QUESTÕES ABERTAS DA PROVA

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QUESTÕES ABERTAS DA PROVA - PARA ESTUDO - PIM 2
ATENÇÃO: As Questões de 21 a 24 valem 1,0 ponto cada (total 5 pontos).
Questão 21. Márcia, de férias no Deserto do Atacama, localizado há 2.400 metros de altitude, estava feliz porque lá descansava e aproveitaria para praticar esportes, seu grande hobby. Já no primeiro dia, entretanto, começou a sentir falta de ar e cansaço excessivo em suas caminhadas.
Teve que ir ao médico porque já faziam 2 dias que persistiam os sintomas e, além de tudo, não conseguia dormir direito. O médico diagnosticou-a com o "mal das montanhas", ou alcalose respiratória. Explique os fatores que influenciam neste distúrbio do equilíbrio ácido-básico, relacionando os gases (Oy e/ou CO2) envolvidos neste distúrbio.
Na alcalose respiratória, há diminuição da PCO2, o que eleva a relação bicarbonato/CO2, provocando um aumento do pH. A diminuição da PCO2 pode ser causada por hiperventilação alveolar, como ocorre em grandes altitudes ou em alguns estados psíquicos relacionados com ansiedade. Caso o distúrbio persista, existe a compensação renal por meio do aumento da eliminação de bicarbonato, e o pH
tende a retornar à normalidade
Questão 22. MPS, 58 anos, masculino, mestiço. Paciente procurou o inCor com história de hipertensão arterial havia dez anos, sem controle clínico adequado. Permaneceu assintomático há um ano quando passou a apresentar dispnéia aos grandes esforços e cefaléia diária. Referia.
ainda, edema vespertino de tornozelos. Procurou atendimento médico, sendo realizado eletrocardiograma que evidenciou sobrecarga de ventrículo esquerdo e alterações difusas da repolarização, sendo então medicado com diurético, com melhora da cefaléia.
Considerando o caso descrito e a partir de uma diminuição da volemia, descreva os ajustes neuroendócrinos desencadeados para manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico.
a) O que pode ocorrer com os eletrólitos Na e K a partir de um excesso de aldosterona?
A aldosterona, um hormônio produzido e secretado pelas glândulas adrenais, emite um sinal que faz com que os rins retenham mais sódio e excretem mais potássio. A produção da aldosterona é regulada em parte pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, também chamado corticotrofina, secretado pela hipófise, mas é regulada principalmente pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona.
A aldosterona atua nas células principais aumentando a reabsorção de sódio e a secreção de K+ , o que explicaria a hipertensão e a diminuição da concentração plasmática de K+.(O aumento dos níveis de aldosterona promove reabsorção renal anormalmente alta de NaCl e de água, expandindo o volume sanguíneo e elevando a pressão sanguínea. Por causa do aumento da pressão sanguínea, mais líquido é filtrado para fora dos capilares e se acumula no líquido intersticial, causando edema.
b) Explique como e por que o SNC é capaz de desencadear os ajustes neuroendócrinos frente a uma hipocalemia
Questão 24. Atleta de 20 anos está sendo submetido a avaliação funcional respiratória em repouso. Após amostra de sangue arterial, verifica-se o seguinte resultado da gasometria arterial: pM= 7,30, PaC02» 50 mmHg. BR- 19 mM/L, BE- -3,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido
básico(s) apresentado(s)? justifique
1. Paciente jovem chega ao Centro Cirúrgico com história de traumatismo abdominal há duas horas. No local do acidente foi encontrado lúcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolémico. Foi reposto rapidamente com solução fisiológica, albumina humana e bicarbonato de sódio. Chegou à Emergência estável e equilibrado, o que permitiu avaliação adequada e pronta indicação cirúrgica. Gasometria arterial pH=7,55/PaC02= 35 mmHg. BR= 32 mM/L; BE= +5,8. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
Resposta: O paciente foi encontrado sinais de hipovolemia por hemorragia, havendo uma diminuição do volume sanguíneo e consequente perda de Bicarbonato e tampões plasmáticos, causando uma acidose metabólica. Como foi medicado com solução fisiológica, albumina e bicarbonato, houve um aumento na concentração de base em seu organismo, causando uma reversão do quadro para alcalose metabólica, verificada pelo aumento do pH com sua gasometria arterial, embora a pCO2 esteja dentro do limite considerado normal. No entanto, a acidose metabólica foi compensada.
