Abdome agudo

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Abdome agudoAbdome agudo
- Síndrome do abdome agudo -> Dor e sensibilidade abdominal, súbita
ou crônica que agudizou
- Necessidade de definir rapida e corretamente a necessidade de
tratamento do paciente seja ele cirúrgico ou não cirúrgico
- Corresponde a cerca de 10% de todos os atendimentos no PS
- 25% dos pacientes no atendimento no PS fica sem diagnóstico
específico
- Frequência:
> Adultos: Apendicite aguda seguida por diverticulite aguda
> Crianças e gestantes: Apendicite aguda
- Idade é um fator relevante para montar um raciocínio clínico
adequado
- Cirúrgicas:
>Inflamatório, obstrutivo, hemorrágico, perfurativo, isquêmico ->
Não são TODOS os casos que necessitam de cirurgia, mas a grande
maioria sim
- Não cirúrgicas:
> Endócrinas e metabólicas, hematológicoas, toxinas e drogas,
cardíaca, pulmonar, esofágica, geniturinária, infecciosa,
neurogênica
- Dor somática: pele e peritônio parietal
> Fibras mielinizadas do tipo A -> Condução rápida
> Dor aguda, bem localizada e sentida no dermátomo
correspondente à área de estímulo
-Dor visceral: peritônio visceral
> Fibras não mielinizadas do tipo C -> Condução lenta
> Dor mal localizada, insidiosa, persistente
> Acompanhada de resposta vagal 
> Sentida próxima da linha mediana e no segmento do nervo
 - Dor referida:
> Percebida longe do órgão de estímulo
> Captada no mesmo segmento medular para dermátomo e
víscera
- Inflamação do peritônio -> Bactérias gram - e anaeróbias ou irritantes
químicos
Visão Geral
Epidemiologia
Etiologia
Fisiologia da dor
Peritonite
- Localizada:
> Inflamação local -> Exsudato e paralisia local do intestino
> Geralmente deve-se à bloqueio -> Aderências
> Pode evoluir com abscesso
- Difusa:
> Inflamação difusa
> Dor generalizada
> Diminuição da motilidade do TGI
- Localização da dor: auxilia no raciocínio clínico
- Intensidade da dor: por meio da escala numérica ou imagens;
evolução da dor; duração da dor
- Sequência temporal da dor
> Súbita sem sintomas prévios: isquemia, perfuração de víscera,
rotura de aneurisma
> Tipo cólica: colecistite aguda, pancreatite aguda, obstrução
intestinal
> Desconforto vago inicialmente que depois se localiza com maior
intensidade: apendicite aguda, diverticulite aguda
- Qualidade e periodicidade da dor
- Irradiação da dor
- Fatores de melhora e piora
> Melhora com alimentação: úlcera duodenal
> Piora com alimentação: úlcera gástrica, colelitíase, isquemia
mesentérica
> PIora com a movimentação: irritação peritoneal
- Sintomas associados
> Vômitos: obstrução proximal de delgado (muitos vômitos e
pouca distensão), obstrução de cólon (vômitos raros e fecalóides)
> Apetite: a maioria apresenta hiporexia
> Função intestinal: o paciente apresentou alteração do hábito
intestinal (constipação ou diarreia) desde o início do quadro?
> Icterícia: sugestiva de obstrução das vias biliares
> Hemorragia digestiva: em qualquer forma, hematoquezia,
melena, hematêmese
> Febre: sugere a instalação de um quadro inflamatório
> Perda de peso: sinal de alarme!!
