1 - O RIM NAS DOENÇAS SISTÊMICAS

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O RIM NAS DOENÇAS SISTÊMICAS 
• Existem diversas doenças sistêmicas que possuem acometimento renal, sendo que serão abordadas aqui as 
principais com base na frequência e gravidade 
• Diversas doenças sistêmicas acometem os rins, como o diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico(LES), 
dentre outras 
 
DOENÇA RENAL DIABÉTICA(NEFROPATIA DIABÉTICA) 
• A prevalência da DM está aumentando em todo mundo, incluindo o Brasil, sendo que o DM é uma doença 
que à longo prazo gera danos renais, podendo levar a chamada doença renal diabética(DRD) 
• Em diversos países do mundo como nos EUA e México a DRD é a principal causa de DRC, sendo que no Brasil 
a DM é a segunda principal causa de DRC, ficando atrás apenas da HAS 
• A DRD possui dois principais fenótipos com base no aumento ou não de excreção de albumina na 
urina(albuminúria), como visto abaixo: 
ALBUMINÚRICO(NEFROPATIA DIABÉTICA PROPRIAMENTE DITA) 
• Este fenótipo caracteriza-se pela presença anormal de albumina na urina do diabético, sendo 
acompanhada no geral por retinopatia diabética e também por HAS 
 
NÃO-ALBUMINÚRICO 
• Nestes pacientes ocorre uma queda da TFG com normoalbuminúria, representado pelo aumento da 
creatinina e/ou cistatina-C(gerando queda da TFG nas fórmulas) 
• Esse fenótipo é mais comum em mulheres, não tabagistas e pacientes com maior tempo de doença e 
idade, que normalmente usaram IECA ou BRA 
 
DIAGNÓSTICO 
FENÓTIPO ALBUMINÚRICO 
Realiza-se a medida da albuminúria, que é considerada um marcador sensível e específico 
A dosagem da albuminúria pode ser realizada pela dosagem de 24hrs ou ser calculdaa através da relação 
albumina/creatinina, na qual este último é mais fácil por não ser necessária a coleta de toda urina ao longo do dia 
da pessoa, bastando apenas uma única amostra para se ter a dosagem estimada de albuminúria diária. 
• Relação albumina-creatinina: Acima de 30mg/g já é considerada aumentada 
• Albumina urinária: Acima de 14mg/L já é considerada aumentada 
Duas amostras, com intervalo de 3 meses entre elas, com albuminúria persistente, já é considerado positivo para 
DRD quando excluída outras causas 
A albuminúria detectada na fita reagente demora a aparecer, sendo detectada apenas quando a relação 
creatinina/albumina já está acima de 300mg/g(macroalbuminúria), ou seja, ela não é boa para diagnóstico de DRD 
iniciais 
OBS:O valor normal da relação creatinina/albumina é menor que 30mg/g, sendo valores acima disto já 
considerados patológicos, podendo ser uma albuminúria moderadamente aumentada/elevada(30-300mg/dia) ou 
macroalbuminúria/muito elevada(>300mg/dia) 
 
NÃO-ALBUMINÚRICO 
• Nos não-albuminúricos deve-se ficar atento a uma queda da TFG em pessoas diabéticas, sendo este 
acompanhamento realizado através da dosagem de creatinina e posterior uso de fórmulas para cálculo da 
TFG, na qual, excluída outras possíveis causas de doença renal ou lesão renal aguda que levem a um 
aumento da creatinina sérica, deve ser considerada a possibilidade de DRD, mesmo na ausência de 
albuminúria 
 
RASTREAMENTO 
O rastreio para DRD varia se o paciente possui DM tipo I ou II, no qual: 
• DM I: O rastreio é realizado após 5 anos de diagnosticada a doença, sendo após estes 5 anos realizado de 
forma anual, através da dosagem de creatinina e albuminúria 
• DM II: O rastreio é realizado imediatamente após o diagnósitico, sendo realizado anualmente com dosagem 
da creatinina e albuminúria após isso 
 
HISTÓRIA NATURAL DO FENÓTIPO ALBUMINÚRICO 
• A história natural da DRD nos portadores do fenótipo albuminúrico foi mais visualizado nos estudos em 
portadores de DM I, mas também são vistos em DM II com diagnóstico precoce 
• Primeiro o indivíduo diabético está normal, com uma excreção urinária de albumina normal(C/A<30mg/g), 
até que a doença vai progredindo até desenvolver uma albuminúria(>30mg/g), sendo que esta 
albuminúria vai aumentando ainda mais seus valores ao longo do tempo, até que em determinado 
momento a TFG do paciente diabético também começa a diminuir, a qual com o passar do tempo evolui 
para uma falência renal(DRC estágio V) e posterior morte 
 
