Problema 2 - M2 Alojamento em Conjunto, Triagem e Exame Físico

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“Bendito Alojamento” – Módulo 1 Daniella Machado
Tutoria– 3º período UniEVANGÉLICA 	 Turma XXVI
Nascimento, Crescimento e Desenvolvimento – “Bendito Alojamento”
Tutoria: Módulo 2 – Problema 2
Definir a rotina do alojamento em conjunto
Vantagens
· Humanização do atendimento binômio mãe-filho e sua família.
· Convivência contínua entre mãe e bebê, facilitando conhecimento mútuo e satisfação imediata das necessidades físicas e emocionais do RN. Bebês em alojamento conjunto choram menos e dormem mais (“sono quieto”) em comparação aos do berçário.
· Maior envolvimento dos pais e/ou de outras pessoas significativas do futuro cuidado com a criança.
· Promoção do estabelecimento precoce do vínculo afetivo entre mãe e filho, aumenta ligação afetiva da mãe e da sua criança e reduz risco de abuso ou de negligência infantil e abandono da criança.
· Promoção do aleitamento materno, trazendo benefício do alojamento conjunto na prática da amamentação: descida do leite mais rápido, melhor atitude em relação ao aleitamento materno e tempo mais prolongado de amamentação.
· Oportunidade para mães compartilhar conhecimentos.
· Interação entre mãe, família e profissionais de saúde responsáveis pela atenção à criança.
· Diminuição do risco de infecção hospitalar.
Normas básicas
· Mães livres de condições que impossibilitem ou contraindiquem o contato com os RNs.
· RN com boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico. Os RN têm mais de 2kg, mais de 35 semanas de gestação e índice de Apgar maior que sete no quinto minuto.
· Mãe com saúde física e mental.
· A própria mãe deve amamentar apenas o seu filho, prevenindo contaminação de crianças com possíveis patógenos que podem ser encontrados no leite materno (HIV).
· Realizar visitas diárias, esclarecendo e orientando à mãe.
· Permanecer 48h no alojamento!
· Apresentar-se à mãe antes de examinar o neném.
*Lei do direito do acompanhante: no parto, trabalho de parto e pós-parto imediato.
Banho
Deve-se testar a temperatura da água com o dorso da mão ou o cotovelo, devendo estar em torno de 37º C. O excesso de sabão deve ser evitado para não irritar nem ressecar a pele do RN. Não se deve deixar o bebê sozinho na banheira, e deve-se evitar talcos e perfumes devido ao risco de alergia cutânea ou respiratória. Podem-se usar óleos minerais ou vegetais, assim como uma loção hidratante neutra, nos bebês com a pele mais ressecada e descamativa. É recomendável utilizar um creme protetor contra assaduras, mas antes deve-se realizar a limpeza dos resíduos de urina e de fezes com um algodão embebido em água morna ou óleo. 
Evacuações
A primeira evacuação deve ocorrer até as 48 horas de vida do RN. As evacuações iniciais do RN são verde-escuras e pegajosas (mecônio). Após o 3º dia, as fezes tornam-se verde-amareladas e mais amolecidas (conhecidas como fezes de transição), tornando-se amarelo-ouro, explosivas, semilíquidas e com grumos. Bebês em aleitamento materno exclusivo apresentam fezes mais líquidas e frequentes. Investigar caso ocorra atraso na eliminação do mecônio, que pode ocorrer por imperfuração anal, atresias ou estenoses do trato digestório inferior, doença de Hirschsprung, fibrose cística, distúrbios metabólicos ou infecção. Não se deve fornecer alta para qualquer RN que não tenha eliminado mecônio durante a permanência no alojamento conjunto.
 
Micções 
Deve-se alertar para a possibilidade de eliminação de cristais de urato, que podem deixar manchas róseo-avermelhadas na fralda, simulando sangue. Nenhum bebê receberá alta sem a observação de micções adequadas.
Eructações e regurgitações
As regurgitações são comuns, já que a maioria dos bebês devolve um pouco de leite deglutido logo após as mamadas, junto com o ar eructado. Para reduzir a frequência e o volume das regurgitações, recomenda-se não alimentar o RN deitado, não esperar que o bebê esteja muito faminto para alimentá-ló (poderá́ engolir muito ar se estiver muito ansioso), colocar o RN em posição dorsal após a mamada e com a cabeceira elevada, após ter ficado 5 a 10 minutos em posição vertical para arrotar, mesmo que sem sucesso. Se o bebê for alimentado por mamadeira, esta deve ser oferecida inclinada, de forma que o bico esteja sempre preenchido com leite, evitando que o RN sugue o ar. O orifício não deve ser pequeno nem grande demais, permitindo apenas o gotejamento do leite quando a mamadeira é virada para baixo. 
