APG 27 - Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

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 Júlia Morbeck – 2º período de medicina 
@jumorbeck 
 
Objetivo 
1- Compreender o mecanismo endócrino da 
regulação da pressão arterial (sistema renina-
angiotensina-aldosterona). 
Sistema rim-líquidos corporais para o controle da 
pressão arterial 
↠ O controle a longo prazo da pressão arterial está 
intimamente relacionado à homeostasia do volume de 
líquido corporal, determinado pelo balanço entre ingestão 
e a eliminação de líquido (GUYTON, 13ª ed.). 
↠ O sistema rim-líquidos corporais para o controle da 
pressão arterial atua lenta, mas poderosamente, como se 
segue: se o volume sanguíneo aumenta e a capacitância 
vascular não é alterada, a pressão arterial se elevará 
também. Essa elevação faz com que os rins excretem o 
volume excessivo, normalizando, assim, a pressão 
(GUYTON, 13ª ed.). 
O AUMENTO DO VOLUME DE LÍQUIDO PODE ELEVAR A PRESSÃO ARTERIAL 
POR AUMENTAR O DÉBITO CARDÍACO OU A RESISTÊNCIA PERIFÉRICA 
TOTAL 
O mecanismo geral pelo qual o aumento do volume do líquido 
extracelular pode elevar a pressão arterial, se a capacidade vascular 
não for aumentada ao mesmo tempo, é mostrado na figura abaixo 
(GUYTON, 13ª ed.). 
 
A IMPORTÂNCIA DO SAL (NACL) NO ESQUEMA RIM-LÍQUIDOS CORPORAIS 
PARA O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL 
Estudos experimentais mostraram que o aumento da ingestão de sal 
tem probabilidade muito maior de elevar a pressão arterial que a 
elevação da ingestão de água. O motivo desse achado é que a água 
pura é normalmente excretada pelos rins, com quase a mesma 
rapidez com que é ingerida, o que não ocorre com o sal. O acúmulo 
de sal no corpo também eleva, de modo indireto, o volume de líquido 
extracelular por dois motivos básicos: (GUYTON, 13ª ed.). 
➢ Quando ocorre excesso de sal no líquido extracelular, a 
osmolalidade do líquido aumenta, o que estimula o centro 
da sede no encéfalo, fazendo com que a pessoa beba 
quantidade maior de água para normalizar a concentração 
extracelular de sal. Isso eleva o volume do líquido 
extracelular. 
➢ O aumento da osmolalidade, causado pelo sal em excesso 
no líquido extracelular, estimula também o mecanismo 
secretor do hipotálamo-hipófise posterior, que passa a 
liberar maior quantidade de hormônio antidiurético. Esse 
hormônio faz com que os rins reabsorvam quantidade 
muito aumentada de água pelos túbulos renais, reduzindo 
o volume excretado de urina e elevando o volume do 
líquido extracelular. 
Assim, por essas razões importantes, a quantidade de sal acumulada 
no corpo é o principal determinante do volume do líquido extracelular. 
Como apenas pequenos aumentos do volume do líquido extracelular 
e do sangue podem, com frequência, elevar muito a pressão arterial, 
se a capacidade vascular não aumentar ao mesmo tempo, o acúmulo 
extra de pequena quantidade de sal no corpo pode acarretar elevação 
considerável da pressão arterial. Entretanto, isso somente é verdade 
quando a acumulação de excesso de sal leva a um aumento no volume 
sanguíneo e se, ao mesmo tempo, não eleva a capacidade vascular 
(GUYTON, 13ª ed.). 
O sistema renina-angiotensina: seu papel no controle 
da pressão arterial 
↠ Além da capacidade dos rins de controlar a pressão 
arterial por meio de alterações do volume do líquido 
extracelular, os rins têm também outro potente 
mecanismo de controle da pressão: o chamado sistema 
renina-angiotensina (GUYTON, 13ª ed.). 
↠ A renina é enzima proteica liberada pelos rins quando 
a pressão arterial cai para níveis muito baixos. Sua 
resposta consiste em elevar a pressão arterial de diversos 
modos, contribuindo para a correção da queda inicial da 
pressão (GUYTON, 13ª ed.). 
↠ Os estímulos que ativam a via SRA são todos 
relacionados direta ou indiretamente à baixa pressão 
arterial: (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
➢ As células granulares são sensíveis à pressão 
arterial. Elas respondem à baixa pressão arterial 
nas arteríolas renais, secretando renina. 
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➢ Os neurônios simpáticos, ativados pelo centro de 
controle cardiovascular quando a pressão arterial 
diminui, terminam nas células granulares e 
estimulam a secreção de renina. 
➢ A retroalimentação parácrina – da mácula densa 
no túbulo distal para as células granulares – 
estimula a liberação de renina. Quando o fluxo 
de líquido através do túbulo distal é alto, as 
células da mácula densa liberam sinais parácrinos, 
que inibem a liberação de renina. Quando o fluxo 
de líquido no túbulo distal diminui, as células da 
mácula densa sinalizam para as células granulares 
secretarem renina. 
COMPONENTES DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 
↠ A renina é sintetizada e armazenada em forma inativa 
chamada pró-renina nas células justaglomerulares (células 
JG) dos rins. As células JG são células musculares lisas 
modificadas, situadas principalmente nas paredes das 
arteríolas aferentes imediatamente proximais aos 
glomérulos (GUYTON, 13ª ed.). 
↠ Quando a pressão arterial cai, reações intrínsecas dos 
rins fazem com que muitas das moléculas de pró-renina 
nas células JG sejam clivadas, liberando renina. A maior 
parte da renina é liberada no sangue que perfunde os rins 
para circular pelo corpo inteiro. Entretanto, pequenas 
quantidades de renina permanecem nos líquidos locais dos 
rins onde exercem diversas funções intrarrenais 
(GUYTON, 13ª ed.). 
↠ A renina é enzima, e não substância vasoativa. Ela age 
enzimaticamente sobre outra proteína plasmática, a 
globulina referida como substrato de renina (ou 
angiotensinogênio), liberando peptídeo com 10 
aminoácidos, a angiotensina I. A angiotensina I tem ligeiras 
propriedades vasoconstritoras, mas não suficientes para 
causar alterações significativas na função circulatória. A 
renina persiste no sangue por 30 minutos a 1 hora e 
continua a causar a formação de angiotensina durante 
todo esse tempo (GUYTON, 13ª ed.). 
↠ Alguns segundos após a formação de angiotensina I, 
dois aminoácidos adicionais são removidos da angiotensina 
I, formando o peptídeo de oito aminoácidos angiotensina 
II. Essa conversão ocorre, em grande parte, nos pulmões, 
enquanto o sangue flui por seus pequenos vasos 
catalisados pela enzima conversora de angiotensina 
presente no endotélio dos vasos pulmonares. Outros 
tecidos, tais como rins e vasos sanguíneos, também 
contêm enzimas conversoras e, portanto, formam 
localmente angiotensina II (GUYTON, 13ª ed.). 
↠ A angiotensina II é vasoconstritor extremamente 
potente, e ela afeta a função circulatória por outros 
modos. Entretanto, ela persiste no sangue por apenas 1 
ou 2 minutos por ser rapidamente inativada por múltiplas 
enzimas sanguíneas e teciduais, coletivamente chamadas 
de angiotensinases (GUYTON, 13ª ed.). 
 
