INTENSIVÃO - CIRURGIA

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CIRURGIA 
 
 TRAUMA 
• 1º Pico: 
• Segundos a minutos 
• 50% da mortalidade 
• Causas: 
• Apneia (TCE / TRM) 
• Lesão cardíaca ou aorta 
• ==> Prevenção!!! 
• 2º Pico: 
• Minutos até 24 horas 
• 30% da mortalidade 
• Lesões c/ potencial de cura 
• ==> ATLS (golden hour) 
• 3º Pico: 
• > 24h 
• 20% da mortalidade 
• Causas: 
• Sepse / TEP / SDMOS 
• ==> Medicina 
 
ATENDIMENTO INICIAL: 
• 1º Garantir a sua segurança (sinalizar)!!! 
• Só passar para o passo seguinte se resolver o atual 
• Sequência ABCDE: 
• A - Coluna cervical e Via aérea 
• B - Respiração 
• C - Circulação e Controle de hemorragia 
• D - Disfunção neurológica 
• E - Exposição e Controle do ambiente 
 
A - Coluna cervical e Via aérea: 
• Estabilizar coluna cervical (prioridade!!!) = Colar + Prancha 
• Via aérea: 
• Pérvia = Fonação preservada —> Oferecer O2 
• Não pérvia = Afastar possibilidade de corpo estranho + Chin lift* ou Jaw Thrust 
• Via aérea artificial: 
• Indicações: 
• Apneia 
• Proteção VA (vômitos e fratura com sangramento) 
• Comprometimento iminente das VA (inalação, fraturas faciais ou convulsões) 
• Incapacidade de manter oxigenação 
• TCE grave (ECG ≤ 8) 
• Tipos: 
• Definitiva = Protege a VA —> balonete na traqueia: 
• Intubações: Orotraqueal (+ usada) / Nasotraqueal (CI em apneia e trauma de face) 
• Cirúrgicas: Crico cirúrgica / Traqueostomia (eletivo) 
• Temporária = Não protege VA —> Crico por punção / Máscara laríngea / Combitubo 
• Intubação Orotraqueal: 
• Sequência rápida de intubação: 
• Etomidato (0,3mg/Kg) 
• Succinilcolina (1mg/Kg) 
• Avaliação do tubo: 
 
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• Visualização 
• Exame físico (ausculta pulmonar e epigástrica) 
• Capnografia 
• Radiografia de tórax 
• Manobra de Sellick = Diminui o risco de broncoaspiração —> Indicada 
• Oxigenar antes! / Tentativa = 3x (tentativa = tempo de 1 apneia)!!! 
• Não consegue intubar (fraturas com distorção anatômica / incapaz de visualizar / sangramento ou 
edema): 
• Máscara laríngea ou Combitubo (vias supraglóticas) 
• Caso não haja / falta de técnica = Crico cirúrgica (CI em < 12 anos ou sufoco = crico punção) 
• Crico por punção: 40-50 PSI 15L/min O2 / I:E 1:4 segundos / máximo 30-45 minutos (carbonarcose) 
• Traqueostomia: 
• Indicada em fratura de laringe (rouquidão, enfisema, fratura palpável) se não conseguir IOT 
• Não deve ser rotineiramente usada no atendimento inicial pois é mais demorada (proc. eletivo) 
 
B - Respiração: 
• Oferecer O2 para todo paciente a um fluxo de 10L/min 
• Exame respiratório 
• Oxímetro de pulso (+ ECG contínuo) 
 
C - Circulação e Controle de hemorragia: 
• Hipotenso = Choque hemorrágico hipovolêmico (tórax, abdome e pelve) 
• Compressão direta de feridas sangrantes primeiro 
• Como monitorizar = Oxímetro + Monitor + Cateter vesical 
• 1º = Acesso venoso periférico (dois) 
• Não consegue = veia central, dissecção safena, punção intra-óssea (segunda escolha em crianças < 6 
anos) 
• 2º = Reposição com cristaloide (SF 0,9% ou RL) aquecido (37-40º): 1 litro (20ml/kg se criança) —> Se o 
paciente não recupera após etapa inicial = Hemoderivados ==> Hipotensão permissiva para o paciente 
não voltar a sangrar 
• Estimativa de perda volêmica: 
 
 CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE 4 
PERDA < 15% 15-30% 30-40% > 40% 
PA Normal Hipotensão 
FC < 100 > 100 > 120 > 140 
SANGUE Não Talvez Sim Maciça 
• Transfusão maciça: > 10UI em 24h ou > 4UI em 1h 
• Ácido tranexâmico (antifibrinolítico): somente se 1ª dose nas primeiras 3 horas (ideal nos 10 minutos) / 
dose de reforço deve ser feita em 8 horas 
• Exame físico = Jugular e Pulmão: túrgida (ptx hipertensivo ou tamponamento) / timpanismo (ptx 
hipertensivo) / macicez (hemotórax) 
• Diurese: 
• Adulto (0,5ml/Kg/h) // Criança (1ml/Kg/h) // < 1 ano (2ml/Kg/h) 
• Através de sondagem urinária 
 
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• Sangue no meato / hematoma perineal ou escrotal / retenção urinária / fraturas de pelve (próstata 
cefálica ao TR?) = 1º fazer uretrografia retrógrada 
• Fratura de pelve: 
• Fratura em “livro aberto”(open book): 
• Não é a mais comum ==> Por compresão AP 
• Faz choque hemorrágico hipovolêmico 
• Sangramento venoso 
• Conduta: compressão (lençol ou atadura ao nível do trocanter maior) / fixação externa 
• Se após fixar o sangramento não parar = Pensar em sangramento arterial —> Conduta: arteriografia 
com angioembolização 
• Fratura por forças laterais ou verticais = sangramento arterial e lesão vesical 
 
D - Disfunção Neurológica: 
• Escala de Glasgow 
• Avaliação de pupilas e extremidades 
 
E - Exposição e Controle do ambiente: 
• Lesões ocultas 
• Prevenir a hipotermia (volume aquecido, cobrir) 
*SNG deve ser passada, se fraturas de crânio = orogástrica 
*RX de tórax AP e pelve AP em trauma fechado 
 
TRAUMA DE TÓRAX: 
1 - Pneumotórax Hipertensivo: 
• Causas: 
• Lesão pleuropulmonar submetida à ventilação com pressão positiva (principal) 
• Trauma aberto ou fechado 
• “Lesão em saco de papel” = Ruptura maciça dos alvéolos —> Ar escapa e acumula no espaço pleural 
• Clínica: 
• Murmúrio diminuído ou abolido 
• Timpanismo 
• Desvio de traqueia contralateral 
• Turgência jugular 
• Hipotensão 
• Diagnóstico = Clínico (se E-fast, pode usar sem comprometer o tratamento) 
• Conduta: 
• Imediata = Toracocentese de alívio entre 4-5º EIC anterior à LAM (2º EIC na LHC pelo Sabiston e 
Crianças) 
• Definitiva = Toracostomia (drenagem com selo d'água) no 5º EIC anterior à LAM 
• Drenou e não melhorou = Checar dreno (RX) —> Lesão de brônquio fonte = Diagnóstico: broncoscopia 
/ Conduta imediata: 2º dreno ou IOT seletiva / Conduta definitiva: toracotomia com reparo da lesão / 
Clínica: borbulhamento intenso do selo d’água + Expansão parcial do pulmão 
**Se em respirador = Toracostomia 
 
2 - Pneumotórax Aberto: 
• Lesão > 2/3 do diâmetro da traqueia 
 
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• Clínica = Timpanismo + Diminuição do MV 
• Conduta: 
• Imediata = Curativo em 3 pontas (se fechar total = hipertensivo) 
• Definitiva = Toracostomia (drenagem selo d'água) no 5º EIC anterior à LAM e depois faz oclusão da 
ferida 
 
3 - Pneumotórax Simples: 
• Pequeno (<1/3 ou 20-30% do hemitórax) e Não hipertensivo (sem hipotensão e desvio da traqueia) = 
Não necessário drenar 
• Drenar se: transporte aéreo ou VM = Toracostomia 
 
4 - Hemotórax: 
• Lesão de vasos intercostais ou parênquima “auto-limitado” 
• Clínica: 
• MV diminuído 
• Desvio da traqueia 
• Hipotensão 
• Macicez 
• Jugular colabada 
• Conduta: 
• Toracostomia com selo d’agua (sempre!!!) 
• Toracotomia = Hemotórax maciço: Drenagem imediata >1500ml / Débito >200-300ml por 2-4 horas / 
Necessidade persistente de transfusão 
• Toracotomia de reanimação: 
• PCR pós traumática + Trauma de tórax (penetrante ou contuso) + Sinais de vida (pupilar reagentes, 
movimentos, ECG com atividade organizada) 
• Massagem direta / Acessar saco pericárdico / Controle da hemorragia / Clampear aorta distal / 
Embolia gasosa (?) 
• Anterolateral esquerda 
 
5 - Tórax Instável: 
• Definição: Fratura em ≥ 2-3 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos de cada arco 
• Clínica: 
• Dor 
• Respiração paradoxal 
• Hipóxia é causada pela dor + contusão pulmonar**** 
• Contusão pulmonar: 
• Principalmente após trauma fechado 
• Criança faz sem a fratura do arco costal 
• RX: consolidações difusas (primeiras 24-48h) —> quanto mais precoce, mais grave 
• ≠ Atelectasia = Ultrapassa as fissuras pulmonares 
• Conduta: 
• Suporte (O2 + Analgesia) / Oximetria de pulso / Gasometria frequente 
• Se hipoxemia apesar do suporte (<90% ou PaO2 <60mmHg) ou fraturas abdominais concomitantes ou 
doença pulmonar crônica = IOT + VM 
 
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6 - Tamponamento Cardíaco: 
• Líquido no espaço pericárdico (150 a 250ml) 
• Traumatismo penetrante principalmente 
• Clínica: 
• Tríade de Beck (30-40%): 
• Turgência de jugular 
• Hipotensão 
• Bulhas hipofonéticas 
• Pulso paradoxal: redução da PAS > 10mmHg na inspiração• Sinal de Kusmaul: aumento da TJ na inspiração 
• Diagnóstico: 
• Clínica + FAST 
• Tratamento: 
• Idealmente = Toracotomia + reparo da lesão 
• Pericardiocentese subxifoideana de alívio (15-20ml) = Conduta imediata 
• Contusão miocárdica: 
- Trauma contuso que pega mais o VD. 
- Clínica: insuficiência ventricular direita (IVD = hipotensão com aumento da PVC), arritmias, bloqueio 
de ramo direito, taquicardia sinusal. 
- Diagnóstico: clínica + ECO (disf. VD) + ECG (BRD). 
- Conduta: observar por 24h na monitorização miocárdica (arritmia pode evoluir para degeneração 
maligna como FV). 
 