Soluços
 São normais, principalmente após as mamadas e quando os bebês estão despidos ou molhados. 
Umbigo
 Deve-se aplicar álcool 70% em toda a circunferência e na base, três vezes ao dia. A caída do umbigo ocorrerá entre 7 e 14 dias. Pode ocorrer um pequeno sangramento na cicatriz após a queda. Deve-se alertar os pais a procurar assistência médica se houver sangramento abundante, secreção purulenta, mau cheiro ou hiperemia ao redor da cicatriz (sinal de emergência).
Obstrução nasal
Roncos, espirros e dificuldade para amamentar secundários à obstrução nasal são frequentes. Orienta-se a limpeza das narinas com solução fisiológica (SF) antes das mamadas.
Boas práticas
Acolhimento
Atendimento humanizado e seguro às mulheres, aos RNs e aos acompanhantes. Recepcionar usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo as queixas, já que é um participante ativo do processo.
Comunicação 
· Usar a técnica de aconselhamento, ajudando a tomar decisões após ouvi-lo, entendê-lo e discutir os prós e contras das opções.
· Praticar comunicação não verbal (gestos e expressões faciais). Sorrir, balançar a cabeça de maneira afirmativamente como interesse, tocar na mulher ou no bebê, quando apropriado (empatia).
· Remover barreiras físicas.
· Usar linguagem simples e acessível.
· Dar espaço para mulher se expressa e ouvir, usar técnicas de perguntas abertas.
· Demostrar empatia, mostrando à mulher que os sentimentos são compreendidos, colocando-a no centro da situação e da atenção do profissional.
· Evitar palavras que soam como julgamento: “certo”, errado”, “bem”, “mal” etc. 
· Aceitar e respeitar sentimentos e opiniões das mães, sem concordar ou discordar do que ela pensa.
· Reconhecer e elogiar situações em que a mãe e o bebê estão indo bem.
· Oferecer ajuda prática.
· Conversar com a mãe sobre condições de saúde suas e do bebê.
Orientações 
Estimular o pai para participar ativamente dos cuidados com o bebê. Sobre a nutrição da criança (AME) e caderneta de vacinação.
Comportamento normal do RN
É variável (idade gestacional, personalidade, sensibilidade do bebê, experiências intrauterinas e parto, estado emocional das pessoas que cuidam dele).
Cada bebê é único. Mama com frequência, por livre demanda. As primíparas interpretam como sinal de fome do bebê, leite fraco ou insuficiente, culminando no desmame (ocitocina baixa).
Choro – fome ou cólicas, podem ser também adaptação à vida extrauterina e tensão do ambiente.
Troca do dia pela noite são normais, pois está ocorrendo a adaptação à vida extrauterina.
Responder prontamente às necessidades do bebê (não vai deixá-lo manhoso ou dependente). Carinho, proteção. Pronto atendimento aumentam a sua confiança, favorecendo a independência no tempo apropriado.
Interagir com o bebê quando está no estado quieto-alerta, olhos abertos, depois necessitam repouso.
· Ir de encontro à mãe quando colocados no seu tórax, decidindo por si só o momento da primeira mamada (nos primeiros 40 minutos pós-parto normalmente).
· Reconhecer a face da mãe após 4h de vida. O bebê enxerga melhor de uma distância de 20-25 cm que corresponde a distância que separa os olhos do bebê e o rosto da mãe durante as mamadas.
· Fazer contato visual.
· Mostrar interesse nas cores primárias.
· Seguir com os olhos um objeto, virando a cabeça.
· Distinguir tipos de sons.
· Determinar direção do som.
· Reconhecer sabores com preferência por doce.
· Reconhecer e distinguir cheiros, com 1-2 dias reconhecem cheiro da mãe.
· Imitar expressões faciaislogo após nascimento.
· Alcança objetos.
Posição da criança para dormir
Decúbito dorsal – posição supina. A posição prona está relacionada com a síndrome da morte súbita do lactente. Alguns hospitais colocam em decúbito lateral.
Acompanhamento da criança
Devem ter alta com primeira consulta agendada (primeira semana de vida). Realização do teste do pezinho (3-5 dias). Sair com caderneta da criança com algumas informações preenchidas.
Identificação da criança de risco ao nascer
· Residência em área de risco.
· Baixo peso ao nascer: menor que 2,5 kg.
· Prematuridade: menor de 37 semanas.
· Asfixia grave: Apgar menor que 5 (?) no quinto minuto de vida.
