RESUMO HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

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RESUMO HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE
BANCO DE SANGUE
Empresa que presta serviços de hemoterapia
Hemoterapia: compreendem as transfusões de sangue total e seus componentes como concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas, concentrado de granulócitos, plasma fresco congelado e criopreceptado.
Aférese: serviço do banco de sangue que pode obter um outro hemocomponente: concentrado de granulócito
Áreas do banco de sangue
Imunoterapia:
- Determinação da tipagem ABO
 Direta e indireta
- Determinação do antígeno Rh (D)
 Pesquisa de variantes de D
- `Pesquisa de anticorpos irregulares (pai)
A pesquisa de Rh só tem tipagem direta, não existe tipagem reversa para Rh
❌ Todo paciente que for Rh- fazemos a pesquisa de um outro tipo de Rh, chamado de B fraco.
➡️ se tiver na membrana da hemácia a presença da proteína D, você é Rh+, se não tiver é considerado negativo.
➡️ Anticorpos irregulares:
Quando uma pessoa recebe uma transfusão de sangue e é por exemplo Rh – e lá só tem hemácias Rh+, ou ela recebia esse sangue ou morreria, recebendo essas hemácias o sistema imune percebeu essa proteína diferente que não tem e produziu um anticorpo (anticorpo irregular).
➡️ sorologia:
- Obrigatória a realização de exames laboratoriais de alta sensibilidade em todas ad doações.
- O sangue total e seus componentes não podem ser transfundidos antes da obtenção de resultados finais não reagentes.
Doenças hemotransmissíveis: 
Doenças que são transmitidas através do sangue.
Para que a bolsa de sangue seja liberada para transfusão, todos os testes sorológicos tem que dar não reagente.
➡️Teste de alta sensibilidade: 
É um teste que quando utiliza numa determinada população ele é capaz de detectar o antígeno que estou procurando ou qualquer coisa que seja parecida com o antígeno que procuro. 
➡️ se eu estiver utilizando um teste de alta especificidade, um PCR por exemplo: 
O PCR é capaz de identificar aquele segmento de DNA que estou procurando, então é um teste altamente específico, porque aquele segmento de DNA não é comum para todos os antígenos que são parecidos, ele é especifico para o que estou procurando.
Para fazer a triagem em banco de sangue utiliza-se testes sensíveis que é para conseguir detectar qualquer possibilidade do individuo ter aquela doença.
Sensibilidade – triagem
Especificidade – confirmatório
↪️ sorologia
- Hepatite B e C
- HIV-1 e HIV-2
- Doença de chagas
- Sífilis
- HTLV-1 e HTLV-2
- Hemoglobinopatias (anemia falciforme por exemplo)
* Malária
HTLV: vírus linfotrófico humano, ele infecta linfócitos e pode causar leucemia, também pode causar uma doença chamada paraparesia espática tropical que também pode ser causada pelo HTLV.
O aluno pode sair da faculdade e já trabalhar com banco de sangue?
PODE, desde que no ultimo ano, ou seja, o estágio tenha concluído 500 horas de estágio 7/8 semestre, e está no banco de sangue realizando as atividades, se formar um biomédico habilitado para trabalhar com hemoterapia e banco de sangue.
Se não conseguir, só com a pós-graduação reconhecida pelo ministério da Educação MEC.
O que o biomédico pode fazer no banco de sangue?
Um monte de coisas, desde que esteja sobre responsabilidade do médico hematologista ou hemoterapeuta.
O biomédico é profissional legalmente habilitado e qualificado para assumir assessoramento e executar trabalhos específicos e relacionados ao processamento semi-industrial e industrial do sangue, correlatos e realizar todos os procedimentos técnicos de banco de sangue, transfusão , infusão de sangue, hemocomponentes e hemoderivados, do mesmo modo, assumir chefias técnicas e acessórias destas atividades independentemente de seu nível de complexidade, devendo estar sob responsabilidade técnica de profissional médico, especialista em hemoterapia ou hematologia, ou qualificado por órgão competente devidamente.
↪️ Lei federal 10205/2001
Regulamenta o artigo 199 da constituição federal que fala todos os processos de banco de sangue, desde a seleção de doadores, a triagem, a coleta, até a transfusão final e os problemas que podem advir daquela transfusão.
Portaria GM/MS 158/2016: 
Redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos.
Lei N 10.205, de 21 de março de 2001
Art. 2- Para efeitos desta lei, entende-se por sangue, componentes e hemoderivados os produtos e subprodutos originados do sangue humano venoso, placentário ou cordão umbilical, indicados para diagnóstico, prevenção e tratamento de doenças, assim definidas:
I - Sangue: a quantidade total de tecido obtido na doação
II – Componentes: os produtos oriundos do sangue total ou do plasma, obtidos por meio de processamento físico (centrifugação).
III - Hemoderivados: os produtos oriundos do sangue total ou do plasma, obtidos por meio de processamento físico-químico ou biotecnológico. 
Ex: painel de hemácias, é feito pelo sangue total, centrifuga e retira as hemácias (tinha um hemocomponente) quando pega essa hemácia, pega uma parte dessa hemácia, fenotipa ela e produz um reagente de trabalho, isso é um HEMODERIVADO.
Sangue total⤵️
A indústria pega esse plasma (hemocomponente) separa o fator 8 por exemplo e iofiliza (hemoderivado).
Todas as atividades hemoterápicas tem como foco principal: 
Proteção do doador, do receptor e funcionários. 
I- Captação, triagem clínica, laboratorial, sorológica, imunohematologica e demais exames laboratoriais do doador e do receptor, coleta, identificação, processamento, estocagem, distribuição, orientação e transfusão de sangue, componentes e hemoderivados, com finalidade terapêutica ou de pesquisa.
II- Orientação, supervisão e indicação da transfusão do sangue, seus componentes e hemoderivados.]
III- Procedimentos hemoterápicos especiais como aférese, transfusões autólogas, de substituição e intrauterina, criobiologia, e outras que advenham de desenvolvimento cientifico e tecnológico, desde que validados pelas normas técnicas ou regulamentos do Ministério da Saúde.
IV- Controle e garantia de qualidade dos procedimentos, equipamentos, reagentes e correlatos.
Transfusão autóloga:
Transfusão de mim para mim, você lava o sangue, processa, obtém seu hemocomponente e armazena para você. 
V- Prevenção, diagnóstico e atendimento imediato das reações transfusionais e adversas.
VI- Prevenção, triagem, diagnóstico e aconselhamento das doenças hemotransmissiveis.
VII- Proteção e orientação do doador inapto e seu encaminhamento as unidades que promovam o suporte clinico, terapêutico e laboratorial necessário ao seu bem-estar físico e emocional. 
Para o funcionamento do banco de sangue anualmente tem que ter a autorização dos órgãos regulamentadores de funcionamento do banco de sangue – vigilância sanitária e ministério da saúde. 
Tudo que for utilizado no banco de sangue com relação a equipamentos, materiais, insumos, tem que ser autorizados pela vigilância sanitária e pelo ministério da saúde.
Portaria n 158, de 4 de fevereiro de 2016- 
- Regulamenta toda a atividade do banco de sangue, da mesma forma desde aa captação, triagem até transfusão.
Todo mundo pode doar sangue?
Não, tirando pessoas que tem alguma doença hemotransmissivel.
Posso receber sangue em qualquer situação? 
Não, a hepatite tem janela de até 180 dias, 3 meses depois não tem detecção de anticorpos.
Então, o banco de sangue é obrigado a fazer testes baseados em biologia molecular, que diminui a janela para dias 10/15 dias.
A transfusão de sangue só vai ser realizada em casos extremamente necessário e tem que ter aprovação do serviço de banco de sangue.
- Não pode receber hemocomponentes em qualquer situação.
Todo hospital deve ter um banco de sangue?
As instituições de assistência á saúde que realizam intervenções cirúrgicas de grande porte, atendimentos de urgência ou que efetuem mais de 60 transfusões por mês, devem contar com pelo menos uma agencia transfusinal (AT).
Os hospitais que não tem essa característica, os de pequeno porte por exemplo, receba quando necessário, receba hemocomponentes tem que ter um contrato de prestação de serviço.
Será que existe algum programa queminimize os riscos a saúde?
SIM
Art. 16- O serviço de hemoterapia possuirá ambiente e equipamentos adequados para que as diferentes atividades possam ser realizadas segundo as boas praticas de produção e/ou manipulação.
Art. 17- O serviço de hemoterapia implementará programas destinados a minimizar os riscos para a saúde e garantir a segurança dos receptores, dos doadores e dos seus funcionários.
Podemos aproveitar materiais e insumos?
NÃO
Art. 20- Os materiais e substancias que entrarem diretamente em contato com o sangue ou componentes a serem transfundidos em humanos serão estéreis, apirogênenicos e descartáveis.
O banco de sangue pode produzir seus próprios reagentes?
Pode, mas para isso deve ter autorização da ANVISA.
A única coisa que não pode se esse reagente for um controle.
Reagente controle/ soro controle: Serve para calibrar os equipamentos, toda rotina que for iniciar seja em qualquer setor tem que ter esse soro controle, e se o laboratório tem muita rotina, tem que passar esse soro de manhã, as vezes de tarde e no início da noite.
Exemplo de reagente controle no banco de sangue é a dosagem de hemoglobina, ou os reagentes que são utilizados para os testes sorológicos.
Tem que ser industrial, o banco de sangue não pode fazer esse.
O que acontece com os casos de doadores com soroconversão?
Doadores em que o teste deu reagente 
Os registros obrigatórios definidos por esta ´portaria serão guardados pela instituição de saúde por um período de no mínimo 20 anos.
O serviço de hemoterapia informará a autoridade sanitária competente obrigatoriamente, qualquer ocorrência de investigação decorrente de casos de soroconversão.
O banco de sangue tem liberdade de utilização dos seus produtos?
SIM
Para a disponibilização de plasma para a indústria de hemoderivados ou de componentes sanguíneos especiais nacional ou internacionais com a autorização expressa por escrito do ministério da saúde.
Banco de Sangue
Doação de sangue
Doador inapto temporário: o tempo de inaptidão depende do que a pessoa tiver. O da sífilis por exemplo é 1 ano depois do tratamento, por exemplo. 
Critérios para doação de sangue:
- Doação voluntaria 
- Sigilo das informações
- Fornecimento dos resultados dos testes mediante solicitação do doador
- Entrega dos resultados será feita apenas ao doador
- Assinatura do termo de consentimento 
- Utilização do material doado para fins industriais (produção de reagentes e hemoderivados)
- Esclarecimento do procedimento
Critérios para doação de sangue:
Tipos de doação
- Doação autóloga: doação do próprio paciente para seu uso exclusivo.
- Doação de reposição: doação advinda do individuo que doa para atender á necessidade de um paciente.