↠ A angiotensina II exerce dois efeitos principais capazes 
de aumentar a pressão arterial. O primeiro, a 
vasoconstrição em muitas áreas do corpo, ocorre com 
muita rapidez. A vasoconstrição se dá, de modo muito 
intenso, nas arteríolas e com intensidade muito menor nas 
veias. A constrição das arteríolas aumenta a resistência 
periférica total, elevando, dessa forma, a pressão arterial. 
Além disso, a leve constrição das veias promove o 
aumento do retorno venoso do sangue para o coração, 
contribuindo para o maior bombeamento cardíaco contra 
a pressão elevada (GUYTON, 13ª ed.). 
↠ O segundo meio principal, pelo qual a angiotensina II 
eleva a pressão arterial, é a diminuição da excreção de 
sal e de água pelos rins. Essa ação eleva lentamente o 
volume do líquido extracelular, o que aumenta a pressão 
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arterial durante as horas e dias subsequentes. Esse efeito 
a longo prazo, agindo pelo mecanismo de controle do 
volume do líquido extracelular, é ainda mais potente que 
a vasoconstrição aguda na elevação eventual da pressão 
arterial (GUYTON, 13ª ed.). 
↠ Quando a ANG II no sangue alcança a glândula 
suprarrenal,ela estimula a síntese e a liberação da 
aldosterona. Por fim, no néfron distal, a aldosterona 
desencadeia as reações intracelulares que estimulam a 
reabsorção de Na+ pelo túbulo renal (SILVERTHORN, 7ª 
ed.). 
O PAPEL DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA NA 
MANUTENÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NORMAL A DESPEITO 
DE GRANDES VARIAÇÕES NA INGESTÃO DE SAL 
↠ Uma das mais importantes funções do sistema renina-
angiotensina é a de permitir que a pessoa ingira 
quantidades muito pequenas ou muito grandes de sal, 
sem apresentar grandes variações do volume do líquido 
extracelular ou da pressão arterial (GUYTON, 13ª ed.). 
↠ Essa função é explicada pelo esquema abaixo, que 
mostra o efeito inicial do aumento da ingestão de sal 
como sendo o de elevar o volume do líquido extracelular 
que, por sua vez, aumenta a pressão arterial. Então, a 
pressão arterial elevada aumenta o fluxo sanguíneo pelos 
rins, além de outros efeitos, reduz a secreção de renina 
para nível muito mais baixo e provoca, sequencialmente, 
a redução da retenção renal de sal e água, a quase 
normalização do volume do líquido extracelular e, por fim, 
a quase normalização da pressão arterial (GUYTON, 13ª 
ed.). 
 