Para estudo: Valores: pH: 7,35 a 7,45
PCO2: 35 a 45
HCO3: 21 a 28
Be: -3/+3 ( caso tenhamos um valor acima de 3, há um aumento do total de bases, ou seja o organismo está retendo bases podendo indicar um distúrbio primário (alcalose metabólica) ou compensatória (acidose respiratória - retenção de bases para compensar um aumento de pCO2. Caso o valor estiver abaixo do mínimo, está acontecendo uma maior hiperventilação e, assim, também existe uma alcalose respiratória.
BR: Bicarbonato Real= Caso seja inferior a 22, significa que parte das bases foram consumidas e indicam acidose de origem metabólica. Se o BR é superior a 28, significa que há excesso de bases no sangue e indica alcalose de origem metabólica.
2 - Explique resumidamente o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
RESPOSTA: A nossa pressão arterial é muito importante pois ela consegue manter um bom fluxo sanguíneo viajando pelos vasos e chegando até o destino final, que são os órgãos, dessa forma ele consegue manter um bom metabolismo e desempenhar suas funções. No entanto quando a pressão arterial cai muito, esse fluxo sanguíneo acaba cessando, pode ocorrer um risco de que os órgãos começam a morrer, causando um quadro: de falha múltipla de órgãos , para evitar isso nós temos um sistema de compensação: sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
Em uma situação em que a pressão arterial cai (acidente, trauma ou etc) o rim começa a produzir uma substância chamada renina e joga essa substância no fluxo sanguíneo. A renina é um hormônio enzimático, que ao viajar pelo sangue vai procurar uma proteína chamada de angiotensinogênio produzida no fígado, e realizar uma clivagem (quebrar uma molécula e transformar em uma substância menor) quando ocorre essa clivagem, nós temos uma substância chamada angiotensina 1 (que é vasoconstritora fraca) que aumenta pouco a pressão arterial. (3 ou 4 mmhg).
A angiotensina 1 viaja até o pulmão, encontra uma enzima chamada de ECA (enzima conversora de angiotensina) que converte a angiotensina 1 em angiotensina 2, que é uma vasoconstritora potente, aumentando muito a resistência periférica total, aumentando muito a pressão arterial (em vários milímetros de mercúrio) .  
A angiotensina 2 viaja para a glândula suprarrenal, e atua na região do córtex, estimulando a produção de um novo hormônio: a aldosterona, essa nova substância viaja para o rim, onde vai atuar na região do néfron, ajudando na reabsorção de sódio e água.
Com o aumento da reabsorção de sódio e água, aumentamos o volume de sangue (volemia), aumentamos também o retorno venoso (o sangue que volta para o coração), aumentando o débito cardíaco, consequentemente aumentando a pressão arterial. 
3 - Todos os sistemas respiratórios têm em comum uma grande superfície para trocas gasosas. Os sistemas apresentam formas e pigmentos para facilitar o transporte dos fluidos e íons. Assim sendo, relacione o ritmo respiratório e o alto teor de gás carbônico ( CO2 ) no sangue.
Com o aumento da taxa de CO2 no sangue, provocando uma redução no pH do sangue, o centro respiratório (bulbo) é estimulado e descarrega inúmeros impulsos nervosos no diafragma e nos músculos intercostais, assim ocorre a intensificação do ritmo respiratório promovendo uma eliminação mais rápida de CO2 e uma maior captação de O2 pelo sangue.
4- Os fluidos biológicos sofrem múltiplas influências que alteram seu teor
e composição, constantemente, e são corrigidos por processos homeostáticos.
a-Considerando a urina como um produto da homeostase, explique a influência das bebidas alcoólicas sobre a produção de urina, no homem.