- Doação espontânea: doação feita por pessoas motivadas para manter o estoque de sangue do serviço de hemoterapia.
- Doador apto: doador cujos dados pessoais, condições clinicas, laboratoriais e epidemiológicas se encontram em conformidade com os critérios de aceitação vigentes para doação de sangue.
- Doador de primeira vez: é aquele individuo que doa pela primeira vez naquele serviço de hemoterapia.
- Doador de repetição: doador que realiza 2 ou mais doações no peqriodo de 12 meses.
- Doação por aférese: uma maquina que onde tem dois acessos (depende da máquina). O sangue sai por acesso e passa pela máquina de aférese.
O sangue passa por dentro dessa máquina, ela centrifuga o sangue e ela separa apenas aquele componente que eu quero doar, não vai doar o sangue total. 
Frequência máxima admitida:
- 4 doações anuais para homens e 3 doações anuais para a mulher.
- O intervalo mínimo entre as doações deve ser de dois meses para homens e de três meses para mulheres. 
Pulsação 
- Nem menor que 50 nem maior que 100 batimentos por minuto.]
- Pressão sistólica não deve ser maior que 180 mmhg e a diastólica não deve ser menor que 100 mmHg
Hematócrito: é um valor medido em % é a porcentagem de hemácias que tem no sangue total. 
Homens: 40 a 50 % glóbulos vermelhos
Mulheres: 35 a 45%
Os valores mínimos acetáveis do nível de hemoglobina/hematócrito são:
I- Mulheres: Hb= 12,5g/dl ou Ht= 38%
II- Homens: Hb= 13,0 g/dl ou Ht= 39%
- O candidato que apresentar níveis de Hb igual ou maior que 18,0 g/dl ou Ht igual ou maior que 54% será impedido de doar e encaminhado para investigação clínica. 
Se tem um grande volume de hemácias, o hematócrito e o valor da hemoglobina aumentam.
Policitemia vera é uma doença mieloproliferativa, número de glóbulos vermelhos no sangue aumenta muito, pode dar trombose, porque deixa o sangue mais denso.
Principais causas de inaptidão definitiva para doação de sangue:
- Alcoolismo crônico
- Anafilaxia (choque anafilático)
- Doença de chagas
- Diabetes tipo I, II, insulino dependentes
- Câncer (inclusive leucemia)
- Infecção por HBV, HCV, HIV, HTLV I e II
- Malária
Quando está na fase crônica da doença de chagas tem as formas teciduais:
Forma que está no musculo cardíaco, musculatura lisa- AMASTIGOTA essa forma pode transformar em TRIPOMASTIGOTA e cair na circulação novamente.
Principais causas de inaptidão temporária para doação de sangue:
- Atraso menstrual em mulheres em idade fértil
- Caxumba
- Colera
- Dengue
- Conjuntivite
- Citomegalovírus (infecta monócitos e linfócitos)
Com a finalidade de proteger os receptores, serão coletadas, tanto no momento da seleção de candidatos quanto no momento da doação, a avaliação das seguintes medidas e critérios, de acordo com os parâmetros estabelecidos por este regulamento:
I- Aspectos gerais do candidato que deve ter aspecto saudável a ectoscopia e declarar bem-estar geral
II- Temperatura corpórea do candidato que não deve ser superior a 37c]
III- Condição de imunização e vacinas do candidato 
IV- Local da punção venosa em relação a presença de lesões de pele e características que permitam a punção adequada.
V- Histórico de transfusões recebidas pelo doador uma vez que os candidatos que tenham recebido transfusões de sangue, componentes sanguíneos ou hemoderivados nos últimos 12 meses devem ser excluídos da doação.
VI- Histórico de doenças infecciosas
VII- Histórico de enfermidades virais
VIII- Histórico de doenças parasitárias
IX- Histórico de enfermidades bacterianas
X- Estilo de vida do candidato a doação 
XI- Situações de risco vivenciadas pelo candidato, e
XII- Histórico de cirurgias e procedimentos invasivos
A entrevista do doador deve incluir ainda, perguntas vinculadas aos sinais e sintomas sugestivos de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) como:
- Perda de peso inexplicada 10%
- Suores noturnos
- Manchas azuladas ou purpúricas mucocutâneas (sarcoma de Kaposi) 
- Aumento de linfonodos com duração superior a 30 dias 
- Manchas brancas ou lesões ulceradas são usuais na boca
- Febre inexplicada por mais de 10 dias
- Tosse persistente ou dispineia , e
- Diarreia persistente 
Uso de anabolizantes injetáveis sem prescrição médica, crack ou cocaína por via nasal é causa de exclusão da doação por um período de 12 meses, contados a partir da última utilização
Uso de maconha impede a doação por 12 horas
A evidencia de uso de qualquer outro tipo de droga deve ser avaliada
Hemocomponentes
Obtidos a partir do sangue total
Processados de acordo com a resolução da diretoria colegiada da agencia nacional de vigilância sanitária RDC 158
- Anticoagulante 
ACDC (ácido cítrico, citrato de sódio, dextrose), CPD (ácido cítrico, citrato de sódio, fosfato de sódio, dextrose) e CP2D (citrato, fosfato e dextrose-dextrose): 21 dias a partir da coleta
CPDA -1 (ácido cítrico, citrato de sódio, dextrose e adenina); validade de 35 dias a partir da coleta 
Uso de soluções aditivas podem aumentar o prazo de validade até 42 dias
 Concentrado de hemácias: 
- Lavadas
- Desleucocitadas ou com camadas leucoplaquetária removida
- Congeladas
- Rejuvenecidas
Concentrado de plaquetas
- Concentrado de plaquetas desleucocitado
Plasma:
- Plasma seco congelado
- Plasma de 24 horas 
- Plasma comum 
- Plasma isento de criopreceptado
A transferência de componente da bolsa-matriz para a bolsa-satélite, ou de uma bolsa-satélite paraouta, será realizada em circuito fechado
A manipulação do componente sanguíneo que exija a abertura do circuito será realizada em cabine biológica
Abriu o sistema, tem que utilizar em 24 horas.
Se o circuito for aberto durante o processamento, os componentes serão descartados
Se não forem utilizados em até 24 horas após a produção para componentes cuja temperatura de armazenamento seja 4 + ou – 2 c
Se não forem utilizados em até 4 horas para concentrado de plaquetas (CP)
Concentrado de hemácias
- Obtido por meio de centrifugação de uma bolsa de sangue total e da remoção da maior parte do plasma 
- Processo realizado em até 12 horas apossa coleta
- Volume entre 220 ml e 280 ml
- Armazenada entre 2 e 6 c
- Validade variando entre 35 e 42 dias, dependendo da solução conservadora
- Podem ser desleucocitadas através de filtragem e desplamizadas (até 80% do plasma) por lavagem em solução salina em sistema fechado.
* Reação do enxerto versus hospedeiro
Os leucócitos do doador atacam as células do receptor e vice-versa também.
Por isso que não pode ter uma grande quantidade de leucócitos nas bolsas de sangue, para não ter reação.
- Acontece em transplantes de órgãos
HLA: Sistema de Antígenos Leucocitários humanos
Tipos de concentrados de hemácias:
- Concentrados de hemácias congeladas: 
Conservadas em temperaturas iguais ou inferiores a -65C, na presença de um agente crioprotetor (glicerol ou amido hidroxilado)
Validade de 10 anos 
O glicerol será removido por meio de lavagem, depois que as hemácias forem descongeladas
Após o descongelamento, as hemácias devem ser usadas em até 24 horas se a degliceração for realizada em sistema aberto, ou 14 dias se em sistema fechado, devendo sempre ser conservada a 4/2C
Concentrado de hemácias lavadas 
São concentrados de hemácias que obtêm depois de efetuar lavagens com solução isotônica de cloreto de sódio, com finalidade de eliminar maior quantidade possível de plasma.
Validade: 24 horas após a lavagem pelo risco de contaminação microbiana, pela utilização de sistema aberto para lavagem com solução fisiológica.
Qual o objetivo disso? 
O plasma humano tem várias proteínas diferentes e algumas pessoas precisam receber concentrado de hemácias porque são pessoas politransfundidas, ou seja, pessoas que tem doenças que que estão sempre precisando receber, elas acabam desenvolvendo uma reação alérgica as proteínas que tem no plasma.
O concentrado de hemácias lavadas serve para retirar todo o plasma para evitar reações alérgicas
Destinadas á prevenção de reações transfusionais, febres não hemolíticas, profilaxia de aloimunização leucocitária e redução da transmissão de citomegalovírus (CMV)
Validade de 24 horas depois de aberto o sistema 
Hemácias rejuvenescidas
São as hemácias tratadas por método que restabeleça os níveis normais de 2,3 – DGP e ATP
A finalidade do 2,3- DGP é que ele entra entre as cadeias beta da hemoglobina, ele regula a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio 
Quando a molécula 2,3- DPG entra na estrutura da hemoglobina, o oxigênio é liberado da hemoglobina e vai para os tecidos, quando 2,3- DPG sai, o oxigênio se liga
Rejuvenescimento das hemácias adiciona-se na bolsa de sangue 2,3-DPG e ATP.
Indicações: concentrado de hemácias 
- Anemias 
* Hb inferior a 7g/dl com grande risco de hipoxia tecidual e comprometimento das funções vitais 
 Hb menor que 10g/dl: analise de caso, vai estar relacionado ao nível der saturação diminuída
- Hemorragias
 * Recomendada após perda volêmica superior a 25% e 30% da volemia total.
Contra-indicação: 
- Para promover aumento da sensação de bem-estar
- Para promover a cicatrização de feridas
- Profilaticamente 
- Para a expansão do volume vascular, quando a capacidade de transporte de O2 estiver adequada
Transfusão: quantidade de hemácias suficientes para a correção dos sinais e sintomas de hipoxia ou para que a Hb atinja níveis aceitáveis 
Em individuo adulto de estatura média, a transfusão de uma unidade de CH normalmente eleva Ht em 3% e Hb em 1g/dl.
Vantagens sobre a bolsa de sangue total: 
- Redução de sobrecarga circulatória
- Redução de reações imunológicas pela presença de anticorpos
- Redução dos níveis de metabólitos: ácido láctico, amônia, k, citrato, etc.
Lesões de conservação
- Aumento da produção de ácido láctico e redução do Ph
- Redução dos níveis de glicose, com consequente diminuição da produção de adenosina trifosfato (ATP)
- Redução do 2,3_DPG ( difosfoglicerato) das hemácias 
- Ocasionada pela queda de Ph 
- Ocasionado pela presença de CO2 produzido durante a glicólise 
O CO2 compete com o 2,3-DPG no sitio de ligação da hemoglobina, assim o 2,3-DPG livre fica sujeito a degradação.]