Dados a serem coletados
Abdome agudo inflamatório
- Dor é o principal sintoma, média intensidade, insidiosa, acentua-se
progressivamente, mal definida no início e localiza-se posteriormente
- Intervalo longo entre o início do sintoma e procura do atendimento
- Pode haver febre, sinais de infecção ou sepse
- Percussão e palpação com muita dor localizada se houver sinais de
irritação peritoneal
- Exame físico
> RHA diminuídos ou ausentes por conta do íleo paralítico
desencadeado pelo processo inflamatório
> Posições antálgicas (que melhoram a dor)
- Exames laboratoriais
> Leucocitose moderada com desvio à esquerda é comum (mas
não obrigatório)
> Aumento de 3x na amilase na pancreatite aguda
- Exames de imagem
> Raio-X de abdome agudo: tórax em PA e abdome em pé e
deitado (opacidade, velamento, líquido e íleo adinâmico) -> Não é
um exame muito sensível e específico para abdome agudo
inflamatório
> Exames bons são USG e TC
Apendicite aguda
- Principal causa de abdome agudo inflamatório
ANATOMIA
- Apêndice se localiza na base do ceco, confluência das tênias na FID
- Irrigado pela artéria apendicular (ramo da ileocólica)
- Sua ponta tem posições variáveis -> Posição mais comum é retrocecal
EPIDEMIOLOGIA
- Geralmente acomete indivíduos entre a 2ª e 3ª décadas, mas pode
ocorrer em qualquer faixa etária
- 7% dos indivíduos ocidentais apresentarão apendicite durante a vida
- Mais frequente no sexo masculino
- Mortalidade de 0 a 1,2% e morbidade de até 20%
- Apendicectomia é a cirurgia mais realizada no mundo
FISIOPATOLOGIA
- Obstrução da luz apendicular por fecalito, hiperplasia linfoide, corpo
estranho, tumores, parasitas, bário
- 4 fases da apendicite
> Inflamatória/edematosa: Obstrução da luz apendicular ->
Supercrescimento bacteriano e secreção de muco -> Aumento da
pressão intraluminal -> Obstrução venosa e linfática
> Supurativa/purulenta: Apêndice edematoso e isquêmico ->
Úlceras de mucosa -> Processo inflamatório até a serosa
> Gangrenosa/necrótica: Aumento da pressão intraluminal ->
Trombose venosa -> Pressão intraluminal ultrapassa a arterial ->
Isquemia e infarto do apêndice
> Fase perfurativa: Necrose tecidual + aumento da pressão
intraluminal -> Perfuração (em indivíduos imunocompetentes
forma-se um bloqueio - abscesso periapendicular)
DIAGNÓSTICO
- Quadro clínico: 
> Anorexia/hiporexia
> Dor epigástrica, mal definida, que se localiza posteriormente em
FID
> Náuseas, voômitos (após o início da dor)
> Febre baixa -> Sinal tardio, não sintoma inicial
- Exame físico:
> Ponto de McBurney: linha entre cicatriz umbilical e espinha ilíaca
anterossuperior, divide em 3 partes, entre a parte medial e a
parte externa
> Dor à palpação da FID, hiperestesia cutânea, diminuição dos
RHA, posição antálgica
> Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de
McBurney
> Sinal de Rovsing: palpação do quadrante inferior esquerdo do
abdome causa dor no quadrante inferior direito -> Movimentação
de gás distende a base do ceco e causa dor
> Sinal de Summer: hiperestesia cutânea -> Alteração de
sensibilidade superficial
> Sinal de Dunphy: dor à percussão do ponto de McBurney, dor ao
tossir
> Sinal de Lapinsky: dor à compressão do ceco contra a parede
posterior do abdome, enquanto o doente eleva o MID estendido
> Sinal de Sloan: dor à compressão do ceco contra a parede
posterior do abdome, enquanto o doente eleva o MID estendido
sobre a mão do examinador
> Sinal do Psoas: dor à extensão da coxa direita sobre o quadril
contra a resistência em DLE
> Sinal do Obturador: do à rotação interna do quadril direito
flexionado em DDH
-Exames laboratoriais:
> Leucocitose moderada com neutrofilia
> Leucograma normal, mas com desvio à esquerda
- Pileflebite e abscesso hepático são complicações raras, mas graves
SITUAÇÕES ESPECIAIS
- Crianças
> Incomum abaixo de 2 anos
> Quadro cursa com mais diarreia
> Mais demora no diagnóstico -> Perfuração elevada
- Idosos:
> Apendicite aguda é grave no idoso
> 50-90% apresentam perfuração na cirurgia
> Dor discreta e difusa
- Gestantes:
> 1 em 1500 gestações
> Emergência cirúrgica não ginecológica mais comum na