RESPOSTA: A ingestão de bebidas alcoólicas irá deprimir o sistema nervoso e por consequência a secreção do hormônio ADH pelo hipotálamo,com isso a sua secreção será inibida e causara a micção frequente diluído a menor quantidade de água que será reabsorvida para o sangue pelos túbulos e principalmente pelos túbulos contorcidos distais, onde a presença de ADH promove uma intensa reabsorção de água. com isso essa água permanece no tubo coletor é enviada para o túbulos renais onde irá aumentar o volume da urina e causar micção frequente (REVER ISSO )
 
b-Explique a manutenção do volume constante do sangue circulante, apesar da ingestão de grande quantidade de líquidos.
Resposta: O volume de líquidos ingeridos podem aumentar o volume do sangue. O rim faz o controle para que esse volume seja constante, além de manter o equilíbrio de íons, irá regular o equilíbrio hídrico do organismo, assim em casos onde há uma ingestão excessiva de líquido, os rins filtram e excretam o excesso destes. Caso a ingestão seja inferior à necessária pelo organismo, teremos uma excreção diminuída de água.
5- Na manutenção do equilíbrio ácido-base explique o papel do sistema
tampão do bicarbonato.
Resposta: O tampão bicarbonato/ácido carbônico (pka= 6,1) mantém o ph do sangue numa faixa segura, compreendida entre 7,35 e 7,45, resistindo às variações de pH para cima ou para baixo desses valores. O sistema tampão bicarbonato é o principal tampão primário do líquido extracelular. É a partir dele que as variações do pH sanguíneo são tamponados de forma rápida, porém ele não é o suficiente, além dele também existem outros tampões primários: proteínas, fosfato. Os tampões secundários são os pulmões e os terciários os rins. Esses complexo sistema de tampões resultam na contribuição da homeostase e mantém o meio celular propício para asa reações vitais.
Livro Tortora O principal efeito fisiológico da acidose é a depressão do SNC causada pela depressão da transmissão sináptica. Se o pH do sangue arterial sistêmico for menor do que 7, a depressão do sistema nervoso é tão intensa que o indivíduo fica desorientado, comatoso e pode morrer. Pacientes com acidose grave geralmente morrem enquanto estão em coma. Um efeito importante da alcalose, por sua vez, é a excitabilidade excessiva tanto do SNC quanto dos nervos periféricos. Os neurônios conduzem os impulsos repetidamente, mesmo quando não são estimulados pelos estímulos normais; os resultados são nervosismo, espasmos musculares e, até mesmo, convulsões e morte. 
Uma modificação no pH sanguíneo que leve à acidose ou à alcalose pode ser contrabalanceada pela compensação, a resposta fisiológica a um desequilíbrio acidobásico que age para normalizar o pH do sangue arterial. A compensação pode ser completa se o pH retornar aos valores normais, ou parcial se o pH do sangue arterial sistêmico ainda ficar abaixo de 7,35 ou acima de 7,45. Se um indivíduo apresentar alterações no pH sanguíneo por causas metabólicas, a hiperventilação ou a hipoventilação podem ajudar a retornar o pH para a faixa da normalidade; esse tipo de compensação, chamada de compensação respiratória, ocorre em alguns minutos e alcança seu máximo em algumas horas. Entretanto, se um indivíduo apresentar alteração do pH sanguíneo por causas respiratórias, então a compensação renal – modificações na secreção de H+ e na reabsorção de HCO3– pelos túbulos renais – pode ajudar a reverter a mudança. A compensação renal pode começar em alguns minutos, mas ela leva dias para alcançar sua eficiência máxima.