Concentrado de plaquetas
Suspensão d plaquetas em plasma, preparado mediante dupla centrifugação de uma unidade de sangue total.
A produção do plasma rico em plaquetas ou da camada leucoplaquetária e dos respectivos CP poderá ser realizada até 24 horas após a coleta.
Coletada em tempo não maior que 15 minutos e preferencialmente até 12 minutos, ou por afrérese de doador único.
Normalmente a plaqueta vai ficar armazenada em temperatura ambiente
Existem duas formas de obter plaqueta: do plasma outra da camada leucoplaquetária
- Volume obtido por bolsa: 50 a 60 ml (5.5 x 1010 plaquetas)
- Volume obtido por aférese: 200 a 300 ml (3,o x 1011 plaquetas)
- Armazenamento: 22+- 2c, sob agitação constante em até 5 dias
* a diferença é que por bolsa de sangue fica no hemocentro de 12 a 15 minutos, por aférese fica 90 minutos
Métodos de extração de ST: 2 etapas
- Centrifugação leve para obtenção de PRP (plasma rico em plaquetas)
- Centrifugação do PRP em alta rotação para obtenção de CP (concentrado de plaquetas) 
Método de extração do Buffy Coat ou método da ECLP:
- Utilização de extratores automatizados de plasma e com uso de bolsas top and bottom
Método de extração ST- baixa rotação PRP
1- Centrifugação da bolsa de ST
2- Separação das hemácias do PRP
3- Centrifugação do PRP para obtenção do CP que permanece na bolsa
Buffy Coat- camada leucoplaquetária
- O sangue total é submetido á centrifugação, visando á separação da camada leucoplaquetária 
- O plasma sobrenadante é transferido para uma bolsa-satélite pela saída superior (top) da bolsa e o concentrado de hemácias é extraído pela saída inferior (bottom) da bolsa
- A camada leucoplaquetária permanece na bolsa original dando origem ao CP que é transferido para bolsa-satélite
Indicação: concentrado de plaquetas
- Plaquetopenias desencadeadas por falência medular
- Valores inferiores a 20000ul
- Raramente indicada em plaquetopenias por destruição periférica ou alterações congênitas de função plaquetária
Só vai receber concentrado de plaquetas se tiver uma grande diminuição associada a hemorragia
Se tiver com uma doença autoimune não adianta receber concentrado de plaquetas, ai entra com imunossupressor
Plaquetas desleucocitadas
São plaquetas das quais foram retirados, por filtração, os leucócitos originalmente presentes nos componentes 
- As plaquetas devem ser desleucocitadas pois os leucócitos que ficam na bolsa a temperatura ambiente quando degradados, liberam citocinas desencadeando reações transfusionais febris quando transfusionais
- Deve conter menos que 5x106 leucócitos por pool ou o,83 x106 por unidade
Plasma fresco congelado
Porção acelular do sangue obtida por:
- Centrifugação a partir de uma unidade de sangue total e transferida em circuito fechado para uma bolsa satélite
- Aferese
- Congelado até 6 horas após a coleta
- Volume superior a 150ml
- Validade de 12 meses (-30C-20C) e 24 meses para temperaturas inferiores a -30C
A principal função da transfusão de plasma é o recebimento de fatores de coagulação 
- O objetivo de uma transfusão de plasma é para pacientes que tem deficiência dos fatores de coagulação e isso está associado a quadros hemorrágicos
Concentrado de plaquetas e plasma é para distúrbios de coagulação 
A plaqueta é porque falta plaqueta
O plasma é porque falta fator de coagulação
Só será feita transfusão se tiver deficiência disso + quadrohemorrágico 
Se demorar muito tempo para fazer a centrifugação, os fatores de coagulação que estão no plasma vão ser degradados 
Congelamento em até 6 horas
Plasma seco congelado é usado quando há quadro hemorrágicos por deficiência de vários fatores de coagulação 
CIVD- Coagulação Intravascular Disseminada
O fígado que produz os fatores de coagulação e o hormônio para produzir as plaquetas que é a TROMBOPOETINA
Plasma de 24 horas
Separado do sangue total por centrifugação entre 8 e 24 horas após a coleta
Congelado completamente no máximo em uma hora, atingindo temperaturas iguais ou inferiores a -30C
Volume aproximado de 200 a 250 ml
Redução variável de alguns fatores de coagulação em relação ao PFC principalmente fatores V e VIII
Reposição de fatores
- Hemofilia- deficiência de fator VIII
Plasma comum
O PC é o plasma cujo congelamento não se deu dentro das especificações técnicas ou é resultado da transformação de um PFC, de um PFC 24 ou de um PIC cujo período de validade expirou
Não pode ser utilizado para transfusão, devendo ser exclusivamente destinado a produção de hemoderivados
Deve ser armazenado em temperatura igual ou inferior a – 20C
PFC- Plasma Fresco Congelado em até 6 horas e tem todos os fatores de coagulação
P24- é feito em até 24 horas, ele não tem os fatores V e VIII
Plasma comum- excedeu as 24 horas, não usa para transfusão, usado para indústria e criar hemoderivados
Plasma isento de criopreceptado
- O plasma isento de criopreceptado (PIC) é aquele do qual foi retirado, em sistema fechado, o criopreceptado
- Armazenado em temperatura igual ou inferior a -25C
Validade de 12 meses a partir da coleta
Volume aproximado de 150 ml a 200 ml
Isento de F VIII, fibrinogênio (fator II), fator XIII, multiméros de alto peso molecular, de fator de Von Willebrand e fibronectina
Concentrado de hemácias: anemias
Concentrado de plaquetas: plaquetopenias com hemorragia
Plasma: reposição de fatores de coagulação
Plasma fresco congelado
Plasma de 24 horas
Plasma comum.
Todos servem para reposição de fatores de coagulação
Como se faz criopreceptado:
Pega o plasma fresco congelado que tem TODOS os fatores de coagulação e descongelar ele, centrifugar, quando centrifugar vai sedmentar um monte de fator de coagulação que tem peso maior fica em baixo ( fator II. VIII, FVW e a fibronectina, em cima fica o resto, o plasma de cima o retira e põe numa outra bolsa de sangue, o que sobrou na bolsa original foi o hemocomponente CRIOPRECEPTADO
O plasma isento de criopreceptado é o que saiu da bolsa original
Então o plasma fresco congelado fez dois componentes:
O CRIOPRECEPTADO que é rico em fatores de coagulação II,VIII, FVW e fibronectina
E o plasma isento de criopreceptado, plasma pobre de fatores de coagulação, ele é usado para tratar outras patologias
Os tipos de plasmas que o banco de sangue pode produzir:
- Plasma fresco congelado em até 6 horas
- Plasma de 24 horas, de 8 até 24 horas
- Plasma comum (excedeu o tempo) não usa para transfusão 
- Plasma isento de criopreceptado, o mais pobre em fator de coagulação 
Criopreceptado
Bolsa de 15 ml contendo:
- Fator VII
- Fator de Von Willebrand
- Fibrinogênio 
A principal fonte de fibrinogênio concentrado é o criopreceptado 
- Fator XIII
- Fibronectina
Usado para qualquer pessoa que tenha deficiência desses fatoresacima.
Plasma 
Contra-indicações:
Como expansor volêmico e em pacientes com hipovolemia aguda
Em sangramentos sem coagulopatias
Para correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento 
Em estados de perda protéica e imunodeficiências
Para usar o plasma tem que ter deficiência dos fatores e hemorragias
É conta-indicado porque tem o risco de uma transfusão
Riscos transfusionais:
- Riscos associados á contaminação com vírus e outros patógenos transmissíveis pelo sangue.
- Anafilaxia e reações alérgicas 
- Hemólise
- TRALI a partir de anticorpos anti HNA e anti HLA presentes no plasma transfundido 
Todos os componentes tem que ser ABO compatíveis 
O criopreceptado se não tiver o meu tipo sanguíneo pode dar porque é um volume pequeno
Doenças em que são utilizados o criopreceptado:
- Hemofilia 
- Hopofibrinogemia congênita ou adquirida (< 100mg/dl)
- Disfibrinogemia
- Deficiência de fator VIII
- Reposição de fator de Von Willebrand
- Indicado na falta de concentrado de fibrinogênio, concentrado de fator de XIII, e concentrado de FVW de origem industrial
Quando não houver disponibilidade de bolsa ABO compatível, todos os grupos ABO serão aceitos para transfusão de sangue, exceto para crianças
- raramente a infusão de grandes volumes de criopreceptados ABO incompatível pode causar hemólise.
Procedimentos especiais:
- Desleucocitação
- Irradiação 
- Lavagem em solução salina
- Aquecimento
Irradiação
Hemocomponentes celulares devem ser submetidos á irradiação gama impossibilitando a multiplicação dos linfócitos
Prevenção da doença do enxerto versus hospedeiro associada á transfusão
Diminui o tempo de validade das hemácias para 28 dias
Leucócitos- LIXO
Lavagem com solução salina- evita reação alérgica 
Lavagem dos hemocomponentes com solução isotônica de cloreto de sódio estéril
Validade: 24 horas
Realizado no banco de sangue e/ou unidade de hemoterapia através de fluxo laminar
Finalidade de eliminar a maior quantidade possível de plasma e proteínas plasmática 
Reações alérgicas e choque anafilático 
Aquecimento 
Consiste no aquecimento a 37C hemocomponentes através de equipamentos especiais e em temperaturas controlada
Indicado para pacientes que receberão sangue ou plasma em velocidade superior ao normal.
IMUNOHEMATOLOGIA
SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS ABO E RH
Antígenos eritrocitários
São apresentados na superfície das hemácias humanas
Os ag são constituídos de açucares ou proteínas
São reconhecidos e determinados geneticamente por volta de 364 Ag eritrocitários sendo 326 alocados em 39 sistemas de grupos sanguíneos.
Sistema ABO, 4 antígenos, localização no cromossomo 9q34.2
Rh, 55 antígenos, localização no cromossomo 1p36.11
Anticorpos
Anticorpos naturais: anticorpos formados contra antígenos não presentes no organismo e sem necessidade de contato prévio. Ex: ac sistema ABO
Anticorpos irregulares: anticorpos formados a partir da exposição a um antígeno. Ocorrência não esperada. Ex: aloimunização pelo sistema Rh.
Anticorpos completos: promovem aglutinação de hemácias em meio salino. Ig M
Anticorpos incompletos: reagem com antígeno mas não promovem aglutinação de hemácias. Ig G
Anticorpos frios: reagem bem em temperaturas baixas -4 a 18C. Ig M
Anticorpos quentes: reagem bem a temperatura corporal. Ig G
Aglutinação: é quando os anticorpos ligam-se as hemácias e são capazes de unir essas hemácias. Essa aglutinação pode ser forte ou fraca, depende do anticorpo que faz essa aglutinação.
