INCONTINÊNCIA URINÁRIA

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA
DEFINIÇÃO
· A incontinência urinária, segundo a Sociedade Internacional de Continência(ICS), é definida como qualquer perda involuntária de urina, sendo a IU uma doença com diversas etiologias
CONCEITOS
Abaixo se encontram alguns conceitos de incontinência urinária, para se diferenciar as patologias incontinentes com base em quando e como elas ocorrem:
· Incontinência Urinária(IU): Qualquer perda urinária(Enurese – incapacidade de segurar a micção)
· Incontinência Urinária de Esforço(IUE): Perda urinária no esforço físico, tosse ou espirro
· Incontinência Urinária de Urgência(IUU): Perda de urina acompanhada ou imediatamente precedida de urgência
· Incontinência Urinária Mista(IUM): Perda urinária na qual existe a urgência e esforço físico associados
· Incontinência Urinária Contínua(IUC): Perda contínua de urina. Exemplo clássico é o paciente com fístula.
OBS: Na ginecologia, a IU mais frequente é a IUE
EPIDEMIOLOGIA
Abaixo se encontrar alguns dados epidemiológicos sobre IU:
· A prevalência de IU aumenta de acordo com a faixa etária
· A gravidade da IU também aumenta com a faixa etária
· A IU é a patologia mais frequente encontrada na população acima de 40 anos
Gráfico 1 – Prevalência da IU de acordo com a faixa etária, no sexo feminino. O gráfico evidencia o aumento da prevalência de IU conforme a faixa etária progride(Distribuição bimodal)
Gráfico 2 – Prevalência da IU em diferentes faixas etárias, conforme intensidade. IU’s mais intensas também possuem aumento da prevalência conforme a faixa etária progride.
Gráfico 3 – Distribuição dos tipos de IU com base na faixa etária. Em faixas etárias mais jovens prevalece a IUE, enquanto a IUM prevalece em faixas etárias mais velhas. Além disso, se percebe um aumento da IUU conforme a faixa etária progride, além da IU devido a outras etiologias.
	Gráfico 4 – Porcentagem de cada tipo de IU conforme seus subtipos
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO 
· A IUE é definida como a enurese mediante esforços como tosse, espirros, atividades físicas, dentre outros, sendo a IUE o subtipo de IU mais comum nas mulheres
FISIOPATOLOGIA DA IUE FEMININA
· Como dito anteriormente, a IUE é o subtipo de IU mais comum nas mulheres, na qual existe enurese mediante esforços como tosse, atividades físicas, dentre outras situações
Abaixo serão falados dos elementos que constituem a continência nas mulheres e como eles estão afetados na IUE:
SUPORTE URETRAL
· Nas mulheres existe um sistema de suporte uretral, que ajuda na continência urinária. Tal sistema de suporte é composto pela parede anterior da vagina, fáscia endopélvica, músculo elevador do ânus e pelo arco tendíneo fascial
· O sistema de suporte uretral funciona como um suporte rígido onde a uretra feminina pode repousar, além de auxiliar no mecanismo de continência quando ocorre um aumento da pressão intrabdominal, como quando a pessoa tosse. Através de mecanismos como a compressão da uretra pela parede anterior da vagina, fixação na fáscia local e suporte muscular, a uretra é capaz de manter a continência, evitando o escape de urina em momentos de aumento da pressão.
· Entretanto, quando a mulher apresenta danos ou alterações no sistema de suporte uretral, nos momentos de aumento da pressão intrabdominal pode ocorrer enurese, sendo definida como a IUE, na qual a falta destes mecanismos complementares acarreta na incapacidade de segurar a urina aos esforços.
· Uma analogia seria uma mangueira aberta, na qual a água sai por ela, representando a uretra no momento da micção. Caso a mangueira fosse apertada pelo pé, o fluxo cessaria, na qual o pé representaria a capacidade continente da pessoa. Se a mangueira estivesse no chão, que é uma estrutura rígida, representando o suporte uretral feminino, bastaria pisar na mangueira e o fluxo cessaria, entretanto, caso a superfície fosse algo macio, como um travesseiro ou um trampolim, ao pisar o nosso pé afundaria junto com a mangueira, não cessando o fluxo, isso representaria uma pessoa com IUE devido a patologias no sistema de suporte uretral, na qual ao haver um aumento de pressão ocorreria falha dos mecanismos continentes, permitindo que o fluxo miccional persista involuntariamente(TEORIA TRAMPOLIM)
· Os danos no suporte ureteral podem ocorrer por diversas etiologias, como no momento do parto, lesando a musculatura ou fáscia local, ou até mesmo de forma iatrogênica como na episiotomia.