gestação
> Localização do apêndice muda com o aumento do volume
uterino 
> Leucograma não é útil -> Aumento fisiológico na gestação
> Mais grave no 3º trimestre (omento não alcança o apêndice
para bloqueá-lo)
> Na dúvida de apendicite na gestante, realizar RNM
Colecistite aguda
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- Litiásica em 90-95% dos casos
- 5% dos pacientes com litíase desenvolvem colecistite
- Impactação do cálculos grandes no infundíbulo da vesícula biliar ou
no ducto cístico
ALGUNS CONCEITOS 
- Cálculos biliares:
> Grupos de risco (4 Fs): mulheres, obesos, multíparas, >40
anos
> Hepatopatas, anemias hemolíticas
- Colelitíase: presença de cálculos na vesícula, pode se
assintomática e achada em exames de rotina
- Colecistopatia calculosa: cólicas biliares, o paciente começa a
ter sintomas decorrentes da presença do cálculo
- Colecistite (aguda ou crônica): infamação da vesícula 
- Coledocolitíase:obstrução do colédoco por cálculo, cursa com
icterícia
- Colangite: infecção das vias biliares decorrente da obstrução
do fluxo biliar; a principal causa é a coledocolitíase
- USG é o melhor exame diagnóstico para vesícula -> Identifica
um cálculo com sombra acústica posterior
> Urina I normal, mas, se o apêndice estiver próximo de ureter e
bexiga, pode haver leucocitúria e hematúria
- Imagem:
> Raio-X: dados indiretos (diagnóstico diferencial); nível
hidroaéreo em FID, apagamento do psoas e gordura pré-
peritoneal, imagem de fecalito, escoliose antálgica,
pneumoperitônio (raro em apêndice perfurado - 1 a 2 %)
> USG: excelente meio diagnóstico, diferencial com doenças
ginecológicas; apêndice não compressivo (>6 mm de diâmetro),
presença de apendicolito, interrupção da continuidade ecogênica
da submucosa, líquido ou massa periapendicular, dor à
compressão do transdutor; USG normal não exclui apendicite
> TC: sensibilidade 95%, quadros duvidosos, atípicos; apêndice
distendido e espessado (>6 mm de diâmetro), aparência em halo
ou alvo, abscesso periapendicular/coleções líquidas, borramento
da gordura mesentérica, presença de fecalito
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- Gastroenterite, linfadenite mesentérica, folículo ovariano roto, DIP,
cisto ovariano roto/torcido, gestação ectópica, cálculos ureterais,
diverticulite de Meckel, instussuscepção, DII, ITU, pielonefrite aguda,
diverticulite, pneumonia de base
TRATAMENTO
- Cirúrgico -> Apendicectomia
> Laparoscópica ou laparotômica
> Incisão de McBurney desde que não haja peritonite difusa
> Ligadura do mesoapêndice
- Não perfurada: ATB profilático (cefoxitina 1 dose)
- Perfurado/ abscesso: ATB terapia de amplo espectro (gram +, gram -
e anaeróbio)
> Cefalosporina de 3ª geração + metronidazol
> Ampicilina + Aminoglicosídeo + Metronidazol
- Cirurgia por via laparoscópica:
> Diagnóstica e terapêutica, melhor avaliação da cavidade,
menos dor pós-operatória, retorno mais precoce às atividades,
menor incidência de infecção de ferida, diagnóstico diferencial
(mulher jovem)
> Pode ser usada em casos de peritonite difusa pois permite
lavagem da cavidade abdominal
-
COMPLICAÇÕES
- Mortalidade (principalmente em diagnósticos tardios) -> Principal
causa de óbito é a infecção
- Principal causa de complicação: infecção de parede abdominal
Colangite aguda
Diverticulite aguda
- Divertículo: pequeno desvio do trajeto normal
- Classificação:
> Verdadeiro: contém todas as camadas na sua parede
> Falso: não tem todas as camadas na parede -> Esses são os
divertículos das diverticulite aguda -> Herniação da mucosa em
áreas de fraqueza anatômica
> Congênito
> Adquirido
CLÍNICA
- Dor em QSD prolongada, intensa e contínua
- Sintomas associados: febre, náuseas, vômmitos, hiporexia
- Massa palpável (bloqueio para conter o processo inflamatório)
- Sinal de Murphy: interromper a respiração por dor à palpação do HCD
- Leucocitose com desvio à esquerda
DIAGNÓSTICO
- USG: melhor exame diagnóstico
> Cálculo impactado (sem movimentação com a mudança de
decúbito do paciente) com sombra acústica
> Parede da vesícula espessada (>4 mm)