Os sistemas de  tampão de pH são combinações do próprio corpo que ocorrem naturalmente quando há ácidos fracos e bases fracas. O sistema tampão ácido carbônico-bicarbonato se baseia no íon bicarbonato (HCO3–), que pode agir como uma base fraca, e no ácido carbônico (H2CO3), que pode agir como um ácido fraco. O HCO3– é um ânion importante tanto no LEC quanto no LIC. Como os rins também sintetizam HCO3– novo e reabsorvem o HCO3– filtrado, esse tampão importante não é perdido na urina. Se houver um excesso de H+, o HCO3– pode agir como uma base fraca e remover o excesso de H+ da seguinte maneira:
H+      +           HCO3-       ————————                     H2CO3   
Íon hidrogênio.   Bicarbonato. (Base fraca)              Ácido carbônico 
Em seguida, o H2CO3 se dissocia em água e dióxido de carbono e o CO2 é exalado pelos pulmões. Ao contrário, se houver falta de H+, o H2CO3 pode agir como um ácido fraco e fornecer H+ da seguinte maneira:
H2CO3 —————-   H+     +       HCO3-
No pH 7,4, a concentração de HCO3– é de cerca de 24 mEq/litro e a concentração de H2CO3 é de cerca de 1,2 mmol/litro, sendo assim, os íons bicarbonato superam numericamente as moléculas de ácido carbônico na proporção de 20 para 1. Como CO2 e H2O se combinam para formar H2CO3, esse sistema tampão não consegue proteger contra mudanças no pH causadas por problemas respiratórios em que há excesso ou falta de CO2.
1-Pacientes com refluxo gastroesofágico (passagem do conteúdo gástrico para dentro do esôfago) comumente se queixam de azia (pirose), que piora quando a pressão dentro do estômago aumenta. Baseando-se nos conhecimentos científicos sobre controle hormonal do esvaziamento gástrico, explique por que a ingestão de uma refeição rica em gordura comumente agrava o problema.
3- Um paciente desenvolve uma descarga simpática generalizada que inclusive desencadeia a secreção de adrenalina pelas adrenais. Nessa situação, a taxa de filtração glomerular poderia ser afetada de que forma? Explique o efeito simpático e o mecanismo de compensação renal. 
A medula da supra renal, em resposta à descarga simpática, secreta catecolaminas, noradrenalina (Nad), adrenalina (Ad) e outras, que são liberadas em situações emergenciais e de estresse e que prolongam os efeitos simpáticos através de sua ação no plasma sanguineo. TERMINAR O RACIOCÍNIO 
4- O caso clínico abaixo descreve um atendimento no Pronto-Socorro:
Paciente de 56 anos iniciou quadro de disúria e urgência para urinar há uma semana, pensou que pudesse ter uma infecção urinária e se automedicou com antibióticos que sobraram do último tratamento que realizou. No inicio os sintomas melhoraram. porém após 4 dias o sintomas voltaram e foram piorando muito. Hoje apresentou febre, hematúria, fraqueza intensa e mialgia, decidindo procurar este serviço. Ao exame apresentava: descorada, desidratada, T-38.5°C, Taquipneica com FR 23rpm, taquicardica com FC 110bpm, hipotensa 90x50 mmHg". Conforme descrito, a paciente apresentou hipotensão importante decorrente do agravamento de sua condição clínica. Sabendo que a regulação da pressão arterial depende de ações integradas dos sistemas cardiovascular, renal, neural e endócrino:
A) Apresente os mecanismos de manutenção da pressão arterial a curto prazo. 
Como mecanismos de manutenção da pressão arterial a curto prazo, temos o mecanismo de feedback dos barorreceptores e o mecanismo dos quimiorreceptores. 
1-mecanismos de feedback dos barorreceptores: os barorreceptores ficam  localizados nas paredes do seio carotídeo e do arco aórtico, eles são estimulados pelo estiramento da parede arterial, os barorreceptores enviam impulsos nervosos para o tronco cerebral, esses impulsos chegam até o centro vasomotor, que por sua vez pode diminuir ou aumentar os número de impulsos transmitidos, por meio do sistema nervoso simpático.
2-mecanismo de quimiorreceptores: são receptores sensíveis à presença ou a concentração de determinadas substâncias químicas como co2, o2 e íons de  hidrogênio.
B) Apresente os mecanismos de manutenção da pressão arterial  a médio/ongo prazo. 