Antígenos dos sistemas ABO
Descoberto em 1900 por Landsteiner
Presentes na membrana de diversos tecidos
Encontrados na forma solúvel na saliva, leite, lágrima, urina, líquido amniótico, etc.
São produtos secundários dos genes ABO
Os produtos primários são enzimas (glicosiltransferases) capazes de adicionar carboidratos sobre uma estrutura precursora na membrana da hemácia.
ABO- é um carboidrato, o gene tem a informação genética para a célula produzir uma enzima, e essa enzima tem característica de transferase, transferase é uma enzima que trabalha transferindo substancias. 
A informação genética produz uma enzima e essa enzima transfere para membrana da hemácia um carboidrato.
Essa informação é herdada de pai e mãe e por codominância, se a mãe é tipo A e manda informação do tipo A e o pai do tipo B e mandar a mesma informação do tipo B, não vai precisar escolher um dos dois, vai ser AB, isso é codominância
Os genes ABO localizados no cromossomo 9, tem relação de codominância.
Tipo homozigoto: quando tem os dois genes iguais AA BB OO 
Tipo heterozigoto (codominância): A0 B0 AB
Paciente do tipo O pode ter pais do tipo A ou do tipo B?
SIM, se a mãe for do tipo A heterozigoto e o pai do tipo B heterozigoto
Já mãe tipo O e pai tipoO não tem como ser A
Biossíntese dos antígenos ABO e H
A expressão dos genes ABO depende da ação de outro gene, o gene, o gene H (FUT1), localizado no cromossomo 19.
Esse gene apresenta-se em 99% da população sob a forma homozigota HH ou heterozigota Hh
A forma hh é rara e caracteriza o fenótipo Bombay, que não apresentam antígenos ABO e H nem nos eritrócitos nem nas substâncias solúveis.
O sistema ABO vai depender de dois genes para ser montado, o gene FUT1 que está no cromossomo 19, e o gene do sistema ABO que está no cromossomo 9.
Esses genes vão codificar enzimas que são transferases que vão transferir um carboidrato para a membrana da hemácia.
Mas para começar a montar o sistema ABO, já precisa ter alguns carboidratos na membrana da hemácia que vai servir de base para montagem do sistema ABO. O N-acetil glucosamina e o D- galactose
Antígeno H
O primeiro gene expresso é o FUT1, no cromossomo19, para expressar esse gene tem que ter a informação genética HH ou Hh: codifica a enzima fucosil transferase que transfere a fucose para a membrana do eritrócito, chama-se isso de antígeno H. Fucosil transferase transfere a fucose para a D-galactose.
Antígeno A (expressão AA ou AO)
O cromossomo 9 se for do tipo A vai expressar o gene que vai produzir uma enzima que vai inserir outro carboidrato na galactose, a enzima N-acetilgalactosaminitransferase, ela transfere a N-acetilgalactosamina
N-cetil glucosamina
Antígeno B (expressão BB ou BO)
Expressa a enzima galactosiltransferase que coloca o açúcar galactose ao antígeno H, produzindo antígeno B
Galactose
	AB vai ter na membrana AB 
Antígeno O
Produz uma enzima afuncional que não coloca nenhum açúcar no antígeno H, no cromossomo 9 não tem gene pro sistema ABO.
Bombay/Bombaim 
Sem expressão para o gene H (hh)
Sem inserção dos açucares do sistema ABO
Considerado falso O
Grupo sanguíneo raro encontrado em indianos
Bombay só pode receber transfusão de sangue de doador Bombay
Não tem a Fucose, como não tem a fucose não tem o A nem o B, e nem O.
Pode doar hemácias para qualquer pessoa porque não tem nada para ser reconhecido como estranho.
A vai ter anticorpos anti B
B vai ter anticorpo anti A
AB não vai ter anticorpo 
O vai ter anticorpo anti A e anti B
Bombay vai ter anticorpo anti A, anti B e anti H porque ele não tem o H
Indivíduos secretor: quer dizer que as células secretoras elas podem montar o sistema ABO e não sair isso na secreção, na hemácia tem o FUT1 nas células secretoras esse gene secretor codifica o gene FUT2, que vai produzir a mesma fucose, essa célula secretora monta o sistema ABO e guarda em vesículas e depois faz a exocitose disso para secreções.
Anticorpos ABO
Anticorpos se formam naturalmente contra antígenos que não estão presentes nas hemácias
Os estímulos são passivos, principalmente das bactérias que começam a colonizar o trato intestinal a partir do nascimento, pois possuem açucares em suas membranas celulares semelhantes aos açucares imunodominantes dos antígenos A e B.
Quando nascemos as nossas hemácias tem os antígenos do sistema ABO, ou é do tipo A, tipo B ou do tipo AB, a gente não tem os anticorpos ainda contra o sistema ABO, começa a produzir os anticorpos do sistema ABO quando o intestino vai sendo colonizado pelas bactérias que formam a microbiota intestinal, porque as bactérias tem determinados açucares que também fazem parte do sistema ABO, por exemplo, se a bactéria tem o açúcar do grupo sanguíneo A e não sou do grupo sanguíneo A, quando entro em contato com essa bactéria e reconhece esse açúcar, produz o anticorpo, se entrar em contato alguma vez na vida com uma hemácia que tenha esse mesmo açúcar, já tem o anticorpo produzido e destrói as hemácias. 
Esses anticorpos naturais são produzidos a partir do reconhecimento de antígenos expressos por bactérias
Anticorpos naturais: aloanticorpos que começam a aparecer por volta dos3-6 meses de vida atingindo o titulo máximo por volta dos 5 a 10 anos, permanecendo dessa forma até a fase adulta.
Anticorpos naturais (Ig M) ou isohemaglutinas
Podem estar diminuídas ou ausentes:
- No recém-nascido 
- No idoso
- Em indivíduos com hipogamaglobulinemia e agamaglobulemia (diminuição ou falta de produção de anticorpos)
- Em pacientes com leucemias agudas
Sistema Rh
Sistema Rh tem 54 antígenos, dentro desses 54 antígenos, 5 são bem imunogênicos, isso quer dizer que se receber uma hemácia e tem esses 5 antígenos expressos, pode produzir anticorpos. Se tiver o D, é considerado Rh positivo, se tiver 53 e não tiver o D, será Rh negativo
Esse antígeno encontra só nas hemácias, é produzido quando a hemácia ainda tem núcleo, quando ainda é um eritroblasto.
O sistema Rh é exclusivamente eritrocitário
Produzido a partir da décima semana de vida intrauterina
O gene RHD codifica a produção da proteína RhD que carreia o antígeno D
Gene RHCE que possui vários alelos (RHCe, RHcE, RHCE), que codifica a produção da proteína RhCE (CE)
Essas proteínas do sistema Rh são partes integrantes da membrana eritrocitária, atravessando 12 vezes com 417 aa.
Para o sistema Rh ser expresso na membrana da hemácia, tem que ter a produção de uma outra proteína chamada RhAG, se não tiver essa proteína, não consegue colocar nenhuma das 54 proteínas do sistema ABO, quem tem deficiência dessa proteína tem o grupo sanguíneo raríssimo, chamado sangue dourado.
A função do sistema Rh é transportar amônia, ele também tema função que mantem a integridade da membrana celular, porque ele ancora várias outras proteínas do citoesqueleto, que mantem a membrana do eritrócito bicôncava. O sistema Rh faz ligação com outras proteínas de membrana, isso mantêm a membrana integra.
É considerado positivo tem que receber da mãe ou do pai o gene que codifica a proteína D, isso pode ser homozigoto ou heterozigoto, ou tem os dois genes ou um gene só, para ser Rh negativo recebe nada da mãe e do pai
Fenótipo Rh negativo
Ausência do gene RHD
Pseudogene RHD
- Mutação que gera stop códon
- Produção de proteína não-funcional onde nenhum polipeptídio D atinge a superfície eritrocitária
-Presença do gene e ausência da proteína
Para ser Rh negativo as condições é não ter o gene ou tem o gene mas não tem a proteína, tem uma mutação no gene e na leitura do RnaM no meio do RnaM tem um stop códon, para a produção da proteína naquele ponto, então não tem uma proteína com função, tem o gene mas não tem a proteína.
RH Null: sangue dourado
- A expressão do Rh na superfície das hemácias depende da glicoproteína RhAG funcionsl. Na ausência da proteína RHAG, os antígenos D, E. e, c, não são expressos sendo denominado fenótipo Rh null.
Variantes de D em Rh (D) +
- D fraco: em pessoas normais tem essa proteína D se repetindo de 15000 a 33000 vezes na membrana das hemácias, o D fraco de 70 a 5000 vezes. Toda vez que fizer um exame e der Rh negativo, tem que continuar a pesquisa para saber se é negativo realmente ou é D fraco, porque tanto Rh negativo como D fraco eles não aglutinam. Continuando o teste e aglutinou então é Rh positivo D fraco. Todo D fraco é considerado Rh positivo.
D fraco é uma alteração genética
Regras de doação entre Rh:
Rh negativo pode doar tanto pra positivo quanto para negativo
Rh positivo só pode doar para positivo
D fraco tem alteração na quantidade
- D parcial: é parcial, falta alguns pedaços do antígeno D, ele não está inteiro, ausência de um ou mais epítopos do antígeno D que foram substituídos por outras sequências de aa.
D parcial falta pedaços
- Recebem sangue de Rh negativos e doam para Rh positivo
Anticorpos anti-D
Aloimunização por transfusão de sanguínea ou primeira gestação 
Responsáveis pela doença hemolítica do recém-nascido 
Clinicamente significativos
Reagem otimamente a 37C
Uma vez formados, persistem por vários anos.
Correção de prova
Para ser doador universal tem que ser O rh negativo, mas não de sangue total, porque individuo do tipo O tem no sangue antiocorpos ani A e anti B
Pacientes com tipo sanguíneo AB Rh positivo podem ser doadores universais de plasma, porque no plasma de quem é AB nãotem nenhum anticorpo, ne, anti A nem anti B
Pacientes com tipo sanguíneo O Rh negativo podem ser doadores universais de concentrado de hemácias
Pacientes bombay não podem ser doadores de sangue total porque nosangue total do bombay tem anticorpo anti a, anti b e anti H. (Bombay são doadores universais de concentrado de hemácias mas de sangue total não)
Se a mãe for A e o pai b forem heterozigoto o filho ´pode ser do tipo O
Os anticorpos do grupo sanguíneo Rh não são naturais, são irregulares.