7 - Trauma Aórtico: 
• Mais comum é a laceração ao nível do ligamento arterioso (no nível da emergencia da subclávia 
esquerda) em 25% dos casos. 
• Clínica: pulsos normais em MMSS e diminuídos em MMII 
• Diagnostico = clinica + imagem: 
• RX tórax (não é o melhor exame) = mediastino >8cm, perda do contorno aórtico, fraturas dos 
primeiros AC e escápula (grande energia) e desvio do TOT ou CNG para a direita 
• Mais usado para confirmar o diagnostico = AngioTC Helicoidal 
• Padrão outro = aortografia ou arteriografia!!! 
• Conduta: 
• Tratar outras lesões, porque em 95% dos casos o hematoma tampona a laceração por 24h 
• Iniciar betabloq (esmolol, se possível) objetivando uma FC < 80 e uma PAM 60-70 
• Tratamento definitivo: toracotomia esquerda ou terapia endovascular* 
*Diafragma = Videolaparoscopia ou Videotoracoscopia —> Herniação do estômago para o tórax (RXtx com 
CNG com contraste) 
 
TRAUMA DE ABDOME: 
• Lesões mais comuns: 
• Contuso (fechado): baço 
• Penetrante (aberto): delgado (PAF) / fígado (Arma Branca) 
• Sinal do cinto de segurança = intestino delgado 
• Laparotomia (abdome cirúrgico): 
• Trauma penetrante = Choque / Peritonite / Evisceração 
 
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• Trauma contuso = Peritonite (avaliar confiabilidade do EF = IMAGEM) / Retro ou Pneumoperitôneo 
• Trauma penetrante NÃO cirúrgico: 
• Arma de fogo = Laparotomia / Se flanco e dorso ou lesões tangenciais: TC se estabilidade 
hemodinâmica 
• Arma branca: 
• Parede posterior = Não explorar / TC com triplo contraste (se estável) 
• Parede anterior = Exploração digital da ferida: 
• Não violou cavidade peritoneal (negativa) = Alta 
• Positiva / Duvidosa = Observar 24h (Exame físico seriado + Hemograma 8/8h): 
• Sem alteração = Reiniciar dieta + Alta 
• Abdome cirúrgico ou Choque = Laparotomia 
• Leucocitose ou Queda da Hb > 3g/dL = Considerar TC/LPD/FAST antes da Laparotomia 
• Trauma contuso NÃO cirúrgico: 
• Avaliar hemodinâmica: 
• Estável = TC contraste para avaliar o grau da lesão (pode realizar FAST antes —> evitar que fique 
instável durante TC portanto agilizar o exame) **Mesmo que o FAST seja positivo = Fazer TC!!! 
• Instável: 
• Não politrauma (só lesão no abdome —> distensão ou escoriação) = Laparotomia 
• Politrauma = LPD ou FAST positivos (o sangramento vem do abdome?) —> Laparotomia 
• Exames para avaliação: 
• Tomografia = Melhor exame / Exige estabilidade hemodinâmica / 
Avalia as lesões específicas e o retroperitônio / Não é boa para: 
lesão de víscera oca e lesão do diafragma 
• Instável: 
• Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD): 
• Mais sensível para detectar sangue / Incisão infraumbilical 
(se fratura de pelve ou gestante = supraumbilical) 
• CI em abdome cirúrgico / Relativa: obesidade mórbida, cx abdominal prévia, cirrose avançada e 
coagulopatias 
• Focused Assessment Sonography In Trauma (FAST): 
• Procura líquido livre (> 250ml) 
• Avalia: Saco pericárdico, Espaço hepatorrenal, Espaço esplenorrenal e Fundo de saco / E-fast: + 
espaço pleural 
• Videolaparoscopia: Lesão em transição toracoabdominal / Lesões em diafragma / Exige estabilidade 
hemodinâmica 
• Cirurgia para o Controle de Dano: 
• Prevenir tríade letal = Hipotermia + Acidose + Coagulopatia 
• Cirurgia inicial breve + Reanimação em UTI (12-72h) + Reoperação planejada 
• Síndrome Compartimental Abdominal (SCA): 
• PIA normal = 5-7mmHg 
• HIA = PIA ≥ 12mmHg (HIA ≠ SCA) 
• SCA = PIA ≥ 21 + Lesão de órgãos: 
• IRA / IRPa (dificuldade de ventilação) / Hipotensão / HIC 
• Tratamento: 
• HIA III = Conservador: SNG, posição supina, reposição cautelosa, drenagem das coleções intra- 
abdominais, analgesia, sedação / Descompressão: refratário, IRA, IRPa 
Positivo se: 
Aspirado inicial: 
Pós lavagem: 
• Gram + 
• ≥ 10ml de sangue • Hemácias > 100 mil 
• Conteúdo TGI • Leucócitos > 500 
• Fibras alimentares 
• Bile 
• Amilase > 175 
Classificação HIA: 
Grau I: 12-15mmHg Grau III: 21-25mmHg 
Grau II: 16-20mmHg Grau IV: >25mmHg 
 
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• HIA IV = Medidas conservadoras + Descompressão 
• Conduta conservadora para lesões orgânicas específicas: 
• Só com estabilidade hemodinâmica 
• Condições de intervenção quando necessário (médico, TC, angioembolização) 
• Sem outras indicações de laparotomia 
 
FÍGADO 
- Conduta conservadora = Paciente estável!!!!!! —> sangramento ativo mas melhorou com angioembolizacao (90% são tratadas 
assim, independente do grau de sangramento) 
- Conduta cirúrgica = instabilidade hemodinâmica ou TC com lesão grau VI (avulsão hepática = hepatectomia total e Tx 
hepático) 
- Cirurgia: 
- Lesão simples -> compressa, hemostáticos tópicos ou rafia simples; 
- Lesão complexas -> ressecção segmentar 
- Sangramento difuso: manobra de Pringle (Winslow) = complemento do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática e 
veia porta) por 30min (soltar e +30min) -> parou: sangramento da artéria hepática ou veia porta; -> não parou: veias hepáticas 
ou segmento retrohepatico da cava inferior 
- Dreno: na cirurgia sempre!!! 
*Tríade de Philip Sandblom = HDA + dor em HD + icterícia —> Hemobilia (Arteriografia!) 
 
BAÇO 
- Quadro clínico: sinal de Kehr (dor referida em ombro na inspiração). 
- Conduta conservadora: TC com lesões graus I até grau III nas condições se estável 
- Conduta cirúrgica: instável ou coagulopatia ou TC com lesões graus IV (baço tem 4 letras = grau IV é cirurgia) e V. 
IV: desvascularização >25% do baco (4 = 1/4) 
V: baco pulverizado 
- Cirurgia: sempre a menor possível -> esplenorrafia ou esplenectomia parcia/total (pulverizado). 
- Dreno: só se houver lesão de cauda de pâncreas!!! 
- Vacinas: pneumo, meningococo e haemofilus após o 14º dia de PO 
 
DUODENO 
Laceração: 
- Quadro clínico: retropneumoperitoneo (maior parte do duodeno se encontra lá) = escoliose antálgica, dor lombar irradiando até 
a região escrotal, crepitação ao toque retal 
- Sinal radiológico: ar delineando rim (retropneumoperitoneo) / Hiperamilasemia 
- Conduta: laparotomia. 
Contusão: 
- Guidão da bicicleta 
- Quadro clínico: hematoma da parede duodenal que faz obstrução = obstrução gástrica com náuseas e vômitos 
- Sinal radiológico: RX contrastado clássico -> mola em espiral ou empilhamento de moedas mas não é o melhor exame. Melhor 
exame: TC!!! 
- Conduta: conservadora -> estável e sem peritonite. NPT até o hematoma ou obstrução sair (10-14 dias) e descompressão 
gástrica. Sem melhora em duas semanas = LAPAROTOMIA. 
 
PANCRÊAS 
- Conduta cirúrgica: maioria das vezes (exceto nos hematomas II e II). 
- Pior prognóstico = lesão ductal 
- Cirurgia: 
- sem lesão do ducto pancreatico principal (II): drenagem + reparo 
- com lesão do ducto pancreatico principal: 
-> corpo e causa (esquerda da veia mesenterica superior): drenagem + pancreatectomia distal 
-> cabeça (direita da veia mesenterica superior): a cabeça compartilha a vascularização com o duodeno -> pegou 
duodeno ou grave = drenagem + duodenopancreatectomia (Wipple); -> lesão simples = drenagem + reparo. 
- Drenagem: sempre!!! 
- Instáveis = Esplenectomia 
 
INTESTINO DELGADO 
- Quadro clinico: sinal do cinto de segurança, pneumoperitoneo ou peritonite (crepitação retal) 
- Cirurgia: rafia primaria (lesão pequena com <50% da circunferência da víscera) ou ressecção + anastomose primária (>50% 
da circunferência da víscera) / sempre explorar os hematomas da parede 
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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO: 
• Escala decoma de Glasgow (ECG): 
 
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA 
1 Espontânea Orientada Obedece comando 
2 Estímulo verbal Confusa Localiza dor 
3 Estímulo doloroso Palavra (Inapropriada) Retira o membro (Flexão normal) 
4 Ausente Som (Incompreensível) Flexão anormal 
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Ausente Extensão anormal 
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Ausente 
• Alterações: 
• NT = Não testado 
• Não fazer estímulo doloroso = Fazer estímulo de pressão —> Pinçamento do trapézio, extremidade 
dos dedos, incisura supraorbitária 
• Localiza = Ultrapassa o nível da clavícula no pinçamento do trapézio no membro testado 
• Sempre considerar a MELHOR resposta 
• Classificação: Leve 13-15 / Moderado 9-12 / Grave ≤ 8 ou queda de > 3 pontos da reavaliação 
• Moderado e Grave = Sempre TC / Leve se: alto risco = vômitos 2x; ECG <15 após 2h; >65 anos; uso 
de ACO; fratura de base / médio risco = perda de consciência > 5min; amnésia >30 minutos; alta 
energia ou altura 
• Glasgow-P: Vai de 1-15 pontos / Mais sensível para ECG limítrofe / Avalia a resposta pupilar e subtrai 
do valor (ECG - RP): 
• Ambas reagentes = 0 
• Uma pupila reage = 1 
• Nenhuma reação = 2 
• Choques: 
INTESTINO GROSSO 
- Segmento mais afetado: transverso (mais anterior) 
- Cirurgia: 
 
1) rafia primaria (4 situações tem que estar presentes: <50% da circunferência da víscera E cirurgia precoce, ou seja, 
de 4-6h E estabilidade hemodinâmica E sem lesão vascular do cólon) 
2) ressecção + anastomose primária (estabilidade hemodinâmica mas não preencheu todas as situações acima) 
3) Hartmann ou controle de danos: instabilidade hemodinâmica ou cavidade extremamente contaminada (colostomia 
de proteção e maturação da sutura da anastomose devido não haver transito fecal). 
 
RETO 
- Cirurgia: 
- 1/3 distal ou lateral ou posterior = COLOSTOMIA DE PROTECAO + DRENAGEM PRÉ SACRA 
- impalamento: sedação com BZD e retirada ou raquianestesia, sempre investigar para ver se há rachadura = 
LAPAROTOMIA. 
Hematoma retroperitoneal 
- Divide-se em 3 zonas (localizar o hematoma na zona) 
1- zona central: aorta e cava. 
Contuso: explorar (exceto no hematoma retrohepático) 
2- zonas laterais: rins e adrenais. 
Contuso: não explorar (exceto se está expandindo) 
3 - zona inferior: vasculatura pélvica 
Contuso: não explorar (exceto expandindo ou exsanguinando) 
- Zonas 1 ou ferimento penetrante: explorar sempre!!! 
* A ausência de pulsos em MMII no contexto de um trauma pélvico perfurante é PATOGNOMÔNICO de lesão de a. ilíaca 
 
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• Choque neurogênico = hipotenso e queda FC (vasodilatação) 
• Choque medular = déficit neurológico (flacidez e arreflexia) 
• Os dois são provocados por lesão medular (um é choque e o outro é pancada)! 
• Lesões Cerebrais Difusas: 
 
Concussão Cerebral Lesão Axonal Difusa (LAD) 
“Nocaute” “Capotamento" 
Lesão por desaceleração súbita (+ comum) Lesão por cisalhamento (rotação) + Desaceleração 
Clínica = Perda súbita da consciência por até 6h 
(temporária!!!) —> Amnésia, confusão ou convulsão 
Clínica = Perda súbita da consciência > 6h (imediata e 
duradoura!!!) —> Glasgow baixo + TC inocente 
Conduta = Observação 
• Lesões Cerebrais Focais: 
 
Hematoma Subdural Hematoma Extradural 
Local Espaço subdural Espaço epidural 
Vaso lesado Veias Ponte Artéria Meníngea 
Frequência 
Fatores de Risco 
Mais comum 
Atrofia cortical (idoso / alcoólatra / ACO) 
Mais raro 
Trauma grave no osso temporal 
Clínica Progressiva Intervalo lúcido (±60%) 
Imagem Crescente Biconvexa 
Cirurgia ≥ 30ml ou ≥15mm (10mm no HSD) e/ou desvio da LM ≥5mm; coma, déficit focal ou anisocoria 
 
PLANEJAMENTO E RESULTADO CIRÚRGICO 
 
CLASSIFICAÇÃO ASA: 
• ASA I: Saudável 
• ASA II: Doença sistêmica sem limitação. EX: HAS e DM controlado sem complicação vascular. 
• ASA III: Doença sistêmica que limita mas não incapacita (dano funcional). EX: HAS/DM não controlada, 
IAM prévio 
• ASA IV: Limita e incapacita. EX: ICC descompensada 
• ASA V: Moribundo ou morredor (expectativa de vida <24h). EX: ruptura aneurisma Ao. 
• ASA VI: Morte cerebral e doador de órgãos 
 
