prévia 
MEDCURSO – Obstetrícia 
26 
 
 
 
Hepatite B: 
- Exame na primeira consulta 
- Se HBsAg +: infecção aguda → pré-natal de alto risco 
- Se anti-HBsAg +: vacina ou cura 
- Fazer imunoglobulina se: não vacinadas (suscetíveis) e expostas 
- A via de parto depende das indicações obstétricas. Indica-se um rápido clampeamento do cordão 
- Conduta para o RN: 
- Se mãe reagente: fazer Ig e vacina < 12 horas 
- Se mãe não reagente: fazer vacina < 12 horas 
* Vacina: 0, 1 e 6 meses 
* Não contra-indica amamentação (a não ser que tenha fissura) 
 
Anemia ferropriva: 
- Anemia mais comum 
- Aumento da demanda de ferro para suprir a circulação e desenvolvimento fetais 
- Recomenda-se que TODA gestante receba 30 a 60mg/dia de ferro elementar durante o 2º e 3º trimestre, 
durante toda a lactação ou por 2 a 3 meses pós parto nas não lactantes 
- Conduta: 
- Hb >11: 40mg/dia de ferro elementar (200mg sulfato ferroso) a partir da 20ª semana 
- Hb 8-11: 120 a 240mg/dia de ferro elementar 
- Hb < 8: anemia grave. Tratar em serviço especializado 
 
Infecção urinária: 
- Agente principal: E.coli 
 
Bacteriúria assintomática: 
- Toda bacteriúria assintomática (> 105 da mesma bactéria) deve ser tratada na gravidez e urocultura de 
controle (1 semana após o tratamento) 
- Tratamento: 
- Amoxicilina 500mg 8/8hs 7 dias 
- Nitrofurantoína 100mg 6/6hs 7 dias 
- Fosfomicina (monuril) 1 envelope 3g dose única 
 
Cistite: 
- Mesmo tratamento e controle 
- Diferença: queixa clínica – se tiver hematúria e disúria, não precisa de urocultura para tratar (faz tratamen- 
to empírico, após a coleta) 
 
Pielonefrite: 
- SEMPRE internar 
- Antibiótico EV 
 
Dicas: 
- Anemia patológica mais comum: ferropriva 
- Cirurgia não obstétrica mais realiza na gravidez: apendicectomia (2º: colecistectomia) 
- Icterícia na gestação mais comum: hepatite viral 
- Pode tirar vesícula por vídeo (de preferência no 2º trimestre) – no 1º tem risco de malformação,e no 3º o 
útero atrapalha 
 
GEMELARIDADE 
Classificação: 
- Nº de ovos fertilizados (zigotos): 
- Monozigótico (mesmo) → gêmeos iguais, idênticos 
- Dizigótica (ovos diferentes) → gêmeos diferentes, fraternos 
- Nº de placentas: 
- Monocoriônica: uma placenta → Maior risco 
- Dicoriônica: placentas diferentes 
- Nº de cavidades: 
- Monoaminiótico: uma cavidade 
- Diaminiótico: cavidades diferentes 
MEDCURSO – Obstetrícia 
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* A monocoriônica pode ser diaminiótica 
* Monocoriônica monoaminiótica → maior morbimortalidade perinatal 
* A divisão tem que ocorrer em até 72hs para uma monozigótica seja dicoriônica/diaminiótica. Se demorar 
muito, risco de siames. 
* Quanto maior o tempo para divisão do óvulo, manso "junto" são os gêmeos 
* O principal determinante do prognóstico da gestação é a corionia 
 
Fatores de risco: 
- História familiar, raça, idade → dizigóticos 
- Técnicas de fertilização → Mono e dizigóticos 
 
Diagnóstico: 
- Sexo diferente: dizigóticos 
- Dicoriônica: sinal do Y 
- Monocoriônica diaminiótica: sinal do T 
- Monocoriônica monoaminiótica: sem separação 
 