> Presença de líquido perivesicular
- TC: não é muito boa para víscera oca
> Pode mostrar espessamento da parede
> Boa para avaliar complicações
CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA
- Fase edematosa: nos primeiros 3-4 dias, vesícula edemaciada; melhor
momento para operar o paciente
- Fase necrótica: 3-5 dias, isquemia da parede, trombose, oclusão de
vaso; mais sangrativa
- Fase supurativa: 7-10 dias; empiema
- Colecistite crônica: surtos repetidos, atrofia e fibrose das paredes da
vesícula
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
- Leve (grau I): colecistite aguda em paciente hígido sem falência
orgânica
> Nâo preenche os critérios de II e III
> Conduta: colecistectomia (segura e de baixo risco)
- Moderada (grau II): paciente apresenta alguma complicçaão
> Leucocitose (>18000); plastrão QSD; queixas >72 h; inflamação
local intensa
> Sem disfunção sistêmica
>Conduta: colecistectomia -> Avaliar o risco
- Grave (grau III): disfunções orgânicas
> Cardiovascular, neurológica, respiratória, renal, hepática,
hematológica
> Conduta: avalia drenagem da vesícula (colecistostomia) com
ATB para operar depois 
TRATAMENTO
- Antibiótico
- Intervenção cirúrgica o mais precocemente possível
> Triângulo de Calot: ducto cístico, ducto hepático comum e borda
do fígado; dentro encontra-se a artéria cística
COMPLICAÇÕES
- Empiema de vesícula
- Perfuração -> Abscesso hepático
- Fístula colecistoentérica -> Estômago, duodeno ou cólon
- Íleo biliar -> Obstrução do intestino por cálculo fistulizado da vesícula
> Tríade de Riegler: obstrução do ID, cálculos biliares ectópicos,
pneumobilia
- Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático devido à impactação
de cálculo no cístico e o processo inflamatório decorrente disso
COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA
- Pacientes com situações clínicas que resultam em má perfusão
orgânica
> Traumas, queimaduras, NPT prolongada, procedimentos
cirúrgicos complexos não biliares
- Isquemia da vesícula
_ Alta mortalidade
- Tratamento cirúrgico por colecistectomia 
- Infecção das vias biliares + obstrução do trato biliar
- Principal causa da obstrução é coledocolitíase; pode ser causada por
tumores, estenoses benignas, anastomose biliodigestiva, CPRE
CLÍNICA
- Tríade de Charcot: icterícia, dor em HCD, febre com calafrios
- Pêntade de Reynolds: tríade + Hipotensão e alterações neurológicas
TRATAMENTO
- Suporte hemodinâmico
- Antibioticoterapia precoce
- Descompressão das vias biliares -> CPRE + papilotomia + retirada de
cálculos; abordagem percutânea; descompressão cirúrgica 
- Localização do divertículo: borda mesentérica da tênia anti-
mesentérica; mais comum do lado esquerdo
ALGUNS CONCEITOS 
- Diverticulose: presença de divertículos no cólon, porém
assintomática
- Doença diverticular: presença de divertículos em paciente com
sintomas
- Complicações da doença diverticular:
> Inflamação -> Diverticulite (25% dos pacientes com DD)
> Hemorragia
> Estenose
Pancreatite aguda
- Processo inflamatório agudo do pâncreas
- Acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à
distância
- Quadro clínico altamente variável -> De manifestações leves à SIRS
(com alta mortalidade)
EPIDEMIOLOGIA
- Incidência aumenta com a idade
> 30% dos 50 aos 70 anos
> 66% acima dos 85 anos
PATOLOGIA
- Forma hipotônica (lado direito): camada muscular delgada,
hipotrófica; maioria dos casos; mais comum em idosos
> A complicação mais comum é sangramento
- Forma hipertônica (lado esquerdo): camada muscular espessa,
hipertrófica; pacientes mais jovens, constipados
> A complicação mais comum é diverticulite
FISIOPATOLOGIA
- Obstrução direta do divertículo por fecalito -> Abrasão da mucosa do
saco diverticular -> Inflamação e proliferação bacteriana -> Diminuição
do fluxo venoso e isquemia -> Perfuração (microperfurações)
- Pode formar micro abscessos, perfurar em peritônio livre ou aderir em
outros órgãos formando fístula
- Complicação mais frequente é o abscesso pericólico
CLÍNICA
- Sintomas: dor em FIE com piora progressiva; febre; taquicardia; ...