MEDICAÇÃO DE USO CRÔNICO: 
Manter (inclusive no dia): 
• Anti-hipertensivo (exceto diurético) 
• Corticoide (OBS: fazer doses adicionais de hidrocortisona IV para mimetizar a resposta ao trauma de 
8/8h por 24-48h) 
• Insulina (OBS: NPH 2/3 na noite anterior e 1/2 da dose matinal) 
• Anticonvulsivantes / Imunossupressores 
Suspender: 
• Antiagregante: 7-10 dias (EXCETO: coronariopatas, se não for neurocirurgia) 
 
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• Anticoagulante oral: 5 dias (operar quando INR ≤1,5; adicionar heparina até antes da cirurgia, se HNF 
retirar 6h antes e, HBPM, 24h) 
• AINES: 1-3 dias 
• Hipoglicemiantes orais: no dia (EXCETO: clorpropamida que tem que retirar em 48h) 
 
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS: 
• Dependem do paciente e do tipo de cirurgia 
Com relação ao paciente: 
• <45 anos: nada 
• 45-54 anos: ECG para homens 
• 55-70 anos: ECG + HMG 
• >70 anos: ECG + HMG + eletrólitos + glicemia de jejum + função renal (ureia e creatinina) 
• Outros exames na dependência de patologias de base 
Com relação à cirurgia: 
• Coagulograma: estimativa de perda >2L, neurocirurgia, cirurgia cardiaca e toracica 
• RX tórax: cirurgia cardiaca e torácica 
 
COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS: 
Febre: 
• Perioperatório: 
• Infecção pré-existente 
• Reação a droga ou transfusão 
• Hipertermia maligna: 
• Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida 
• Exposição a: anestésicos inalatórios e succnilcolina 
• Abertura de canais de cálcio muscular = HIPERMETABOLISMO MUSCULAR 
• Hipertermia (eleva 1ºC a cada 5 minutos) 
• Hipercapnia (altera capnografia e gera acidose) 
• Rabdomiólise (eleva potássio) 
• Tratamento: cessar exposição, resfriamento, HCO3, DANTROLENE 
• Pós operatorio 24-72h: 
• Atelectasia (ppte na cirurgia torácica ou abdominal) = Mais comum 
• Infecção necrosante de ferida (strepto pyogenes ou clostridium perfringens) 
• Pós operatorio >72h: 
• Infecção: FO (aureus), ITU, pneumonia = Principal causa (mesmo quando respeitado as técnicas) 
• Parotidite supurativa (aureus) em homem, idoso e com má higiene bucal 
• TVP 
 
Complicações da ferida operatória: 
• Seroma: 
• Acumulo de liquido linfatico no subcutaneo da ferida 
• Benigno 
• Não complica com infecção de ferida 
• TTO: curativo compressivo ou aspiração 
• Hematoma: 
 
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• Acumulo de sangue e coágulos 
• Pode infectar 
• TTO: reabrir se volumoso 
• Deiscência aponeurótica: 
• Defeito musculo-aponeurótico 
• 4º-14º dia com líquido serohemático 
• TTO: reoperar 
• Infeccão da FO: 
• Até 30 dias (ou 1 ano se prótese) após procedimento 
- Superficial: pele + SC, febre + dor + flogose + pus, TTO é retirar os pontos, drenar e lavar 
- Profunda: músculo-aponeurótico, clinica igual da superficial, TTO é adicionar ATB 
- De órgãos e cavidades: mais profunda, febre + distensão + toxemia, TTO é ATB + drenagem 
• S.aureus é o mais comum em: Ferida cirúrgica sem contaminação endógena / Bateremia nosocomial / 
Acessos vasculares 
 
CICATRIZAÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA: 
• Fases: 
1 - Inflamação (Reativa): exsudato na ferida 
• Inicio da hemostasia 
• ↑ Permeabilidade vascular: causada por ↑ histamina e serotonina 
• Chegam os neutrófilos: fazem a limpeza local por 24-48h 
• Macrófago (grande maestro da inflamação): libera fator de crescimento e transformação beta (TGF-B = 
principal citocina) 
• Linfócitos T após 5º dia: libera IFN-y para estimular o fibroblasto 
2 - Proliferação (Regeneração): tecido de granulação (por 4-12 dias)—> Fibroblasto é a célula principal 
• Fibroplasia: deposição de colageno inicialmente frouxo (tipo II) 
• Angiogênese 
• Epitelização 
3 - Maturação (Remodelação): bordas contraindo (por 12 dias - 1 ano) 
• Miofibroblasto é a célula principal = Faz contração da ferida 
• Colágeno tipo III é substituido pelo tipo I 
• Fatores que prejudicam a cicatrização: 
• Infecção: 
• Causa + comum 
• >105 bactérias/g ou presença de Estreptococo B hemolitico = Fazer desbridamento (nãovai fechar!) 
• Idade avançada 
• Hipóxia: doença vascular / tabagismo / Ht <15% 
• DM: prejudica todas as fases 
• Hipoalbuminemia (<2g/dl) e Hipovitaminose A e C 
 
 
 Queloide Cicatriz Hipertrófica 
Causa Excesso de colágeno 
Limites Ultrapassa os limites da cicatriz Não ultrapassa os limites 
 
12 
 
 
 
Queloide Cicatriz Hipertrófica 
Aparecimento >3 meses Geralmente após 4 semanas 
Locais + 
comuns 
Acima das clavículas, dorso e lobo auricular 
15-20% nos negros 
 
Áreas de tensão ou superfícies flexoras 
 
Regressão 
Raramente regride! 
É refratária ao tratamento 
 
Espontânea 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE FERIAS E PROFILAXIA ANTIBIÓTICA: 
• Evitar infecções de ferida operatória (ppte S. aureus) 
• Grau de contaminação / Esquema terapêutico: 
TIPO DEFINIÇÃO ESQUEMA 
 
 
 
LIMPA 
 
Não penetra tratos biliar, respiratorio, GI e urinário. 
EX: hérnias, ortopédicas, cardíaca, neurocirugia 
Sem ATB-profilaxia 
Exceto: 
1 - incisão óssea 
2 - prótese 
LIMPA- 
CONTAM 
INADA 
CONTAM 
INADA 
 
Penetra de forma controlada (sem extravasamento). 
EX: colecistectomia por colelitíase 
Direcionar ATBprofilaxia (durante o ato 
operatório) 
Em geral: cefazolina 
Exceto: 
1 - colorretal: cobrir G- e anaeróbio 
(quinolona+metro) 
Penetra sem controle. 
EX: ''ites'' sem pus, trauma recente (<6h de evolução) 
INFECTA 
DA 
 
’Ites’' supuradas, trauma antigo, contaminação fecal 
 
ATBterapia (até resolver infecção) 
Fazer: 30-60minutos antes da primeira incisão (níveis adequados já no primeiro corte) 
 
GASTROENTEROLOGIA 
DISTÚRBIOS DO ESÔFAGO: 
Acalásia: 
• Jovens (< 40 anos) 
• Doença insidiosa, com evolução de anos 
• Pode ser: primária (idiopática, mais comum) ou secundária (Chagas, comum no Brasil) 
• Suspeitar se: disfagia e perda de peso insidiosos, associados à regurgitação e tosse (principalmente 
noturna) 
• Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI): 
• Destruição do plexo mioentérico de Auerbach (na secundária, o Meissner também é destruído) = 
• Hipertonia do EEI: P > 35mmHg 
• Perda do relaxamento transitório fisiológico do EEI (característica mais importante!) 
• Peristalse anormal 
• Clinica: 
• Disfagia + Perda de peso (insidiosa) + Regurgitação + Halitose 
• Diagnóstico: 
• Esofagografia baritada (abordagem inicial da síndrome disfágica) = Sinal do bico de pássaro 
• EDA = Pregas convergentes (deve ser feita para o ddx com malignidade = para excluir complicações) 
 
13 
 
 
• Esofagomanometria (padrão-ouro) = Ausência de relaxamento do EEI / Hipertonia do EEI (> 
35mmHg) / Peristalse anormal (aperistalse) 
• Tratamento: de acordo com a evolução / dilatação 
• Classificação de Resende / Mascarenhas: 
• I - até 4cm (sem dilatação no corpo do esôfago) 
• Estágio iniciais = nitrato / BCC / sildenafil / botox 
• II - entre 4 e 7cm (pequena a moderada dilatação com ondas terciárias) 
• III - entre 7 e 10cm (grande aumento de calibre) 
• Estágios mais avançados = Dilatação pneumática por balão (II) / Cardiomiotomia à Heller + 
Fundoplicatura para evitar refluxo (III) 
• IV - maior que 10cm (Dolicomegaesôfago —> FR para CA de esôfago ppte o escamoso) = 
Esofagectomia 
• Cirurgia é o melhor tratamento! 
 
Espasmo esofagiano difuso: 
• 2/3 distais do esôfago 
• Contrações simultâneas 
• Sexo feminino e com distúrbios psicossomáticos associados (ansiedade e depressão em 80%) 
• Clínica: 
• Disfagia 
• Precordialgia autolimitada (DDx com IAM, através da presença de disfagia durante a precordialgia) 
• Diagnóstico: 
• Esofagografia baritada: saca-rolha ou em contas de rosário 
• Esofagomanometria com teste provocativo: padrão-ouro = Contrações vigorosas (>120mmHg), 
simultâneas, não peristálticas e prolongadas (>2,5s) que predominam no 1/3 distal 
• Tratamento: 
• Nitratos / ACC (anticolinérgicos não são úteis) 
• Refratários: Miotomia longitudinal 
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): 
• Conceito: clínica ou endoscopia 
• Fisiopatologia: perda do mecanismo antirrefluxo (EEI com hipotonia ou relaxamento inadequado e JEG - 
hérnia de hiato) 
• Quadro clínico: 
• Esofagiano (sintomas típicos): pirose e regurgitação 
• Complicações (50%): esofagite / úlcera / estenose péptica (disfagia) / esôfago de Barrett -> não são 
obrigatórias 
• Extra-esofagiano (sintomas atípicos): faringite / rouquidão / tosse crônica / broncoespasmo / 
pneumonia de repetição 
• Diagnóstico: clínico (pirose + regurgitação) com prova terapêutica 
• EDA = Indicações (quando houver possibilidade de câncer): 
• >45-55 anos 
• Sinal de alarme (disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva, anemia e emagrecimento —> mas 
continuar tratamento com omeprazol) 
• Refratariedade 
• Hx prolongada de pirose 
 
14 
 
 
**Repetir ao final do tratamento se esofagite grau III-V Savary Miller 
• Classificação de Savary-Miller (EDA): 
• I - Erosão em única prega 
• II - Erosões ≥1 prega 
• III - Erosão em toda circunferência (360º) 
• IV - Úlcera esofágica ou Estenose péptica 
• V - Esôfago de Barret 
• Tratamento: 
• Medidas comportamentais antirrefluxo: redução de peso / elevar cabeceira / evitar comer 2-3h antes de 
deitar / eliminar alimentos que pessoalmente causem sintomas 
• Tratamento medicamentoso: 
• Objetivo é reduzir a acidez 
• Duração de 4-8 semanas 
• IBP em dose padrão (de preferência pela manhã em jejum): omeprazol 20mg / pantoprazol 40mg / 
esomeprazol 40mg / lansoprazol 30mg 
• Recorrência: IBP sob demanda ou crônico 
• Sem melhora: IBP em dose dobrada (2x/dia) por +12 semanas —> Não melhorou mesmo assim = 
EDA 
• Cirurgia antirrefluxo: 
• Indicações: 
• Refratário (sem melhora com a dose de IBP dobrada) 
• Alternativa ao uso crônico (recorrência) 
• Complicação (estenose ou úlcera) 
• Grande hérnia de hiato 
• Avaliação pré-cirúrgica: 
• pHmetria 24h (padrão-ouro: confirmação) 
• Esofagomanometria (escolha da técnica) 
• Fundoplicatura: 
• Total (Nissen): melhor técnica. Evitar se < 30mmHg distal ou <60% de atividade peristáltica 
• Parcial (anterior ou posterior) 
• Esôfago de Barrett: 
• Metaplasia intestinal (epitélio escamoso —> epitélio colunar do tipo intestinal) 
• EDA: área de cor vermelho salmão 
• Melhora sintomática (epitélio mais resistente a ácidos) 
• Principal fator de risco para adenocarcinoma de esôfago (lesão pré-adenocarcinomatosa), que 
aumenta com sexo masculino, pele branca, tabagismo e obesidade 
• Diagnóstico: somente por histologia (células caliciformes melhor identificadas pelo corante alcian-blue) 
• Tratamento: IBP uso contínuo (1x/dia quando <3cm e acima 2x/dia) + 
• Sem displasia: EDA com biópsia 3-5 anos 
• Displasia de baixo grau: ablação endoscópica (ou EDA com biópsia 12/12 meses) 
• Displasia de alto grau (in situ): ablação endoscópica 
 