ATP e 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) ele diminui a afinidade do oxigênio pela hemoglobina
IMUNOHEMATOLOGIA
Sistemas de grupos sanguíneos:
Lewis, Duffy, Kell, kidd, MNSs e Diego
Pessoas que precisam com frequência receber bolsas de sangue, essa variação de grupos sanguíneos que existem entre os indivíduos pode ser um problema, porque a cada hemácia que vai receber de um doador diferente, ele pode apresentar alguns grupos sanguíneos diferentes dos meus que não tenho, a cada grupo sanguíneo que for diferente vai produzir anticorpos irregulares, com o passar do tempo essas transfusões vão durar cada vez menos, porque as hemácias vão sendo hemolisadas com mais frequência, porque tem anticorpos irregulares sendo produzidos.
Sistema Lewis- LE
- Antígenos presentes nas hemácias e membranas de diversos tecidos—considerados an3tígenos de histocompatibilidade
- Quando expressos nas células da mucosa gástrica, servem como ligantes para Helicobacter pylori, o maior causador de ulceras gástricas 
- São adsorvidos secundariamente na membrana das hemácias 
- Podem estar solúveis no plasma e na saliva
- Os antígenos ABH e Lewis são carboidratos e estão relacionados bioquimicamente, pois são produzidos a partir das mesmas substâncias percussoras. 
Montagem parecida com a do sistema ABO, a diferença é que Lewis não é produzido nos eritroblastos, são produzidos por células de outros tecidos, células secretoras. Depois que produzidos e lançados na circulação, serão adsorvidos a membrana de uma hemácia. 
Nome do gene: FUT3 (gene Lewis) cromossomo 19
Gene associado para indivíduos secretores: FUT2(gene secretor não ativo no eritroblasto)
Genes herdados independentemente 
Inicio de produção dos ag Lea a partir dos 2 meses após o nascimento e expressão máxima dos ag le b aos 6 anos
Conta com a participação de várias glicosiltransferases, produtos dos genes do sistema ABO/Hh (FUT-1), Sese (FUT-2) e Lele (FUT-3), que adicionam moléculas de açúcar específicas em substâncias percussoras.
Sistema composto por 6 antígenos:
Le a
Le b
Le ab
Le bH
Ale b
BLe b
Lewis a tem apenas uma fucose
Le b
Le b é quando tem o fut3 e fut2, tem a fucose nos dois carboidratos 
Todo indivíduo é Lewis a, indivíduos secretores expressam também o FUT 2, para quem é secretor vai ser também Lewis b.
Todo mundo é Lewis A, mas nem todo mundo é Lewis B
Na mesma estrutura para células secretoras, monta o Lewis e o sistema ABO junto
Se a pessoa for secretor for do tipo A, já monta o Lewis e o grupo sanguíneo A
Se esse individuo for secretor, ele já monta o antígeno Lewis e sistema ABO
Indivíduos que expressam o FUT 3 não monta o sistema ABO, só o Lewis, só monta sistema ABO se tiver expressão do FUT 2
Anticorpos 
IgM
Naturais
Não ocasionam a DHRN
Hemácias fetais não expressam antígenos Lewis
Fenótipo Le(a-b+) não produzem ac Le a
Sempre existe alguma quantidade de Le a que ainda não foi convertida em Lewis b nesse tipo de fenótipo.
Todo mundo é Lewis a, então não produzem anticorpos anti Lewis a.
O antígeno Lewis não é produzido no eritroblasto
Tem relação forte com sistema ABO
Ele é formado por carboidratos que são adsorvidos na membrana das hemácias.
Função: estrutural
Sistema Duffy- FY
- Gene localizado no cromossomo 1que codifica a glicoproteína Duffy que atravessa membrana 7 vezes
- Composta por 336 aminoácidos
- Função de receptor e aderência (receptor de citocinas e receptor de parasita)
- Expressos nas hemácias e tecidos como rins, coração, cérebro, pulmão, pâncreas, músculo, placenta, tireoide etc.
- Expressos em eritrócitos fetais a partir da 6 semana de gestação.
- Não expressos em linfócitos, monócitos e plaquetas
São PROTEINAS
Conhecido como DARC (Duffy antigen receptor for chemokines)
Possui ação quimiorreceptora para: 
- Quimiocinas
- IL-8
- MCP-1 (Proteína Quimiotática de monócito)
- MIP-1 (Proteína Inflamatória de Macrófago)
- Receptores de merozoítos de Plasmodium vivax e P. Knowlesi
Sistema proteico composto por 5 antígenos
- Fy a
- Fyb
-Fy3
-Fy5
- Fy6
Fya e Fyb mais importantes do sistema por serem mais imunogênicos
 A pessoa tem que ser Duffy A e B positivo para internalização do parasita.
Fenótipo:
- Fy (a+b-)
- Fy (a+b-)
- Fy (a+b+) mais comum em caucasiano
-Fy (a-b-) mais raro em caucasiano e mais comum na raça negra, comum na população africana, produto de uma mutação que leva a ausência da expressão proteíca nas hemácias, confere resistência a malária.
Anticorpos 
- Moderadamente imunogênicos
- Pertencem á classe IgG
Anticorpos anty Fya
- Ativam raramente o sistema complemento
- Podem causar DHRN moderada 
- Reações transfusionais tardias
Anticorpos anti Fyb
- Incomum 
Se eu for Duffy negativo e receber uma hemácia Duffy positivo: vai produzir anti corpo anti Duffy e vai ter esse anticorpo anti Duffy no plasma.
Se a mãe Duffy negativo, casar com pai Duffy positivo e tiver um filho Duffy positivo, a presença desse anticorpo pode atravessar a barreira placentária e se ligar nas hemácias Duffy do filho e causar a Doença Hemolítica do rescem-nascido. 
Sistema Kell
- Os antígenos do sistema Keell são expressos na glicoproteína transmembrana N-glicosilada Kell, produto do gene KEL localizado no cromossomo 7
Apresenta 732 aminoácidos
- Detectados nas células fetais a partir da 10 semana de gestação
- É uma enzima conversora da endotelina, que cliva a endotelina -3 para produzir uma forma ativa que é um potente vasoconstritor.
Função: enzimática
Esse grupo sanguíneo Kell consegue converter a endotelina inativa em uma endotelina ativa, a endotelina ativa que é vasocontritora.
Ex: cortei o dedo, sangra e a célula endotelial libera a endotelina e as hemácias que estão ali convertem a endotelina, temos a vasoconstrição para diminuir o sangramento.
A glicoproteína Kell é expressa principalmente na linhagem eritroide, testículos e menor expressão no cérebro, tecidos linfoides e coração.
- Os anticorpos anti-Kell são geralmente da classe IgG
- Mais imunogênicos que o ABO e Rh
- Podem causar reações transfusionais
- DHRN
- Importante que pacientes em regime de transfusão recebam bolsa K-
Se for uma pessoa politransfundida e recebe uma bolsa Kell diferente e produzir anticorpos, todas as bolsas vão ser hemolisadas rapidamente. 
Pra quem é do grupo sanguíneo kell negativo so pode receber transfusão de bolsa de sangue kell negativo, para indivíduos politranfundido
Pra quem vai receber uma vez perdida pode receber de Kell positivo.
Composto por aproximadamente 36 antígenos
Antígenos mais importantes:
K (k1)
K (k2)
Kpa (k3)
Kpb (k4)
Kpc (k21)
Jsa (K6)
Jsb (K7)
O grupo sanguíneo Kell é expresso covalentemente com o grupo sanguíneo XK, alguns indivíduos tem menor expressão do XK, ou ausência da expressão XK, quando não tem XK altera a expressão do Kell, se não expressa esses grupos sanguíneos, tem a alteração de membrana da célula e produz uma poiqueloicitose chamada ACANTÓCITOS
Sistema Kidd- JK
- Expressas em eritrócitos e células endoteliais renais
- Antígenos Jka são detectados a partir da 11 semana de gestação e o antígeno Jkb, a partir da 7 semana.
- Possuem como função o transporte de ureia 
- A glicoproteína Kidd funciona transportando ureia quando os eritrócitos atravessam altas concentrações de ureia na medula renal, prevenindo dessa forma a desidratação.
- Quando expressa nos rins, colaboram para a concentração de ureia na urina.
Função: transportador de ureia e altera as concentrações de ureia no sistema renal e na corrente sanguínea.
Sistema composto por três antígenos:
- Jka
-Jkb
-Jkc
Fenótipo:
- Jk (a+b+)
- Jk (a+b-)
- Jk (a-b+)- Jk (a-b-) raro
Anticorpos
- Imunogenicidade moderada
- IgG- fixam complemento (se tem uma célula qualquer e tem um antígeno nessa célula e o anticorpo se ligar – antígeno/anticorpo ativa o sistema complemento pela vai clássica que se liga a c1, a c1 ativa c3,c4,c2 c3, c5,c6,c7,c8 e c9).
- Reação hemolítica transfusional imediata ou tardia
- DHRN
- Anti Jka mais imunogênico do que Jkb
Se for negativa e receber hemácia positivo irá produzir anticorpos irregulares, se tiver um filho e ele for positivo, esse anticorpo atravessa a barreira placentária, se liga nas hemácias fetais e destrói essas hemácias causando doença hemolítica do recém-nascido.
Sistema MNSs
Além dos eritrócitos, são encontradas no epitélio e endotélio de capilares renais.
Antígeno MN podem ser detectados na 9 semana de gestação e estão bem desenvolvidos ao nascimento
Antígeno S: estão presentes nos eritrócitos a partir da 12 semana de gestação
- Exclusivamente eritrocitários
Associados a sialoglicoproteínas de membrana (SGP)
- GPA e GPB transmembranas (são responsáveis pela carga negativa da membrana)
Função biológica:
- Manutenção do potencial zeta
- Receptoras de complemento, citocinas, bactérias, vírus e Plasmodium falciparum.
Potencial zeta: força de repulsão entre as hemácias ocasionada pela carga elétrica negativa da membrana, se esse potencial zeta diminuir, o que acontece em processos inflamatórios infecciosos, as hemácias se aglutinam.
O plasmodium vivax usa o grupo sanguíneo Duffy para internalizar
O plasmodium falciparum usa o sistema sanguíneo MNSs para se internalizar.
Anticorpos anti-M e anti-N:
- Raramente causam DHRN
Anticorpos anti-S e anti-s:
- Clinicamente significativos
- Produzem aloimunizações
- DHRN
Os que ficam em cima são POSITIVOS
Sistema Diego
- Sistema formado por 21 antígenos
- Estão localizados na banda 3
- Também é um grupo sanguíneo proteico que é também é expresso em outra proteína grande (banda 3)
- Mais conhecidos como Dia, Dib, Wra, Wrb
- Função biológica:
Troca iônica entre HCO3- e CL- ( cloreto e bicarbonato)
- Transporte de IONS 
- Facilitam a função dos eritrócitos na retirada de O2 dos tecidos e, subsequentemente liberam CO2 nos pulmões através da anidrase carbônica.