- Pode haver leucocitose
- Exame físico
> Defesa voluntária da musculatura
> Massa dolorosa (fleimão, abscesso)
> Pode haver peritonite generalizada
DIAGNÓSTICO
-TC é o principal exame, identificando: Presença e local do abscesso,
comprometimento de outros órgãos e guia para drenar os abscessos
> Sensibilidade 93-98%
> Especificidade 75-100%
> Achados: borramento da gordura mesentérica, presença de gás
fora de alça
- Não pode fazer colonoscopia na diverticulite, pois pode piorar o
quadro clínico causando perfuração
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY E TRATAMENTO
- Tipo I: fleimão ou abscesso pericólico
> Antibiótico oral ou EV
- Tipo II: abscesso localizado ou à distância
> Drenagem do abscesso + ATB EV
- Tipo III: peritonite difusa purulenta
> Cirurgia
- Tipo IV: peritonite difusa fecal 
> Cirurgia
TRATAMENTO
- Clínico: dieta sem resíduos, ATB (gram - e anaeróbios -> Ciprofloxacino
e metronidazol), agentes sintomáticos> Domiciliar ou hospitalar -> Decisão depende do estado lcínico do
paciente
- Drenagem percutânea
- Sigmoidectomia; hemicolectomia esquerda
- Cirurgia de Hartmann é a técnica mais segura quanto à prevenção de
complicações
PROGNÓSTICO
- 30% de chance de fazer nova crise -> 90% das recidivas nos primeiros
5 anos
- Risco de complicações aumenta após a segunda crise de diverticulite
- Cirurgia eletiva:
> Após crise complicada (ascesso, obstrução ou fístula)
> Após 2 crises que necessitam de hospitalização
> Operar de 6 a 8 semanas após a crise
- Complicações
> Fístulas: 12% dos casos, sendo a fístula colovesical a mais
comum -> Paciente apresenta-se com pneumatúria, fecalúria, ITU
de repetição -> Tratamento cirúrgico
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
- Realizar as seguintes perguntas:
> Há falência orgânica? Complicação sistêmica
> Há necrose? Complicação local
- Diversos escores para definir gravidade
> Marshal é grave quando é maior ou igual a 2 porntos
> SOFA é grave quando é maior ou igual a 3 pontos
> Ranson (48h para completar o critério) : não é mais muito
usado, é específico para pancreatite; é grave quando maior ou
igual a 3 pontos
> APACHE II: grave quando maior ou igual a 8 pontos; 12
parâmetros, fator idade; superestima a gravidade 
- Indicações de TC
> Diagnóstico clínico duvidoso
> Pancreatite grave
> PCR >15 mg/dL em 48 horas -> Sinal de complicação local
- Critérios de Petrov
> Pancreatite aguda leve: sem necrose, sem falência orgânica
> Pancreatite aguda moderada: necrose estéril e/ou falência
orgânica transitória
> Pancreatite aguda grave: necrose infectada ou falência
orgânica persistente
> Pancreatite aguda crítica: necrose infectada e falência orgânica
persistente
COMPLICAÇÕES
- Precoces: Cardiovasculares, pulmonares, renais (SIRS)
- Intermediárias: 2-6 semanas; infecção da necrose pancreática e
retroperitoneal; óbito por infecção
- Pseudocisto: coleção cística que não foi absorvida após 6 semanas do
processo inflamatório
> Tratamento: sintomáticos, >6 cm, infectados; tratamento com
derivação interna
- Complicações tardias: trombose de veia esplênica; hipertensão portal
segmentar
TRATAMENTO
- Dieta: jejum mínimo (24-36h); após melhora da dor e do vômito,
pode-se fazer dieta VO hipolipídica; dieta enteral ou NPT
- Hidratação: calcular balanço hídrico, repor cristaloide; controle de
diurese
- Analgesia: dipirona, tramadol, meperidina; morfina (evitar,mas pode
ser feita)
- Controle eletrolítico; protetor gástrico; antiemético
- Grave: UTI, suporte ventilatório, droga vasoativa
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- Litíase biliar e álcool correspondem a 80% dos casos de pancreatite
aguda
> Microcálculos causam pequenas lesões na papila duodenal que
acaba por obstruir, interrompendo o fluxo pancreático