Laceração de Mallory-Weiss: 
• História de vômitos vigorosos (etilista e gestante) 
• 5-10% dos casos de HDA 
 
15 
 
 
• Arterial (mais comum) ou venosa 
• É mucosa = Sem enfisema (não perfura) 
• EDA: laceração 2cm da junção esofagogástrica + 1 no cárdia (pequena curvatura) 
• Maioria tem hérnia de hiato 
• Tratamento: suporte (90% é autolimitado) 
 
Câncer de Esôfago: 
• CEC / Adenocarcinoma 
• Fatores de risco: 
• Tabagismo / Etilismo / Acalásia / Tilose / Bebida quente / Estenose caústica = CEC 
• DRGE / Barret / Obesidade = Adenocarcinoma 
• Localização: 
• CEC: Médio-Proximal 
• Adenocarcinoma: Distal 
• Clínica: disfagia progressiva (sólidos -> líquidos) e emagrecimento em meses 
• Diagnóstico: EDA com biópsia 
• Estadiamento: 
• T: USG endoscópico (melhor exame para o estadiamento do T) ± Broncoscopia (para avaliar se lesão 
é ressecável, porque o USG peca ao avaliar lesões irressecáveis) 
• T1a - Mucosa 
• T1b - Submucosa 
• T2 - Muscular 
• T3 - Adventícia 
• T4a - Adjacentes ressecáveis 
• T4b - Adjacentes irressecáveis (aorta, traqueia, vértebra) 
• N: USG endoscópico (melhor exame para o estadiamento do N) + TC de tórax 
• M: TC de tórax + TC de abdome 
• Tratamento: 
• Precoce (T1a) =Mucosectomia endoscópica 
• Padrão (≥ T1b) = Cirurgia: Esofagectomia + Linfadenectomia / QT+RT neoadjuvante (+ recente) 
• Transtorácica: menor recidiva (boa linfanectomia) / mais complicações 
• Transhiatal: maior recidiva (linfadenectomia às cegas) / menor complicação 
• Avançado (T4b ou M1) = Paliação (melhor forma: RT paliativa) 
 
Adenocarcinoma Epidermoide 
Frequência + comum EUA (70%) Mais comum no mundo 
FR Barret / DRGE Tabagismo / Etilismo / Acalásia / Tilose / Bebida quente / Estenose caústica 
H:M 15:1 3:1 
Sexo e Cor Homem Branco Homem Negro 
Localização Distal Médio 
• Tumor benigno mais comum do esôfago = Leiomioma 
 
DISTÚRBIOS DO ESTÔMAGO: 
 
16 
 
 
Doença Ulcerosa Gastroduodenal: 
• Local: estômago ou duodeno 
• 90% das úlceras são duodenais e 10% gástricas 
• Perfuração: parede duodenal anterior 
• Sangramento: parede duodenal posterior (gastroduodenal) 
• Fisiopatologia: 
• Fatores facilitadores: AINE, álcool tabagismo e HP (infecta antro inibindo a produção de somatostatina 
pelas células D portanto aumentando a produção de gastrina ou infecta tudo causando hipocloridria 
mas com perda da produção da barreira de mucosa) 
• Quando não houver AINE ou HP = pensar em Síndrome de Zollinger-Ellison (Gastrinoma): úlceras 
pépticas múltiplas refratárias (gastrinemia >200-1000 / pH gastrico <2,5 / teste da secretina com 
aumento da gastrinemia) 
• Quadro clínico: 
• Úlcera gástrica: dispepsia piora com alimentação, pode estar associada à perda de peso 
• Úlcera duodenal: dispepsia piora 2-3h após alimentação e à noite 
• Diagnóstico: 
• < 40 anos e sem sinais de alarme: diagnóstico presumido 
• > 40 anos ou sinal de alarme: diagnóstico por EDA 
• Toda úlcera gástrica pode ser câncer = biopsiar ao diagnóstico e controle de cura (nova EDA) 
• Tipos: 
• Hipercloridria: 
• Duodenal 
• Gástrica II (corpo gástrico) 
• Gástrica III (pré-pilórica) 
• Hipocloridria: 
• Gástrica I (pequena curvatura baixa) - mais comum 
• Gástrica IV (pequena curvatura alta = justaesofágica) 
• Tratamento: 
• Reduzir acidez: IBP dose dobrada 4-8 semanas 
• Afastar os fatores fisiopatológicos 
• Pesquisar e erradicar HP: 
• EDA: teste rápido da urease / histologia (padrão ouro) 
• Sem EDA (sem indicação): urease respiratória* / antígeno fecal / sorologia 
• Erradicação = 14 dias —> Claritro 500mg 2x/dia + Amox 1g 2x/dia + IBP 2x/dia 
• Falha = IBP + levo + amox ou IBP + bismuto + metro + tetra 
• Alergia = IBP + Claritro + levo 
• Controle de cura: 
• Úlcera gástrica = nova EDA em 8-12 semanas 
• HP = 4-6 semanas depois e sem usar sorologia (sempre +) e 14 dias sem IBP = histopatologia ou 
ureia (quando tratado sempre realizar controle de cura) 
• Pesquisa do H. pylori = Indicações: 
• Úlcera péptica mesmo cicatrizada 
• Linfoma MALT 
• Gastrite atrófica intensa 
• Dispepsia funcional refratária 
• AINE crônico e elevado risco de úlcera (idoso ou usuário de antiagregante) 
 
17 
 
 
• Adenocarcinoma gástrico 
• Tratamento cirúrgico: 
• Indicações: 
• Refratariedade ou Recidiva = Pesquisar: Erradicou o HP? Usa AINE ou fuma? ZE (dosar gastrina)? 
• Complicações agudas = Perfuração / Hemorragia refratária / Obstrução 
• Se hipercloridria = Vagotomia ± Antrectomia 
• Se gástrica = Retirar a úlcera (câncer?) => Gastrectomia 
• Úlcera duodenal: 
• Vagotomia troncular + Piloroplastia: secciona ramo que faz inervação motora do piloro que faz o 
relaxamento do mesmo, por isso a piloroplastia 
• Vagotomia troncular + Antrectomia + Reconstrução de trânsito: menor chance de recidiva 
• Recontrução: B1 (gastroduodenostomia) ou B2 (gastrojejunostomia + alça aferente) 
• Vagotomia superseletiva (Gástrica proximal): mantida inervação vagal para o piloro, não intervindo no 
esvaziamento gástrico, possui menor complicação porém pode haver recidiva 
• Úlcera gástrica: 
• I - Gastrectomia distal (antro) + Reconstrução à B1 (ou B2) 
• II / III - Vagotomia troncular + Gastrectomia distal + Reconstrução à B2 (ou B1) 
• IV - Gastrectomia subtotal + Reconstrução à Y de Roux (gastrojejunostomia sem alça aferente) 
• Complicações da Gastrectomia + Reconstrução: 
• Síndrome de Dumping: 
• Perda da barreira pilórica = Alimento direto ao duodeno (hiperosmolar) 
• Mais comum em B2 
• Precoce (20-30 minutos) = distensão intestinal (mecânico = hipovolemia) —> sintomas 
gastrointestinais (dor, naúsea e diarreia explosiva) e vasomotores (taquicardia, síncope, palpitação 
e rubor = liberação de substâncias vasodilatadoras pelos enterócitos) 
• Tardio (1-3 horas) = hipoglicemia grave (quantidade exagerada de insulina por causa do montante 
que cai no duodeno, demora para das sintomas porque no começo tem glicose alimentar) 
• Tratamento: dietético = fracionar refeições / deitar logo após a alimentação / pode ser usado 
acarbose e octreotide 
• Gastrite alcalina (gastropatia por refluxo biliar): 
• Retorno de conteúdo biliar e pancreático para o estômago, provocando gastrite 
• Mais comum em B2 
• Clínica: dor contínua, sem melhora com vômito (bilioso) 
• Tratamento: transformar em Y de Roux mantendo 50-60cm entre anastomose/ colestiramina 
(quelante de bile)? 
• Síndrome da alça aferente: 
• Somente em B2 
• Particularmente quando a alça é deixada com mais de 30-40cm 
• Angulação da alça aferente = Semi-obstrução 
• Clínica: dor abdominal com cólicas epigástricas que piora no pós-prandial e melhora com vômitos 
(biliosos sem alimentos e em jato) 
• Tratamento: transformar em Y de Roux 
• Complicações: 
• Perfuração / Obstrução / Sangramento (mais comum e maior mortalidade) 
• Úlcera de duodeno posterior é a que mais sangra (gastroduodenal) / anterior é a que mais perfura 
• Tratamento do sangramento: terapia clínica e endoscópica 
 
18 
 
 
• Suspender AINE / IBP / Tratar HP + 
• Classificação de Forrest: 
 
CLASSE 
 
ASPECTO 
RISCO DE 
RESSANGRAMENTO 
 
TRATAMENTO 
 
I 
A - arterial 
B - babando 
 
Alto (90%) 
1 - IBP IV + Endoscopia (química, térmica ou mecânica). *IIb = 
na dúvida, tratar de forma agressiva 
2 - Cirurgia: 
• Falha endoscópica (2 tentativas) 
• Choque (refratário com > 6 CH ou hemorragia recorrente) 
• Sangramento pequeno e contínuo (transfusão > 3U/dia) 
 
 
 
II 
A - vaso 
visível 
 
Alto (50%) 
B - coágulo Intermediário (30%) 
C - 
hematina 
 
Baixo (10%) 
 
III Base clara Baixo (< 5%) 
• Se úlcera duodenal = 4 etapas: 
1. Pilorotomia 
2. Ulcerorrafia 
3. Piloroplastia 
4. Vagotomia troncular 
• Se úlcera gástrica: gastrectomia dependendo da localização da úlcera + B1/B2/YRX 
 
Câncer de Estômago: 
• Principal = Adenocarcinoma 
• Fatores de risco: Idade / Dieta (nitrogenados) / H pilory / Gastrite atrófica / Gastrectomia (exceto 
bariátrica) / Tabagismo 
• Clínica: Dispepsia + Sinais de alarme (icterícia, emagrecimento, melena, idade > 40 anos) / Saciedade 
precoce e epigastralgia 
• Estadiamento: 
• Clínico (linfonomegalia = N1): 
• Virchow (supraclavicular E) / Irish (axilar E) / S. Mary Joseph (umbilical) / Blumer (fundo de saco) / 
Krukenberg (ovário) 
• Diagnóstico: 
• EDA + Biópsia (4-6 fragmentos) dos bordos + Citologia do escovado —> Classificações: 
• Estadiamento: 
• Ascite = Videolaparoscopia p/ coletar material 
• T: 
• USG endoscópica 
• T1 - Submucosa (precoce) 
• T1a - Mucosa 
• T1b - Submucosa 
• T2 - Muscular 
• T3 - Subserosa 
• T4 - Serosa ou adjacentes 
• N: 
• USG endoscópico + TC abdome 
• N1 - 1 a 2 / N2 - 3 a 6 
BORMANN (Macroscópica) 
I - Polipoide 
II - Ulcerado (bordos nítidos) 
III - Ulcero-Infiltrativo (bordos não nítidos) 
IV - Infiltrante (linite plástica) 
19 
 