SISTEMA DE OCLUSÃO DO ESFÍNCTER URETRAL
Outra estrutura que ajuda na continência feminina é o sistema de oclusão do esfíncter uretral, que é constituído por:
· Musculatura estriada uretral: Disposta em forma circular, de controle voluntário. É o rabdoesfíncter, inervado pelo nervo pudendo, que vem do núcleo de Ornuf.
· Musculatura lisa uretral
· Coxim submucoso: São elementos vasculares na submucosa que ajuda na continência uretral
· As estruturas acima são inervadas pelo sistema nervoso, sendo a musculatura lisa controlada pelo sistema autônomo e a estriada de forma voluntária pela pessoa. Danos nestas estruturas nervosas ou musculares, sejam congênitas ou adquiridas, podem reduzir a capacidade da uretra manter uma pressão suficiente para contrapor a pressão intravesical e, quando ocorre este desbalanço, a pessoa apresenta a IU
TEORIA INTEGRAL
· Esta teoria foi proposta na década de 90 por Petros, na qual foi visto que em mulheres com incontinência urinária ocorre mudança tecidual nos ligamentos de sustentação do sistema de suporte uretral, acarretando um desequilíbrio entre a pressão intravesical e intrauretral, permitindo a enurese. Além disso, esta teoria também propõe que a frouxidão dos ligamentos leva a uma ativação prematura do reflexo miccional, na qual a vagina sem a sustentação adequada poderia promover isto
· LiGAMENTO URETRAL e ligamento uretrosacro – elevador do anus deixam as estruturas em posição arqueda, evitam a hipermobilidade e que o útero desça e tenha um colapso posterior. Posição anatômica satisfatória.
 
BEXIGA HIPERATIVA
DEFINIÇÃO
· Bexiga hiperativa(BH) é definida como a presença de urgência miccional, com ou sem urge-incontinência, frequentemente associada com aumento da frequência urinária diurna e também de noctúria, na ausência de causa infecciosa ou de outra doença para explicar o quadro
TIPOS
Como visto na definição de BH, pessoas com bexiga hiperativa NÃO possuem obrigatoriamente incontinência urinária associada, por isso, a BH foi dividida em dois tipos:
· BH Úmida: São pessoas com BH e incontinência associada. Este tipo é mais comuns nas mulheres.
· BH Seca: São pessoas com BH sem incontinência associada. Este tipo eé mais comum nos homens.
EPIDEMIOLOGIA
Abaixo estão alguns dados epidemiológicos da BH:
· 17% da população adulta apresenta sintomas de BH
· A prevalência da BH aumenta com a idade
· A BH possui prevalência semelhante entre homens e mulheres, entretanto, alguns estudos apontam que é mais prevalente em mulheres
FISIOPATOLOGIA
Existem diversas teorias que buscam explicar a patogênese da BH, como as abaixo:
· Teoria neurogênica: Ocorre redução do impulso neuronal inibitório e aumento do impulso aferente no reflexo de esvaziamento vesical
· Teoria miogênica: O músculo detrusor fica mais sensível a ação colinérica(Parassimpático – Micção), levando ao aumento de atividade(contração) espontânea
· Teoria da bexiga autônoma: Ocorre uma alteração ou exacerbação da resposta vesical ao estímulo muscarínico
· Teoria da sinalização aferente: Ocorre contração espontânea da bexiga durante o enchimento vesical pela hiperexcitação aferente. PG, ATP -> HIPEREXCITABILIDADE AFERENTE, FIBRAS-C
Entretanto, as quatro teorias acima possuem uma conclusão final única, que é a HIPERATIVIDADE DO MÚSCULO DETRUSOR
Além disso, a BH pode ser dividida em neurogênica ou não-neurogênica, com base na sua etiologia:
· BH Neurogênica: Ocorre em doenças neurológicas(DM) ou trauma(Lesão raquimedular) 
