livro diureticos 2

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A interrupç ã o da clonidina apó s uso prolongado, particularmente em caso de uso de 
doses altas (mais de 1 mg/dia), pode resultar em crise hipertensiva potencialmente 
fatal, mediada pelo aumento da atividade nervosa simpá tica. Em geral, os pacientes 
apresentam nervosismo, taquicardia, cefaleia e sudorese apó s a omissão de uma 
ou duas doses do fá rmaco. Devido ao risco de grave crise hipertensiva quando a 
clonidina é subitamente suspensa, essa possibilidade deve ser comunicada a todos 
os pacientes que utilizam esse fá rmaco. Se houver necessidade de interromper o 
uso, a suspensã o deve ocorrer de modo gradual, enquanto sã o introduzidos outros 
agentes anti-hipertensivos em seu lugar. O tratamento da crise hipertensiva consiste 
em reinstituição da terapia com clonidina ou administraç ã o de agentes bloqueadores 
dos receptores α ou β-adrené rgicos (KATZUNG; TREVOR, 2017).
Agentes bloqueadores ganglionares
Fármacos bloqueadores ganglionares, que inibem os receptores nicotínicos 
nos gânglios (como o hexametônio e o trimetafano) são muito efi cientes, mas 
são considerados obsoletos para serem usados no tratamento da hipertensão, 
devido a seus efeitos adversos graves. 
Mecanismo de ação: Os bloqueadores ganglionares bloqueiam competitiva-
mente os receptores coliné rgicos nicotí nicos dos neurô nios pó s-ganglionares 
nos gâ nglios tanto simpá ticos como parassimpá ticos. Alé m disso, esses 
fá rmacos podem bloquear de forma direta o canal nicotí nico de acetilcolina, 
da mesma maneira que os bloqueadores nicotí nicos neuromusculares. 
Efeitos adversos: Os efeitos colaterais dos bloqueadores ganglionares consis-
tem em extensões diretas de seus efeitos farmacoló gicos. Esses efeitos incluem 
hip otensã o ortostá tica exces siva , disfunç ã o sex ual, constipaç ã o intestinal, 
retenç ã o uriná ria, precipitação de glaucoma, visã o turva, ressecamento da 
boca, etc. Esses efeitos tó xicos graves constituem o principal motivo para o 
abandono dos bloqueadores ganglionares na terapia da hipertensã o (BRUN-
TON; CHABNER; KNOLLMANN, 2016; KATZUNG; TREVOR, 2017; 
WHALEN; FINKEL; PANAVELLI, 2016).
Anti-hipertensivos e diuréticos10
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Agentes bloqueadores dos neurô nios
Mecanismo de ação: Tais fármacos depletam o estoque de norepinefrina da 
terminação nervosa adrenérgica (reserpina) ou bloqueiam a liberação desses 
estoques (guanetidina) e, dessa forma, reduzem a pressão arterial.
Ações farmacológicas. Esses fá rmacos reduzem a pressã o arterial ao im-
pedir a liberaç ã o fi sioló gica da norepinefrina nos neurô nios simpá ticos 
pó s-ganglionares.
Efeitos adversos: O uso terapê utico da guanetidina está́, com frequê ncia, 
associado à hipotensã o postural sintomá tica e hipotensã o apó s o exercício, 
particularmente quando o fá rmaco é administrado em doses altas. Nos ho-
mens, a guanetidina pode estar associada à ejaculaç ã o tardia ou retró grada 
(na bexiga). A guanetidina também causar diarreia (BRUNTON; CHABNER; 
KNOLLMANN, 2016; KATZUNG; TREVOR, 2017; WHALEN; FINKEL; 
PANAVELLI, 2016). 
Vasodilatadores
Essa classe de fá rmacos compreende os vasodilatadores orais, hidralazina 
e minoxidil, que sã o utilizados na terapia ambulatorial de longo prazo da 
hipertensã o; os vasodilatadores parenterais, nitroprussiato de sódio, diazó xido 
e fenoldopam, usados no tratamento de emergê ncias hipertensivas; os bloque-
adores dos canais de cá lcio, que sã o utilizados em ambas as circunstâ ncias; 
e os nitratos, administrados principalmente na angina. 