↠ Assim, o sistema renina-angiotensina é mecanismo de 
feedback automático, que contribui para a manutenção 
da pressão arterial em níveis próximos aos normais, 
mesmo quando a ingestão de sal é aumentada. Ao 
contrário, quando a ingestão de sal diminui para abaixo da 
normal ocorrem efeitos opostos (GUYTON, 13ª ed.). 
Para enfatizar a eficácia do sistema renina-angiotensina no controle da 
pressão arterial quando o sistema funciona normalmente, a pressão 
se eleva por não mais do que 4 a 6 mmHg em resposta ao aumento 
de 100 vezes na ingestão de sal. Ao contrário, quando o sistema renina-
angiotensina é bloqueado e impede-se a supressão habitual da 
formação de angiotensina, o mesmo aumento da ingestão de sal 
provoca, às vezes, elevação de até 10 vezes maior da pressão, até 50 
a 60 mmHg. Quando se reduz a ingestão de sal até apenas 1/10 parte 
do normal, a pressão arterial quase não se altera enquanto o sistema 
renina-angiotensina funciona normalmente. Entretanto, se a formação 
de angiotensina II é bloqueada com um inibidor da enzima conversora 
da angiotensina, a pressão arterial reduz-se de forma importante ao 
diminuir a ingestão de sal. Assim, o sistema renina-angiotensina é talvez 
o sistema mais potente do organismo para acomodar amplas variações 
na ingestão de sal, com alterações mínimas na pressão arterial 
(GUYTON, 13ª ed.). 
 
 
 
ANGIOTENSINA II 
↠ A angiotensina II é um hormônio notável, com efeitos 
adicionais que levam ao aumento da pressão arterial. Essas 
ações fazem da ANG II um hormônio importante por si 
só, não meramente como uma etapa intermediária na via 
de controle da aldosterona (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
↠ A angiotensina II tem efeitos significativos no equilíbrio 
hídrico e na pressão arterial, além de estimular a secreção 
de aldosterona, demonstrando a função integrada dos 
sistemas renal e circulatório. A ANG II aumenta a pressão 
Alterações na pressão arterial média durante alterações crônicas na ingestão de sódio em cães 
normais de controle e em cães tratados com um inibidor da enzima conversora da angiotensina 
(ACE) para bloquear a formação de angiotensina II (Ang II) ou infundidos com Ang II para evitar a 
supressão de Ang II. A ingestão de sódio foi aumentada por etapas desde um nível baixo de 5 
mmol/dia a 80, 240 e 500 mmol/dia durante 8 dias em cada nível. 
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arterial tanto direta quanto indiretamente através de cinco 
mecanismos adicionais: (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
➢ A ANG II aumenta a secreção de vasopressina. 
Receptores de ANG II no hipotálamo iniciam este 
reflexo. A retenção de líquido nos rins sob a 
influência da vasopressina ajuda a conservar o 
volume sanguíneo, mantendo, assim, a pressão 
arterial. 
➢ A ANG II estimula a sede. A ingestão de líquido 
é uma resposta comportamental que aumenta 
o volume sanguíneo e eleva a pressão arterial. 
➢ A ANG II é um dos mais potentes 
vasoconstritores conhecidos em seres humanos. 
A vasoconstrição faz a pressão arterial 
aumentar sem que ocorra mudança no volume 
sanguíneo. 
➢ A ativação de receptores de ANG II no centro 
de controle cardiovascular aumenta a 
estimulação simpática do coração e dos vasos 
sanguíneos. A estimulação simpática aumenta o 
débito cardíaco e a vasoconstrição, os quais 
aumentam a pressão arterial. 
➢ A ANG II aumenta a reabsorção de Na+ no 
túbulo proximal. 
➢ A ANG II estimula um transportador apical, o 
trocador Na+-H+ (NHE). A reabsorção de sódio 
no túbulo proximal é seguida pela reabsorção de 
água, de forma que o efeito resultante é a 
reabsorção isosmótica do líquido, conservando 
volume. 
➢ A angiotensina promove constrição das 
arteríolas renais, o que diminui o fluxo sanguíneo 
pelos rins. O lento fluxo sanguíneo reduz a 
pressão nos capilares peritubulares, provocando 
a rápida reabsorção de líquido pelos túbulos 
(GUYTON, 13ª ed.). 
➢ Angiotensina II é também um dos mais potentes 
estimuladores da secreção de aldosterona pelas 
glândulas suprarrenais (GUYTON, 13ª ed.). 
Uma vez que esses efeitos de aumento da pressão causados pela 
ANG II se tornaram conhecidos, não foi uma surpresa as companhias 
farmacêuticas começarem a buscar por fármacos que bloqueassem a 
ANG II. Essas pesquisas resultaram no desenvolvimento de uma nova 
classe de fármacos anti-hipertensivos, chamados de inibidores da ECA. 
Esses medicamentos bloqueiam a conversão de ANG I em ANG II 
mediada pela ECA, ajudando, assim, a relaxar os vasos sanguíneos e 
baixar a pressão arterial (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
Entretanto, os inibidores da ECA causam efeitos colaterais em alguns 
pacientes. A ECA inativa uma citocina chamada de bradicinina. Quando 
a ECA é inibida por medicamentos, os níveis de bradicinina aumentam, 
e, em alguns pacientes, isso produz uma tosse seca. Uma solução foi 
o desenvolvimento de fármacos chamados de bloqueadores dos 
receptores de angiotensina, que bloqueiam os efeitos da ANG II sobre 
a pressão arterial ligando-se aos receptores AT1 (SILVERTHORN, 7ª 
ed.). 
RAPIDEZ E INTENSIDADE DA RESPOSTA PRESSÓRICA 
VASOCONSTRITORA AO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 
↠ A figura abaixo mostra experimento, demonstrando o 
efeito da hemorragia sobre a pressão arterial em duas 
condições distintas: com funcionamento do sistema 
renina-angiotensina; e sem seu funcionamento (o sistema 
foi interrompido por anticorpo bloqueador de renina). Note 
que, após a hemorragia - suficiente para causar diminuição 
da pressão arterial para 50 mmHg -, a pressão arterial se 
elevou novamente para 83 mmHg, quando o sistema 
renina-angiotensina estava funcional. Ao contrário, elevou-
se apenas para 60 mmHg quando o sistema estava 
bloqueado (GUYTON, 13ª ed.). 
↠ Esse fenômeno mostra que o sistema renina-
angiotensina é suficientemente potente para elevar a 
pressão arterial, no mínimo, até a metade do normal 
alguns minutos após hemorragia intensa. Portanto, em 
alguns casos, esse pode ser o mecanismo salvador da 
vida para o corpo, em especial no choque circulatório. 
Note também que o sistema vasoconstritor renina-
angiotensina precisa de cerca de 20 minutos para ser 
ativado. Desse modo, seu controle da pressão arterial é 
mais lento que os reflexos nervosos e o sistema simpático 
norepinefrina-epinefrina (GUYTON, 13ª ed.). 
 