 
Flávia Bresciani Medeiros 
• N3 - ≥ 7 / N3a - 7 a 15 linfonodos 
• N3b - > 15 linfonodos (tem que ressecar pelo menos 
16 linfonodos) 
• M1: 
• TC de tórax + TC de abdome + Laparoscopia (fazer se 
caso o paciente ainda seja ressecável para confirmar 
ressecabilidade) 
• Laparoscopia sem sinal de doença avançada = 
Ressecar no mesmo tempo 
• Laparoscopia com sinalde doença avançada = 
Coletar material 
• MTX à distância 
• Tratamento: 
• Precoce (T1a) = Mucosectomia EDA 
• SOMENTE: não ulcerado / intestinal / < 2cm / sem linfonodos 
• Padrão (≥T1b) = Gastrectomia + Linfadenectomia D2 (> 15 linfonodos) 
• Proximal ou Médio = Total (corpo / difuso) + Reconstrução à YRX 
• Distal = Subtotal (antro) + Reconstrução à B2 
• T3 (serosa) ou N+ = QT/RT adjuvante 
• Avançados = QT neo + Cx + QT adjuvante 
• Avançado (M1) = Paliação 
*Paraneoplásicas: Laser-Trelat (ceratose seborreicas) / Trousseau / Acantose / Dermatomiosite 
*Precoce = limitado a mucosa e submucosa independentemente do acometimento de linfonodos 
*Borrman tipo III é o mais comum 
 
DOENÇAS DO DELGADO E CÓLON: 
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII): 
 
Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn 
 
 
Aspectos 
Reto-Cólon / Mucosa (submucosa) 
Padrão contínuo e ascendente 
Eritema / Pseudopólipos 
Criptite 
Boca-ânus / Transmural 
Padrão descontínuo 
Pedras em calçamento / Úlceras aftoides 
Granuloma não-caseoso = patognomônico 
Sorologia p-ANCA ASCA 
 
 
Extra- 
intestinal 
 
Pioderma gangrenoso: RCU > DC 
Colangite esclerosante 
Artrite / Espondilite anquilosante: DC > RCU 
Eritema nodoso: DC> RCU 
Cálculos (biliares ou renais) 
Uveíte 
Complicações Megacólon / Câncer* Fístulas / Estenose / Doença perianal / Câncer 
• Bimodal (jovem e idoso) 
• Clínica: diarréia invasiva, perda de peso, anemia de doença crônica 
• História familiar é o fator de risco mais importante 
• Fatores protetores: apendicectomia (RCU) e amamentação 
• Associada com outras doenças autoimunes 
• Atividade da doença = eritema nodoso e artrite periférica 
Lauren (Microscópico) 
INTESTINAL DIFUSO 
Gastrite atrófica e 
Anemia perniciosa 
Familiar 
Sangue A 
Homem / Idoso Mulher /Jovem 
Diferenciado Indiferenciado 
Mais comum Anel de sinete 
Borrmann 1-3 Borrman 3-4 
Hematogênica Linfática 
Melhor prognóstico Pior prognóstico 
 
20 
 
 
• Doença de Crohn: 
• Localização: boca ao anus (íleo terminal é a loc mais comum) 
• Transmural 
• Não contínua 
• Clínica: diarreia + dor abdominal + emagrecimento 
• Relacionada ao tabagismo 
• Faz fístulas e complicação sistêmica 
• Complicações: fistulas, abscessos, estenoses e fissuras 
• Manifestações extraintestinais: 
• Cutânea: Eritema nodoso = atividade de doença 
• Hepatobiliar: Cálculo biliar 
• Articular: Artrite periférica 
• Renal: Nefrolitíase (disabsorção faz com que gordura se ligue ao cálcio, sobrando e absorvendo mais 
oxalato) 
• Diagnóstico: 
• Ileo-colonoscopia = Pedras de calçamento / Úlceras aftóides (primeira manifestação) 
• Biópsia = Granuloma não caseoso (específico, em 30% dos casos) 
• Sorologia = ASCA+ 
• Tratamento: 
• Leve a moderada (step up): 
• Remissão = Derivados 5-ASA -> Corticoide (local ou oral) -> Imunomodulador ± biológico 
• Manutenção = Derivados 5-ASA -> Imunomodulador ± biológico 
• Moderada a grave (top down): 
• Remissão e Manutenção = Imunobiológico (anti-TNF) + Imunossupressor 
• Fístula = Biológico + ATB 
• Cirurgia: 
• Não é curativa = Síndrome do intestino curto —> Por isso, somente operar nas complicações 
• Indicação: obstrução intestinal (estenose) / perfuração intestinal (fístula) / abscesso (tamponamento 
de perfuração) / hemorragia maciça / megacólon tóxico 
• Ressecção local/segmentar com anastomose 
• Retocolite ulcerativa: 
• Localização: cólon esquerdo + reto 
• Acomete somente até a submucosa 
• Contínua e ascendente (começa no reto) 
• Maior predisposição ao CA de cólon (>8 anos de doença e pancolite) 
• Clínica: colite disentérica 
• Manifestações extraintestinais: 
• Cutânea: Pioderma gangrenoso 
• Hepatobiliar: CEP 
• Diagnóstico: 
• Colonoscopia = Mucosa eritematosa, friável, edemaciada / Pseudopólipos 
• Biópsia = Criptite 
• Sorologia = p-ANCA+ 
• Tratamento: 
• Leve (colite distal): 
 
21 
 
 
• Remissão = Mesalamina retal -> Corticóide -> Biológico 
• Manutenção (se necessário) = Mesalamina retal -> Biológico 
• Grave (pancolite): 
• Remissão = ATB + corticoide venoso -> Biológico ou ciclosporina 
• Manutenção = Mesalamina retal -> Biológico ou ciclosporina 
• Cirurgia: 
• Tratamento curativo 
• Indicada: casos refratários / displasia ou câncer / complicações (megacólon —> ATB+corticoide ou 
ciclosporina e excluir pseudomembranosa, sangramento maciço) 
• Eletiva = Protocolectomia com IPAA (bolsa ileal + anatomose anal) = pode complicar com bolsite e 
obstrução de delgado 
• Urgência = Colectomia à Hartmann (colostomia + coto retal) 
 
Síndrome de Polipose Intestinal: 
 
Tipos Características 
A PAF Retinite pigmentosa / Qualquer TGI / 
 
>100 pólipos adenomatosos 
Gene APC mutante = 100% de CA 
até 45 anos 
Retossigmoidoscopia (aos 10 anos) 
Colectomia profilática 
D 
 
Gardner 
Osteomas (mandibular) / Dentes supranumerários / 
Tumores desmoides 
E 
N 
O 
 
Turcot 
 
Tumor SNC (meduloblastoma) 
M 
A 
H 
 
Peutz-Jeghers 
+ Manchas melanóticas / Pólipos em todo TGI / Intussuscepção / Hematoquezia / 
Anemia / Não segue sequência adenoma-carcinoma / Risco baixo de CA de cólon A 
M 
Polipose Juvenil Criança / Anemia / Hematoquezia A 
R 
Cowden Tumores faciais / Hiperceratose palmo-plantar T 
O 
 
Cronkhite Canada 
 
Não hereditária / Rara / >50-60 anos / Alopécia / Distrofia ungueal / Japoneses 
M 
A 
 
Câncer Colorretal: 
• Adenocarcinoma 
• Sequência Adenoma-Carcinoma por mutação do gene APC (95%) —> Mutação esporádica na maioria 
(se familiar = PAF) 
• Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) 
• Não polipoide hereditário (não relacionado com APC) = Síndrome de Lynch: 
• Critérios de Amsterdam: 
• Câncer < 50 anos 
• ≥ 3 familiares (um de 1º grau) 
• Pelo menos 2 gerações consecutivas 
• Sem síndrome de polipose 
• Lynch 1 = Colorretal 
• Lynch 2 = Colorretal + Endométrio* + Ovário + Estômago + Pâncreas + Trato urinário superior 
• ADENOCARCINOMA: 
• FR: Idade / HF / Síndromes hereditárias / DII 
 
22 
 
 
• Clínica: 
• Cólon D: melena / anemia / massa palpável 
• Cólon E: alteração do hábito intestinal 
• Reto: hematoquezia / fezes em fita 
• Diagnóstico: 
• Colonoscopia + Biópsia 
• CEA: marcador tumoral para seguimento caso elevado no pré-op (não é diagnóstico) 
• Rastreamento = Colonoscopia ou Retoscopia: 
• Geral: ≥ 50 anos (ou 45 anos) a cada 10 anos 
• Situações especiais: 
• HF: ≥ 40 anos ou 10 anos antes = Colectomia segmentar 
• Lynch I e II: ≥ 20 anos = Colectomia total 
• PAF: ≥ 10-12 anos com Retoscopia = Colectomia total 
• Portador negativo = Reto 1-12 anual até 35-40 anos 
• Portador positivo = Fazer teste nos parentes: 
• Teste positivo = Retos até os 40 + EDA até os 20 
• Teste negativo = Encerrar 
• Tratamento: 
• Padrão = Colectomia com margem + Linfadenectomia 
• ± QT —> Se: invadir subserosa ou N+ (II c/ lesão de alto risco ou III) 
• Mesmo na presença de metástase sempre opera 
• RETO: 
• Diagnóstico precoce: USG transretal (RM para avaliar mesorreto) 
• Acima da LP: ADC / Abaixo da LP: Epidermoide* 
• Fatores de risco: Tabagismo, HPV, Imunodeficiencia 
• Disseminação: metástases para pulmão* e linfonodos inguinais (veia retal vai para circulação 
sistêmica) 
• Estadiamento: Linfonodos inguinais + TC tórax + RNM pelvica 
• Precoce (T1) = Excisão endoscópica (alto) ou local (baixo) 
• Padrão (≥ T3 / mesorreto + / reto baixo / N+) = QT + RT neoaduvante (Nigro) 
• Distância da margem anal: 
• ≥5-6 cm (reto alto) = RAB (ressecção abdominal baixa + excisão total do mesorreto) + Anastomose 
± Ostomia de proteção —> Objetiva preservar o mecanismo esfincteriano 
• <5-6 cm (reto baixo = TR) = Miles (ressecção abdomino-perineal + excisão total do mesorreto) + 
Colostomia definitiva ou terminal 
• QT adjuvante = Sempre que fizer Neoadjuvância / Estágios II e III que não receberam neoadjuvância 
• Excisão Local Transanal = Indicações: 
• Polipoide / <4cm / Reto baixo / <40% da circunferência 
• T1 ou T2 (não invade a muscular própria)/ Sem invasão linfática ou contiguidade 
 
Doença Diverticular dos Cólons (DCC): 
• Presença de divertículos no cólon 
• Epidemiologia: 
• Ocidente (dieta rica em proteína e carboidratos e pobre em fibras) 
• Aumento da pressão colônica / Idosos / Maioria é assintomático 
 
23 
 
 
• Falso (mucosa + submucosa) 
• Mais comum no sigmoide (conteúdo fecal mais duro) 
• Não é fator de risco para CCR!!! 
• Principal causa de HDB 
• Melhor exame = Colonoscopia / Exame complementar = Clister opaco 
• Complicações: Hemorragia (cólon D, 15%) / Diverticulite (cólon E, 25%) 
• Diverticulite Aguda: 
• Microperfurações (sem muscular para proteger) com abcesso pericólico 
• Quadro clínico se dá por causa da peridiverticulite (depois que perfura) 
• Fisiopatologia: Obstrução (fecalito) —> Acumulo de secreção e proliferação bacteriana 
• Clínica: 
• Apendicite do lado esquerdo (dor FIE insidiosa) 
• Febre em ≥50 anos 
• Dor por alguns dias (insidiosa) e recorrente 
• Hx de constipação crônica 
• Classificação de Hinchey: 
• I: abcesso pericólico (A - fleimão e B - abscesso) / II: abcesso pélvico 
• III: peritonite purulenta (sem perfuração intestinal) 
• IV: peritonite fecal (com perfuração intestinal) 
• Diagnóstico: 
• Clínico (se clássico) / Dúvida = TC 
• Evitar colonoscopia e clister opaco imediatos = Colonoscopia após 4-6 semanas sempre (excluir CA 
de retossigmoide) 
• Fístula colovesical: mais comum em homens / pneumatúria 
• Tratamento: 
• Sempre fazer ATBterapia 
• Avaliar complicação (abscesso, peritonite ou obstrução): 
• Sempre operar (nem sempre no primeiro momento) 
• Abcesso (H1 ≥ 4cm ou H2): drenagem guiada por TC + ATB IV + colono 4-6 semanas + cirurgia 
eletiva (sigmoidectomia com anastomose primária) em 6-8 semanas 
• Peritonite / Obstrução total: cirurgia de urgência (sigmoidectomia à Hartmann = sigmoidectomia + 
colostomia terminal + fechamento retal) / Opção para H3 = lavagem laparoscópica e drenagem 
• Sem complicação: 
• Sintomas mínimos: ATB VO + dieta líquida 
• Sintomas exuberantes (febre mais elevada, prostração, sem alimentação, descompressão 
dolorosa): ATB IV + HV + Dieta zero 
• Indicação de cirurgia: imunodeprimido, incapaz de excluir CA, fístula, 3 episódios não complicada 
(antiga) e menos de 50 anos (antiga) 
 