> Libação alcóolica: o paciente bebeu muito na véspera do
episódio
- Pode ser causada por: hiperlipidemia, hipercalcemia, trauma
(principal causa de pancreatite na criança), drogas, infecções virais
(caxumba), parasitoses, autoimune, CPRE, idiopática
- Autodigestão do pâncreas pelo acúmulo e liberação das enzimas
CLÍNICA
- Dor epigástrica de forte intensidade com irradiação em faixa para o
dorso, tipo facada
- Associada a náuseas e vômitos -> Processo inflamatório do pâncreas
causa gastroparesia pela proximidade com o estômago
- Exame físico
> Posição antálgica -> Prece maometana/Atitude genupeitoral
> Abdome doloroso à palpação
> SEM peritonite!! -> Pâncreas é órgão retroperitoneal
> Distensão abdominal secundária ao íleo paralítico
> Sudorese, hipotensão, taquicardia
- Sinais típicos de pancreatite gravíssima
> Sinal de Cullen: equimose periumbilical
> Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos
> Sinal de Fox: equimose em região inguinal
DIAGNÓSTICO
- Amilase: mais sensível; sobe e cai precocemente; não é específica
(amilase salivar)
- Lipase: mais específica, persiste elevada por mais tempo
- Para diagnóstico, deve-se ter as enzimas pancreáticas > 3 vezes o
limite da normalidade
- Raio-X simples: não é muito específico para abdome agudo
inflamatório; útil para diagnóstico diferencial
> RX tórax: derrame pleural à esquerda é comum (SIRS)
> RX abdome: alça sentinela; sinal de Gobiet
- USG de abdome: bom para identificar a causa da pancreatite ->
Vesícula
- TC contrastada: melhor exame para avaliar o pâncreas
- Critérios de Banks: é necessária a presença de 2 dos 3 critérios
> Clínica compatível
> Enzimas (amilase e lipase)
> TC
- Indicação de ATB
> Profilaxia: não se faz mais
> Terapia: quando há comprovação da infecção; imipeném 10-14
dias
- Indicação de cirurgia
> Quando há necrose infectada -> Só o ATB não chega 
> Necrosectomia após 14 dias
> Colecistectomia com colangiografia na mesma internação
- Indicação de CPRE:
> Se icterícia persistente 
Abdome agudo hemorrágico
Abdome agudo obstrutivo
> Hérnias de parede, volvo, hérnia interna, compressão,
intussuscepção
- Obstrução intrínseca
> Tumor (mais comum no cólon), corpo estranho, cálculo biliar,
bezoar, bolo de áscaris, estenose inflamatória
FISIOPATOLOGIA
- Obstrução -> Secreção da luz -> Distensão
DIAGNÓSTICO
- USG: pode ser usado na sala de emergência (FAST)
> Identifica líquido livre na cavidade abdominal
- Abaulamento do fundo de saco posterior -> Sangue
- Culdocentese -> Punção do fundo de saco de Douglas por meio do
exame especular-> Identifica a presença de sangue na cavidade
abdominal
-Hematócrito e hemoglobina podem ser úteis, mas não são necessários
para definir conduta
- B-HCG
TRATAMENTO
- Tratamento cirúrgico de emergência
- Laparotomia mediana
- Videolaparoscopia é proibida -> Tem choque
- Em tumores hepáticos rotos deve-se evitar hepatectomia de
emergência
> Tentar realizar embolização (a maioria dos tumores tem origem
arterial)
> Programar cirurgia hepática eletiva após o controle do
sangramento
- Dos tipo de abdome agudo é o mais raro
- Sangue livre na cavidade abdominal
- Trauma não é abdome agudo
-CAUSAS
- A principal causa é a gravidez ectópica rota
- Outras causas incluem cisto ovariano roto, aneurismas rotos
(aneurisma visceral mais comum é o da artéria esplênica), rotura de
tumor hepático (adenoma)
FATORES DE RISCO
- Causas ginecológicas -> Mulheres jovens em idade fértil
- Ruptura de adenoma -> Mulheres jovens em idade fértil em uso de
ACO
- Aneurisma roto de artéria esplênica -> Gestantes -> Dor abdominal
com choque hipovolêmico
CLÍNICA
- Dor de início súbito e difusão precoce
- Sinais de choque hipovolêmico -> Hipotensão, taquicardia, palidez,