Acompanhamento: 
- Assistência pré natal como se fosse gestação de alto risco 
- Necessidade de ganho de peso de 15 a 18kg 
- Prevenir e/ou tratar trabalho de parto prematuro 
- Gestação ≥3 fetos: corticóide de rotina com 28 semanas 
 
Complicações: 
- Anemia, hiperêmese gravídica 
- DHEG, DM gestacional 
- Abortamento 
- Amniorrexe prematura 
- CIUR 
- PP, DPP 
- Insuficiência placentária 
- Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF): ocorre na monocoriônica diamniótica 
- Feto receptor: fica muito grande (hidropsia), polidramnia 
- Feto doador: fica pequeno, pálido, CIUR, oligodramnia 
- Causa: anastomose vascular → sempre um recebe mais que o outro 
- Melhor critério: discordância entre os bolsões (doador <2cm e receptor >8cm) 
- Tratamento: fotocoagulação com laser (cirurgia intrauterina) – desfazer a anastomose 
- Gêmeos conjugados (siameses) 
- Gêmeo acárdico: feto receptor malformado devido ao recebimento de sangue pouco oxigenado 
 
Escolha da via de parto: 
- Feto 1 cefálico e feto 2 cefálico: vaginal 
- Feto 1 cefálico e feto 2 não cefálico: 
- Peso feto 1> feto 2: vaginal 
- Peso feto 2 > feto 1: cesária 
- Feto 1 não cefálico: cesária 
 
OBSTETRÍCIA 5 
 
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO 
Crônico Agudo 
- Progressiva redução de O2 
- Gestante de alto risco (HAS, DM, LES, nefropata) 
que traz um US com alteração – pré-natal 
- Redistribuição de fluxo: criança prioriza o que é 
mais nobre. Quando não consegue mais compen- 
sar → agudização 
- INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA 
- Repercussões: CIUR, oligodramnia, doppler alter- 
ado (precoce) 
- Súbita redução de O2 
- Qualquer paciente durante trabalho de parto 
(DPP< rotura uterina, prolapso de cordão) 
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Na presença de sofrimento fetal crônico, ocorre uma diminuição progressiva da perfusão placentária 
(insuficiência placentária) e o comprometimento fetal se faz de forma lenta. Inicialmente temos mecanismos 
compensatórios (centralização da circulação) os quais podem manter o feto vivo por longos períodos, ape- 
sar de baixos teores de oxigênio. 
A clínica do sofrimento fetal crônica é inexpressiva. Se manifesta intra-útero através de fenômenos 
de redistribuição do fluxo sanguíneo. 
 
Fatores associados: 
- Pós maturidade 
- Doença hemolítica perinatal 
- Pré-eclâmpsia 
- Hipertensão, nefropatia hipertensiva 
- Colagenoses 
- Diabetes 
- Pneumopatias 
- Hipertireoidismo 
- Idade ≥ 40 anos 
- Placenta prévia, DPP, gravidez gemelar 
 
Crescimento intra-uterino restrito (CIUR): 
- Quando o feto apresenta peso inferior ao percentil 10 para a idade gestacional 
- 1º passo: avaliar se IG está correta 
- US mais confiável é o de 6 a 12 semanas (mede o CCM) 
- Fundo uterino concorda com IG entre 20 e 30 semanas 
* Rastreio de CIUR é feito com fundo uterino. Fundo uterino 3cm menor nesse período sugere CIUR 
* Diagnóstico: US com peso inferior ao percentil 10 para IG 
* Indicador mais sensível de CIUR no US: circunferência abdominal (as outras dependem de osso, o que 
demora) – A CA é o mais sensível pois conforme o crescimento fetal é comprometido, a CA reduz-se devi- 
do a perda de tecido adiposo abdominal e redução hepática (pequena glicogênese) 
 
Tipos: 
- Simétrico (tipo I): 
- 5 a 10% dos casos 
- Agressão no início da gravidez 
- Ex: trissomias, drogas, infecções no 1º trimestre 
- Assimétrico (tipo II): 
- 80% dos casos 
- Agressão na segunda metade da gravidez 
- Ex: sofrimento fetal crônico (insuficiência placentária), DM, HAS 
- Misto (tipo III): 
- Raro 
- Assimétrico precoce 
- Agressão no início que perdura ate o final de gravidez 
 