· Necessidade de internação ou intercorrência na maternidade ou em unidade de assistência ao RN.
· Orientação especial na alta da maternidade/unidade de cuidados do RN.
· Mãe adolescente.
· Mãe com baixa instrução (menos de 8 anos de escolaridade).
· História de morte de crianças com menos de 5 anos.
Outras dicas
O berço deve ser de plástico para permitir visibilidade e cuidado, sendo limpo frequentemente, com cuidados como troca de roupa, aferição de temperatura e limpeza da pele. 
O vérnix descama com 2-3 dias, podendo aderir-se as roupas. A fralda deve ser checada antes e após alimentação e quando o bebê chorar, sendo trocada molhada ou suja. A área do períneo deve ser limpa com lenços umedecidos ou sabão neutro e água morna. O prepúcio do RN masculino não deve ser retraído - fimose.
Os prematuros tardios (34-36 semanas) e RN com alta precoce (menor de 48h) ou alta muito precoce (menor que 24h) tem risco de re-hospitalização. A alta precoce requer acompanhamento cuidadoso ambulatorial em casa ou no consultório dentro de 48h de alta.
Profissionais
· Enfermeiro.
· Médico.
· Técnica.
· Fonoaudiólogo.
· Nutricionista.
Caracterizar o exame físico do neonato
Se o parto foi de risco, o exame deve ser realizado na sala de parto e focar em anomalias congênitas, maturidade e crescimento e problemas fisiopatológicos que podem interferir na adaptação cardiopulmonar e metabólica.
Após um parto estável com liberação para o alojamento em conjunto, deve ser realizada uma segunda avaliação mais detalhada dentro de 24h pós nascimento. Se o RN fica mais de 48h no hospital, uma avaliação de alta deve ser realizada para a saída do hospital, com a mãe presente. 
Os RN não devem receber alta sem uma avaliação final, pois certas anomalias (cianose e sopro cardíaco), desaparecem ou aparecem no período neonatal imediato. Pulso (120-160 bpm), FR (30-60), temperatura, peso, comprimento, circunferência cefálica e dimensões de qualquer anormalidade.
Ambiente tranquilo, aquecido, iluminado, respeitando o estado de saúde da criança, evitando manipulações excessivas, principalmente nas que são mais imaturas ou que estejam muito doentes. Exige paciência, delicadeza e flexibilidade processual. RN despido, no intervalo de mamadas. Realizar a palpação abdominal e a ausculta do coração devem ser executadas primeiro.
Reflexos primitivos
Reflexo de preensão palmar e plantar
Pressionar palma ou planta do pé da mão do RN com o dedo do examinado ou com lápis ou caneta. A resposta é a flexão dos dedos. A resposta deve ser simétrica, inicia o reflexo com 28 semanas de IG.
Reflexo cutâneo plantar/ de Babinski
Estimular face lateral da planta do pé. A resposta esperada é a abertura em leque dos dedos ou abertura do primeiro dedo, ou seja, a extensão do pé.
Reflexo de voracidade/ de busca/ dos pontos cardeais
Estimular lábios do RN em várias posições com dedo enluvado ou com própria mão do RN. A resposta esperada é a abertura da boca, desvio da cabeça e movimentação da língua em direção ao estímulo.
Reflexo de sucção 
O toque dos lábios da criança com o dedo enluvado provoca movimento voluntário de abertura da boca. A língua reage em forma de cânula e faz movimentos ondulatórios anteroposteriores.
Reflexo tônico cervical assimétrico/ Magnus Kleijn/ Espadachim/ Esgrimista
RN em decúbito dorsal, manter tronco centrado e promover rotação e manutenção da cabeça para um dos lados. Extensão dos membros do lado da face e flexão dos membros do lado occipital. Parcial ou incompleta.
Reflexo de Moro
Abrupto estímulo sonoro, luminoso ou sinestésico. RNs em posição supina, tracionando o lençol sob o RN ou provoca abalo súbito no plano do leito ou traciona levemente o RN pelos braços a poucos com o leito e soltar os braços permitindo que RN retorne ao leito. A resposta esperada consiste na abertura das mãos e extensão e abdução dos membros superiores seguida pela flexão anterior dos membros superiores abraçar e choro. A abertura das mãos está presente com 28 semanas de IG.
Reflexo de apoio plantar
Sustentar RN na posição ereta tocando planta dos pés, ocorre a contração dos músculos antigracitários que facilita sustentação mantida. 
Reflexo de marcha
Após endireitar o tronco, inclina a criança para frente, desencadeando movimentos sucessivos de marcha dos membros inferiores de modo simétrico.