Todos os vasodilatadores ú teis na hipertensã o relaxam a musculatura 
lisa das arterí olas, diminuindo, a resistê ncia vascular sistê mica. Os quatro 
principais mecanismos de ação usados pelos vasodilatadores incluem: (a) 
liberação de óxido nítrico do endotélio (nitroprussiato de sódio, hidralazina); 
(b) hiperpolarização de músculo liso vascular através da abertura de canais de 
potássio (minoxidil, diazóxido); (c) redução do influxo de cálcio (verapamil, 
dialtiazem e nifedipino) e (d) ativação de receptores dopaminérgicos tipo 1 
(fenoldopam).
Descreveremos abaixo as informações relacionadas ao mecanismo de 
ação, ações farmacológicas e efeitos adversos das diferentes classes de vaso-
dilatadores (BRUNTON; CHABNER; KNOLLMANN, 2016; KATZUNG; 
TREVOR, 2017; WHALEN; FINKEL; PANAVELLI, 2016).
11Anti-hipertensivos e diuréticos
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Vasodilatadores que provocam liberação de óxido nítrico
A hidralazina é um antigo vasodilatador que produz mais efeito sobre as 
arteríolas do que sobre as veias, é ativa por via oral e adequada para a tera-
pia crônica. Aparentemente, age pela liberação do óxido nítrico das células 
endoteliais. Entretanto, raras vezes é usada em altas doses por causa da sua 
toxicidade, motivo pelo qual sua efi cácia é limitada. Seus efeitos tóxicos 
incluem taquicardia, retenção de sal e água e lúpus eritematoso induzido pelo 
fármaco. O nitroprussiato de sódio é um agente de ação curta (duração de ação 
de poucos minutos) que deve ser infundido continuamente, sendo usado para 
emergências hipertensivas. Os efeitos tóxicos incluem hipotensão excessiva, 
taquicardia e, se a infusão for contínua por vários dias, acúmulo do cianeto 
e tiocianeto no sangue.
Vasodilatadores que provocam hiperpolarização celular
O minoxidil produz mais efeito sobre as arteríolas do que sobre as veias, sendo 
ativo por via oral. É um pró-fármaco, e seu metabólito, o sulfato de minoxidil, 
hiperpolariza e relaxa o músculo liso vascular ao abrir os canais de K+. O uso 
clínico de minoxidil geralmente requer a coadministração de um diurético e 
de um antagonista do receptor β, para reduzir as respostas compensatórias. 
O diazóxido é administrado como bolus intravenoso ou infusão e tem ação 
de várias horas. A toxicidade do diazóxido inclui hipotensão, hiperglicemia 
e retenção de sal e água.
Vasodilatadores que bloqueiam os canais de cálcio
Fármacos bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipino, verapamil e diltiazem) 
são ativos por via oral e adequados ao uso crônico no tratamento da hiper-
tensão grave. O mecanismo de aç ã o na hipertensã o (e, em parte, na angina) 
consiste na inibiç ã o do infl uxo de cá lcio nas cé lulas musculares lisas arteriais, 
promovendo a redução da resistê ncia perifé rica e da pressã o arterial. Também 
apresentam efeitos antianginosos e antiarrí tmicos. 
O verapamil, o diltiazem e a famí lia da di-hidropiridina (anlodipino, felo-
dipino, isradipino, nicardipino, nifedipino e nisoldipino) sã o todos igualmente 
efetivos na reduç ã o da pressã o arterial. Os efeitos adversos mais importan-
tes relatados com o uso de bloqueadores dos canais de cá lcio decorrem de 
extensõ es diretas de sua aç ã o terapê utica. A inibiç ã o excessiva do influxo de 
Anti-hipertensivos e diuréticos12
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cá lcio pode provocar grave depressã o cardí aca, inclusive bradicardia, bloqueio 
atrioventricular, parada cardí aca e insuficiê ncia cardí aca.
Vasodilatador que ativa o receptor dopaminérgico (D
1
) 
O fenoldopam é um dilatador arteriolar perifé rico, usado em emergê ncias 
hipertensivas e na hipertensã o pó s-operató ria. Atua principalmente como 
agonista dos receptores dopaminérgicosD
1
, resultando em rápida e marcante 
vasodilatação das arteríolas e em natriurese. Os principais efeitos tó xicos 
consistem em taquicardia refl exa, cefaleia e rubor. O fenoldopam també m 
aumenta a pressã o intraocular e deve ser evitado em pacientes com glaucoma.
Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
As três principais classes de fármacos que alteram as ações fi siológicas do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona são os inibidores da renina, inibido-
res da enzima conversora de angiotensina (ECA) e antagonistas do receptor 
da angiotensina II (AT1) que reduzem os níveis de aldosterona. O bloqueio 
da liberação de aldosterona e seus efeitos podem levar a hiperpotassemia 
(BRUNTON; CHABNER; KNOLLMANN, 2016; KATZUNG; TREVOR, 
2017; WHALEN; FINKEL; PANAVELLI, 2016).
Inibidores da renina
A inibição da renina evita o início da cascata renina-angiotensina-aldosterona. 
O alisquireno representa uma classe de inibidores da renina de baixo peso 
molecular, ativos por via oral. O efeito adverso mais importante associado ao 
alisquireno é a redução na fi ltração glomerular. Hiperuricemia, desconforto 
gastrintestinal e exantema cutâneo também são efeitos associados ao uso 
desse fármaco. A exceção para a elevada segurança de tal classe de fármacos 
se aplica à gravidez, porque eles podem provocar dano renal no feto.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
O protótipo dessa classe é o captopril. A inibição da enzima conversora de 
angiotensina (ECA) leva à redução nos níveis sanguíneos de angiotensina II 
e de aldosterona, e provavelmente ao aumento nos níveis dos vasodilatadores 
endógenos da família das quininas, como a bradicinina. Os inibidores da ECA 
13Anti-hipertensivos e diuréticos
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(IECA) possuem baixa incidência de efeitos adversos graves, quando admi-
nistrados em doses normais, e produzem respostas compensatórias mínimas. 
Pode ocorrer hipotensã o grave apó s a administraç ã o inicial de doses de 
qualquer IECA a pacientes com hipovolemia, devido ao uso concomitante de 
diuré ticos ou restriç ã o de sal. Outros efeitos adveros comuns a todos os IECAs 
incluem insuficiê ncia renal aguda, hiperpotassemia, tosse seca em até 30% 
dos pacientes e angioedema. A hiperpotassemia tende a ocorrer em pacientes 
com insuficiê ncia renal ou diabetes.
Os IECAs sã o contraindicados na gestação, em especial durante o segundo 
e o terceiro trimestres de gravidez, devido ao risco de hipotensã o fetal, anú ria 
e insuficiê ncia renal, algumas vezes associadas a malformações ou morte do 
feto. Também há evidê ncias de efeito teratogênico em mulheres expostas a 
IECAs durante o primeiro trimestre de gestação.
Antagonistas do receptor AT
1
Os fármacos dessa classe são denominados bloqueadores do receptor de an-
giotensina (BRAs); eles agem inibindo competitivamente a angiotensina II no 
seu receptor AT1. A losartana (o agente prototípico dessa classe), valsartana, 
irbesartana, candesartana, eprosartana e outros análogos são tão efi cazes na 
redução da pressão sanguínea quanto os IECAs. Os efeitos adversos desses 
fármacos são similares aos dos IECAs; entretanto, a incidência da tosse crônica 
é menor, pois tais fármacos não promovem elevação dos níveis de bradicinina. 
Eles provocam toxicidade renal no feto da mesma forma que as outras classes 
de fármacos que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona; por esse 
motivo, são contraindicados durante a gravidez.
Interações medicamentosas 
Embora fazendo uso regular de medicamentos anti-hipertensivos, estudos têm 
demonstrado que uma minoria dos pacientes hipertensos em tratamento apre-
senta níveis pressóricos controlados, ou seja, apenas uma parte dos pacientes 
que usa a medicação de forma correta e adere às medidas não farmacológicas, 
que incluem mudanças de hábitos alimentares, cessação de vícios como o 
tabagismo, alcoolismo e a incorporação de atividades físicas, obtém controle 
adequado dos níveis pressóricos (BRUNTON; CHABNER; KNOLLMANN, 
2016; KATZUNG; TREVOR, 2017).
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Nesse cenário, vale ressaltar que eventuais interações medicamentosas 
podem contribuir para o baixo controle dos níveis pressóricos dos pacientes 
hipertensos (WILLIAMSON; DRIVER; BAXTER, 2010). Dessa forma, 
torna-se importante identificar as possíveis interações medicamentosas no 
tratamento da hipertensão arterial, a fim de evitar efeitos adversos graves ou 
até a morte. Assim, é importante estar atento às interações entre fármacos, 
entre fármacos e alimentos e entre fármacos e plantas medicinais.
Existem inúmeras interações envolvendo fármacos anti-hipertensivos, o que inviabiliza 
a descrição de todas as interações neste capítulo. Portanto, é extremamente importante 
que os profissionais da saúde tenham acesso a fontes de pesquisa que permitam acessar 
de forma rápida e fidedigna as informações relativas às interações medicamentosas, 
como, por exemplo, o site Interações medicamentosas: 
https://goo.gl/5WfNF9
1. De forma geral, os fármacos 
bloqueadores dos receptores da 
angiotensina apresentam efeitos 
farmacológicos semelhantes aos 
fármacos inibidores da enzima 
conversora da angiotensina. 
Qual das afirmativas apresenta 
uma vantagem do uso da 
losartana sobre o do enalapril?
a) Melhor eficá cia em reduzir 
a pressã o arterial.
b) Melhor prevenç ã o de eventos 
secundá rios do miocá rdio.
c) Menor custo.
d) Menor incidê ncia de 
angioedema e tosse seca.
e) Anti-hipertensivo de 
escolha no tratamento de 
gestantes hipertensas.
2. Qual dos seguintes fá rmacos pode 
provocar crise hipertensiva por 
interrupç ã o abrupta do tratamento?
a) Clonidina .
b) Atenolol.
c) Captopril.
d) Alis quiren o.
e) Hidroclorotiazida .
3. Sr. João, um professor de 57 anos, 
embora tenha adotado a prática 
de exercícios físicos regulares, a 
diminuição da ingestão de sódio 
na alimentação, tenha parado 
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de fumar, vem sistematicamente 
apresentando elevação da pressão 
arterial. Seu médico então lhe 
prescreveu o diurético furosemida 
para uso diário. Assinale a afirmativa 
referente a alteração de nível sérico 
que tem a maior probabilidade 
de ser encontrada na paciente.
a) Nível baixo de bicarbonato.
b) Nível reduzido de ácido úrico.
c) Nível reduzido de potássio.
d) Nível elevado de magnésio.
e) Nível aumentado de cálcio.
4. Sr. Malaquias, um paciente 
hipertenso de 48 anos vem sendo 
tratado com sucesso com um 
diuré tico tiazí dico durante os 
ú ltimos 4 anos. Nos ú ltimos 3 meses, 
sua pressã o diastó lica aumentou 
continuamente, e então foi acrescido 
mais um anti-hipertensivo para uso 
diário. Porém, hoje, na consulta ao 
seu cardiologista, ele se queixou 
de dificuldade em alcançar ereção 
e sente cansaço ao jogar tênis (não 
consegue finalizar uma partida). 
Qual dos seguintes fármacos 
é provavelmente a segunda 
medicação anti-hipertensiva 
utilizada por esse paciente?
a) Captopril.
b) Irb es artana.
c) Proprano l o l .
d) Minoxidil.
e) Nifedipin o.
5. Um homem de 55 anos com cá lculos 
renais recebeu um diuré tico para 
diminuir a excreç ã o de cá lcio. 
Todavia, apó s algumas semanas, ele 
desenvolveu uma crise de gota. Que 
diuré tico ele estava recebendo?
a) Furosemida.
b) Hidroclo rotiazi da .
c) Espironolactona.
d) Triantereno.
e) Amilorida.
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BRUNTON, L. L.; CHABNER, B. A.; KNOLLMANN, B. C. As bases farmacológicas da terapêutica 
de Goodman & Gilman. 12. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016.
KATZUNG, B. G.; TREVOR, A. J. Farmacologia básica e clínica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 
2017. (Lange).
MALACHIAS, M. V. B et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 1 — 
Conceituação, Epidemiologia e Prevenção Primária. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 
v. 107, n. 3, supl. 3, p. 1-104, set. 2016. 
WHALEN, K.; FINKEL, R.; PANAVELLI, T. A. Farmacologia ilustrada. 6. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2016. 
WILLIAMSON, E.; DRIVER, S.; BAXTER, K. Interações medicamentosas de Stockley. Porto 
Alegre: Artmed, 2010.
Leituras recomendadas
FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L. : fundamentos da terapêutica Farmacologia clínica
racional. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
LÜLLMANN, H.; MOHR, K.; HEIN, L. Farmacologia: texto e atlas. 7. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2017.
PANUS, P. C. et al. Farmacologia para fisioterapeutas. Porto Alegre: AMGH, 2011.
SILVA, P. . 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.Farmacologia
17Anti-hipertensivos e diuréticos
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