A ALDOSTERONA CONTROLA O EQUILÍBRIO DO SÓDIO 
A reabsorção de sódio não aumenta diretamente a baixa pressão 
arterial, mas a retenção de Na+ aumenta a osmolalidade, o que estimula 
a sede. Quando a pessoa bebe mais líquido, o volume do LEC aumenta. 
Quando o volume do sangue aumenta, a pressão arterial também 
aumenta (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
EQUILÍBRIO DO SÓDIO E DO VOLUME DO LEC 
A adição de NaCl no corpo aumenta a osmolalidade. Este estímulodesencadeia duas respostas: a secreção de vasopressina e a sede. A 
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vasopressina liberada faz os rins conservarem água (por reabsorção 
de água do filtrado) e concentrarem a urina (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
 
↠ A regulação dos níveis sanguíneos de Na+ ocorre 
através de uma das vias endócrinas mais complicadas do 
corpo humano. A reabsorção de Na+ nos túbulos distais 
e ductos coletores renais é regulada pelo hormônio 
esteroide aldosterona: quanto mais a aldosterona, maior a 
reabsorção de Na+. Devido a uma das ações da 
aldosterona ser o aumento da atividade da Na+-K+-
ATPase, ela também promove a secreção de K+. 
(SILVERTHORN, 7ª ed.). 
↠ A aldosterona é um hormônio esteroide sintetizado no 
córtex da glândula suprarrenal, a porção externa da 
glândula que se situa no topo de cada rim. Assim como 
outros hormônios esteroides, a aldosterona é secretada 
no sangue e transportada por uma proteína carreadora 
até seu alvo. O sítio primário da ação da aldosterona é o 
último terço do túbulo distal e a porção do ducto coletor 
que percorre o córtex do rim (o ducto coletor cortical). 
O alvo primário da aldosterona são as células principais 
(células P) (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
 
↠ A aldosterona entra nas células P por difusão simples. 
Uma vez em seu interior, ela se liga a um receptor 
citoplasmático. Na fase inicial da sua ação, canais de Na+ e 
K+ na membrana apical aumentam seu tempo de 
abertura sob a influência de uma molécula sinalizadora 
ainda não identificada (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
↠ Com o aumento dos níveis intracelulares de Na+, a 
atividade da Na+-K+-ATPase aumenta, transportando o 
Na+ citoplasmático para o LEC e captando do LEC para 
o interior da célula P. O resultado é um rápido aumento 
da reabsorção de Na+ e da secreção de K+ que não 
requer a síntese de novos canais ou proteínas ATPase. 
Na fase mais lenta da ação da aldosterona, canais e 
bombas recém-sintetizados são inseridos na membrana 
das células epiteliais (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
↠ Observe que a resbasorção de Na+ e água é regulada 
separadamente no néfron distal. A água não segue 
automaticamente a reabsorção do Na+: a vasopressina 
precisa estar presente para tornar o epitélio do néfron 
distal permeável à água. Em contrapartida, a reabsorção 
do Na+ no túbulo proximal é automaticamente seguida 
pela reabsorção da água, pois o epitélio do túbulo 
proximal é sempre livremente permeável à água 
(SILVERTHORN, 7ª ed.). 
↠ Existem dois estímulos principais que controlam a 
secreção fisiológica da aldosterona: o aumento da 
concentração extracelular de K+ e a queda da pressão 
sanguínea. Níveis elevados de K+ atuam diretamente 
sobre o córtex da glândula suprarrenal em um reflexo 
que protege o corpo da hipercalemia. O decréscimo da 
pressão sanguínea ativa uma via complexa, o que resulta 
na liberação de um hormônio, a angiotensina II, que 
estimula a secreção de aldosterona em muitas situações 
(SILVERTHORN, 7ª ed.). 
 