Reflexos de Galant/ encurvamento do tronco
RN em decúbito ventral ou suspenso pela mão do examinador sob face anterior do tronco. Realizar estímulo cutâneo com o dedo no sentido longitudinal a 3 cm ao lado da linha média vertebral, com resposta simétrica do tronco concavo.
Exame Físico Geral
Realizar antes de completar 12h de vida, sendo feito com a presença dos pais. Lavar as mãos antes de encostar no RN. Primeiro exame físico geral e depois um especial no sentido crânio-caudal. Aproveitar oportunidades: criança dormindo – aferir FR, FC. Quando criança abrir o olho examiná-lo. O choro intenso da criança atrapalha o examinador.
Aspectos gerais
Caracerísticas faciais, intensidade do choro (forte e com timbre variável), estado de hidratação, postura de semiflexão dos 4 membros com simetria de movimentos, lateralização da cabeça, tônus muscular, atividade espontânea, coloração da pele, padrão respiratório e presença de malformações externas. 
Pele
Textura e umidade: depende da IG / critério New Ballard
· Pré-termo: pele fina e gelatinosa.
· À termo: lisa, brilhante, úmida e fina.
· Pós-termo ou insuficiência placentária: seca, enrugada, apergaminhada e descamação acentuada.
Cor
Rosada, mais clara. Pode haver maior quantidade de melanina dos mamilos, região periungeal, na pele da borda do umbigo e na genitália. Observar cor do líquido amniótico, pele ou coto umbilical podendo estar verde (mecônio).
*Palidez: anemia, vasoconstrição periférica ou choque.
*Fenômeno de Arlequim: linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal. É benigna, sugere grau de instabilidade vasomotora.
*Cianose: frequente, comum cianose de extremidades que apresentas frias ao toque. A cianose central é preocupante (doenças cardiorrespiratórias).
Milium sebáceo
Pequenos pontos brancos na base do nariz, queixo e fronte, pela distensão e obstrução das glândulas sebáceas pela ação do estrógeno materno, desaparece em poucas semanas.
Miliária 
Obstrução das glândulas sudoríparas, podem ser pequenos pontos brancos ou vermelhos.
Lanugo
Pelos (pelugem) finos que recobrem ombro e escápula. “Aspecto de pêssego”
Vérnix caseoso
Proteção da pele e isolamento térmico.
Manchas mongólicas
Manchas azul-acinzentadas no dorso, região glútea e lombos sacra, podem ser disseminadas, mostrando imaturidade da pele na migração dos melanócitos, relacionada a fatores raciais (negros e orientais). Regridem nos 4 primeiros anos de idade. Tomar cuidado com o conceito!
Eritema tóxico
Forma de lesões eritematosas multiformes (pápulas, máculas e até algumas vesículas), esparsas ou confluentes. Origem desconhecido e confundida com impetigo, desaparecem espontaneamente.
Impetigo
Infecção piogênica (normalmente pelo Staphylococcus aureus), inicia com lesão eritematosa puntiforme que evoluí para vesículas que se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). As lesões se propagam por inoculação e quando se rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas. Tomar cuidado para não contaminar outras crianças próximas. 
Máculas vasculares
Manchas cor desalmão que desparecem à pressão, estando na nuca, fronte ou pálpebra superior. Não tem importância clínica ou estética, elas desaparecem ou ficam em 25% dos adultos.
Hemangiomas
Formas vasculares mais extensas e elevadas com significado patológico. Estando no segmento cefálico e face, com coloração vinhosa, associadas a angiomas das leptomeninges, relacionadas a convulsões e hemiplegias. 
*Hemangioma cavernoso: elementos vasculares maduros e grandes.
Icterícia: 
Cor amarelada da pele pela impregnação por bilirrubina, normalmente entre 48-120h de vida.
Equimoses
Manchas comuns nos RN pré-maturos causadas por traumas.
Gânglios
Palpar cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e inguinais, descrever número de gânglios palpáveis, tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios. *Raros pequenos gânglios em torno de 3mm.
Mucosas
Cor, umidade, presença de lesões. Exame da conjuntiva é prejudicado pela irritação da solução de nitrato de prata a 1%.
Musculatura
Tônus e trofismo, o RN normal tem hipertonia em flexão dos membros. O RN em decúbito dorsal apresenta membros superiores fletidos e os inferiores semifletidos, com cabeça lateralizada e mãos cerradas. O tônus muscular depende da idade gestacional, quanto mais próximo do termo, maior o tônus flexor.
O trofismo é averiguado com a palpação do músculo peitoral, por causa do tônus flexor, a leve extensão do braço, o músculo peitoral apresenta-se fácil à palpação.