Apendicite Aguda: 
• Principal causa de abdome agudo não traumático (inclusive em gestante) 
• 50% está no ponto de McBurney 
• Aderido ao ceco na confluencia das tenias, com fundo cego 
• Localização: retrocecal 
• Fisiopatologia e clínica: 
• Obstrução da luz do apêndice (fecalito, hiperplasia linfoide, neoplasia e áscaris) 
 
24 
 
 
• Acumulo de secreção e bacterias 
• Distensão e proliferação bacteriana (B. flagiles, E. coli são os mais comuns) = inflamação com dor 
periumbilical inespecífica (peritônio visceral) 
• Isquemia (12-24h) = dor localizada em FID (peritônio parietal) 
• Clínica: 
• Dor periumbilical que migra para FID 
• Anorexia* / náuseas / vômitos / febre baixa / disúria podem estar associados (febre alta fala a favor de 
complicação) 
• Complicada: plastrão e peritonite difusa 
• Sinais clássicos: 
• Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa do McBurney 
• Sinal de Rovsing: dor na FID após compressão da FIE ou peristalse reversa 
• Sinal de Dunply: dor na FID que piora com a tosse 
• Sinal do Obturador: dor hipogástrio com a rotação interna da coxa direita flexionada (Ap pélvica) 
• Sinal do Psoas: dor a extensão da coxa direita com o paciente em decúbito esquerdo (retrocecal) 
• Sinal de Lenander: temperatura retal > temperatura axilar em pelo menos 1 grau (pélvico) 
• Sinal de Lapinsky: dor a compressão da FID enquanto eleva MID (apêndice retrocecal) 
• Sinal de Marckle: chocar calcares no chão 
• Sinal de Ten Horn: tração testiculo direito 
• Diagnóstico: 
• Clínico em alta probabilidade (história clássica, homem jovem) 
• Probabilidade intermediária ou dúvida (criança, idoso, mulher) = Imagem 
• Idoso / Homem / Não gestante = TC é padrão-ouro (sem contraste ou venoso) 
• Criança / Gestante = USG ou RM (caso USG inconclusiva na gestante) —> USG com apêndice em 
alvo (> 7mm e não compressível), sem conseguir comprimir via transdutor 
• Suspeita de complicação (massa ou tardio com > 48h) = Imagem 
• Leucocitose > 20000 sugere perfuração / EAS com bacteriuria e hematuria macroscópica sugerem 
litíase renal 
• Tratamento: 
• Simples (sem complicações e < 48h) = Hidratação + ATB profilático + Apendicectomia 
• Peritonite = cirurgia de urgencia 
• Suspeita de complicação (massa ou ≥ 48h) = ver imagem 
• Sem complicações = Apendicite simples 
• Abcesso: Drenagem percutânea + ATBterapia 7-14 dias + Colonoscopia em 4-6 semanas (afastar 
CA) ± Apendicectomia tardia/de intervalo (6-8 semanas, se recorrência ou fecalito) 
• Fleimão (coleção pequena não puncionável): ATBterapia 7-14 dias + Colonoscopia em 4-6 semanas 
± Apendicectomia tardia/de intervalo (6-8 semanas) 
• Peritonite difusa: medidas gerais + ATB + cirurgia 
• Cirurgia = tendência à videolaparoscopia (mesmo na peritonite, preferir em mulheres férteis, duvida 
diagnostica, obesos e perfuração) —> única contraindicação é a instabilidade hemodinâmica 
(laparotomias tem menor incidência de abscessos abdominais) 
• Diagnóstico diferencial: 
• Linfadenite mesentérica: história de IVAS ou diarreia com dor abdominal, aumento de linfonodos na 
raiz do mesentério 
• Diverticulite de Merckel 
 
25 
 
 
• Apendagite (apendicite epiplóica): torção sobre o próprio eixo provocando isquemia da gordura, 
evolução de 5-7 dias, não é cirúrgico 
• Apêndice normal durante cirurgia = afastar outras causas —> Tendência atual é apendicectomia 
incidental 
 
Obstrução Intestinal: 
• Parada de eliminação de gases e fezes + Dor abdominal + Distensão abdominal 
 
 
Local 
 
Radiografia 
 
Etiologias 
 
DELGADO 
 
Distensão Central 
Empilhamento de moedas 
Bridas (+ comum) / Hérnia 
Íleo biliar (Rigler: aerobilia + cálculo 
ectópico + distensão delgado) 
 
CÓLON 
Distensão Periférica 
Haustrações colônicas 
 
Câncer (+ comum) / Volvo de sigmoide 
• Volvo de sigmoide: 
• Torção sobre o próprio eixo 
• Obstrução em alça fechada (oclusão em 2 pontos simultaneamente) 
• Evolução com isquemia acontece mais rápido porque não consegue aliviar pressão 
• Porém o melhor e maior comum exemplo de obstrução em alça fechada é obstrução colônica em 
válvula ileocecal competente 
• Área com maior risco de ruptura = ceco 
• Imagem (RX simples ou contrastado): grão de café / U invertido / bico de pássaro 
• Idosos institucionalizados com ou sem doenças neurológicas e psiquiátricas 
• Não complicado: descompressão colonoscópica (colono ou retossigmoidoscopia) se volvo de sigmoide 
(ceco = cirurgia) + sigmoidectomia eletiva (evitar recidiva), antes fazer colonoscopia para descartar 
neoplasia 
• Complicado (estrangulamento / isquemia): cirurgia imediata (sigmoidectomia à hartmann) 
• Mais comum em sigmoide e ceco 
• Íleo biliar e Síndrome de Bouveret: 
• Imagem: distensão de delgado + cálculo ectópico + pneumobilia = TRÍADE DE RIGLER 
• Tem que ter colelitíase, com cálculo impactado no infundíbulo = Fístula intestinal com passagem do 
cálculo para íleo distal (Íleo biliar) ou duodeno / piloro (Bouveret)!!! 
• Melhora os sintomas de colecistite 
• Mais comum em idosos e mulheres 
• TTO: enterolitotomia + colecistectomia em segundo tempo (se jovem e hígido, pode ser no mesmo 
momento) 
• Intussuscepção intestinal: 
• Criança é idiopático, no adulto geralmente por câncer ou pólipo 
• Principal causa de Obstrução na Infância 
• Clínica: dor abdominal + massa palpável (salsicha) + fezes em framboesa (mucosa) 
• Mais comum na válvula íleocecal 
• Crianças de 3 meses - 6 anos (pico aos 2 anos), mais em meninos 
• Diagnóstico: clínica ± imagem (RX / USG / enema / TC no adulto) 
• Tratamento: redução com enema com bário ou ar (pressão contrária a peristalse) ou endoscopia / se 
refratário (3x) ou neoplasia(adulto) = cirurgia (+ apendicectomia) 
 
26 
 
 
• Tratamento: 
• Suporte clínico: SNG / DHE / HV / analgesia 
• Observar se obstrução parcial (24-48h) —> diarreia paradoxal 
• Avaliar cirurgia de imediato (laparotomia) se: estrangulamento (instável) ou obstrução total 
• Funcional: comprometimento da função motora —> Presença de fezes na ampola retal 
 
 
ÍLEO PARALÍTICO 
SÍNDROME OGILVIE 
(pseudobstrução colônica aguda) 
LOCAL Todo intestino Somente o cólon (ppte ceco e colon ascendente) 
 
 
CAUSAS 
Pós-operatório (fisiológico), drogas (opióide), DHE 
(hipoK), processos inflamatórios 
*Delgado é o que volta a funcionar + rápido no 
pós-op (cólon até 72h) = investigar após 48-72h 
 
Pacientes graves, trauma, sepse, processos 
inflamatórios, doença cardíaca 
 
CLÍNICA 
Distensão, dor difusa e vômitos 
Incapacidade de tolerar dieta 
RX com distensão difusa 
Distensão abdominal e peristase presente 
(delgado continua funcionando) 
 
 
TTO 
 
Excluir causa mecânica / NPO, SNG, HV, DHE, 
suspender drogas (opioide) 
Excluir causa mecânica / Suporte (SNG e tubo 
retal) + neostigmina 2,5mg IV (estimula o 
parassimpático) / Colonoscopia descompressiva 
se diâmetro > 11-13cm 
 
PÂNCREAS: 
Pancreatite Aguda: 
 
Causas Biliar (30-60%) / Alcoólica 
 
Diagnóstico 
(+2) 
Clínica: dor abdominal típica + naúseas e vômitos 
Laboratório: amilase e lipase (+ específica) >3x LSN 
Imagem: TC com contraste (ideal é 48-72h p/ detectar necrose) 
 
 
Gravidade 
Ranson ≥3 
APACHE II ≥8 
BISAP ≥3 
PCR >150 (após 
24-48h) 
Leve: sem falência orgânica ou complicações 
Moderamente grave: falência orgânica transitória ou complicação local 
Grave: falência orgânica persistente 
 
Tratamento 
 
Leve = Dieta zero / Analgesia / Suporte 
Grave (CTI) = Suporte intensivo / Nutrição / 
CPRE (se: colangite ou icterícia progressiva) 
 
 
Complicações 
Coleção Fluida Aguda: ≤4 semanas / expectante 
Necrose: estéril ou infectada (ATB imipenem + necrosectomia) 
Pseudocisto: >4-6 semanas / não epitelizado / sintomático = drenagem transgástrica 
CVL Leve = Antes da alta Grave = Aguardar (eletiva) 
• Causas: 
• Biliar (30-60%) / Alcoólica (15-30%) 
• HiperTG / Medicamentosa (ácido valproico / estrogênio / azatioprina) 
 
27 
 
 
• Pós-CPRE / Trauma (crianças) / Auto-imune (IgG4) / Idiopática / Escorpião Tytius trinitatis 
• Sinais semiológicos: não são patognomônicos, raros, indicam maior gravidade 
• Cullen (periumbilical) 
• Grey-Turner (flancos) 
• Fox (base do pênis) 
• Diagnóstico (≥2 dos abaixo): 
• Clínica: dor abdominal em barra / náusea / vômitos 
• Laboratório: amilase e lipase (mais específico) > 3x LSN 
• Imagem: TC (padrão-ouro) + USG (colelitíase) 
• Enzimas: 
• Amilase 160 UI / Lipase 140UI 
• Inespecíficas 
• Valores não acompanham gravidade 
• Amilase: volta ao normal em 3-6 dias 
• Lipase: volta ao normal em 7-8 dias, mais específica e marcador de quadro mais prolongada e se 
permanece elevada após 1 semana, desconfiar de complicação 
• AST > 150 = biliar 
• TC: ideal é 48-72h de evolução / se sinais de complicação 
• Abordagem: 
• Definir causa e gravidade: 
• Causas: 
• Biliar: avaliar CPRE 
• Alcoólica: exacerbação de um quadro crônico 
• Medicamentosa: suspender a droga responsável 
• Gravidade: 
• Atlanta: 
• Disfunção orgânica (choque, IR, IRpA) 
• Complicação local (necrose, abscesso) 
• Complicação sistêmica (CIVD, Ca < 7,5mg/dl) 
• Ranson ≥ 3 (admissão e 48 horas) 
• APACHE II ≥ 8 (avaliação imediata, mas paciente tem que estar em UTI) 
• Bisap ≥ 3 (BUN, redução consciência, SIRS, > 60 anos, derrame pleural) 
• PCR > 150ng/ml (> 48h) 
• Definir o tratamento: 
• Leve = Repouso + NPO + Analgesia com opioide (meperidina) + HV + Eletrólitos + Suporte 
• Grave (leve + CTI): 
• Reanimação volêmica (diurese 0,5ml/kg/h) 
• Suporte nutricional: enteral (estável) x NPT 
• Associada a colangite ou obstrução = CPRE 
• Se colangite grave = imediata 
• Se não supurativa = após estabilização 
• Acompanhar as complicações: 
• Coleção fluida aguda (30-50%): ≤4 semanas / conduta expectante / se infectado (piora discreta do 
quadro) = punção + ATB 
• Necrose pancreática (gás na TC): 
 