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EQUILÍBRIO DO POTÁSSIO 
↠ A aldosterona (mas não outros componentes do SRA) 
exerce um papel fundamental na homeostasia do 
potássio. Apenas cerca de 2% da carga de K+ no corpo 
está presente no LEC, porém mecanismos reguladores 
mantêm a concentração plasmática de K+ em uma faixa 
bastante estreira (3,5-5 mEq/L) (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
↠ Sob condições normais, o balanço das massas iguala a 
excreção de K+ com a sua ingestão. Se a ingestão 
excede a excreção e o K+ no plasma aumenta, a 
aldosterona é liberada para o sangue pelo efeito direto da 
hipercalemia no córtex da glândula suprarrenal. A ação da 
aldosterona sobre as células P do néfron distal mantém 
os canais iônicos dessas células abertos por mais tempo 
e aumenta a atividade da bomba Na+-K+-ATPase, 
aumentando a excreção renal de K+ (SILVERTHORN, 7ª 
ed.). 
↠ A regulação dos níveis de potássio no corpo é 
essencial para a manutenção de um estado de bem-estar. 
Mudanças nos níveis extracelulares de K+ afetam o 
potencial de repouso da membrana de todas as células. 
Se a concentração plasmática (e do LEC) de K+ diminui 
(hipocalemia), o gradiente de concentração entre a célula 
e o LEC torna-se maior, mais K+ deixa a célula, e o 
potencial de repouso da membrana torna-se mais 
negativo. Se a concentração de K+ no LEC aumenta 
(hipercalemia), o gradiente de concentração diminui e 
mais K+ permanence nas células, despolarizando-as. 
(Lembre-se que quando a concentração plasmática de 
K+ se altera, ânions, como o Cl-, também são adicionados 
ou removidos do LEC em uma relação 1:1, mantendo a 
neutralidade elétrica geral.) (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
Devido a seus efeitos em tecidos excitáveis, como o coração, os 
médicos estão sempre preocupados em manter a concentração 
plasmática de K+ dentro de sua faixa normal. Se a concentração de 
K+ cai abaixo de 3 mEq/L ou sobe acima de 6 mEq/L, os tecidos 
excitáveis musculares e nervosos começam a apresentar alterações 
em suas funções. Por exemplo, a hipocalemia causa fraqueza muscular, 
uma vez que é mais difícil para neurônios e músculos hiperpolarizados 
dispararem potenciais de ação. O perigo dessa condição está na 
insuficiência dos músculos respiratórios e do coração. Felizmente, a 
fraqueza do músculo esquelético geralmente é significativa o bastante 
para levar os pacientes a buscarem tratamento antes que ocorram 
problemas cardíacos. A hipocalemia moderada pode ser corrigida por 
meio da ingestão oral de suplementos e alimentos ricos em K+, como 
suco de laranja e bananas (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
A hipercalemia é o distúrbio de potássio mais perigoso, porque, neste 
caso, a despolarização dos tecidos excitáveis os torna mais excitáveis 
inicialmente. Subsequentemente, as células são incapazes de se 
repolarizar completamente e, na verdade, tornam-se menos excitáveis. 
Nesse estado, elas apresentam potenciais de ação que são menores 
do que o normal ou inexistentes. Alterações na excitabilidade do 
músculo cardíaco devido a alterações na concentração plasmática de 
K+ podem levar a arritmias cardíacas (SILVERTHORN, 7ª ed.). 
IMPORTANTE 
Desse modo, tanto o efeito direto da angiotensina sobre os rins quanto 
seu efeito por meio da aldosterona são importantes no controle da 
pressão arterial a longo prazo. Entretanto, uma pesquisa em nosso 
laboratório sugeriu que o efeito direto da angiotensina sobre os rins 
seja talvez três ou mais vezes mais potente que o efeito indireto por 
meio da aldosterona - embora este seja o mais conhecido (GUYTON, 
13ª ed.). 
Análise Quantitativa das Alterações da Pressão Arterial Causadas pela 
Angiotensina II 
A figura abaixo mostra a análise quantitativa do efeito da angiotensina 
sobre o controle da pressão arterial. Essa figura mostra duas curvas 
da função renal, bem como a linha representativa no nível normal da 
ingestão de sódio. A curva da função renal da esquerda foi obtida em 
cães, cujo sistema renina angiotensina havia sido bloqueado pelo 
fármaco inibidor da enzima conversora de angiotensina, que bloqueia 
a conversão de angiotensina I em angiotensina II. A curva da direita foi 
obtida em cães infundidos continuamente com angiotensina II, em nível 
cerca de 2,5 vezes maior que o normal de formação de angiotensina 
no sangue. Note o desvio da curva de débito renal para níveis mais 
elevados de pressão sob a influência da angiotensina II. Esse desvio é 
causado pelos efeitos diretos da angiotensina II sobre os rins e pelo 
efeito indireto por meio da secreção de aldosterona, conforme já 
explicado (GUYTON, 13ª ed.). 
Por fim, note os dois pontos de equilíbrio, o primeiro na ausência de 
angiotensina, correspondendo à pressão arterial de 75 mmHg, e o 
segundo, sob níveis elevados de angiotensina, correspondente à 
pressão arterial de 115 mmHg. Como consequência, a retenção de sal 
e de água, causada pela angiotensina,pode ter efeito potente de 
provocar a elevação crônica da pressão arterial (GUYTON, 13ª ed.). 
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TIPOS DE HIPERTENSÃO EM QUE OCORRE PARTICIPAÇÃO DA 
ANGIOTENSINA: HIPERTENSÃO CAUSADA POR UM TUMOR SECRETOR DE 
RENINA OU POR ISQUEMIA RENAL 
Ocasionalmente, ocorre um tumor das células JG secretoras de renina, 
secretando enorme quantidade dessa substância; como consequência, 
é formada quantidade igualmente grande de angiotensina II. Em todos 
os pacientes, nos quais esse fenômeno ocorreu, desenvolveu-se 
hipertensão grave (GUYTON, 13ª ed.). 
Hipertensão de Goldblatt de “Rim Único” 
Quando um dos rins é removido e um constritor é colocado na artéria 
renal do rim remanescente, o efeito imediato é a pressão muito 
diminuída na artéria renal além do constritor, como indicado pela linha 
tracejada na figura. Então, após segundos a minutos, a pressão arterial 
sistêmica começa a se elevar, o que continua a acontecer durante 
muitos dias. A pressão, em geral, aumenta rapidamente na primeira 
hora mais ou menos, e esse efeito é seguido por elevação adicional 
mais lenta durante os dias seguintes. Quando a pressão arterial 
sistêmica atinge seu novo nível estável, a pressão arterial renal (a curva 
tracejada na figura) estará praticamente normalizada. A hipertensão 
provocada por esse meio é designada como hipertensão de Goldblatt 
de “rim único”, em homenagem ao Harry Goldblatt, que foi o primeiro 
a estudar as características quantitativas importantes da hipertensão 
ocasionada por constrição da artéria renal (GUYTON, 13ª ed.). 
A elevação inicial da pressão arterial na hipertensão de Goldblatt é 
causada pelo mecanismo vasoconstritor da renina-angiotensina, isto é, 
devido ao baixo fluxo sanguíneo pelo rim após a constrição aguda da 
artéria renal, grande quantidade de renina é secretada pelo rim, como 
mostrado pela curva mais inferior (GUYTON, 13ª ed.). 
A segunda elevação da pressão arterial é causada pela retenção de 
sal e de água pelo rim isquêmico (que também é estimulado pela 
angiotensina II e pela aldosterona). Em 5 a 7 dias, o volume do líquido 
corporal aumenta o suficiente para elevar a pressão arterial até seu 
novo nível estável. O valor quantitativo desse novo nível da pressão é 
determinado pelo grau de constrição da artéria renal, isto é, a pressão 
aórtica deve se elevar até que a pressão arterial distal ao constritor 
seja suficiente para provocar débito urinário normal (GUYTON, 13ª ed.). 
 