Como mecanismos de manutenção da pressão arterial a médio/longo prazo temos: 1-o sistema renina angiotensina aldosterona  
A renina é sintetizada e armazenada em forma de pró-renina nas células justaglomerulares do rim, quando a pressão cai, o rim libera a renina no sangue, a renina age enzimaticamente com o angiotensinogênio formando a angiotensina 1, que possui propriedades de vasoconstrição fraca. A angiotensina 1 é convertida em angiotensina 2 pela ECA (enzima conversora de angiotensina) presente no pulmão.
A angiotensina 2 é uma vasoconstritora potente,elevando a pressão arterial.
2- Também temos a participação do rim na manutenção da pressão arterial a longo prazo, de forma que temos a curva de débito cardíaco renal de água e sal em resposta da elevação da pressão arterial.
1. O funcionamento do Sistema Nervoso Autônomo (Neurovegetativo), o qual é parte eferente do Sistema Nervoso Periférico, é fundamental para a manutenção da homeostasia, segundo a ação dos neurônios autonômicos (simpáticos ou parassimpáticos) sobre diversos órgãos e sistemas. Responda:
a) Relacione os neurotransmissores do Sistema Nervoso Autônomo com seus receptores informando a classificação destes receptores.
Resposta:
Inervação 
Neurônio -  Pré Sináptico sobre um receptor Nicotínico (pós Sináptico), há a atuação da Acetilcolina, que manda ao tecido alvo, noradrenalina, sobre um receptor adrenérgico.
Inervação de um neurônio pré-sináptico, sobre um receptor pós sináptico nicotínico, sobre a ação do neurotransmissor acetilcolina, que manda uma resposta ao tecido alvo, com receptores muscarínicos.
Os neurotransmissores podem mudar a ação, a depender do receptor.
b) Explique a ação do sistema simpático e parassimpático sobre os seguintes sistemas alvos: coração, respiratório e digestório.
Resposta:
1. O sistema Simpático sobre o coração: - Aumento da FC e aumento do DC - Aumento da força de contração ventricular.
2. Sistema Parassimpático sobre o coração: - Diminuição da FC, Diminuição da Força de Contração Ventricular, diminuição do DC.
3. O sistema Simpático sobre o S. Respiratório: - Por estar relacionado com o coração, a respiração fica acelerada, os músculos trabalham mais (+ Potencial de ação) diafragmático e intercostal. A perfusão dos gases (hematose) pode ser acelerada, devido ao aumento da respiração.
4. O Sistema Parassimpático sobre o S. Respiratório: Contrário do S. Simpático, diminuindo ventilação e perfusão.
5. Ação do Sistema Simpático sobre o Digestório: Inibe e reduz a secreção hormonal e potencial de ação da musculatura dos órgãos!
6. Ação parassimpático: Estímulo secreção enzimática, hormonal e trabalho muscular.
2 -Caracterize e diferencie segmentação e peristaltismo gastrointestinal
RESPOSTA: A segmentação são segmentos curtos que se contraem e relaxam alternadamente e agitam o conteúdo luminal com as secreções do trato gastrointestinal, e aumentam a exposição à superfície mucosa onde ocorre a reabsorção, e o peristaltismo são ondas progressivas de contração que se movem de uma seção do trato gastrointestinal para a próxima seção
3- Explique o ciclo respiratório considerando os aspectos musculares, pressóricos e volumétricos durante uma respiração tranquila. *******(Essa questão vai cair na prova).******
o ciclo respiratório é composto de 4 fases distintas:
RESPIRAÇÃO TRANQUILA 
1- REPOUSO AO FINAL DA EXPIRAÇÃO: (pausa entre as respirações) onde a pressão alveolar é igual à pressão atmosférica. 
2-FASE INSPIRATÓRIA: onde a pressão alveolar diminui cerca de 1mmHg abaixo da pressão atmosférica. Na inspiração temos a contração dos músculos intercostais externos, e a contração do diafragma. A caixa torácica se expande e ocorre a diminuição da pressão alveolar, com isso a entrada de ar para os pulmões.
NA FORÇADA: os músculos escalenos e esternocleidomastóideo expandem ainda mais o tórax, produzindo assim maior queda da pressão alveolar.  
3-REPOUSO AO FINAL DA INSPIRAÇÃO: a pressão dentro dos pulmões é igual à pressão atmosférica. 
4-FASE EXPIRATÓRIA: a pressão nos pulmões aumenta, atingindo cerca de 1mmHg acima da pressão atmosférica. Temos o relaxamento dos músculos intercostais externos e do diafragma. O tórax e os pulmões se retraem, a caixa torácica se contrai e a pressão alveolar eleva acima da pressão atmosférica. em resposta ao gradiente de pressão o ar flui para fora. 
NA FORÇADA:  os músculos intercostais internos e abdominais se contraem, reduzindo ainda mais o tamanho da cavidade torácica e produzindo elevação maior da pressão alveolar.  
4- O coração possui quatro câmaras, formadas principalmente por células miocárdicas, por meio das quais a atividade elétrica se propaga. Sobre esta atividade elétrica responda às seguintes questões:
a) Qual a importância do NSA ou No (Nodo) sinusal (Sinoatrial)? Correlacione à sua localização.
RESPOSTA: O nó sinoatrial está localizado no átrio direito do coração, e possui a capacidade de gerar potenciais de ação, que através das vias de condução internodal e interatrial, causa a sístole atrial.
b) Qual a importância do atraso na condução do potencial de ação no nodo átrio ventricular?
RESPOSTA: O atraso na condução do potencial de ação auxilia no funcionamento correto do ciclo cardíaco, para que átrios e ventrículos não se contraiam ao mesmo tempo. Desta forma o atraso contribui para que haja a sístole e a diástole das câmaras cardíacas. 
5- Descreva como o Sistema Renina Angiotensina-Aldosterona (SRAA) auxilia na regulação da pressão arterial sistêmica
RESPOSTA: A nossa pressão arterial é muito importante pois ela consegue manter um bom fluxo sanguíneo viajando pelos vasos e chegando até o destino final, que são os órgãos, dessa forma ele consegue manter um bom metabolismo e desempenhar suas funções. No entanto quando a pressão arterial cai muito, esse fluxo sanguíneo acaba cessando, pode ocorrer um risco de que os órgãos começam a morrer, causando um quadro: de falha múltipla de órgãos , para evitar isso nós temos um sistema de compensação: sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
Em uma situação em que a pressão arterial cai (acidente, trauma ou etc) o rim começa a produzir uma substância chamada renina e joga essa substância no fluxo sanguíneo. A renina é um hormônio enzimático, que ao viajar pelo sangue vai procurar uma proteína chamada de angiotensinogênio produzida no fígado, e realizar uma clivagem (quebrar uma molécula e transformar em uma substância menor) quando ocorre essa clivagem, nós temos uma substância chamada angiotensina 1 (que é vasoconstritora fraca) que aumenta pouco a pressão arterial. (3 ou 4 mmhg).
A angiotensina 1 viaja até o pulmão, encontra uma enzima chamada de ECA (enzima conversora de angiotensina) que converte a angiotensina 1 em angiotensina 2, que é uma vasoconstritora potente, aumentando muito a resistência periférica total, aumentando muito a pressão arterial (em vários milímetros de mercúrio) .  
A angiotensina 2 viaja para a glândula suprarrenal, e atua na região do córtex, estimulando a produção de um novo hormônio: a aldosterona, essa nova substância viaja para o rim, onde vai atuar na região do néfron, ajudando na reabsorção de sódio e água.
Com o aumento da reabsorção de sódio e água, aumentamos o volume de sangue (volemia), aumentamos também o retorno venoso (o sangue que volta para o coração), aumentando o débito cardíaco, consequentemente aumentando a pressão arterial. 
6- A Sra MHE, 60 anos. Atendida no Pronto Atendimento com quadro de COVID 19 e dispneia grave. Foi coletada uma gasometria arterial com resultado apresentado a seguir:
pH: 7,48 (7,35-7,45)
PaCO2: 28 (35-45)
PaO2: 78 (80-100)
HCO3: 19 (22-26)
BE: -2-+2
SatO2: 90%
Descreva a interpretação adequada da gasometria arterial da Sra. MHE e o diagnóstico provável.
Alcalose metabólica, com mecanismo de tentativa de compensação respiratória .