28 
 
 
• Estéril: sem indicação de ATB 
• Infectada (piora importante do quadro): punção + necrosectomia + imipenem 
• Pseudocisto pancreático (15%): > 4-6 semanas / aumento de amilase ou massa palpável / não 
epitelizado (pseudo) / tratamento é sintomáticos ou EDA (drenagem transgástrica) se complicação 
• Antes da alta hospitalar: 
• Dor controlada + Alimentação normal 
• Colecistectomia: 
• Leve = mesma internação 
• Grave = após 6 semanas 
* Revisão critérios de Atlanta: 
- Pancreatite Leve: sem falência orgânica ou complicações 
- Pancreatite Moderadamente Grave: falência orgânica transitória (< 48h) ou complicação local isolada 
- Pancreatite Grave: falência orgânica persistente apesar do tratamento 
 
Pancreatite Crônica: 
 
Causa Alcoólica 
Clínica Dor abdominal / “Comeu doeu”/ Emagrecimento / Esteatorreia (disabsorção) / DM 
 
Diagnóstico 
Padrão-ouro = Histopatológico 
TC = Mais utilizado —> Calcificações, dilatação e atrofia 
Teste da secretina = Teste funcional (+ avançado) 
 
Classificação 
Ducto dilatado = Grandes ductos (masculino / microcalcificações) 
Não dilatado = Pequenos ductos 
 
 
 
Tratamento 
Interromper álcool e tabagismo 
Esteatorreia: enzimas + IBP + dieta 
DM: hipoglicemiantes orais ou insulina 
CPRE: estenose e cálculos 
Dor = Analgesia escalonada —> Refratário: Cirurgia p/ grande ducto (>7mm) = 
Pancreatojejunostomia L-L (Puestow modificado -> Partington-Rochelle) 
• Inflamação, fibrose e atrofia do pâncreas 
• Principal causa: álcool (70-80%) 
• Perda da função exócrina e endócrina 
• Clínica: 
• Dor abdominal + Insuficiência pancreática 
• Dor epigástrica, pós-prandial 
• Insuficiência: tardia (90% do parênquima) = Esteatorreia / Diabetes 
• Diagnóstico: 
• Labs sem aumento de amilase e lipase 
• TC / RM / USG = atrofia e calcificações 
• Funcionais: teste da secretina (mais sensível) e elastase fecal 
• Tratamento: 
• Abstinência / Analgesia / Insulina 
• Enzimas pancreáticas + IBP (inibir a secreção ácida para ativar) / CPRE 
• Refratário (principalmente dor): analisar ducto pancreático = Dilatado (grande ducto) ou Não dilatado 
(pequeno ducto) 
 
29 
 
 
• Grande ducto (> 7mm) = Pancreatojejunostomia latero-lateral (Puestow modificada) 
 
Câncer de Pâncreas: 
 
FR Idade / HF / Tabagismo / Negros 
Tipo 
Localização 
 
Adenocarcinoma ductal (80%) 
 
 
Clínica 
Cabeça = Icterícia + Sinal de Courvoisier 
Corpo e causa = Dor abdominal (invasão do plexo celíaco) + Emagrecimento 
DM súbito 
Sinal de Trousseau: tromboflebite migratória 
Macardor CA 19.9 
 
Diagnóstico 
Clínica + TC 
Se não ressecável - Biópsia 
 
Tratamento 
Se ressecável (sem metástases e invasão vascular <180º) = Ressecção 
Cabeça = Whipple / Corpo e causa = Pancreatectomia corpo-caudal (distal) + Esplenectomia 
 
FÍGADO E VIAS BILIARES: 
Tumores Hepáticos: 
• Benignos = Adenoma / Hemangioma / Hiperplasia Nodular Focal 
• Malignos = Metástases do TGI / Hepatocarcinoma 
• Diferenciação = TC dinâmica (trifásica) 
• Captação arterial: 
• Sem contraste = aorta e tumor hipodensos 
• Arterial = aorta hiperdensa e tumor com hiperdensidade periférica 
• Portal = aorta hipodensa e tumor com hiperdensidade periférica centrípeta 
• Equilíbrio = aorta hipodensa e tumor hiperdenso homogêneo sem wash-out 
• Wash-Out (= lesão hipervascularizada): 
• Arterial = Captação total no tumor —> Hipervascularizada = Maligna 
• Portal = Tumor sem contraste —> Hipervascularizada = Maligna 
 
• Benignos: 
 
 HEMANGIOMA HNF ADENOMA 
IDADE Mulher jovem (+ comum) Mulher jovem Mulher adulta 
 
ASSOCIAÇÃO 
Kasabach-Merritt 
(coagulopatia + trombocitopenia + hemangiomas 
congênitos) 
 
Sem associação 
 
ACO e anabolizantes 
 
COMPLICAÇÃO 
 
Benigno 
 
Benigno 
Ruptura (sangramento)Malignização 
FASE ARTERIAL Periférica centrípeta Cicatriz central Heterogênea rápida 
WASH-OUT Não Não Sim 
FÍGADO Normal Normal Normal 
 
30 
 
 
 
HEMANGIOMA HNF ADENOMA 
CONDUTA Conservador Conservador Cirurgia > 5cm 
• Malignos: 
• Metástases: 
• Múltiplos nódulos pequenos hipocaptantes (hipercaptantes = rim / mama / melanoma) 
• Tratamento: paliativo / CCR avançado: + metastasectomia (avaliar função hepática residual) 
• CHC: 
• FR: Cirrose / Hepatite B 
• Clínica: Dor abdominal / Hepatomegalia 
• Diagnóstico: AFP (≥ 400ng/ml) + TC dinâmica (Wash-Out + Cirrose) com lesão hipervascularizada 
OU tumor ≥ 2cm em dois exames de imagem diferentes (fora isso = biópsia) —> Critérios de 
Barcelona 
• 75% dos CHC tem AFP > 20ng/ml 
• Tratamento: 
• Avaliar função hepática residual: 
• Lesão única limitada (Child A sem HP) = Hepatectomia 
• Sem função hepática residual = Critérios de Milão: 
• Lesão única < 5cm 
• Até 3 lesões < 3cm 
• = Transplante hepático 
• Lesão irressecável = Sem função hepática residual + Sem critérios de Milão —> Paliação 
(ablação, quimioembolização e sorafenib) 
 
Colelitíase: 
• Definição: cálculos na VB 
• Prevalência de 10-15% 
• Clínica: 
• Maioria é assintomático (80%) 
• Episódios de dor recorrentes, que duram menos que 6h (obstrução <6h) 
• Sucede libação alimentar gordurosa 
• Pode irradiar para escápula ou ombro direitos 
• Diagnóstico: USG (sensibilidade 95% / especificidade 98%) = imagem hiperecogênica + sombra açústica 
posterior (≠ pólipo de vesícula) 
• Complicação: colangite, hidropsia, coledocolitiase, síndrome de Mirizzi, colecistite*, pancreatite 
• Tratamento: 
• Sintomático = Colecistectomia Laparoscópica 
• Assintomático = Operar se: 
• Vesícula em porcelana (CA vesícula) 
• Associação com pólipo ≥1cm (CA vesícula) 
• Cálculo >2,5-3cm (CA vesícula) 
• Anemia hemolítica e Anomalias congênitas 
• Obs: lama biliar tem como fatores de risco = gravidez, uso de ceftriaxone, octreotide, perda rápida de 
peso, jejum prolongado, NPT 
 
31 
 
 
Colecistite Aguda: 
• Definição: inflamação por obstrução duradoura da vesícula causa por cálculo impactado no cístico 
• Clínica: 
• Dor que dura mais que 6h 
• Febre: inflamação e infecção bacteriana pela estase 
• Sinal de Murphy: palpação da vesícula + inspiração profunda = interrupção da inspiração 
• Sem icterícia (via biliar livre) 
• Laboratório: leucocitose + "bilirrubinas normais” 
• Diagnóstico: 
• USG abdome (espessamento da vesícula >4mm e vesícula com halo hipoecoico) 
• Padrão ouro = Cintilografia biliar (+ sensível!!!) 
• Tratamento: 
• Antibioticoterapia: cobrir gram negativo (e.coli, klebsiella, enterobacter, enterococo) = Cefa 3ª 
• Colecistectomia Laparoscópica: Idealmente até 72h = precoce 
• Instável / Grave (sem condição cirúrgica) = Colecistostomia Percutânea 
• Complicações (10-20%): 
• Empiema de vesícula: conteúdo purulento -> paciente toxêmico = Cirurgia ou Drenagem 
• Gangrena —> Perfuração (bloqueada, livre ou trajeto fistuloso) = 
• Bloqueada: mais comum, faz abcesso subhepático (infecção abdominal arrastada) 
• Livre: rara, peritonite generalizada 
• Fístula colecistoentérica: mais comumente a colecistoduodenal = Íleo biliar: cálculo biliar passa 
através de fístula vesícula-duodeno, causando obstrução e Rx com aerobilia ou pneumobilia (ar na 
via biliar vindo do duodeno) —> não realizar CVL neste momento 
• Colecistite enfisematosa: homem diabético e idoso = Add Metronidazol ao tratamento —> Clostridium = 
ar no interior e na parede 
• Colecistite Acalculosa / Alitiásica: 
• 10% dos casos / Proveniente de isquemia 
• FR: UTI, idosos, NPT, grande queimado, politrauma, AIDS, DM, uso de opiáceos, múltiplas 
transfusões, instável, VM, doença coronariana e neoplasias 
• Clínica: Se lúcido = clínica típica / Se desorientado = febre + leucocitose sem causa aparente (em 
paciente da UTI sempre investigar colecistite) 
• Diagnóstico = USG c/ paredes espessadas (cintilo é a + sensível) 
• Tratamento: ATB + Colecistectomia aberta ou Colecistostomia 
 
Coledocolitíase: 
• Definição: cálculo no colédoco 
• Primária (10% = castanho) / Secundária (90% = amarelo ou preto) 
• Clínica: 
• Icterícia flutuante (de acordo com a mobilização do calculo há escoamento de bile) 
• Dor biliar / Assintomático 
• Vesícula não palpável (obstrução intermitente) 
• Diagnóstico: 
• Inicialmente com USG 
• Melhores: Colangioressonância*, USG endoscópico* e CPRE (*menos invasivos) 
• Tratamento: 
 
32 
 
 
• Diagnosticada antes da cirurgia = 1º CPRE (papilotomia endoscópica) + Depois Colecistectomia por 
vídeo 
• Descoberta durante a cirurgia = 1º Exploração cirúrgica do colédoco (transcística ou coledocotomia) + 
Depois Colecistectomia por vídeo 
• Derivação bileo-digestiva se: 
• Colédoco muito dilatado (>1,5-2cm) 
• Múltiplos cálculos (>6) 
• Cálculos intra-hepáticos residuais 
• Coledocolitíase primária (pigmentados castanhos) 
• Sempre que colecistectomia por cálculo avaliar possibilidade de coledocolitíase (USG abdome e 
hepatograma): 
• Preditor muito forte: USG com cálculo no colédoco / Colangite (icterícia + febre) / Bilirrubina >4mg/dl 
• Preditor forte: USG com colédoco >6mm / Bilirrubina 1,8-4mg/dl 
• Preditor moderado: Enzimas hepáticas alteradas / Idade >55 anos / Pancreatite aguda biliar 
• Risco alto = 1 muito forte ou 2 fortes: CPRE (antes da colecistectomia programada) 
• Risco moderado = 1 forte ou 1 moderados: 
• Colangiografia intraoperatórioa 
• ColangioRM no pré-operatório 
• USG endoscópico no pré-operatório 
• Risco baixo = nenhum preditor: Não investiga via biliar 
• Obs: Complicação da colecistectomia videolaparoscópica = coledocolitíase residual (até 2 anos após / 
icterícia flutuante e episódica / tratar com papilotomia) e estenose cicatricial (primeiros meses / icterícia 
contínua e progressiva) 
 