Hipertensão Causada por Rins Doentes que Secretam Cronicamente 
Renina 
Com frequência, áreas focais, em um ou em ambos os rins, ficam 
patologicamente isquêmicas devido a constrições vasculares locais ou 
infartos, enquanto outras áreas dos rins estão normais. Quando essa 
situação ocorre, efeitos quase idênticos aos da hipertensão de 
Goldblatt de dois rins se desenvolvem, isto é, o tecido focal isquêmico 
secreta renina, que, por sua vez, agindo por meio da formação de 
angiotensina II, faz com que a massa renal remanescente retenha sal 
e água. De fato, uma das causas mais comuns de hipertensão renal 
especialmente em pessoas idosas é essa doença renal isquêmica focal 
(GUYTON, 13ª ed.). 
Artigos 
ARTIGO: Covid-19 e o sistema renina, angiotensina, aldosterona. 
Uma relação complexa (BARREIRO et. al.., 2020). 
Uma revisão da literatura foi realizada no PubMed no período entre 1º 
de dezembro de 2019 e 14 de abril de 2020, com a palavra COVID-19, 
alternadamente combinada com ACE-2, ACE-Inibidores, ARB e RAAS. 
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 Júlia Morbeck – 2º período de medicina 
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Um aspecto interessante das discussões científicas é que o 
interesse no conhecimento dos mecanismos de ação viral 
ressurgiu e assumiu importância recente, lembrando que a 
penetração do vírus na célula, especialmente o endotélio 
pulmonar, mas também os vasos renais, intestinais e 
sanguíneos, é feito pelo caminho do receptor de conversão de 
angiotensina tipo 2 (ACE-2) e isso levou a discussões sobre a 
relevância do uso de drogas que atuam no sistema de renina 
angiotensina aldosterona (RAAS), em condições da pandemia 
atual. 
Porque foi publicado que o vírus SARS-CoV2 requer a 
formação de um complexo com o receptor ACE-2 para 
penetrar na célula endotelial principalmente no nível pulmonar, 
preocupação relacionada ao uso de inibidores de enzimas 
conversores de angiotensina (ACEis) ou bloqueadores 
receptores de angiotensina (BRAT) imediatamente apareceram 
desde que se sabe que, pelo menos em animais que ambas as 
drogas aumentam o número de receptores ACE-2. Como há 
um maior número de receptores ACE-2, em teoria a infecção 
celular pelo vírus seria facilitada primeiro e o que é, ainda pior, 
que a gravidade da infecção poderia ser maior em pacientes 
tratados com essas drogas. 
Como se sabe, a hipertensão é atualmente uma das principais 
comorbidades em pacientes graves com COVID-19 e milhões 
de pacientes estão sendo tratados com inibidores ace ou BRAT. 
CONCLUSÃO: No momento e na ausência de evidências de 
estudos comparativos, especialistas e sociedades médicas 
concordam e recomendam que, qualquer paciente que esteja 
tomando medicamentos que agem no RAAS seja para 
hipertensão, síndromes isquêmicas coronárias e especialmente 
insuficiência cardíaca, não deve suspendê-los devido ao COVID-
19, mas também é recomendado que em pacientes que não as 
estejam tomando, não são prescritos por causa do COVID-19. 
O raciocínio ético baseia-se no fato de que os benefícios do 
uso desses medicamentos em suas indicações aceitas são bem 
demonstrados com evidências sólidas, enquanto o dano ou 
benefício de seu uso em pacientes com COVID-19 são 
atualmente hipóteses, sem evidências razoáveis para apoiá-los. 
Uma das lições que reitera essa relação entre o COVID-19 e o 
RAAS é o fato de que a biologia não segue as leis humanas da 
lógica geral ou do "senso comum", como seria pensar de forma 
"muito lógica", que se o vírus precisa entrar na célula do 
receptor ACE-2, e a expressão por drogas é aumentada, 
aumenta as chances do vírus infectar e prejudicar" e que a 
tentação de interpretar a saúde/doença com esses 
instrumentos "lógicos" ou "intuitivos", tão utilizados por vários 
séculos pela Medicina e atualmente por poucos leigos. 
Com uma doença de impacto catastrófico, como o COVID-19 
para o qual nenhuma vacina foi desenvolvida, nem tratamento 
específico, desespero e bom desejo, predispõe aceitar 
hipóteses atraentes como as descritas e isso resulta em um 
erro que pode ser muito perigoso e expressa a prática de um 
pensamento baseado em ocorrências e talvez bons desejos, 
mas isso não tem lugar, em um pensamento educado em 
ciência e que baseia, em particular, suas decisões profissionais 
na melhor evidência disponível. 
ARTIGO: Tratamento direcionado ao sistema renina-
angiotensina-aldosterona na obesidade (MACEDO, A. V. S., 
2020). 
Adipócitos são uma rica fonte de angiotensinogênio, 
angiotensina I e enzima conversora de angiotensina, 
contribuindo para a produção de angiotensina II. A geração 
desses hormônios é aditiva aos componentes do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) produzidos 
sistemicamente. A obesidade é caracterizada pela ativação 
excessiva do SRAA. Esta ativação tem muitas implicações 
relativas à estrutura e à função cardíaca. A mais crítica é o 
efeito vasoconstritor da angiotensina II, que causa o 
desenvolvimento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) em 
pacientes obesos, além de induzir o aumento da pós-carga do 
VE em indivíduos normotensos obesos. 
A angiotensina II atua como um fator de crescimento que afeta 
tanto o músculo liso vascular quanto o miocárdio. Portanto, a 
ativação excessiva do SRAA influencia o desenvolvimento de 
hipertrofia miocárdica e do músculo liso vascular. Quadros 
relacionados à ativação do SRAA têm sido associadas com 
doenças metabólicas e do coração. A ativação do SRAA 
também parece promoverresistência à insulina e 
hiperinsulinemia por meio de vários mecanismos. Este cenário 
pode levar a um aumento da atividade do sistema nervoso 
simpático (SNS), contribuindo ainda mais para o 
desenvolvimento da hipertrofia ventricular esquerda 
(HVE). Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) 
e bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) são 
frequentemente usados para tratar a hipertensão associada à 
obesidade. 
A obesidade é uma doença crônica e complexa baseada em 
adiposidade, cujo controle é direcionado tanto às complicações 
relacionadas ao peso quanto à adiposidade para melhorar a 
saúde geral. A perda de peso voluntária e substancial pode 
reverter muitas das alterações hemodinâmicas, neuro-
hormonais e metabólicas associadas à obesidade. Intervenções 
médicas, como o uso de BRA, juntamente com a perda de 
peso, podem resultar em reversão do remodelamento 
cardíaco e melhorar a função ventricular e a qualidade de vida 
de pacientes obesos. 
ARTIGO: Polimorfismos genéticos do sistema renina-
angiotensina-aldosterona na doença arterial coronariana e na 
hipertensão arterial sistêmica (SILVA; RIOS, 2012). 
Já que a hipertensão surge como um fator de risco para as 
doenças cardiovasculares, o SRAA também está relacionado 
com estas doenças. Os rins são os órgãos responsáveis por 
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este mecanismo enzimático/hormonal do SRAA, estando assim, 
relacionado diretamente com a regulação da pressão-arterial. 
Quando a pressão cai até valores abaixo do normal, os rins 
secretam a substância renina para o sangue. 
 