- Manutenção da integridade celular
- Formação de antígenos senescentes para sinalização dos macrófagos do SMF
A principal forma de gás carbônico circula no nosso organismo na forma de bicarbonato.
Quando a hemácia chega no pulmão o bicarbonato do plasma entra na hemácia, lá dentro da hemácia o bicarbonato sofre uma reação, o bicarbonato se combina com o hidrogênio e dá o ácido carbônico, através da enzima nidrase carbônica ele se dissocia em gás carbônico e água, o gás carbônico sai e vai para o pulmão e a gente elimina.
No tecido a hemácia libera oxigênio e o gás carbônico entra na hemácia, faz a mesma coisa, gás carbônico se combina com a água, vai dar ácido carbônico, que vai dar hidrogênio e bicarbonato, e o bicarbonato sai.
O bicarbonato é um íon de carga elétrica negativa, e quando entra ou sai carga elétrica negativa, tem que trocar por outra carga elétrica negativa, se o bicarbonato entra o cloreto sai, se o bicarbonato sai entra o cloreto, quem faz essa troca é o grupo sanguíneo Diego, ele é um transportador entre bicarbonato e cloreto.
Anticorpos: 
- Origem imune IgG
- Fixam complemento
- Podem estar envolvidos em reações transfusionais imediatas e tardias
-DHRN
Rações transfusionais
Reações hemolíticas transfusionais:
- RHT
Definida como a diminuição da sobrevida da hemácia após transfusão de sangue devido a incompatibilidade imunológica entre o doador e receptor.
Sempre que fala de reação hemolítica, pensar na destruição da hemácia.
As reações hemolíticas transfusionais podem ser classificadas quanto ao início:
Imediata: ocorrem durante ou algumas horas após a transfusão 
Tardia: ocorrem dias ou semanas após a transfusão.
Imediatas:
Imune: reação febril não hemolítica, reação hemolítica aguda imune, reação alérgica, lesão pulmonar aguda relacionada á transfusão (TRALI)
Não imune: “contaminação bacteriana”, reação hipotensiva relacionada a transfusão, sobrecarga circulatória relacionada transfusão, reação hemolítica aguda não imune, embolia aérea, hipotermia, distúrbios metabólicos, dispneia associada á transfusão e dor aguda relacionada á transfusão.
Tardia:
Imune: reação hemolítica tardia, aloimunização eritrocitária/aparecimento de anticorpos irregulares, aloimunização HLA, doença do enxerto contra o hospedeiro pós-transfusional (DECH) e púrpura pós transfusional (PPT)
Aloimunização eritrocitária: é quando recebo uma hemácia com o grupo sanguíneo diferente do meu e produzo anticorpos irregulares
Não imune: transmissão de doenças infecciosas
Podem ser classificadas quanto ao local:
Intravascular:
- Ocorre no interior dos vasos sanguíneos
- Mediadas por AC que ativam o sistema complemento com formação do MAC
- Presença de hemoglobinemia e hemoglobinúria 
Extravascular:
- Ocorre preferencialmente no baço e fígado
- Mediados por AC que não ativam completamente o sistema complemento 
- Fixação de AC C3b na membrana
- Fagocitose realizada por macrófagos do SMF
- Aumento da bilirrubina indireta
RHTI: Reação hemolítica transfusional imediata
- Intravascular mediada por complemento (MAC)
- Incompatibilidade ABO
RHTT: Reação hemolítica transfusional tardia
- Extravascular mediadas por fagócitos 
- Incompatibilidade sanguínea por Rh ou por duffy, diego, mnss, kid
RHTs
A gravidade da RHT pode variar com quadros assintomáticos, causar hemólise moderada, ou cursar para hemólise grave e maciça
Os principais determinantes da gravidade e do início do processo são:
- Natureza dos anticorpos envolvidos (IgG versus IgM)
- Subclasses de igG
- Densidade de antígenos
- Titulação de anticorpos
- Volume de hemocomponentes transfundidos
Subclasses de IgG: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4
Porque que que tem uma hemólise mais grave pra uma coisa e menos grave pra outra? Porque a característica química do anticorpo pode ativar mais facilmente o sistema complemento e outros não.
Reação hemolítica imediata
Por ABO: 
- Ocorre dentro de 24 horas após a transfusão 
- Reação hemolítica grave com alto índice de mortalidade
- Devido a erros de identificação de amostras
- Antígenos presentes nas hemácias do doador são reconhecidos por anticorpos do receptor ou anticorpos do doador reconhecem as hemácias do receptor
- Possibilidade de desenvolvimento de CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada) pela liberação de estroma celular com ativação do fator XII.
- Principal classe de anticorpos envolvidos: IgM
- Mecanismos de destruição eritrocitária: extravascular e intravascular
Intravascular:
- Mediados por complexos imunes ag/ac e sistema complemento
- Dependem da quantidade e da proximidade dos sítios de ligação com antígenos
- Classe e subclasse do anticorpo 
Mecanismos: 
- Ligação dos anticorpos e ativação da via clássica do SC
- Ligação da C1 ao anticorpo
* IgM, IgG3, IgG1 e IgG2
- Pelo menos dois sítios de ligação devem interagir com a C1.
Hemólise: 
- Liberação de hemoglobina no plasma 
- Ligação da hemoglobina livre com haptoglobina e a2-glicoproteína
- Saturação dos transportadores 
- Eliminação de dímeros de Hb na urina
- Sistema tubular não reabsorve toda hemoglobina 
-Presença de hemoglobina na urina: hemoglobinúria
Reação hemolítica imediata
· Ativação de mastócitos e liberação de histamina e serotonina 
- Vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar: edema e hipotensão.
* Ativação da cascata de coagulação: CIVD
* Sinais e sintomas:
- Dor no tórax, no local de infusão, abdome e /ou flancos, hipotensão grave, febre e hemoglobinúria
- O quadro pode evoluir para insuficiência renal aguda por vasoconstrição causada por liberação de cetecolaminas, hipotensão sistêmica e formação de trombos intravasculares (CIVD)
- Sinais e sintomas podem ser mascarados em pacientes anestesiados.
Procedimentos
- Interromper o processo transfusional
- O banco de sangue deve ser imediatamente comunicado 
- Testes de compatibilidade devem ser repetidos- Verificação da presença de anticorpos ligados – coombs direto
- Amostras de urina e sangue devem ser coletadas para análise.
- Estimular a diurese e aumentar o fluxo renal
- PFC e criopreceptado (se fibrinogênio < 100 mg/dL) deverão ser usados em casos de sangramento de risco.
Reação hemolítica tardia
· Extravascular
- Ocorre entre 2 e 21 dias
- Ocorre devido a produção de anticorpos antieritrocitários (exceto ABO) em pacientes previamente sensibilizados: gestação ou transfusãoes anteriores
- Sai do vaso sanguíneo e vai ser hemolisada pelo macrófago no baço pou no fígado, o baço é o principal órgão hemocaterético, mas não vai acontecer no primeiro momento, vai demorar dias ou semanas para acontecer, e normalmente precisa ser sensibilizada, em algum momento da vida tem que ser sensibilizada. Quando for sensibilizada, irá produzir anticorpos contra aquele grupo sanguíneo.
- Indução da produção de aloanticorpos
- Após nova exposição, ocorre a produção de resposta secundária com produção de altos níveis de ac.
- Ocorre principalmente por incompatibilidade Rh, kell, Duffy, Kidd, etc.
Hemólise extravascular:
- Lise celular mediada por fagócitos
- Os anticorpos opsonizam as hemácias do doador 
- Ocorre a fixação de moléculas do sistema complemento (C3b) na membrana do eritrócito
- Reconhecimento celular através dos receptores C3b e receptores para a porção Fc nos macrófagos do sistema monofagocítico (baço e fígado)
- Fagocitose e hemólise
- Sintomas de febre, icterícia, diminuição da hemoglobina ou aproveitamento inadequado.
RHT
· Análise laboratorial indicativa de hemólise:
- Diminuição dos índices de GV glóbulos vermelhos, Hb e ht
- Aumento de bilirrubina indireta e urobilinogênio urinário – RHT tardia
- Hemoglobinúria: RHT imediata 
- Haptoglobina reduzida: imediata
- Aumento de LDH (enzima lactato desidrogenase)
- Teste de coombs direto positivo
Haptoglobina: transportadora de hemoglobina quando a hemácia rompe, então quando satura esse transportador ela está diminuída.
Hemólise intravascular imediata:
Estimula o sistema complemento para fazer um buraco
A classe e subclasse desse anticorpo consegue ativar o sistema complemento até o final formando o complexo de ataque a membrana
Como acontece dentro do vaso sanguíneo, toda a hemoglobina de dentro da célula vai para a circulação sanguínea, e vai para o sistema renal, sendo encontrada na urina HEMOGLOBINÚRIA.
Para ter esse anticorpo ligado, ativar o sistema complemento até o final, o anticorpo tem que estar tudo perto um do outro para ativar o sistema complemento, tem que ter proximidade de antígeno e anticorpo. 
Hemólise extravascular tardia: 
Quando o anticorpo consegue ativar o sistema complemento até uma proteína, isso vai destruir a célula FORA do vaso sanguíneo lá no BAÇO, porque no baço tem o macrófago, e o macrófago reconhece a proteína e retira essa hemácia da circulação hemolisando essa hemácia, só que o produto da hemólise dessa hemácia é a BILIRRUBINA INDIRETA 
 Imediata: no vaso sanguíneo aumenta hemoglobina na urina
Tardia: nos órgãos hemocateréticos aumenta bilirrubina indireta
Reação febril não hemolítica
· É a reação adversa mais comum
· Aumento de pelo menos 1 grau da temperatura (>38C) durante ou após a transfusão de sangue
· Ocasionada por:
- Presença de citocinas liberadas por leucócitos residuais
- Pela interação de anticorpos anti HLA no paciente com Ag do doador, ativando o sistema complemento e liberando pirógenos.
Indivíduos que são politransfundidos: a cada bolsa de sangue recebida, o receptor vai produzindo anticorpos anti HLA, porque em cada uma bolsa de sangue tem leucócitos com HLA diferentes. Se ele recebe uma bolsa e sangue e esse HLA reagir com algum leucócito dessa bolsa, isso pode gerar uma reação e causar também a febre.
As citocinas sempre vão estimular o hipotálamo para gerar a febre.
Febre: citocinas presentes na bolsa ou presença de anticorpos anti HLA no receptor que reagem com os leucócitos do doador.
Reação alérgica
· Reação de hipersensibilidade em decorrência da transfusão de sangue
· Necessidade de sensibilização prévia
· Resultante da reação antígeno-anticorpo, sendo os antígenos representados por substâncias solúveis no plasma do doador contra o ac do receptor produzidos previamente.