· BH Não-neurogênica: Ocorre em situações como obstrução, idade, disfunção do assoalho pélvico e também de forma idiopática
DIAGNÓSTICO
Abaixo seráfalado separadamente do diagnóstico da IUE e da BH
IUE FEMININA
O diagnóstico da IUE feminina é realizado através de:
· Exame Geral: Anamnese e exame físico
· Exame Genital: Busca visibilizar perda urinária(Valsalva), hipoestrogenismo(pode causar frouxidão ligamentar), função muscular pélvica, hipermobilidde uretral e prolapsos genitais, caso existam
· Exames complementares: EAS e urocultura podem ser solicitadas para diagnóstico diferencial como nefrolitíase, neoplasias, ITU, que podem promover sintomatologia parecida com IUE
· Exames de imagem: A USG Transvaginal e a RNM podem ser indicadas, entretanto, não são indicadas de rotina, fornecendo apenas informações sugestivas de hipermobilidade vesical
BEXIGA HIPERATIVA
· O diagnóstico da bexiga hiperativa também é clinico, com base na anamnese e exame físico, além disso, também é prudente solicitar um EAS para descartar outras possíveis causas para o quadro clínico do paciente, como ITU
· Exames de imagem e o estudo urodinâmico são indicados para pacientes com complicações, diagnóstico incerto ou refratários ao tratamento
ESTUDO URODINÂMICO
· O estudo urodinâmico é o único método objetivo capaz de quantificar as perdas. Entretanto, o estudo urodinâmico não é indicado para todas as pacientes portadoras de IUE ou BH, sendo reservado aquelas com IUE refratária ao tratamento clínico, antes do tratamento cirúrgico para IUE ou prolapso vaginal, diagnóstico diferencial e em situações que estudo urodinâmico possa alterar o tratamento proposto à paciente.
· Ou seja, o estudo urodinâmico não é indicado em todos os casos de IUE e BH pois muitas vezes sua realização não irá mudar a hipótese diagnóstica e tratamento que será proposto
· O estudo urodinâmico é realizado mediante a colocação de duas sondas na uretra, uma que vai até a bexiga e será responsável por injetar soro no interior vesical, enquanto a outra terá uma sonda que irá mensurar a pressão intravesical, além disso, se coloca uma sonda com um transdutor via retal, o qual será responsável por captar a pressão intrabdominal
· No estudo urodinâmico se avalia contrações involuntárias(caso ocorram) e com quantos mL de soro injetado elas ocorreram, além de ver se houve fluxo involuntário de urina em algum momento do exame
TRATAMENTO – INCONTINÊNCI URINÁRIA DE ESFORÇO
· O tratamento da IUE consiste em um de 1ª linha e, caso refratário, 2ª linha
TRATAMENTO DE 1ª LINHA
A 1ª linha é o tratamento conservador, realizado através de:
· Mudanças comportamentais: Perda de peso, atividade física, cessar o tabagismo, evitar cafeína e tratar constipação(caso presente)
· Tratamento fisioterápico, que pode ser através de:
· Exercícios Perineais: Através do treinamento da musculatura do assoalho pélvico, ocorre fortalecimento muscular e hipertrofia muscular, gerando aumento na força de continência promovida pelo assoalho na uretra
· Eletroestimulação
OBS: Essa etapa do tratamento NÃO requer estudo urodinâmico
TRATAMENTO DE 2ª LINHA
· É o tratamento cirúrgico, que é realizado através da colocação de slings transobturatórios ou retropúbicos
OBS: O tratamento cirúrgico requer estudo urodinâmico prévio
SLINGS SUBURETRAIS
· Os slings saõ o tratamento cirúrgico, como dito, sendo indicado para pacientes que a 1ª linha do tratamento não foi suficiente para cessar a sintomatologia da IUE
· O Sling pode ser colocado através dos forames obturatórios(transobturatória), que é o local mais comum, ou retropúbico.