Portanto, qualquer disfunção neste sistema, ocasiona uma 
desregulação, no caso, um aumento na síntese dos 
componentes desta cascata, fazendo com que a pressão 
aumente além do normal, causando o estado patológico de 
hipertensão. De fato, níveis plasmáticos elevados de 
angiotensinogênio estão associados ao aumento nos níveis de 
pressão arterial. 
Devido à grande relação já citada do SRAA com a hipertensão 
e DAC, polimorfismos em genes candidatos deste sistema, bem 
como, polimorfismos do gene da enzima conversora da 
angiotensina I (ECA) e do gene do Angiotensinogênio (AGT) 
têm sido extensivelmente analisados como determinantes 
genéticos destas doenças. 
O gene da ECA está localizado no cromossomo 17q23, 
possuindo 17kb, incluindo 26 éxons e 25 íntrons. A clonagem e 
sequenciamento do gene da ECA revelaram um polimorfismo 
de Inserção/Deleção de 287pb no íntron 16, que parece afetar 
as atividades séricas da Enzima. 
O gene do angiotensinogênio humano foi localizado no 
cromossomo 1q42-3 e é composto por cinco éxons e quatro 
íntrons distribuídos em 13kb de sequências genômicas. Um 
polimorfismo dentro do éxon 2 leva a troca de metionina por 
treonina na posição 235 (M235T) e foi significantemente 
associado com o risco de hipertensão. 
ARTIGO: Sistema renina-angiotensina-aldosterona e sua 
modulação farmacológica (GIESTAS et. al., 2010) 
A desregulação do SRAA desempenha um papel importante 
na patogênese de doenças renais, cardiovasculares e na 
hipertensão arterial (HTA). 
Existe ainda um heptapéptido [Ang. (1-7)] formado a partir da 
Ang.I ou da clivagem da porção C-terminal da Ang.II, por ação 
de carboxipeptidases, uma das quais possui homologia estrutural 
com a ECA, designando-se ECA2. Ao contrário da ECA, esta 
enzima leva à formação de péptidos com efeitos 
predominantemente vasodilatadores, nomeadamente, a Ang. (1-
7), a qual actua em receptores específicos (receptor, Mas) que 
exercem uma acção vasodilatadora e cardioprotectora. 
 