- Quadro clínico RA leve e moderada: caracterizados por pápulas pruriginosas e/ou vermelhidão na pele
- A RA grave- Anafilática: pode iniciar após a infusão de poucos mililitros do componente, com sintomas sistêmicos discretos no início, podendo progredir com perda de consciência, choque e, em casos raros, morte.
Por isso faz a lavagem das hemácias para evitar as reações alérgicas, porque a pessoa precisa receber concentrado de hemácias.
TRALI
· Lesão pulmonar aguda associada á transfusão (transfusio-related acute lung injury, TRALI)
· Ocorre em até 6 horas após a transfusão
· Considerada uma séria complicação relacionada a transfusão de hemocomponentes que contém plasma
- Anticorpos anti-HLA e anti-HNA do doador são infundidos passivamente durante a transfusão do hemocomponente e reagem com leucócitos do receptor
- Doadoras multíparas
HLA: Antígeno Leucocitário Humano
HNA: Antígeno Neutrofílico Humano
Toda vez que receber uma célula diferente da minha, vou produzir anticorpos anti-HLA. Esses anticorpos anti-HLA podem reagir com os meus leucócitos e causar uma reação e essa reação acontece a nível pulmonar que é considerado TRALI. 
Doadoras de sangue que tiveram vários filhos tem normalmente plasma com muitos desses anticorpos anti-HLA, porque cada filho que teve na hora do parto ela entrou em contato com HLA diferente e produziu anticorpos, porque os filhos não tem exatamente o mesmo HLA.
· Ativação de neutrófilos do receptor, com consequente liberação de citocinas, ocasionando lesão endotelial, aumento da permeabilidade vascular e extravasamento capilar.
· Edema e insuficiência pulmonar por conta da vasodilatação que acontece pela liberação de citocinas, que é o que causa a permeabilidade vascular.
Reação do enxerto versus hospedeiro
· Complicação geralmente fatal associada á proliferação clonal de linfócitos T do doador em receptor imunossuprimido
· Linfócitos T do doador desencadeiam resposta imunológica contra as células do receptor 
· Profilaxia através da irradiação dos hemocomponentes por raios gama.
- Hospedeiro: receptor
- Enxerto: o doador 
A doença do enxerto versus hospedeiro é quando os leucócitos do doador atacam as células do hospedeiro.
O hemocomponente tem que ser desleucocitado e irradiado quando o receptor fosse imunoincompetente para evitar a doença do enxerto versus hospedeiro.
Doença Hemolítica do Recém-nascido- DHRN
Primeira coisa que precisa ter: diferença de sangue ente mãe e filho
A mãe sempre tem que ser NEGATIVA para o determinado grupo sanguíneo analisado e o filho sempre tem que ser POSITIVO, contrário não vale. Esse positivo pode ser positivo para Rh, Duffy, kidd, MNs...
· Fatores que predispõem a DNRN
- Classe e subclasse dos anticorpos – IgG para tipo sanguíneo O
- Características dos anticorpos: IgG anti -AB, anti-Rh, anti-Kell, etc.
- Sensibilização materna prévia
Na primeira gestação a mãe entra em contato com essas hemácias e produz anticorpos, o problema é na segunda gestação, que também é positivo pro grupo sanguíneo que ela não tem, só que agora ela tem firmado o anticorpo e dependendo do antígeno se ele é produzido no período intrauterino, esse anticorpo atravessa a barreira placentária, se liga nas hemácias da criança e causa hemólise. 
Toda hemólise depende da classe e subclasse do anticorpo, do tipo de antígeno e a proximidade dos antígenos e a mãe tem que ter sido sensibilizada a primeira vez.
Isso não acontece na primeira gestação porque não tem troca de sangue importante entre a mãe e o feto, as hemácias do filho não vão para a circulação materna, então ela não vai reconhecer isso na primeira gestação, a barreira placentária impede trocas importantes entre a mãe e a criança, o sistema imunológico da mãe muda quando está gravida, muda para ela nãoatacar o feto.
· Fatores que limitam a imunização materna:
- Barreira placentária
- Produção de esteroides maternos que diminuem resposta imune primária
- Incompatibilidade ABO materno fetal para sistema no fetal para sistema Rh
- Trocas de sangue entre o feto e a mãe insuficiente para imunizações – 0,2 ml.
DHRN por ac do Sistema ABO
· Ocorre entre mãe e filhos com sistema sanguíneo ABO incompatíveis 
· Mães de tipo sanguíneo O possuem maior chance de transferirem seus anticorpos para seus filhos do que mães do tipo A ou b (IgG)
· DHRN causadas por ABO são relativamente raras.
É raro de acontecer porque o sistema imunológico da mãe muda na gestação, então ela produz anticorpos mais fracos, quando atravessam a barreira placentária eles podem até se ligar nas hemácias do filho, mas não vão fazer nada.
Segundo, para destruir as hemácias tem que ter antígenos perto um do outro, o antígeno do sistema ABO durante a gestação não está pronto, trem poucos antígenos, então isso não vai causar a hemólise dessas hemácias
· Mecanismos de proteção contra processos hemolíticos:
- Antígenos ABO não são totalmente desenvolvidos no período intra-uterino
- Quantidade de sítios antigênicos em menor quantidade 
- Presença de antígenos ABO tissulares e solúveis 
- Predominância de IgG materna de subclasse IgG2
DNRH por ac anti – Rh
· Imunização materna pela presença de antígenos D,C e E:
- Transfusão sanguínea
- Gestação de filho Rh+
* Antígeno D altamente imunogênico
* Necessidade de pequena quantidade de hemácias: 1ml
* Produção de anticorpos maternos de classe IgG (IgG1 e IgG3)
* Segunda gestação de filho Rh+:
- Passagem dos anticorpos anti-D para a circulação fetal
- Hemólise de hemácias fetais Rh+
* DHRN em primeira gestação:
- Mãe previamente sensibilizada por transfusão sanguínea 
* DHRN em segunda gestação:
- Mãe sensibilizada por primeira gestação com filho Rh+
- Presença de ac maternos na circulação fetal a partir da 6 semana de gestação.
Fisiopatologia DHRN
· Intrauterina: 
- Hemólise extravascular
Hemácias sensibilizadas são fagocitadas por macrófagos esplênicos
Bilirrubina processada pelo fígado materno
- Aumento da eritropoese hepática fetal
- Circulação portal comprometida e deficiência na síntese de albumina
- Redução da pressão coloidosmótica do plasma 
- Hidropsia fetal
* Feto hodrópio sobrevive apenas 1 semana sem tratamento
- Hipóxia tecidual
- Falência cardiaca
Fase 2 meses de gestação, a hematopoese acontece no fígado.
A albumina é muito importante pela manutenção da pressão coloidosmótica
o plasma ele sai do vaso sanguíneo para levar os nutrientes e oxigênio para os tecidos, parte do plasma tem que voltar, o que faz esse plasma voltar para o vaso é a albumina. Se diminui a produção de albumina acaba tendo maior extravasamento de plasma para os tecidos e pouco retorno, o feto acaba tendo um grande edema, a pressão nos vasos sanguíneos diminuem por conta do plasma que está saindo, tendo hipotensão, a hipotensão gera uma sobrecarga cardíaca, porque o coração vai começar a bater mais rápido para tentar bombear mais oxigênio, essa sobrecarga cardíaca associada a hipóxia tecidual acaba ocasionando a morte da criança.
· Extrauterina: a quantidade de anticorpos que a mãe tem não é tão grande, então a criança se desenvolve durante todo parto, mas nasce com anemia.
- Hemólise
- Anemia
- Aumento da bilirrubina
- Icterícia
- Kernicterus: excesso de bilirrubina aumentada 
Sonolência, vômito, espasmos musculares no pescoço e costas que provocam curvatura para trás
Movimento do globo ocular para cima, convulsões e morte.
Tratamento 
· Correção da anemia:
- Transfusões intra-uterinas (TIU) de concentrados de hemácias O Rh negativobnos casos graves para prevenção de quadros de hidropsia fetal e morte 
* Realizada através da veia umbilical- cordocentese
* Não indicada antes da 20 semana.
* Exsanguíneo transfusão: parcial ou completa
- Anemia
- Hidropsia
- Hepatoesplenomegalia
- Níveis de bilirrubina igual ou acima de 20mg/dl
- Níveis de Hb menores de 11mg/dl
- Para remoção de ac maternos e glóbulos vermelhos sensibilizados
Da para retirar parte do sangue da criança e transfundir um sangue novo, isso é indicado depois que a criança nasce, retira as hemácias que tem os anticorpos da mãe grudados, e põe um concentrado de hemácias novo.
· Fototerapia 
- Utilizada para formas ictéricas leves com finalidade fotoxidação da bilirrubina
- Neutralização da toxicidade
- Produção de isômeros atóxicos que são eliminados pelas fezes e urina
Prevenção da DHRN
· Imunização da mãe Rh negativa através de vacinas comerciais
- Rhogam
- Metergam
- KamRhO
28 semana de gestação, vai tomar isso toda gestação até umas 72 horas depois do parto, serve para que se em algum momento da gestação ou no momento do parto a mãe entrar em contato com as hemácias do filho, ela já está com o anticorpo anti-D pronto para destruir essas hemácias, antes que o sistema imunológico dela perceba essas hemácias, o objetivo da imunoprofilaxia é deixar uma pequena taxa de anticorpos já circulante para que se ela entrar em contato esse anticorpo já neutraliza e o sistema imune dela não monte uma resposta para isso.
· Imunização por imunoglobulina anti-D:
- Administração de igG anti-Rh para mãe Rh – que gera filho Rh+
- Ac da classe IgG
- Finalidade de evitar a produção de ac anti-D materno durante a gestação ou após o parto
- Administração em até 48 a 72 horas após o parto.
Testes laboratoriais e diagnóstico
· Coleta do sangue de cordão umbilical para:
- Fenotipagem ABO/Rh
- Dosagem de bilirrubina: hiperbilirrubinemia
- Contagem de reticulócitos: reticulocitose (anemia hemolítica os reticulócitos estarão aumentados)
- TAD positivo (teste de coombs)
- Eluição dos ac para confirmação da especificidade (quantidade de anticorpos que a pessoa tem)
- Hemograma
Testes pré transfusionais:
Tipagem ABO e RH
Pesquisa de anticorpos irregulares – TAD e TAI
Provas de compatibilidade transfusionais
· Tipagem ABO- doador e receptor
- Direta
- Prova reversa
· Tipagem Rh
- Tipagem direta
- Pesquisa D fraco
· Pesquisa de anticorpos irregulares
- Teste de coombs direto- TAD
- Teste de coombs indireto- TAI
- Painel de hemácias
· Prova cruzada maior e menor 
Testes diretos- ABO e Rh
· Verificam a presença do antígeno eritrocitário
· Utilização das hemácias do doador e receptor 
· Podem ser realizados em:
- Tubo
- Lâmina
- Gel de centrifugação (em cartão)
· Tipagem direta: vou procurar o carboidrato na membrana da hemácia, para saber se essa hemácia tem o carboidrato A que é a n-acetilglicosamina, se tem o carboidrato D que é a Galactose, se tem os dois ou se tem nenhum.
