Nefrolitíase Urinária

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NEFROLITÍASE URINÁRIA 
Definição: 
Pode ser definida como uma concentração de cristais que se formam 
no trato urinário e causam sintomas apenas quando o tamanho atinge 
o suficiente para serem vistas nos exames de imagem. 
Existem vários tipos de cálculos renais. É clinicamente importante 
identificar o tipo de cálculo, que fornece o prognóstico e possibilita a 
seleção do esquema preventivo ideal. Os cálculos de oxalato de cálcio 
são os mais comuns (cerca de 75%); seguem-se, por ordem 
decrescente, os cálculos de fosfato de cálcio (cerca de 15%), ácido 
úrico (cerca de 8%), estruvita (cerca de 1%) e cistina (< 1%). Muitos 
cálculos consistem em uma mistura de tipos de cristais (p. ex., oxalato 
e fosfato de cálcio) e também contêm proteína na matriz do cálculo. 
Raramente, os cálculos são compostos de medicamentos, como 
aciclovir, indinavir e triantereno. 
Os cálculos infecciosos, quando não tratados de forma adequada, 
podem ter consequências devastadoras, levando à doença renal em 
estágio terminal. Devem-se fornecer estratégias aos médicos que 
ensinam para prevenir a recidiva dos cálculos e sua morbidade 
associada. 
Fatores de Risco: 
• Alterações anatômicas do trato urinário 
• Hábitos alimentares (Dieta rica em sódio e proteínas, baixa ingestão 
hídrica) 
• Obesidade, sedentarismo 
• Infecção do trato urinário 
• Distúrbios metabólicos 
• Medicamentos 
• Alterações do pH urinário 
• Redução do volume urinário (baixa ingestão hídrica, regiões 
quentes, baixa umidade relativa do ar) 
• Imobilização prolongada 
• Hipercalciúria excreção ≥ 4mg/kg/dia afeta até 50% dos pacientes 
com litíase 
• Hiperoxalúria excreção ≥ 100mg/dia 
• Hiperuricosúria excreção ≥ 800mg/dia para homens e ≥ 750mg/dia 
para mulheres 
• Hipocitratúria excreção ≤ 320 mg/dia 
• Cistinúria 
• Acidose tubular renal distal 
Fisiopatologia: 
Na análise dos processos envolvidos na formação de cristais, é 
conveniente considerar a urina como uma solução complexa. Um 
conceito clinicamente útil é a supersaturação da urina (o ponto a partir 
do qual a concentração do produto ultrapassa a sua solubilidade). 
Entretanto, embora a urina na maioria dos indivíduos esteja 
supersaturada com um ou mais tipos de cristais, a presença de 
inibidores da cristalização impede a formação contínua de cálculos na 
maior parte da população. 
O inibidor de cálculos que contém cálcio mais importante 
clinicamente é o citrato urinário. Embora a supersaturação seja um 
valor calculado (e não um valor diretamente medido) e não tenha a 
capacidade de prever de maneira acurada a formação de cálculos, 
trata-se de um guia útil, uma vez que integra os múltiplos fatores 
medidos em uma coleta de urina de 24 horas. As biópsias renais de 
indivíduos que formam cálculos revelaram a presença de fosfato de 
cálcio no interstício renal. Foi formulada a hipótese de que esse 
fosfato de cálcio se estende até a papila e provoca erosão do epitélio 
papilar, onde fornece um local para o depósito de cristais de oxalato 
de cálcio e de fosfato de cálcio. A maioria dos cálculos de oxalato de 
cálcio cresce sobre o fosfato de cálcio na extremidade da papila renal 
(placa de Randall). Por conseguinte, o processo de formação de 
cálculos pode começar vários anos antes da identificação de um 
cálculo clinicamente detectável. Os processos envolvidos na 
deposição intersticial estão sendo ativamente pesquisados. 
Assim, a supersaturação urinária contendo componentes insolúveis 
devido ao baixo volume de urina, excreção excessiva ou insuficiente 
de certos compostos ou fatores adversos que diminuem a solubilidade, 
como a redução do pH urinário. Após a supersaturação da urina, 
ocorre a nucleação, ou seja, a agregação de cristais, que culminam no 
crescimento do cálculo. 
A maioria dos cálculos é formada de oxalato de cálcio, associando-se, 
geralmente à hipercalciúria que ocorre em casos de dieta muito rica 
em sódio, uso de diuréticos de alça, acidose tubular renal distal, 
sarcoidose, síndrome de Cushing, excesso de aldosterona ou 
distúrbios associados a hipercalcemia e/ou hiperoxalúria. 
A hiperoxalúria é observada em síndromes de má absorção intestinal, 
com secreção intestinal reduzida de oxalato ou ligação de cálcio 
intestinal pelos ácidos graxos existentes no lúmen intestinal em 
síndromes de má absorção intestinal, com secreção intestinal reduzida 
de oxalato ou ligação de cálcio intestinal pelos ácidos graxos 
existentes no lúmen intestinal, com absorção aumentada de oxalato 
livre e hiperoxalúria. Além dessas causas, os cálculos de oxalato de 
cálcio podem se formar devido a deficiência de citrato urinário, 
inibidor da formação de cálculos (o citrato é excretado 
insuficientemente na acidose metabólica) e hiperuricosúria. 
Cálculos de fosfato de cálcio aparecem menos frequentemente e 
acontecem em contexto de pH urinário anormalmente alto, entre 7 e 
8, geralmente associada a acidose tubular renal distal. Os cálculos de 
estruvita, também relacionados a um pH urinário alcalino, 
desenvolvem-se no sistema coletor quando há infecção por 
microrganismos produtores de uréase. Esse tipo de cálculo é o mais 
comum na formação dos cálculos coraliformes, que são extensos, se 
ramificam e se moldam aos contornos do sistema coletor; os 
principais fatores de risco para formação de cálculos de estruvita são 
ITU prévia, nefrolitíase prévia, cateteres urinários e bexiga 
neurogênica. 
Já os cálculos de ácido úrico formam-se quando a urina está com 
excesso de ácido úrico, apresentando pH urinário ácido (entre 5 e 5,4), 
geralmente os pacientes apresentam-se com síndrome metabólica e 
resistência à insulina em geral com gota de aparência clínica. Cálculos 
de cistina são decorrentes de um defeito hereditário raro no transporte 
renal e intestinal de aminoácidos dibásicos, a excreção excessiva de 
cistina, composto insolúvel, leva à litíase renal. Esses cálculos se 
formam mais frequentemente em urina de pH ácido. 
/Tipos de CÁLCULOS: 
A classificação correta dos cálculos renais é importante, pois terá 
impacto nas decisões sobre o tratamento e os resultados. Os cálculos 
renais podem ser classificados conforme tamanho do cálculo, 
localização, características radiográficas, etiologia da formação do 
cálculo, composição (mineralogia) e grupo de risco para formação 
recorrente de cálculos. 
 
 
 
 
Tamanho dos Cálculos: 
• < 5mm: elevada chance de eliminação espontânea 
• 5-7mm: 50% eliminação espontânea 
• >7mm: a maioria requer intervenção urológica 
Clínica: 
Em geral, é necessário um período de várias semanas a meses (e, com 
frequência, muito mais tempo) para que um cálculo renal cresça e 
alcance um tamanho clinicamente detectável. Embora a passagem de 
um cálculo seja um evento dramático, a formação e o crescimento de 
cálculos caracterizam-se por serem clinicamente silenciosos. Assim, 
um cálculo pode permanecer assintomático no rim durante anos ou até 
mesmo décadas antes do aparecimento de sinais (p. ex., hematúria) ou 
sintomas (p. ex., dor). Por conseguinte, é importante lembrar que o 
início dos sintomas, geralmente atribuível ao deslocamento de um 
cálculo no ureter, não fornece dados sobre o momento em que ocorreu 
efetivamente a formação do cálculo. Os fatores que levam ao 
deslocamento dos cálculos não são conhecidos. 
São observadas duas apresentações comuns nos indivíduos com 
episódio agudo de cálculos: cólica renal e hematúria macroscópica 
indolor. A cólica renal é um termo impróprio, visto que em geral a dor 
não desaparece por completo; na verdade, ela varia na sua intensidade. 
Quando um cálculo se desloca pelo ureter, o desconforto costuma 
começar com o aparecimento súbito de dor unilateral no flanco. A 
intensidade da dor pode aumentar rapidamente, e não existem fatores 
que produzam alívio. Essa dor, que muitas vezes é acompanhada de 
náusea e, em certas ocasiões, vômitos, pode irradiar-se,dependendo 
da localização do cálculo. Quando o cálculo se aloja na parte superior 
do ureter, a dor pode irradiar-se anteriormente; se o cálculo estiver na 
parte inferior do ureter, a dor pode irradiar-se para o testículo 
ipsilateral dos homens ou para o lábio ipsilateral nas mulheres. Às 
vezes, um paciente pode apresentar hematúria macroscópica sem dor. 
Exames Laboratoriais: 
Os achados da bioquímica do soro costumam ser normais, porém a 
contagem de leucócitos pode estar elevada. O exame do sedimento 
urinário em geral revela a presença de hemácias e leucócitos e, em 
certas ocasiões, cristais. A ausência de hematúria não descarta a 
possibilidade de cálculo, sobretudo quando o fluxo urinário está 
totalmente obstruído por um cálculo. 
Exames de Imagem: 
• USG: melhor método para identificar a presença de litíase e a 
repercussão mecânica aguda sobre o sistema excretor. Pode mostrar: 
repercussão crônica; indícios de infecção do parênquima, do sistema 
excretor ou peri-renal; presença de fatores predisponentes. Entretanto, 
apresenta algumas limitações como: 
- Não sugere a identificação química provável dos cálculos 
- Avaliação do tamanho e forma dos cálculos 
- Falta da visualização de cálculos do ureter médio 
- Não possibilita a correta avaliação da massa litiásica 
- Não dá sinais de avaliação da função renal 
• RX simples de Abdomen: deve-se incluir sempre toda a bacia (KUB 
– Kidney, Ureter e Blander). É o método mais simples para avaliar: a 
natureza química da litíase (presumível); corretamente a massa 
litiásica radiopaca; a progressão dos cálculos; a eficácia das 
terapêuticas. 
 
 
 
 
• Urografia (Contraste Intravenoso): suas vantagens são permite 
avaliação grosseira da função renal; faz uma correta avaliação do 
sistema excretor; identificação de cálculos radiotransparentes e 
identificação de imagens duvidosas. 
• TAC: evidencia-se a aquisição helicoidal ou “multislice”. 
Normalmente não é necessária a administração de qualquer contraste, 
incluse endovenoso. Permite a visualização de cálculos 
“radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de 
cálculos em todo o trajeto do ureter. 
Tratamento: 
A conduta imediata depende de: 
▫ Tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea 
▫ Complicações médicas 
▫ Obstrução grave 
▫ Infecção 
▫ Sintomatologia 
Indicações para hospitalização: 
▫ Hidronefrose com cálculo >10 mm 
▫ Febre > 38 º 
 ▫ Oligoanúria 
▫ Insuficiência renal 
▫ Sintomatologia grave: dor intensa; vômitos com desiquilíbrio HE 
DOR: 
▫ Analgésicos (simples, opióides) 
▫ Redução da diurese: restrição hídrica; ADH (indicação 
questionável) 
▫ Relaxantes musculares (Tansulozina) 
▫ Antiespasmódicos (Buscopam) 
▫ AINE (Profenid, diclofenaco) 
OBSTRUÇÃO: 
▫ Cateterização ureteral (duplo J) 
▫ Nefrostomia percutânea 
INSUFICIÊNCIA RENAL: 
▫ Alívio da obstrução é fundamental 
▫ Correcão eletrolítica 
▫ Controle da diurese pós-obstrutiva 
 ▫ Considerar hemodiálise 
INFECÇÃO: 
▫ Alívio da obstrução é fundamental (como na drenagem de um 
abscesso) 
▫ Antibioterapia dirigida: cefalosporinas ou quinolonas; 
aminoglicosideos ajustados à função renal 
▫ Drenagem de coleções purulentas (abscessos) 
CÁLCULO: 
▫ Geralmente o tratamento é dirigido 
▫ Tendência futura (na urgência): LECO; ureterorenoscopia 
Terapêutica Clínica / Prevenção 
Terapêutica minimamente invasiva 
Terapêutica Cirúrgica: 
▫ Endoscópica 
▫ “Aberta” 
Medidas Preventivas Gerais: 
▫ REFORÇO HÍDRICO +++ 
Litíase Oxalato / Cálcica: 
▫ Restrição de oxalatos 
▫ Liberalização do calcio 
▫ Magnésio 
▫ Citrato 
Litíase úrica: 
▫ Dieta pobre em purinas 
▫ Alcalinização da urina ▫ Alopurinol 
Referências Bibliográficas: 
• Harrison e cols. Medicina Interna – Ed. Mc Graw Hill,16a. Edição, 
2005. 
• Cecil, Goldman e Ausiello e cols. Tratado de Medicina Interna, Ed. 
Elsevier, 22a. Edição, 2005. 
• Sanar Flix