· Os slings promovem aumento da resistência uretral, resolvendo a IU em 79% dos casos, além de ser o tratamento de escolha na IU por hipermobilidde uretral
TRATAMENTO – BEXIGA HIPERATIVA
· Consiste nos tratamentos de 1ª linha, 2ª linha e 3ª linha, sendo que só passa para a próxima linha de tratamento caso o paciente tenha sido refratário a linha anterior, ou não tenha suportado os efeitos adversos
TRATAMENTO DE 1ª LINHA
É o tratamento conservador, realizado através de:
· Mudanças comportamentais: Perda de peso, atividade física, cessar o tabagismo, evitar cafeína e tratar constipação(caso presente)
· Fisioterapia: Também realizado através de exercícios perineais e eletroestimulação, sendo que aqui a eletroestimulação é mais eficiente que na IUE
TRATAMENHO DE 2ª LINHA
É o tratamento farmacológico, realizado com:
· Anticolinérgicos: Oxibutinina(Contraindicado em idosos), tolterodina, solifenacina, darifenacina e tróspio. Possuem como efeitos adversos boca seca e constipação.
· Beta-3-Adrenérgicos: Mirabegron
· Estrogênio vaginal
Caso mesmo com dois fármacos acima, em dose máxima, não ocorra melhora do quadro, se passa para o tratamento de 3ª linha
TRATAMENTO DE 3ª LINHA
É indicado para casos refratários ao tratamento farmacológico, feito com:
· Toxina botulínica(Temporário, alto custo, perde eficácia com o tempo) OU neuromodulação sacral
NEUROMODULAÇÃO SACRAL
· Indicado apenas pra pacientes com integridade neuronal, sendo que é colocado um “gerador” na região sacral, responsável por fazer a neuromodulação nos circuitos nervosos miccionais, sendo que a bateria do gerador tem duração aproximada de 4-6 anos
CONES VAGINAIS
· É uma medida de tratamento não-farmacológica, que visa o fortalecimento da musculatura pélvica através da colocação de um cone na vagina e tentar manter ele no lugar por até 20 minutos, na qual conforme ocorre fortalecimento da musculatura pélvica, vai aumentando o peso dos cones vaginais
· Possui como desvantagem o desconforto durante sua realização
TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA
Após a cirurgia de retirada da próstata, grande parcela dos pacientes submetido a esta cirurgia apresentam incontinência urinária como uma complicação cirúrgica, sendo preconizado os seguintes tratamentos para os mesmos:
· Fisioterapia pélvica: Normalmente a incontinência urinária pós-prostatectomia é transitória, levando cerca de 12 meses para se resolver, entretanto, a fisioterapia pélvica pode acelerar este processo
· Injeção periuretral: Injeta-se substâncias como ácido hialurônico, partículas de silicone, na região periuretral, buscando gerar um efeito de massa e aumentar a resistência uretral. Entretanto, é indicado apenas nas incontinências leves a moderadas e possui baixa taxa de sucesso, não sendo muito realizada atualmente.
· Slings masculinos: Ocorre a colocação de um faixa suburetral, gerando uma compressão externa na uretra, podendo ser colocados por via retropúbica ou transobturatória(mais vantajosa). É indicado em pacientes com IU leve a moderada, ou pacientes com IU grave que não querem manipular o esfíncter artificial.
· Implante de esfíncter urinário artificial: É o método padrão-ouro no tratamento. Neste método, é colocado um dispositivo que tem um cuff que abraça a uretra, e existe um reservatório de água e uma bomba que é colocada no escroto, em situação normal o cuff está cheio de água, comprimindo uretra e mantendo a continência, quando a bomba é acionada(micção), o cuff perde a água para o reservatório e ocorre abertura da uretra, sendo que após aproximadamente um minuto o cuff volta a encher automaticamente.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA
A IU pode ocorrer de forma transitória nos seguintes casos, resolvendo após tratamento da causa base:
· Delirium
· ITU
· Uretrite/vaginite atrófica
· Psicológica: Neuroses e depressão grave
· Farmacológica
· Poliúria
· Restrição da mobilidade
· Impactação fecal
CAUSAS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA NOS IDOSOS
· Os idosos são mais vulneráveis as já mencionadas IU Transitórias, isso pois possuem uma menor resistência uretral e alguns possuem disfunções vesicais, alterações cognitivas e clínicas e muitos são polifarmácia(IU de origem farmacológica)
· Por isso, caso a IU no idoso seja transitória, deve-se tratar a causa base. Caso seja devido a incompetência esfincteriana, obstrução vesical, dentre outros, deve-se tratar conforme o quadro clínico