Os efeitos vasoconstritores da Ang.II devem-se à sua ligação 
aos receptores tipo 1, porém, já foram identificados até à data 
quatro tipos diferentes de receptores de angiotensina. Os 
receptores tipo 1 (AT1-R) medeiam a maioria dos efeitos 
fisiológicos e patofisiológicos atribuídos à Ang. II. 
 
O envolvimento do SRAA em lesões cardiovasculares e renais 
prova que os aumentos de renina e angiotensina II exercem 
feitos deletérios em vários órgãos. O tratamento com agentes 
moduladores do SRAA vai permitir uma proteção cardio-renal 
resultante da ativação patológica do SRAA. A abordagem 
terapêutica farmacológica sobre o SRAA pode ser efetuada em 
várias etapas da sua cascata. 
Bloqueadores Beta 
O bloqueio dos receptores simpáticos β1 justaglomerulares inibe 
a libertação da renina, havendo uma redução de 75% dos 
níveis de renina no plasma. 
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) 
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A descoberta, nos anos 60, de um péptido (teprotide) extraído 
do veneno de uma cobra (Bothrops jararaca) capaz de inibir a 
ECA, permitiu o primeiro grande desenvolvimento da 
terapêutica moderna na modulação do SRAA. O bloqueio da 
ECA a curto prazo leva à redução dos níveis de Ang. II, 
aldosterona e atividade do SNS, mas por perda do mecanismo 
de feedback negativo vai haver um aumento da renina e da 
Ang. I. No entanto, a longo prazo, as concentrações plasmáticas 
de Ang. II e aldosterona normalizam devido ao escape à ECA 
através da via alternativa18. Os IECA induzem vários efeitos 
protetores cardiovasculares, como a diminuição da pré-carga e 
pós-carga. 
Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II (ARA II) 
Os receptores da Ang. II tipo 1 medeiam a maioria dos efeitos 
deletérios da Ang. II, responsáveis pela lesão dos órgãos-alvo. 
Os ARAII, desenvolvidos desde o início dos anos 90, atuam 
como antagonistas seletivos destes receptores, sem afetar os 
outros subtipos de receptores, e permitem estimulação 
adicional dos receptores tipo 2 através do aumento da Ang. II 
com efeitos benéficos cardíacos, renais e do endotélio vascular. 
Inibidores da Aldosterona 
A aldosterona ao ligar-se aos seus receptores distribuídos no 
organismo (miocárdio, vasos arteriais, rim) vai promover 
retenção de sódio e água contribuindo para a formação de 
edema em casos de hiperaldosteronismo. Favorece também a 
excreção de potássio e magnésio, o que aumenta a 
probabilidade de arritmias em situações de desregulação do 
SRAA e estimula ainda a deposição de colágeno causando 
fibrose do miocárdio e dos vasos. A espironolactona exerce um 
efeito antagonista competitivo sobre o receptor de aldosterona. 
Inibidores Diretos da Renina 
Recentemente surgiu uma nova classe de bloqueadores do 
SRAA, os inibidores diretos da renina, representados pelo 
aliscireno e que foi aprovado para uso clínico pela FDA (Food 
and Drug Administration) em Março de 2007 no tratamento da 
hipertensão. Este novo fármaco, ao contrário dos IECA e ARAII, 
diminui a atividade da renina plasmática e ainda as 
concentrações de Ang. I e II. O aliscireno inibe o SRAA através 
de dois mecanismos: ligação ao lugar ativo da renina e pró-
renina impedindo o acesso do angiotensinogênio à enzima e, 
redução da expressão do receptor de renina e pró-renina. 
 
 
Referências 
BARRETO et. al. COVID-19 y el sistema renina, angiotensina, 
aldosterona. Una relación compleja. Arch. Cardiol. Méx., v. 
90, n. 1, 2020. 
MACEDO, A. V. S. Tratamento direcionado ao sistema renina-
angiotensina-aldosterona na obesidade. Arquivo Brasileiro de 
Cardiologia, v. 115, n. 1, 2020. 
SILVA; R. B.; RIOS, D. L. S. Polimorfismos genéticos do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona na doença arterial coronariana 
e na hipertensão arterial sistêmica. Revista da Universidade Vale 
do Rio Verde, Três Corações, v. 10, n. 1, p. 28-40, 2012. 
GIESTAS et. al.. Sistema renina-angiotensina-aldosterona e sua 
modulação farmacológica. Acta Med. Port, v. 23, 2010. 
SILVERTHORN, Dee U. Fisiologia Humana. Disponível em: 
Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A, 2017. 
GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica, 13ª ed. 
Editora Elsevier Ltda., 2017