Por isso que chama tipagem direta, porque vai procurar diretamente o antígeno na membrana da hemácia.
Materiais:
- Hemácias a 5% (paciente) x soro comercial (antia-A, anti-B e anti-AB)
· Anti-A = cor azul
· Anti-b = cor amarela
· Anti-AB = cor de plasma
Se quero procurar o carboidrato A vou usar como reagente o anticorpo anti-A
Se quero procurar o carboidrato b vou usar o reagente o anticorpo anti-B
Se na hemácia tiver o carboidrato A, o anticorpo se liga no carboidrato A e promove a aglutinação das hemácias, então é POSITIVO, a pessoa é do tipo A.
Se não tiver nenhum carboidrato, ele não vai encontrar nada, então não vai aglutinar
O mesmo principio que usa para ver o antígeno A ou B, também usa para fazer a prova direta do sistema Rh, vai pingar uma gota de hemácias do paciente na lâmina, para saber se o paciente tem a proteína D na membrana da hemácia, pingando o anticorpo anti-D, se tiver essa proteína D o anticorpo irá ligar, se aglutinar deu positivo, o anticorpo encontrou o antígeno. 
Para saber se o sangue é O pinga na lâmina uma gota e misturo o anticorpo anti-A, a segunda gota pingo o antígeno anti-B, se não aglutinar nem no A e nem no B é porque não tem o carboidrato A e nem o B.
· Testes indiretos – ABO reverso
- Verificam a presença der anticorpos anti antígenos eritrocitários
- Utilização do soro/plasma do paciente
- Podem ser realizados em:
· Tubos
· Lâmina
· Gelde centrifugação
 Só vai servir para o sistema ABO não serve para o Rh
A prova reversa a gente vai avaliar o anticorpo que a gente tem no plasma contra o sistema ABO.
A partir do terceiro mês de vida começa a produzir anticorpo anti- A e anticorpo anti- B, se uma pessoa tem no plasma anticorpo anti- A e Anti- B o grupo sanguíneo é O, isso é prova reversa, na prova reversa procura o anticorpo, na direta procura diretamente o antígeno que está na hemácia.
Não existe essa prova (reversa) para o sistema Rh porque o sistema Rh não tem anticorpos naturais, ninguém tem anticorpo Rh, a gente só produz anticorpo Rh se receber transfusão incompatível. 
· Tipagem reversa- 
- Plasma ou soro (paciente) x hemácias a 5% fenotipadas (A1 e B)
- Nome comercial das hemácias A1 e B (Fresenius HemoCare Brasil Ltda) = REVERCEL
Direta: hemácias do paciente Reversa: plasma do paciente 
A prova reversa sempre tem que dar o contrário da direta 
Tipagem direta: pesquisa a presença de antígenos na membrana dos eritrócitos
Tipagem reversa: pesquisa a presença de anticorpos naturais
Tipagem em gel
:
Sistema de cartões:
· Maior sensibilidade 
· Utilização de ac monoclonais (murino) e humanos
· padronização na intensidade da aglutinação no momento da leitura do resultado
· Testes estáveis por 2 dias
· Realização de teste de Coombs sem lavagens de hemácias
· Menor contato do profissional com o sangue (biossegurança)
Aqui pode ver o nível de aglutinação, a intensidade de aglutinação para ter uma ideia da quantidade de antígeno que está expresso naquela célula. Acaba tendo uma maior sensibilidade 
Nesse cartão faz as duas provas juntas, a prova direta e a prova reversa
Nos pocinhos tem o gel, neles põe o anticorpo e a hemácia, se a aglutinação for positiva, forma um conjunto de hemácias todas unidas, quando centrifugar esse agrupamento de hemácias na centrifugação não consegue descer pelo gel, então ela para em cima, então quando vemos o resultado vermelho em cima é porque a aglutinação é POSITIVA, se ver as hemácias descendo até o final do tubo é porque as hemácias estão soltas, então elas conseguem descer e atravessar o gel, se na centrifugação a hemácia desceu é porque a aglutinação é NEGATIVA
Dependendo do teste, a gente pode ter um padrão de aglutinação, quando ela é muito forte é quatro cruzes ++++, mas se a quantidade de antígeno na membrana da hemácia for diminuindo, a aglutinação não é tão forte assim, então vai ter um pouco de hemácia descendo pelo gel, ainda é aglutinação, mas podemos colocar isso como +++, ++ , +
CTL: controle, sempre tem que dar negativo, só tem o gel, então quando pingar as hemácias ela tem que descer até o final. Se ficar em cima é porque o gel está ressecado, o cartão não está bom e tem que ser descartado.
Esse cartão é mais completo, faz o A, B, o AB, e o Rh, se esse Rh já der negativo, esse cartão permite a pesquisa do D fraco, pinga o reagente especial chamado de soro de Coombs
Se pegar o plasma acima e transfundir em quem é do grupo A vai dar hemólise, como ele é AB não deveria ter nenhum anticorpo.
Por conta da prova reversa que encontra essas atrocidades, e evita as reações hemolíticas em transfusão de sangue incompatível. Vemos essas discrepâncias nos subgrupos ABO A2 e A2B
Há caso em que faz a prova reversa, a pessoa é do tipo O mas não encontra na prova reversa nenhum anticorpo, nem o anticorpo anti- A e nem o anticorpo anti-B, porque ele é IMUNOSSUPRIMIDOR
Tipagem em gel
· Tipagem direta e reversa: testes devem ser concordantes
· Casos de discrepância do sistema ABO:
- Presença dos subgrupos ABO
- 1,8% individuo A2- produz anti-A1
- 22-35% A2B- produz anti-A1
- Imunossupressão 
- Redução de expressão antigênica
- Transfusões recentes.
Paciente recém nascido fez tipagem direta e deu negativo, fez a reversa e deu negativo também, recém nascidos não tem anticorpos naturais, esse recém-nascido não tem anti- A e nem anti-B porque ele só produz a partir do terceiro mês de vida.
Determinação de fator Rh
Método direto
· Verificação da presença de antígeno anti Rh.
· Pode ser realizado em lâmina, tubos e cartão de gel
· As técnicas são as mesmas utilizadas para verificação do sistema ABO
· A reação de aglutinação positiva in dica a presença do antígeno D na membrana
· A reação de aglutinação negativa nem sempre indica ausência de antígeno D na membrana – presença de D fraco
Pinga as hemácias, pinga o anticorpo anti- D, se aglutinar é positivo, se não aglutinar pesquisa de D fraco.
· Recém nascidos só dá para fazer tipagem direta 
Pesquisa de D fraco
· Incubar os dois tubos da reação anterior por 30 minutos em banho maria a 37C
· Centrifugar a 3.400rpm – 15”
· Ressuspender delicadamente e proceder a leitura
· Teste + para aglutinação no tubo D – terminar o teste 
· Teste – para aglutinação no tubo D – continuar teste
· Segunda etapa do teste caso não tenha aglutinado: 
Lava o tubo e pinga o soro de coombs, é um soro anti anticorpo, se tiver anticorpo anti D ligado na membrana da hemácia ele aglutina as hemácias. Se aglutinar é D fraco se não aglutinar coloca Rh negativo.
Só da para fazer a pesquisa de d fraco se a reação foi feita em tubo, porque precisa incubar esse material em banho maria.
Pesquisa de D parcial
· Soros Policlonais e Monoclonais: produção de numerosos monoclonais (epítopos distintos)
· Kit Comercial com 6 ou 12 soros (BioRad)
Essa pessoa acima é D parcial tipo 6, na tabela.
D parcial falta pedacinhos, o laboratório produz anticorpos anti-D, sendo que esse anticorpo acaba sendo diferente para os vários pedacinhos da proteína D.
· Utilização de ac monoclonais com clone específico
Em cada pocinho piga as hemácias do paciente, no pocinho 1 pinga um anticorpo contra um pedacinho da proteína D, no pocinho 2 pingo outro anticorpo contra um outro pedaço da proteína D, no pocinho 3 outro anticorpo contra outro pedacinho da proteína D e assim sucessivamente 
Centrifuga esse gel e vê onde aglutinou, aglutinou no 1 e no 2, isso quer dizer 	que o anticorpo que foi colocado encontrou o pedacinho da proteína que estava procurando. Os pocinhos que não encontraram é porque o anticorpo não encontrou na membrana da hemácia, ponho os resultados na tabela.
Essa tabela vem na bula, procuro na tabela o mesmo resultado, vamos supor: deu positivo no pocinho 1 e 2 e negativo para 3, 4. 5 e 6 
Na transfusão tem que receber sangue Rh negativo, porque é difícil achar um D parcial igual.
Identificação de ac irregulares
· Identificação de ac irregulares realizado através do teste de Coombs
· Coombs direto ou TAD: pesquisa de anticorpos irregulares fixados a membrana eritrocitária
 - Utiliza só as hemácias
· Ex: DHRN, anemias autoimunes, transfusões incompatíveis 
· Coombs indireto ou TAI: detecta a presença de anticorpos irregulares livres no soro
· Ex: sensibilização materna por gravidez ou por transfusões incompatíveis 
· Anticorpos irregulares: são anticorpos que a gente vai produzir sempre que receber uma transfusão incompatível de um tipo sanguíneo que a gente seja negativo, por exemplo: sou Rh negativo e recebo um sangue Rh positivo, produzo anticorpos irregulares.
Ex: Sou Duffy negativo e recebo uma hemácia Duffy positivo, produzo anticorpos irregulares.
· Esses anticorpos irregulares podem estar livres no plasma no caso de transfusão incompatível.
· Ou ligado a hemácia, ex: um paciente Rh positivo e recebe um plasma com anticorpo irregular anti- D, ele se liga na membrana da hemácia, outro exemplo é a doença hemolítica do recém-nascido, o anticorpo da mãe atravessa a barreira placentária e se liga na hemácia do feto, esse anticorpo irregular se liga na hemácia do feto
Então esse anticorpo irregular pode estar livre no plasma ou ligado a hemácia.
Teste de coombs direto/ TAD: para avaliar anticorpo ligado diretamente na membrana da hemácia, 
Teste de coombs indireto/TAI: livre no plasma, ex: se uma mãe foi sensibilizada no momento da gestação, para saber se a mãe produziu anticorpo irregular
· Soro de coombs é um reagente, que pode utilizar até para