Colangite Bacteriana Aguda: 
• Definição: obstrução duradoura (cálculo ou tumor) + infecção 
• Clínica: 
• Não-grave (Clássica) = Tríade de Charcot: Febre + Icterícia colestática + Dor abdominal (60%) 
• Grave (Tóxica) = Pêntade de Reynolds: Charcot + Hipotensão + Redução do sensório 
• Diagnóstico = USG / TC / CRNM 
• Tratamento: 
• Primeiro = Antibioticoterapia (gram negativo) 
• Drenagem biliar: Imediata (se grave) / Eletiva (24-48h no quadro não-grave) 
• Obstrução baixa = CPRE / Obstrução alta = Drenagem transhepática percutânea 
 
Síndrome de Mirizzi: 
• Definição: cálculo impactado no ducto cístico, realizando efeito de massa sobre o ducto hepático (via 
biliar principal) 
• Clínica: colecistite aguda + icterícia colestática (impactação da via biliar principal) 
• Complicação da colecistite aguda (impacta via biliar principal causando colestase e icterícia) 
• Diagnóstico: USG abdominal —> confirmado pela CPRE ou CTP 
• Tratamento: Colecistectomia preferencialmente aberta (porque há distorção anatômica, logo, maior risco 
de lesão iatrogênica da via biliar), porém a VLP pode ser realizada e deve-se fazer exploração do ducto 
• Maior incidência de CA de vesícula 
Tumor de Klatskin (Colangiocarcinoma Perihilar): 
• Obstrução biliar acima do cístico (na confluência dos hepáticos) 
 
33 
 
 
• Colangiocarcinoma mais comum 
• Homem em idade avançada 
• Clínica: Icterícia progressiva + Emagrecimento + Vesícula não-palpável 
• Laboratório: Bb >10-15 (>10 é indicativo de drenagem) e FA muito elevada 
• Fatores de risco: CEP e cistos biliares congênitos 
• Diagnóstico: 
• Inicialmente USG (vesícula murcha + dilatação de via biliar intrahepática) 
• Confirmação = ColangioRM e/ou TC 
• Classificação - Bismuth-Corlette: 
• I = hepatico comum 
• II = bifurcação 
• III = hepático D ou E 
• IV = invade o D + E 
• Péssimo prognóstico (5-8 meses de sobrevida) / Pode complicar com colangite 
 
QUEIMADURA 
 
 
Tipos Características Cuidado local 
1º GRAU 
(Epiderme) 
Eritema 
Não entra no calculo da SCQ 
 
Analgesia e Hidrantes 
 
 
2º Grau 
(Derme) 
 
 
Bolhas+ Dor 
Superficial: eritema 
Profunda: palidez 
Curativo ± Enxerto 
Se bolha rompida deve-se tirar, tendencia é estourar 
ATB tópico: Mafenida (inibe a anidrase carbonica = 
acidose metabolica se grande área, mais dolorosa, penetra 
na escara) / Sulfa de prata (mais usado, leucopenia, 
indolor, nao penetra na escara) 
3º GRAU 
(Subcutâneo) 
Escara (não dói) 
Pode fazer síndrome compartimental 
 
Enxerto ± Escarotomia (se limitação da área) 
4º GRAU 
(Osso / 
Músculo) 
 
Elétrica grave 
Pode fazer síndrome compartimental 
 
Estimular diurese (evitar rabdomiólise) ± Fasciotomia 
Conduta Inicial: 
1. Afastar o paciente da fonte de calor (retirar as roupas, joalheria) 
2. Resfriar a lesão: jogar agua (em temperatura ambiente ou ≥12Cº) só até 15-30 minutos após o trauma 
3. Prevenção da hipotermia: envolver em lenços ou cobertores secos 
4. Decidir se precisa de CTQ = calcular SCQ (AD regra dos nove Wallace / 
Cça Berkow) e se é grande queimado: 
• Grande queimado: 
• Segundo grau >10%SCQ: 
• ABS: <10 anos ou >40 anos se ≥20% / 10-40 anos se ≥25% 
• Terceiro grau qualquer % 
• ABD: ≥10% 
• Face, mão, pé, grandes articulações 
• Olhos, períneo/genitália 
 
34 
 
 
• Lesão por inalação 
• Química ou elétrica graves 
• Tem comorbidade que pode piorar pela queimadura 
• Definir se precisa de IOT = Rouquidão / Estridor / Queda do nível de consciência 
• Queimadura em face e pescoço: 
• Lesão térmica das VAS: 
• Clínica: hiperemia de orofaringe, rouquidão, estridor, sibilos, escarro carbonáceo, insuficiência 
respiratória imediata 
• Epidemiologia: principal causa de morte imediata em um grande queimado 
• Diagnóstico: clínica, laringoscopia 
• Tratamento: IOT precoce 
• Lesão pulmonar por inalação: 
• Clínica: sibilos, escarro carbonáceo, insuficiencia respiratoria +/- 24h 
• Diagnostico: broncoscopia e cintilografia com Xe133 
• Tratamento: NBZ com broncodilatadores +/- NBZ com heparina 
• Queimadura em recintos fechados: 
• Intoxicação por monóxido de carbono: 
• Clínica: cefaleia e diminuição da consciência 
• Diagnóstico: gasometria nao adianta, pedir carboxihemoglobina 
• Tratamento: ↑FiO2, medicina hiperbárica 
• Intoxicação por cianeto: 
• Clínica: diminuição da consciencia, pele vermelho-cereja 
• Diagnóstico: ↑lactato e ↑cianeto (>0,5) 
• Tratamento: hidroxicobalamina +/- tiosulfato de sódio 
• Definir reposição volêmica: 
• 2 periféricos ou central ou safena = Ringer lactato aquecido 
• Fórmula de Parkland: 
• 24h: 4ml ou 2ml (ATLS) x Peso x %SCQ 
• 50% nas primeiras 8h + 50% nas próximas 16h 
• Avaliar: diurese ≥0,5mL/kg/h ou ≥1mL/kg/h (se queimadura elétrica grave) 
• Complicações: 
• HDA por úlcera de Curling 
• CEC por úlcera de Marjolin (queimadura de 3º grau = biópsia da cicatriz) 
 
 
• Diagnóstico: 
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) 
• Irresponsividade: já autorizado a iniciar protocolo de parada (1º pedir ajuda) 
• Respiração agônica ou apneia 
• Ausência de pulso em grandes artérias 
• Médicos podem checar pulso por 10 segundos (leigo não checa pulso) 
• 1º = Chamar ajuda (carrinho de parada ou SAMU —> pode sair de perto para pedir) 
• Protocolo do Basic Life Support (BLS): 
• C - Circulation = Iniciar compressão torácica: 
• 5-6cm 
• Rápidas e vigorosas (subir na maca) 
 
35 
 
 
• Retorno total do tórax 
• 100-120/min 
• Compressão torácica bem feita e desfibrilação precoce modificam a sobrevida 
• A - Airway = Abrir VA: 
• Extensão cervical + elevação do queixo 
• Chin Lift e Jaw Trust 
• B - Breathing = Ventilações sem VA avançada: 
• Não é expressamente necessário, mas deve-se abrir a via aérea 
• Ciclos 30:2 
• Trocar a cada 5 ciclos obrigatoriamente 
• D - Desfibrilation = FV ou TVSP: 
• Choque único / Monofásico: 360J / Bifásico: 200J 
• Automático: pessoa mais treinada é a prioridade 
• Após o choque, voltar para RCP por 5 ciclos ou 2 minutos, só então após chegar o ritmo (Choque - 
Ciclo completo - Checa) 
• Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS): 
• PCR após 2 ciclos = DVA 
• VA avançada: 
• 10 segundos para proceder a IOT 
• Não precisa ser sempre IOT, se o ambu for efetivo não precisa entubar 
• Ideal é IOT durante a compressão 
• AVALIAR SEMPRE: visualizar as cordas vocais, ausculta torácica e epigastrico e capnógrafo de onda 
(não serve o digital)!!! 
• Se após 20min o paciente tiver capnografia (ETCO2) <10mmHg = prognóstico ruim 
• VA avançada (IOT): 10 ventilações por minuto de forma assíncrona da compressão 
• Como não há mais ciclo (assincronia), a troca é feita a cada 2 minutos 
• Tratar a arritmia: 
• Ritmos chocáveis são mais comuns no extra-hospitalar / Ritmos não chocáveis são mais comuns 
intra-hospitalar (pior prognóstico) 
• FV/TVSP: choque - RCP - ritmo - adrenalina 1mg a cada 3-5 minutos - choque - RCP - checar - 
amiodarona 300mg (depois 150mg) *Pode tratar o tempo todo com adrenalina e também pode 
começar com amiodarona 
• Assistolia ou AESP: protocolo da linha reta = CAGADA (checar carga, ganho, derivação) + Adrenalina 
1mg a cada 3-5 minutos —> RCP 5 ciclos ou 2min —> checar 
• Identificar e corrigir causas: 
• 5H: 
• Acidose 
• Hiper K / Hipo K 
• Hipotermia 
• Hipóxia 
• Hipovolemia 
• Cuidados pós-parada: 
• Otimizar ventilação e circulação 
• SatO2 ≥94% com a menor FiO2 possível 
• PAs >90 / PAM ≥65 com: 
• 1 - Reposição volemica ± 
• 5T: 
• TEP 
• Toxinas 
• Tamponamente 
• Pneumotórax 
• Trombose coronariana 
 
36 
 
 
• 2 - Vasopressores: noradrenalina* ou adrenalina ou dopamina 
• Coma: considerar hipotermia = 32-36ºC por ≥24h 
• Sempre combater a febre 
• Soco precordial = DEA não disponível em parada testemunhada e monitorizada em FV 
 
UROLOGIA 
NEFROLITÍASE: 
• Clínica: 
• Maioria assintomática 
• Hematúria micro ou macro (mais comum) 
• Cólica nefrética (dor lombar com ou sem irradiação) 
• Pontos de obstrução mais comuns = JUP (+ comum); 1/3 médio ureter; JUV 
• Diagnóstico: 
• TC de abdome sem contraste (padrão-ouro) 
• Gestante = Ultrassonografia 
• Tratamento agudo: 
• Analgesia (AINE ± Opioide / Evitar antiespasmódicos) 
• Hidratação (não hiper-hidratar) = Deixar normovolemico 
• Alfabloqueador (tansulosina) ==> Terapia médica expulsiva 4-6 semanas 
• Intervenção urológica: 
• Indicação: 
• Cálculo > 7-10mm 
 
 
LECO 
(Litotripsia Extracorpórea) 
Proximal (Rim / Ureter proximal) 
Cálculo < 2 cm 
Indicação = Densidade <1.000; Distância da pele <10cm 
 
Nefrolitotomia Percutânea 
Proximal (Rim / Ureter proximal) 
Cálculo > 2cm 
Pólo renal inferior 
Ureteroscopia Ureter médio (flexível) e distal (rígida) 
• Coraliforme (LECO + Nefrolitotomia) 
• Sintomas refratários 
• Recorrência 
• Obstrução total em rim único ou IR 
• Associado à pielonefrite não drenada 
• Casos complicados (pielonefrite ou obstrução total) = Desobstrução imediata —> Nefrostomia 
percutânea ou Cateter duplo J ureteral 
• Tratamento crônico / Prevenção da recorrência: 
• Sempre = Hidratação (≥2,5L/dia) 
• Tipos de cálculo: 
• Oxalato de cálcio (70-80%): 
• Causas = Hipocitratúria / Hiperoxalúria (disarbsorção) / Hipercalciúria (principal motivo) 
• Tratamento: 
• Hipercalciúria = restringir sódio e proteínas / TZD nos refratários (não restringir Ca!!!) 
• Hiperoxalúria = Herediária (piridoxina) ou Intestinal (colestiramina) 
 
37 
 
 
• Estruvita (10-20%): 
• Coraliforme 
• Causas = ITU por proteus, klebsiella, pseudomonas e estafilo / pH > 6,0 
• Tratamento: ATB / Refratários: Ácido Acetohidroxâmico (inibe urease) 
• Ácido úrico (5-10%): 
• Facilitadores: pH ácido / Hiperuricosúria 
• Não aparece no RX 
• Tratamento: Restringir purina / Alopurinol / Alcalinizar urina / Probenecide contraindicado 
• Cistina = Alcalinizar a urina com citrato de potássio / Restringir sódio 
 
CÂNCER DE PRÓSTATA: 
• Subtipo mais comum: adenocarcinoma (90%) 
• Fatores de risco: Idade* / HF + / Negros 
• Clínica: 
• Assintomático (na periferia) 
• Doença avançada = Irritativos (urgência, nictúria,