• Entretanto, o aumento da albuminúria também está relacionado ao risco de morte cardiovascular, ou seja, 
quanto maior a albuminúria, maiores as chances do paciente morrer por causas cardiovasculares 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• DM I: 30% dos pacientes DM I terão albuminúria em 15 anos de doença, sendo que os pacientes com HbA1c 
<7 e PAS<115, além de bom perfil lipídico são pacientes que possuem melhor prognóstico na DRD 
• DM II: 25% dos pacientes DM II terão albuminúria em 10 anos de doença, sendo que a albuminúria é 
considerado um forte marcador de doença cardiovascular. 
• A DRD, assim como a DRC, é uma doença assintomáticacom diagnóstico tardio, por isso, o rastreio com 
dosagem da albuminúria e da creatinina(TFG) é preconizado anualmente para os pacientes diabéticos 
• Dos pacientes DM em diálise, menos de 8% são por conta do DM tipo I, enquanto 90% são por conta do 
DM tipo II 
FISIOPATOLOGIA 
• Deve-se lembrar que a DM é uma doença sistêmica que afeta a microvasculatura de nosso corpo, gerando 
lesões em órgãos-alvo ao longo dos anos, sendo o rim um destes órgãos afetados 
• Caso o paciente com DRD não possua um tratamento adequado, realizado através do controle da glicemia e 
pressórico(caso HAS associada), a arquitetura renal irá evoluir para uma fibrose glomerular e também 
túbulo-intersticial, com declínio da TFG e desenvolvimento de uma DRC 
• Os pacientes diabéticos possuem uma vasodilatação da arteríola aferente e constricção da eferente, 
levando a um aumento da pressão intraglomerular, a qual leva a uma hiperfiltração e consequente 
hipertrofia do rim num primeiro momento. Entretanto, essa pressão aumentada leva a um stress e 
cisalhamento dos podócitos, além de danos na membrana basal, acarretando na já mencionada fibrose 
renal e DRC. 
• Por isso, o bloqueio do SRAA é fundamental no paciente diabético, visto que isso iria opor as ações da 
doença nas arteríolas aferente e eferente 
 
Na microscopia, se vê os seguintes achados em um rim com DRD: 
• Proliferação de células mesangiais 
• Aumento da matriz mesangial 
• Espessamento da membrana basal 
• Formação de nódulos nos glomérulos(Kimmestiel-Wilson) 
OBS: Nos pacientes diabéticos não se faz biópsia normalmente, apenas em casos de dúvida diagnóstica 
 
DIANGNÓSTICO DIFERENCIAL 
De 10 a 30% dos pacientes proteinúricos podem ter outra lesão glomerular que não a nefropatia diabética, sendo 
que deve-se investigar outras causas através da biópsia renal nos cenários abaixo: 
• Início da proteinúria em pacientes com menos de 5 anos de DM 
• Declínio rápido da TFG, com queda maior que 5/ml/min em um ano 
• Hematúria glomerular: Representado por achados de dimorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos 
• Sinais de outra doença sistêmica: Como LES, anemia de causa não conhecida 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da DRD consiste em: 
• Controle glicêmico: Pode reduzir a albuminúria quando está ainda está <300mg/g e também diminui a 
progressão da albuminúria 
• Controle pressórico: O alvo pressórico para estes pacientes é de 130x80mmHg, caso proteinúria >1g/dia 
• Bloqueio do SRAA: Através da utilização de IECA ou BRA, promovem vasodilatação da arteríola eferente, 
além de atuarem reduzindo a pressão do paciente. 
• ISGLT2: Promove vasoconstricção da arteríola aferente, diminuindo a pressão intraglomerular 
• Além disso, se preconiza as mudanças no estilo de vida e prática de atividades físicas. 
 
AJUSTE DOS FÁRMACOS DE ACORDO COM A FUNÇÃO RENAL 
Alguns fármacos antidiabéticos devem ter sua dose ajustada com base na TFG, visto que muitos possuem 
excreção renal, como os abaixo: 
• Insulina: Deve ser ajustada conforme a TFG, mas pode ser usada em qualquer valor de TFG 
• Inibidores da DPP4(Incretinas/Gliptinas): Também podem ser utilizadas em qualquer TFG, porém também 
devem ter sua dose ajustadaconforme a TFG do paciente 
• Sulfoniluréias: Contraindicadas em TFG <45ml/min 
• Análogos do GLP-1: Contriandicadas em TFG<30ml/min 
• I-SGLT2: Contriandicados <45ml/min, entretanto, estudos recentes apontam que eles podem ser utilizados 
até TFG de 25-20ml/min 
 