Oligodramnia: 
- Clássica alteração associada ao sofrimento fetal crônico 
- A diminuição do LA predispões à compressão do cordão umbilical, além de aumentar o risco de hipoplasia 
pulmonar, infecções e anormalidades esqueléticas. 
- Diagnóstico: 
- Medida do fundo uterino menor que o esperado de 20 a 30 semanas = suspeita 
- US = confirma o diagnóstico. ILA <5cm OU maior bolsão de líquido < 2cm 
* ILA normal: somatório dos quatro quadrantes entre 8 e 18cm 
* ILA de 5 a 8cm: só pode falar que existe uma redução de líquido amniótico, mas NÃO pode dizer oligo- 
dramnia 
 
Dopplerfluxometria: 
- Identifica precocemente os sinais de sofrimento fetal 
- Artérias: 
- Uterina: 
- Avalia a circulação materna 
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DIÁSTOLE REVERSA 
- Ajuda a identificar se aconteceram as invasões trofoblásticas 
- Se persistência de incisura bilateral > 26 semanas: marcador da presença da camada mus- 
cular nas artérias epiraladas. Risco de CIUR e pré eclâmpsia, pois indica que não houver in- 
vasão trofoblástica e o vaso é de alta resistência 
- Umbilical: 
- Avalia a circulação placentária 
- Normal: a cada semana a resistência tem que cair, para permitir o aumento progressivo do 
fluxo 
 
- Alterado: ↑resistência, diástole zero ou reversa (mais grave – significa que a criança esta so- 
brevivendo com apenas 10% da placenta). Diástole reversa = parto!!! 
 
- Cerebral média: 
- Avalia a circulação fetal 
- Normal: vaso de alta resistência (↓fluxo) 
- Alterado: ↓resistência e ↑fluxo (pois indica CENTRALIZAÇÃO da circulação) 
- Ducto venoso: 
- Última alteração 
- Indicado para fetos < 32 semanas com centralização 
- Normal: onda A positiva 
- Alterado: onda A negativa – mostra insuficiência cardíaca congestiva. MORTE iminente 
 
* Órgãos nobres: cérebro, coração e suprarrenal 
 
* A cerebral média é usava para identificar fenômeno de centralização – vasodilatação da cerebral e vaso- 
constrição da umbilical 
* Relação sístole/diástole da umbilical ≥ 1 = centralização 
sístole/diástole da cerebral 
* Centralização NÃO indica parto. Pode fazer corticóide antes. Quem responde se aguenta esperar 48hs 
até o parto é o ducto venoso – avaliar a onda A (se negativa, não da tempo). Se não der tempo de fazer o 
corticóide, fazer SULFATO DE MG (esquema zuspan) para diminuir as chances de paralisia cerebral. 
* Sofrimento fetal crônico: diminuição da perfusão placentária → aumenta a resistência da umbilical → prior- 
ização de fluxo para órgãos nobres → centralização → piora da perfusão placentária → diástole zero → 
diástole reversa → óbito 
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SOFRIMENTO FETAL AGUDO 
Ocorre geralmente durante o trabalho de parto, por uma queda brusca e intensa das trocas mater- 
no-fetais. Durante uma contração uterina normal, a pressão intramiometrial aumenta e a circulação pelo 
útero e placenta fica muito diminuída. O feto hígido possui reservas energéticas que permitem ficar um curto 
espaço de tempo sem receber oxigênio. Se tiver alguma alteração o feto entra em sofrimento fetal. 
 
Etiologias: 
- Alteração uteroplacentária: hiperatividade uterina, hipovolemia materna, hipotensão materna 
- Gestação de alto risco 
- Acidentes com o cordão umbilical 
- Parto prolongado 
- Amniorrexe prematura 
 
Diagnóstico: