Abdome Agudo Inflamatório

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GABRIEL GALEAZZI 1 
 
ABDOME AGUDO 
INFLAMATÓRIO 
APENDICITE AGUDA 
EPIDEMIOLOGIA 
 É a causa mais frequente de abdome agudo 
 Pico de incidência na 2ª e 3ª décadas de vida 
 Maior incidência em homens (4:1) 
 É a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico não 
obstétrico na gestante 
ANATOMIA 
 O apêndice vermiforme é uma estrutura alongada e 
tubular localizado na base do ceco, próximo à válvula 
ileocecal, onde as tênias do ceco se convergem 
 A parede apendicular contém todas as camadas da 
parede do cólon 
 Mucosa; Submucosa; Muscular (longitudinal e 
circular); Serosa 
 A base do apêndice é fixa, mas sua ponta pode assumir 
diversas posições 
 Retrocecal (60%); Pélvica (30%); Retroperitoneal 
(10-7%) 
 Vascularização provém da Artéria Mesentérica 
Superior, é irrigado pela Artéria Apendicular 
 Têm função imunológica 
 Aumenta os produtos linfoides 
 Funciona como parte da GALT (tecido linfoide 
associado ao intestino) 
FISIOPATOLOGIA 
 
 Causas de obstrução da luz apendicular 
 Fecalito 
 Hipertrofia do tecido linfoide → Crianças 
 Neoplasias 
 A diminuição de ingestão de fibras é fator de risco 
 Uma vez obstruído, ocorre um supercrescimento 
bacteriano dentro do apêndice 
 Bacteroides fragilis (anaeróbica) 
 Escherichia coli (gram-negativa) 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor periumbilical com irradiação para a fossa ilíaca 
direita 
 Náuseas e vômitos 
 Febre baixa (<38°C) 
 Leucocitose 
SINAIS SEMIOLÓGICOS 
 Sinal de Blumberg 
 Dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita, 
no ponto de McBurney 
 
 Sinal de Lapinsky 
 Dor na FID com extensão passiva do quadril 
ipsilateral (elevação do MID estendido) 
 Geralmente associado a apêndices retrocecais 
 
 Sinal do Ileopsoas ou do Psoas 
 Dor à extensão do quadril direito, com o paciente 
em decúbito lateral esquerdo 
 Significa irritação do músculo ileopsoas na 
apendicite retrocecal 
 
 Sinal de Rovsing 
 Dor na FID com palpação da FIE 
 Ocorre por deslocamento retrógrado dos gases na 
luz dos cólons e consequentemente distensão do 
ceco 
 
 Sinal do Obturador 
 Dor hipogástrica com a flexão da coxa seguida de 
rotação interna do quadril direito 
 Ocorre devido ao contato do apêndice com o 
músculo obturador interno 
 Associado a apêndices pélvicos 
 
Obstrução Isquemia Necrose Perfuração
Peritonite
Abscesso
 
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 Sinal de Dunphy 
 Dor em FID que piora com a tosse 
 Sinal de Lenander 
 Diferença de Temperatura axilar e retal maior que 
1°C (retal>axilar) 
 Associado a apêndices pélvicos 
 Sinal de Aaron 
 Dor sentida no epigástrio ou precórdio quando se 
pressiona o ponto de McBurney ou a FID 
 Sinal de Chutro 
 Desvio da cicatriz umbilical para direita 
 Sinal de Tem Horn 
 Dor em FID causada por tração suave do testículo 
direito 
 Sinal de Summer 
 Hiperestesia cutânea em fossa ilíaca 
 Sinal de Markle 
 Dor no peritônio parietal quando o paciente na 
ponta dos pés choca os calcanhares contra o chão 
 Sinal de Lopez-Cross 
 Semiereção peniana em crianças presente nos 
casos de irritação peritoneal 
 Sinal de Chandelier 
 Dor à manipulação do colo uterino 
 Geralmente presente nas doenças inflamatórias 
pélvicas, mas pode estar presente em apendicites 
pélvicas 
ESCORE DE ALVARADO 
 Descreve a probabilidade de um paciente apresentar 
apendicite aguda 
ALVARADO Característica Pontuação 
Sintomas Dor migratória 
Anorexia 
 Náusea e/ou vômito 
Sinais Defesa da parede na 
FID 
 
Descompressão 
brusca na FID 
 
Febre > 37,5°C 
Laboratório Leucocitose > 10.000 
Desvio à esquerda 
 0-3 pontos: Pouco provável 
 Investigar outras patologias 
 > 4 pontos: Provável apendicite 
 Solicitar exame de imagem 
 > 7 pontos: Alto risco de apendicite 
 Cirurgia 
 Solicitar exame de imagem (mulheres, idosos, 
imunocomprometidos, gestantes) 
 Fases da Apendicite Aguda 
Fase Características Complicações 
0 Apêndice normal 
I Apêndice com 
hiperemia e edema 
(catarral) 
Apendicite não 
complicada 
II Apêndice com 
exsudato fibrinoso 
(flegmonosa) 
III Apêndice com 
necrose e abscesso 
(supurativa) 
Apendicite 
complicada 
IV Apendicite perfurada 
(gangrenosa) 
APENDICITE AGUDA = DIAGNÓSTICO EMINENTEMENTE 
CLÍNICO 
JOVEM, MASCULINO COM QUADRO TÍPICO DE 
APENDICITE AGUDA E <48H = APENDICECTOMIA 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Alterações laboratoriais 
 Leucocitose com desvio à esquerda 
 Leucocitúria em EAS 
 Pode ocorrer se o apêndice inflamado estiver 
próximo à bexiga ou ureter 
 PCR aumentado 
Importante realizar Beta HCG em mulheres em idade fértil, 
a gravidez ectópica rota pode apresentar-se de forma 
semelhante à apendicite 
 Exames de Imagem 
 Radiografia → Rotina de AA (RX de Tórax PA em 
ortostase + RX de Abdome AP em ortostase e 
deitado) 
 Escoliose antálgica 
 Presença de fecálito 
 Alça sentinela na FID 
 Apagamento do M. Psoas direito 
 USG – É o exame de escolha em crianças e 
gestantes 
 Apêndice aumentado, imóvel e não 
compressível 
 Diâmetro apendicular > 7mm 
 Espessamento da parede apendicular (>3mm) 
 TC (Padrão-ouro) 
 Diâmetro apendicular > 7mm 
 Espessamendo da parede apendicular = “Sinal 
do alvo” 
 Borramento da gordura periapendicular 
 Fecalito 
TRATAMENTO 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
 NÃO É O TRATAMENTO PADRÃO 
 Indicado para apendicite aguda não complicada 
 Tratamento somente com antibioticoterapia 
 Índice elevado de falha no tratamento 
 Deve ser evitado em pacientes idosos, 
imunocomprometidos ou com comorbidades. 
INCISÕES PARA APENDICECTOMIA ABERTA 
 Incisão de McBurney 
 Incisão oblíqua perpendicular à linha que liga a 
espinha ilíaca anterossuperior ao umbigo 
Apendicite Aguda 
Não Complicada
(Antibioticoprofilaxia)
Apendicectomia 
VLP
Apendicite Aguda 
Complicada
(Antibioticoterapia)
Peritonite/
Instabilidade
Cirurgia
Abscesso
Apendicectomia 
de intervalo
 
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 Incisão de Rockey-Davis 
 Incisão transversa na FID 
 Incisão mediana 
 Incisão na linha mediana, geralmente 
infraumbilical 
 Incisão paramediana direita 
 Incisão a aproximadamente 2-5cm da linha 
mediana 
 Pouco utilizada 
ESTRUTURAS QUE SÃO INCISIONADAS PARA ACESSAR 
O APÊNDICE 
 
TÉCNICAS MAIS UTILIZADAS NA APENDICECTOMIA 
 Ligadura simples sem invaginação 
 Técnica de Ochsner 
 Sutura em “bolsa de tabaco” não absorvível 
colocada na parede cecal ao redor do apêndice. 
Após “esmagar” a base do apêndice com um Kelly, 
ele é duplamente amarrado com suturas 
absorvíveis. O apêndice é extirpado com um bisturi 
e o coto é cauterizado 
 
 Técnica de Parker-kerr 
 Dois planos de suturas invaginantes 
 Indicada para bases largas 
 
 Ileotiflectomia ou Ileocecostomia com anastomose 
íleo-ascendente 
PÓS-OPERATÓRIO 
 Antibioticoterapia por 4-7 semanas = para apendicite 
aguda complicada 
 Iniciar dieta precocemente 
 Drenos: Não há indicação de colocação de dreno 
profilático, somente na presença de abscesso 
intracavitário localizado 
 Complicações pós-operatórias 
 Infecção na ferida operatória (mais comum na 
laparotomia) 
 Abscesso intra-abdominal (mais comum na 
laparoscopia) 
 Obstrução intestinal por bridas (tardia) 
 Apendicite de coto 
 Apendicite recorrente relacionada à 
apendicectomia incompleta 
COLECISTITE AGUDA 
 É a complicação mais comum da colelitíase e 
geralmente desenvolve-se após crises recorrentes de 
cólica biliar 
 Fatores de risco 
 Sexo feminino 
 Idade 
 Obesidade/dislipidemia 
 Gravidez/multiparidade 
FISIOPATOLOGIA 
 
 Fatores importantes na patogênese da colecistite 
 Obstrução do ducto cístico → Cálculo impactado 
no infundíbulo 
 Ação da lisolectina → Ação irritativa 
 Produzida por ação da enzima fosfolipase A2, 
presente na mucosa da vesícula biliar, sobre a 
lectina (constituinte da bile) 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor aguda e continua em hipocôndrio direito com 
duração >4-6h 
 Piora da dor ao se alimentar (alimentos ricosem 
gordura) 
 Febre, náuseas, vômitos e anorexia 
 Sinais semiológicos 
 Sinal de Kehr 
 Irradiação da dor para o ombro ou escápula 
direita 
 Sinal de Murphy 
 Interrupção abrupta da inspiração profunda 
por dor à palpação do hipocôndrio direito 
 
Transverso do abdome
Oblíquo interno
Oblíquo externo
Fáscia oblíqua externa
Tecido subcutâneo
Pele
Obstrução Isquemia Necrose Perfuração
Peritonite
Abscesso
 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
 Alterações laboratoriais 
 Leucocitose com desvio à esquerda 
 PCR aumentada 
 Fosfatase alcalina, amilase sérica, bilirrubinas e 
transaminases elevadas 
 Exames de imagem 
 USG (1ª Escolha) 
 Espessamento da parede vesicular ou edema 
 Cálculo impactado e imóvel no infundíbulo 
 Cintilografia (Padrão-ouro) 
 Vesícula não visível pela ausência do contraste 
devido à obstrução pelo cálculo 
 TC (Avaliação das complicações da colecistite 
aguda) 
COMPLICAÇÕES 
 Colecistite gangrenosa 
 Perfuração 
 Abscesso hepático 
 Ocorre por disseminação direta da infecção biliar 
 Colecistite enfisematosa 
 Infecção secundária da parede da vesícula por 
bactérias formadoras de gás (Clostridium) 
 Empiema de vesícula biliar 
 Fístula colecistoentérica 
 Íleo biliar 
 Impactação de um ou mais cálculos no intestino, 
causando um quadro de obstrução intestinal alta 
 Apresenta dor, distensão abdominal e vômitos 
biliosos 
 Síndrome de Mirizzi 
 Obstrução do ducto hepático comum, causada por 
compressão extrínseca de um cálculo impactado 
no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula 
biliar 
 Apresenta icterícia, febre e dor no QSD 
DIRETRIZES DE TOKYO 
 Critérios diagnósticos (TG18) 
 
 
 Classificação da Gravidade do TG18/TG13 
 
TRATAMENTO 
 
INCISÃO PARA COLECISTECTOMIA ABERTA 
 Incisão de Kocher 
 Incisão subcostal direita 
 Incisão mediana 
 Incisão paramediana direita (Lennander) 
 Incisão transversa (Sprengel) 
TÉCNICAS MAIS UTILIZADAS NA COLECISTECTOMIA 
 Técnica de Thorek 
 Vesícula é seccionada transversalmente, a parede 
superior (ou posterior) da vesícula biliar fica no 
leito hepático e a mucosa é cauterizada 
 É uma colecistectomia subtotal ou parcial 
•Sinal de Murphy
•Massa QSD/dor/sensibilidade
A) Sinais locais 
de inflamação
•Febre
•PCR elevado
•Contagem elevada de leucócitos
B) Sinais 
sistêmicos de 
inflamação
•Achados de imagem característicos de 
colecistite aguda
C) Resultados da 
imagem
Diagnóstico 
suspeito
1 Item A + 1 Item B
Diagnóstico 
definitivo
1 Item A + 1 Item B + 
1 Item C
•Disfunção cardiovascular
•Disfunção neurológica
•Disfunção respiratória
•Disfunção renal
•Disfunção hepática
•Disfunção hematológica
Colecistite 
aguda grau III 
(grave)
•Contagem elevada de leucócitos 
(>18.000)
•Massa macia palpável no QSD
•Duração das reclamações > 72h
•Inflamação local marcada 
(complicações)
Colecistite 
aguda grau II 
(moderada)
•Sem disfunção orgânica e com 
alterações inflamatórias leves na 
vesícula
Colecistite 
aguda grau I 
(leve)
Baixo risco (ASA I e II)
Colecistectomia 
laparoscópica precoce 
(até 72h) + 
Antibioticoprofilaxia
Alto risco (ASA III, IV e 
V)
Antibioticoterapia
Drenagem da vesícula 
biliar/Colecistectomia 
(se falha do 
tratamento)
Instável
Colecistostomia + 
Antibioticoterapia
Colecistectomia (Se 
falha)
Colecistectomia após 
3-6 meses (Se 
condições clínicas 
favoráveis)
Extração 
percutânea/litotripsia 
pela colecistostomia
 
GABRIEL GALEAZZI 5 
 
COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA 
 A colecistite alitiásica é uma doença necroinflamatória 
aguda da vesícula biliar com patogênese multifatorial 
 Normalmente é observada em pacientes hospitalizados 
em UTI e gravemente enfermos 
PACIENTE HOSPITALIZADO, GRAVE, COM DOR EM HCD 
OU SEPSE INEXPLICADA = PENSAR EM COLECISTITE 
ALITIÁSICA 
 Fatores de risco 
 Idade avançada 
 Doenças graves (Sarcoidose, LES) 
 Trauma 
 Uso prolongado de nutrição parenteral total 
 Pós-operatório de cirurgia não biliar 
 Grandes queimados 
 Diabetes 
 Imunossupressão 
 Fisiopatologia 
 O aumento da viscosidade da bile, associado à 
estase vesicular → Bloqueio do ducto cístico sem a 
presença de cálculos 
 É comum infecção secundária por patógenos entéricos 
 Diagnóstico: feito pela presença dos seguintes itens 
 Febre, dor abdominal, leucocitose e/ou testes 
hepáticos elevados 
 Fatores de risco para colecistite alitiásica 
 Características radiológicas sugestivas de 
colecistite 
 Nenhuma evidência de outras condições que 
possam provocar os achados clínicos e radiológicos 
COLANGITE AGUDA 
 É uma síndrome clínica caracterizada por febre, 
icterícia e dor abdominal 
 Se desenvolve como resultado de obstrução, estase e 
infecção no trato biliar 
FISIOPATOLOGIA 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
 Tríade de Charcot 
 Dor abdominal + Febre + Icterícia 
 Pêntade de Reynolds 
 Tríade de Charcot + Hipotensão + Alteração do 
estado mental 
 Sinal de Courvosier-Terrier 
 Presença de icterícia associada a uma vesícula 
biliar palpável e indolor 
 Forte indicativo de neoplasia periampular, mas 
pode ocorrer na coledocolitíase e na colangite 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Alterações laboratoriais 
 Leucocitose 
 Elevação da fosfatase alcalina, 
gamaglutamiltranspeptidase e de bilirrubina direta 
 Realizar cultas, sérica e biliar (se houver 
drenagem) 
 Exames de imagem 
 USG 
 TC 
 Colangioressonância 
 Possui maior precisão diagnóstica na 
identificação da causa da obstrução biliar 
 Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica 
(CPRE) 
 Utiliza a endoscopia e a fluoroscopia para 
injetar contraste por meio da ampola de Vater 
 É um exame diagnóstico e terapêutico → 
Realiza a drenagem da via biliar e retirada de 
cálculos 
DIRETRIZES DE TOKYO 
 Critérios diagnósticos (TG18) para Colangite Aguda 
 
 
Obstrução 
biliar
Colestase
Hipertensão 
intrabiliar
Infecção
Colangite 
Aguda
Dor abdominal
Febre
IcteríciaHipotensão
Alteração do 
estado mental
• Febre (>38°C) e/ou calafrios
• Dados laboratoriais: evidência de 
resposta inflamatória
• Contagem anormal de leucócitos
• Aumento PCR > 1mg/dL
• Outras alterações indicando inflamação
A) Inflamação 
sistêmica
• Icterícia (Bilirrubina > 2mg/dL)
• Dados laboratoriais
• Teste de função hepática anormal (FA, 
GGT, TGO ou TGP > 1,5x o limite 
superior do normal)
B) Colestase
• Dilatação biliar
• Evidência de etiologia na imagem 
(estenose, cálculo, stent etc)
C) Imagem
Diagnóstico 
suspeito
1 Item A + 1 Item B
Diagnóstico 
definitivo
1 Item A + 1 Item B + 
1 Item C
 
GABRIEL GALEAZZI 6 
 
 Critérios de gravidade (TG18/TG13) para Colangite 
Aguda 
 
TRATAMENTO 
 Medidas de suporte 
 Jejum e hidratação 
 Correção de distúrbios eletrolíticos 
 Controle da dor 
 Usar com cautela os opioides, pois fazem 
contração do esfíncter de Oddi, aumentando a 
pressão no ducto biliar 
 Monitoramento da PA, FC e Diurese 
 Antibioticoterapia EV 
 Drenagem da via biliar 
 CPRE (Padrão-ouro) 
 Drenagem transparieto hepática (DTPH) 
 Drenagem cirúrgica 
 Coledocotomia e colocação de um tubo T 
(dreno de Kehr) 
 Duodenotomia e esfincteroplastia com 
retirada do cálclo 
 Derivação bileodigestiva 
 Hepatoduodenostomia lateral-lateral 
 Hepatojejunostomia em Y de Roux 
DIVERTICULITE AGUDA 
 Divertículo é uma protusão sacular da parede do cólin 
 Desenvolve-se em pontos de maior fraqueza, que 
correspondem ao local em que vasos retos penetram 
na camada muscular circular do cólon 
 A diverticulite aguda é a inflamação de um divertículo 
 Fatores de risco 
 Alta ingestão alimentar de carne vermelha, baixa 
ingesta de fibra alimentar 
 Falta de atividade física 
 Obesidade 
 Tabagismo 
 Uso de vários medicamentos (AINEs, esteróides e 
opiácios) 
 Pacientes com síndromes de Ehler-Danlos, Marfan 
e Williams-Beuren, infecção pelo HIV 
FISIOPATOLOGIA 
 Fatores relacionados à fisiopatologia da formação de 
divertículos Aumento da pressão intraluminal 
 Alteração da motilidade intestinal 
 Modificação da estrutura colônica 
 Dieta pobre em fibras 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor abdominal em FIE 
 Náuseas, vômitos e febre baixa 
 Alteração do hábito intestinal: constipação ou diarreia 
 “É A APENDICITE EM FIE DO IDOSO” 
COMPLICAÇÕES 
 Abscesso 
 É a complicação mais comum 
 Obstrução 
 Fístula 
 Colovesical (65%); Colovaginal (25%); Coloentérica 
(7%) 
 Perfuração 
 Abscesso hepático piogênico 
 Estenose colônica 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Alterações laboratoriais 
 Leucocitose 
 Aumento da PCR 
 Aumento da Amilase e Lipase 
 Leucocitúria é possível 
 Exames de imagem 
 TC 
 Presença de espessamento localizado da 
parede intestinal 
 Borramento da gordura peridiverticular 
 Presença de divertículos 
 USG 
A COLONOSCOPIA NÃO ESTÁ INDICADA para o 
diagnóstico, pois gera um aumento da pressão intraluminal 
sendo um risco para perfuração ou exacerbação da 
inflamação no quadro agudo 
TRATAMENTO 
Classificação 
de Hinckey 
Características Tratamento 
Ia Inflamação/fleimão pericólico 
confinado 
Suporte clínico e 
antibióticos 
Ib Abscesso pericólico, confinado 
ao mesentério 
Abscesso<4cm: 
suporte clínico e ATB 
Abscesso>4cm: 
Drenagem 
percutânea 
II Abscesso pélvico à distância 
III Peritonite purulenta Laparatomia e 
Hartmann 
IV Peritonite Fecal Laparatomia e 
Hartmann 
• Disfunção cardiovascular
• Disfunção neurológica
• Disfunção respiratória
• Disfunção renal
• Disfunção hepática
• Disfunção hematológica
Colangite 
aguda grau III 
(grave)
• Contagem de leucócitos anormais)
• Febre alta (>39°C)
• Idade (> 75a)
• Hiperbilirrubinemia (BT>5)
• Hipoalbuminemia
Colangite 
aguda grau II 
(moderada)
• Colangite aguda que não atende aos critérios de 
colangite grave ou moderada
Colangite 
aguda grau I 
(leve)
Obstrução Isquemia Necrose Perfuração
Peritonite
Abscesso
 
GABRIEL GALEAZZI 7 
 
 Cirurgia de Hartmann: Ressecção do segmento 
acometido, colostomia terminal proximal e 
fechamento do coto retal 
 
CIRURGIA ELETIVA 
 Indicações 
 Diverticulite latente crônica 
 Sintomas > 6 semanas (dor, sangramento, 
alteração do hábito intestinal) 
 Alto risco de desenvolver complicações graves ou 
morrer de diverticulite recorrente 
 Após um único episódio de diverticulite aguda 
complicada 
 Imunocomprometidos: maior risco de 
apresentar doença recorrente e complicada 
 Costuma ser realizada após 6-8 semanas e após 
Colonoscopia 
 Técnica cirúrgica 
 Sigmoidectomia com anastomose primária 
 