SÍNDROMES GLOMERULARES(GNRP) 
Enquanto a DRD é a mais comum, as síndromes glomerulares são as mais graves, sendo representada pela 
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva(GNRP) 
A GNRP possui as seguintes características: 
• Síndrome nefrítica ao extremo: Tudo é exagerado, como a hematúria 
• Declínio rápido da função renal: Ocorrendo em dias a semanas 
• Presença frequente de crescentes nos glomérulos, quando visto na microscopia 
A GNRP é considerada uma urgência nefrólogica 
Caso a GNRP apareça em uma mulher jovem, com presença de sinais e sintomas sistêmicos, primeiro deve-se 
pensar em uma GNRP devido à LES 
 
NEFRITE LÚPICA 
• A nefrite lúpica aumenta risco de morte nos pacientes lúpicos e também de DRC 
• A lesão renal é uma manifestação clínica em 75% dos casos de LES, com presença de proteinúria e/ou 
hematúria. Entretanto, caso fosse realizada biópsia renal em todos os pacientes lúpicos iria se ver 
imunocomplexos nos rins em 90% dos casos, mas nem todos tem progressão da doença renal lúpica 
• A lesão por imunocomplexos é a causa mais comum, sendo que a alteração renal mais frequente de ser 
vista é a proteinúria 
• O espectro da nefrite lúpica vai desde alterações urinárias assintomáticas até a GNRP 
 
CARACTERÍSTÍCAS 
• Em 90% das vezes acomete mulheres em idade fértil, entretanto, também acomete homens, os quais 
possuem pior prognóstico quando acometidos pela nefrite lúpica 
• É uma glomerulonefrite COM CONSUMO DO COMPLEMENTO 
• O lúpus pode ter proteinúria, hematúria ou ambas 
CLASSES DA NEFRITE LÚPICA 
A nefrite lúpica é dividida em 6 classes: 
CLASSE I 
• Possui função renal e urinálise normais 
 
CLASSE II 
• Existe uma proliferação mesangial, existindo poucos depósitos de imunocomplexos, que são vistos apenas 
em imunofluorescência ou microscopia eletrônica 
• Quadro clínico: Hematúria microscópica e/ou proteinúria, raramente tem HAS 
• Prognóstico renal: É excelente, não existe terapia específica, sendo controlada com o uso dos corticoides já 
preconizados nos pacientes com LES 
 
CLASSE III(FOCAL) 
• 50% dos glomérulos estão afetados quando vistos na microscopia óptica, existem lesões ativas segmentares 
e depósitos subendoteliais no capilar glomerular e mesângio 
• QUADRO CLÍNICO: Pode ter uma GNRP ou Síndrome Nefrótica. Hematúria e proteinúria estão presentes em 
todos os pacientes 
 
CLASSE IV(GN proliferativa difusa) 
• Acomete mais de 50% dos glomérulos, sendo a classe de nefrite lúpica mais comum 
• Quadro clínico: Hematúria e proteinúria estão presentes em todos os pacientes. Uma síndrome 
mista(nefrítica + nefrótica), hipertensão renal e disfunção renal são frequentes(GNRP) 
 
CLASSE V(MEMBRANOSA) 
• É um espessamento difuso da parede do capilar glomerular 
• Quadro clínico: É caracterizado sobretudo por uma síndrome nefrótica, sem outras alterações 
 
CLASSE VI 
Existe esclerose em >90% dos glomérulos, o paciente já está em diálise 
 
Resumo - Classes 3 e 4 são as mais importantes, I e II são leves e tratadas apenas com o corticoide já usado na LES, 
classe 5 é caracterizado por ser uma síndrome nefrótica e a classe 6 a pessoa já está em diálise 
OBS2: Na imunofluorescência o aspecto da nefrite lúpica é de “Full-House”, 3 imunoglobulinas e 2 complementos, 
ou seja, dá positivo em tudo. 
 
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL EM PACIENTE COM LES 
A biópsia renal para pacientes lúpicos é indicada em um ou mais dos casos abaixo: 
• Disfunção renal: Rins com dimensões normais ou pouco alterdos, rins diminuídos não tem indicação 
• Proteinúria >500mg/dia + hematúria dismórfica 
• Proteinúria >1g/dia 
Caso nenhum dos 3 casos acima estejam presentes, é realizado o acompanhamento do paciente de 3 em 3 
meses(caso sinais de atividade da doença) ou de 6 em 6 meses(caso sem sinais de atividade da doença) 
 
TRATAMENTO 
• CLASSE I E II: Tratamento para alterações renais, acompanhamento com sumário de urina de rotina 
• CLASSE III E IV: Tratamento urgente, devendo-se realizar corticóides + ciclofosfamida ou micofelonato(MMF) 
• Classe V: Ciclofosfamida, ciclosporina ou associação 
• Classe VI: Preparo para terapia renal substitutiva 
TRATAMENTO - LES COM GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA 
• Pulsoterapia de corticóides: Corticosteróides via IV de 250mg a 1g. Antes da pulsoterapia, deve-se 
administrar anti-parasitários 
• Após o tratamento, indicar biópsia renal e outros imunossupressores via IV ou VO com base nos achados da 
biópsia 
o Achados de Lesões graves na micrsocopia: São caracterizadas pelo achado de crescentes, 
microangiopati trombótica e necrose fibrinóide na microscopia 
 
VASCULITES SISTÊMICAS DE PEQUENOS VASOS 
• Vasculites: São doenças autoimunes com inflamação e necrose dos vasos sanguíneos 
• Pelo Consenso de Chapel Hill as vasculites são divididas com base no porte dos vasos que acometem, em 
vasculites de grandes, médios e pequenos vasos 
• Os rins são afetados principalmente nas vasculites de pequenos vasos, como as vasculites pauci-imunes 
associadas aos anticorpos anti-citoplasma de neutrófilo(ANCA), chamadas de Poliangeítes 
 
VASCULITES PAUCIMUNES ANCA ASSOCIADAS(POLIANGEÍTES) 
São as abaixo: 
• Granulomatose com poliangéite(GPA): Granulomatose De Wegener, caracterizada por acometer os 
pulmões e rins 
• Granulomatosa esofinofílica com poliangeíte: Síndrome de Churg-Straus 
• Poliangeíte microscópica(PAMi) e sua variante limitada ao rim 
 
QUADRO CLÍNICO 
• As poliangeítes possuem sintomas constitucionais: Febre, anorexia, perda de peso, cefaleia, artralgias por 
semanas a meses antes do acometimento visceral. Se assemelham a pacientes poliqueixosos 
• 85% dos pacientes com poliangeítes começam a apresentar, dentro de 2 anos após o início da doença, 
sintomas renais, como hematúria, proteinúria assintomática, até GNRP 
• Acometimento das vias aéreas: Vistos em 90% dos pacientes com GPA(Wergener) e 35% dos pacientes com 
PAMi 
• Acometimento Cutâneo: Visto em 50% dos pacientes. Representado por púrpura nos MMII, necrose e 
úlceras. 
• Neuropatias: Pacientes com poliangeítes podem apresentar Mononeurite múltipla até polineuropatias 
• Olhos: Episclerite, úlceras corneanas, vasculite retiniana e uveíte 
• Outros: Pericardite, miocardite 
Ou seja, são doenças bastante sistémicas 
 
DIAGNÓSTICO 
ANCA +: Realizado através da imunofluorescência indireta, podendo o ANCA ser C ou P 
• ANCA-C: Correlaciona-se mais com o anti-PR3, que é da Granulomatose com Poliangeíte(Wergener) 
• ANCA-P: Correlaciona-se mais com anti-MPO, que é da poliangeíte microscópica(PAMi) 
OBS: 20% dos casos são ANCA negativos, algo típico da poliangeíte microscópica em doença restrita ao rim 
 
BIÓPSIA 
O fragmento para a biópsia não necessariamente precisa ser renal, caso exista acometimento em outros sistemas, 
como pulmonar ou cutâneo, pode-se colher amostras destes locais: 
• Pele: Vasculite leucocitoclástica – Imunofluorescência pauci-imune(sem depósitos) 
• Renal: Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune, presença de necrose segmentar, glomerulonefrite focal, 
etc... 
• Pulmonar: Granulomatose com Poliangeíte 
 
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVE 
Lembrar que é caracterizada por 3 elementos: síndrome nefrítica + Declínio rápido da função renal em dias a 
semanas + frequentemente existe presença de crescentes na microscopia 
A GNRP é dividida em 3 tipos de acordo com o padrão visto na imunofluorescência: 
• TIPO 1: Caracterizada por depósitos lineares e depósitos anti-MBG(Goodpasture – Pulmão e rins) 
• Tipo 2: Caracterizada por depósitos granulares por imunocomplexos. Visto nas glomerulopatias pós-
infecciosas, LES, nefropatia por IgA, crioglobulinemia(Mulheres com LES) 
• TIPO 3: É caracterizadapor ser pauci-imune(sem depósitos), visto nas vasculites mencionadas acima com 
ANCA positivo(Idosos) 
 
TRATAMENTO DA GNRP 
• Deve-se lembrar que a GNPR é uma urgência nefrológica, com quadros graves e potencialmente 
reversíveis se tratados em um tempo adequado, devendo ser feita a PULSOTERAPIA com corticóides 
ANTES de se realizar ou ter o resultado da biópsia em maõs 
 
DISPROTEINEMIAS 
• São sinônimos de paraproteinemia, proteína monoclonal ou proteína M 
• Ocorrem quando existe presença de proteína monoclonal(completa ou incompleta) no sangue, urina ou 
depositada em tecidos, sendo estas proteínas consideradas biomarcadores de gamopatia clonal 
 
CAUSAS 
As disproteinemias podem ser causadas pelas patologias abaixo: 
• Neoplasia dos plasmócitos: Como mieloma múltiplo, gamopatia monoclonal de significado incerto 
• Neoplasias de células B maduras: Como o linfoma linfoplasmocítico, macroglobulinemia de Waldestron, LLC 
• Doença de depósito monoclonal de imunoglobulinas com significado renal 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Normalmente acomete uma pessoa mais velha, com sinais e sintomas inespecíficos(febre, perda de peso), 
na qual é realizada um hemograma que evidencia uma anemia, devendo ser solicitada posteriormente uma 
eletroforese de proteínas 
• Na eletroforese de hemoglobinas se veria um aumento em um dos picos, chamado de Pico monoclonal(Com 
base estreita, doenças inflamatórias crônicas são policlonais, a base é larga) 
 
 
MIELOMA MÚLTIPLO 
• 90% dos casos apresenta-se em pessoas com mais de 60 anos, sendo que 50% dos acometidos por mieloma 
múltiplo se apresentam com disfunção renal no momento do diagnóstico 
 
QUADRO CLÍNICO 
O mieloma múltiplo possui o seguinte quadro clínico: 
• Anemia, dor óssea(principalmente lombar), hipercalcemia, astenia, síndrome nefrótica ou de fanconi, 
púrpuras 
• Proteinúria 24hrs elevada: Mas a proteinúria não é causada por albuminúria, POR ISSO A ALBUMINA É 
NEGATIVA NO EXAME DA FITA URINÁRIA REAGENTE 
 
DIAGNÓSTICO 
É realizado através da biópsia/aspirado da MO 
 
CASO CLÍNICO 1 
 
• A paciente possui uma importante proteinúria, sem elementos celulares, sugerindo uma Síndrome Nefrótica 
• Como a paciente possui um controle inadequado da glicemia, se pensa na DRD 
• A DRD leva a uma hipertrofia renal no começo, com isso, os rins ficam aumentados de tamanho num 
primeiro momento, no qual com o decorrer da doença, eles fibrosam e acabam retornando ao tamanho 
normal(não possuindo tamanho diminuído típico dos rins fibróticos devido a outras patologias) 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Nefropatia diabética clássica 
 
CASO CLÍNICO 2 
 
• A paciente possui uma pequena proteinúria, com uma hematúria(50 hemácias por campo) 
• Além disso, ela apresenta TFG reduzida no 1º momento, com 49ml/min, que diminui para 28ml/min após 
um mês(encaminhada para URO) 
• Nos exames complementares a paciente possui ANCA positivo(marcador de poliangeíte), com anti-MPO 
positiva(típica de poliangeíte microscópica – PAMi) 
Diagnóstico: Foi fechado com a biópsia renal, que apontou poliangeíte microscópica 
OBS: As poliangeítes que levam a GNRP possuem um bom tratamento quando comparada a GNRP por outras 
causas, mas a demora no tratamento do caso acima gerou uma perda da função renal significativa na paciente. 
 
CASO CLÍNICO 3 
 
• A paciente do caso em questão é uma mulher, em idade fértil, com sintomatologia compatível com LES, 
além de FAN + 
• Além disso, ela apresenta uma importante proteinúria, de 5g/dia 
• A biópsia renal estaria indicada, pois ela apresenta uma proteinúria >1g/dia 
 
CASO CLÍNICO 4 
 
• O paciente do caso acima possui mais de 60 anos, com queixa de inchaço na perna e lombalgia, chamando a 
atenção para um possível caso de mieloma múltiplo 
• Existe uma proteinúria aumentada, de 3,8g em 24hrs, entretanto, não é as custas de albumina, 
corroborando ainda mais a hipótese de mieloma múltiplo 
• Por fim, o paciente apresenta uma punção de MO com >10% de plasmócitos e uma hipergamaglobulinemia 
com base estreita(pico monoclonal), fechando o diagnóstico de mieloma múltiplo