oligúria, alteração respiratória
> Lembrar dos graus de choque
- Dor referida no ombro direito (sinal de Laffont) e na região
infraescapular (sinal de Kehr) 
- Sinais de peritonite são mais tardios -> Sangue é o que irrita menos o
peritônio
EPIDEMIOLOGIA
- 2ª afecção aguda mais frequente do abdome
- Obstrução do delgado é mais frequente que do cólon
- Causa mais comum é a obstrução por bridas
CAUSAS
- Obstrução extrínseca
> Bridas/aderências
- Vômitos e sequestro de líquido -> Desidratação -> Choque e IRA
- Aumento da pressão intraluminal -> Comprometimento vascular ->
Necrose -> Perfuração
CLASSIFICAÇÃO
- Local da obstrução: válvula ileocecal é a referência para diferenciar, a
transição jejunoileal pode ser usada (na prática é difícil diferenciar)
> Alta (acima) x Baixa (abaixo)
-> Alta: vômitos precoces e parada de eliminação de flatos e fezes
tardia; menos distensão abdominal; alcalose metabólica
> Baixa: vômitos tardios e parada de eliminação de flatos e fezes
precoce; mais distensão abdominal; acidose metabólica
- Simples x Com sofrimento
> Simples: há obstrução, mas ainda não há isquemia do intestino;
dor tipo cólica, sem irritação peritoneal
> Com sofrimento: há isquemia e necrose; há peritonite,
leucocitose, taquicardia, febre, hipotensão, choque séptico
- Se tiver sinal de sofrimento, a conduta é laparotomia
- Completa x Parcial (suboclusão)
- Obstrução em alça fechada:
> Intestino ocluído em duas porções do seu trajeto -> Cria
mecanismo de válvula -> Vai distendendo até romper
> Volvo
> Obstrução do cólon esquerdocom válvula ileocecal competente
-> O ceco é o primeiro a perfurar
> Leva a necrose e perfuração
> Indicação cirúrgica imediata
QUAIS SÃO AS EMERGÊNCIAS?
- Sofrimento vascular
- Sinal de peritonite
- Obstrução em alça fechada
DIAGNÓSTICO
- Dor tipo cólica -> Vai e volta
- Distensão abdominal
- Náuseas e vômitos
- Parada da eliminação de flatos e fezes
- Desidratação
- Diarreia paradoxal -> As fezes acumuladas após a obstrução são
liberadas devido à propagação da onda peristáltica desencadeada
para tentar romper a obstrução
- Exame físico:
> Percussão com timpanismo
> Palpação: abdome flácido com dor difusa
> RHA aumentados no início (metálicos) e diminuídos/ausentes
tardiamente (fadiga das alças)
> Toque retal é essencial
- Se houver sofrimento de alça
> Dor contínua, leucocitose com desvio à esquerda, Tax > 37,8°C,
taquicardia, taquipneia, piora do EG, pode haver sangue ao
toque, sinais de irritação peritoneal
EXAMES COMPLEMENTARES
- Raio X de abdome: bom para abdome agudo obstrutivo
> Distensão, edema de alça
> Níveis hidroaéreos escalonados
> Empilhamento de moeda (delgado)
> Velamento da pelve
> Fecaloma
> Pneumoperitônio
> Sinal do grão de feijão (grosso)
- Enema opaco: pouco usado na emergência
> Sinal da maçã mordida
VOLVO DE SIGMÓIDE
- Torção do sigmóide em torno do seu eixo no mesocolo
- Sinal de Frimann-Dahl/grão de café
- Paciente com sinais de obstrução baixa -> Parada precoce da
eliminação de flatos e fezes, vômitos tardios, bastante distensão
abdominal
- Conduta:
> Sem peritonite: descompressão por retossigmoidoscopia ou
colonoscopia
- Manobra de Bruuscaard
> Com peritonite: laparotomia e ressecção do cólon
ÍLEO BILIAR
- Tríade de Riegler: obstrução de delgado, cálculos biliares ectópicos e
pneumobilia
- Conduta:
> Urgência -> Resolver a obstrução e consertar fístula
TRATAMENTO
- Clínico: para bridas não complicadas
> Sonda nasogástrica, hidratação, analgesia, controle da diurese,
reavaliações seriadas
- Cirúrgico: após compensação clínica, sinais de complicações,
obstrução em alça fechada
Abdome agudo perfurativo
Abdome agudo vascular
> Sinal de Rigler: presume-se que há ar em alça de maneira
indireta por meio do RX de abdome; mostra o com nitidez a
parede da alça
- TC:
> Não é muito sensível para ver alça e víscera oca
> Janela de pulmão no abdome pode ser útil para identificar ar
fora de víscera no abdome
TRATAMENTO
- Sempre cirúrgico
- Em caso de úlcera:
> Tratar cirurgicamente apenas a perfuração -> Ulcerorrafia
(debridar bordas, cuidado com estenose, cuidado com parede
posterior, Patch de Graham, manobra do borracheiro)
> Após, tratar clinicamente a úlcera péptica -> IBP + erradicação
do H. pylori
- Quando se pensa em câncer gástrico ulcerado -> Gastrectomia para
ressecção do tumor
> Deve-se desconfiar quando a posição da perfuração está fora
das habituais para úlcera péptica
> Reconstrução
CAUSAS
- Úlcera péptica é a principal causa
> Úlcera gástrica acaba perfurando mais que a duodenal
- Outras causas incluem: divertículos de cólon; DII (principalmente Crohn
pois acomete todas as camadas do TGI); corpo estranho
CLÍNICA
- Dor súbita e intensa, difusão precoce no abdome
- Podem ocorrer náuseas e vômitos reflexos
- Intervalo curto entre o início dos sintomas e a procura do atendimento
- Exame físico
> Palpação: peritonite difusa, abdome em tábua
> Percussão: Sinal de Jobert (perda da macicez hepática)
> Posição antálgica: imóvel
> RHA ausentes ou diminuídos
EXAMES DIAGNÓSTICOS
- Raio X:
> Evidência de pneumoperitônio no RX de tórax
> O pneumoperitônio pode não aparecer no RX -> Rapidamente
tamponado -> Pode-se fazer EX com insuflação de ar
- Obstrução do fluxo sanguíneo intestinal dos vasos mesentéricos ->
Isquemia intestinal -> Necrose -> Perfuração
- Duas situações de insuficiência vascular intestinal
> Aguda: infarto intestinal
> Crônica: angina abdominal após as refeições e emagrecimento;
mais comum em homens
ETIOLOGIAS
- Embolia da artéria mesentéria superior é a principal causa -> O
êmbolo vem direto do coração (pacientes cardiopatas)
- Isquemia vascular não oclusiva -> Vasococonstrição -> Perda de
líquido; droga vasoativa
- Trombose da artéria mesentérica
- Trombose venosa mesentérica -> Quadro mais arrastado
EPIDEMIOLOGIA
- Pacientes idosos, com cardiopatia crônica, dislipidêmicos, ...
- História anterior de arteriopatia crônica, IAM, AVC, claudicação
abdominal
- Arritmias
CLÍNICA
- Dor súbita, difusa, intensa em obstruções arteriais; dor mais lenta,
intermitente em obstruções venosas
- Dor mal localizada, persistente e progressiva
- Intervalo curto entre o início dos sintomas e procura do atendimento
- Desproporção entre a clínica e o exame físico
- Náuseas e vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, RHA
diminuídos ou ausentes, distensão abdominal progressiva,
desidratação importante, hipotensão e choque
- Sinais de peritonite (necrose/perfuração) -> Diagnóstico tardio ->
Perda de alça
- Laboratorial:
> Leucocitose intensa com desvio à esquerda; acidose metabólica
- Sangue escurecido no toque retal (geleia de framboesa)
DIAGNÓSTICO
- Raio X: diagnóstico diferencial com outras doenças; dados indiretos
> Pode mostrar achados relacionados a complicações tardias ->
Impressões digitiformes, pneumatose intestinal, aeroportograma
- TC com contraste endovenoso: pode-se suspeitar de obstrução 
> Sinais indiretos: edema de alça; espessamento do mesentério
em focos hemorrágicos; aeroportogramas
- Angio-TC: melhor exame para diagnóstico
- Arteriografia: diagnóstica e terapêutica
> Obstrução total do óstio da AMS: sinal do menisco (não passa o
contraste)
TRATAMENTO
- Quando não há necrose:
> Embolia arterial -> Embolectomia
> Trombose arterial -> Revascularização
> Trombose venosa -> Anticoagulação
> Isquemia não oclusiva -> Papaverina
- Presença de necrose:
> Laparotomia com ressecção das alças inviáveis
> Necrose extensa -> Síndrome do intestino curto (alta
mortalidade)