Exame Físico Especial
Segmento cefálico
Perímetro cefálico
Medido com fita métrica inextensível, passando pela glabela e proeminência occipital externa. 
· Macrocrania: PC acima do percentil 90.
· Microcrania: PC abaixo do percentil 10.
A maioria das alterações estão relacionadas com infecções congênitas e síndromes genéticas. Como o parto vaginal, RN apresenta cavalgamento dos ossos do crânio. Sinostoses.
Face: verifica simetria, tamanho, formato e fácies típica de alguma síndrome.
Fontanelas: avalia tamanho, tensão, abaulamentos ou depressões e pulsações. Se estiver abaulada ou com aumento de tensão (pressão intracraniana), investigar hidrocefalia, hemorragia intracrania e meningite. 
*Craniotabes: região depressível da tábua óssea, com consistência semelhante a de uma bola de pingue-pongue, desaparecendo nos primeiros meses, associada à sifilis congênita.
*Bossa serossanguínea ou caput succedaneum: edema no couro cabeludo por pressão no segmento cefálico no parto.
*Céfalo-hematoma: rompimento de vaso subperiostal secundário ao traumatismo do parto. Conteúdo líquido, restringe aos limites do osso. Pode demorar semanas para reabsorção ou evoluir para calcificação.
Olhos
Cantos internos das palpebras (distância intercantal interna), posição da fenda palpebral e a presença de sobrancelhas, cílios e epicanto. Esclera branca e azulada. Pesquisar reflexo pupilar e íris (coloboma). Seguir reflexos vermelhos.
*Hemorragia conjuntival e retiana: relacionada ao parto, reabsorvida em duas semanas.
*Microftalmia: infecções congênitas, como toxoplasmose, CMG, Zika e rubéola.
*Catarata: opacificação do cristalino.
*Estrabismo: achado comum em RN normais, persiste até 3 meses.
Pavilhão auricular
Implantação, forma, posição, simetria. Existência do canal auricular pérvio. Presença de apêndice pré-auricular associada a malformações renais. 
Nariz
Verificar integridade do septo nasal, presença de desvios e malformações. Presença de obstrução nasal leve causada por edema da mucosa nasal e por secreção. Nariz pequeno e achatado relação com síndrome do Down.
Cavidade oral
Inspeção da orofaringe à procura de malformações. O palato deve ser visualizado, posteriormente para afastar fenda palatina posterior. A úvula deve ser visualizada. Avaliar coloração das mucosas, presença de dentes.
*Pérolas de Epstein: pequenos cistos de retenção, de coloração esbranquiçada, na linha média, na transição dos palatos duro e mole, sendo transitórios.
Lábios
Presença de lábio leporino com ou sem fenda palatina.
Língua
Macroglossia (diagnóstico de hipotireoidismo) e frênulo lingual (problema de pega).
*Salivação excessiva: afastar atresia de esôfago.
Pescoço
Curto, exame visa avaliar mobilidade, presença de massas, cistos, desvios e assimetrias.
Tórax
Cilíndrico, sem abaulamentos ou retrações e respiraçāo toracoabdmonial.
Clavículas: palpação para afastar fraturas. A presença de crepitação faz o diagnóstico.
Mamas: avaliar o tamanho e implantação dos mamilos, que são protusos. As aréolas possuem contornos nítidos. Comum ingurgitamento mamário por causa dos hormônios maternos.
Aparelho respiratório: FR entre 40-60 por minuto, podendo haver variação entre sono e estado de alerta. O múrmurio vesiular é audível em todo o tórax. A respiração periódica é comum.
Fechamento do forame oval: depois de 1 ano desaparece sopros sistólicos.
Sinais de angústia respiratória (gemidos inspiratório ou expiratório, batimentos de aletas nasais, retrações de fúrcula ou torácica, cianose e alteração da FR).
Aparelho cardiovascular: ausculta deve ser avaliada em relação a ritmo, frequência e presença de sopros, com 120-160 bpm. Os sopros fisiológicos desaparecem em até 72h.
A PA é em torno de 80x40 mmHg. Examinar pulsos periféricos.A oximetria é realizada após 24h de vida.
Abdome 
Tem alguma massa? Deve ter perímetro abdominal cerca de 2-3 cm menor que o cefálico. Globoso e flácido, pode estar escavado. Fígado palpável 1-2 cm do rebordo costal direito e apêndice xifoide. Os rins podem ser palpáveis nas primeiras 48h de vida. Tem reflexo gastrocólico exarcebado. 
*Pacientes pré-termo: diástase de retos, hérnia umbilical e inguinal.
Genitália masculina
Medir comprimento do pênis (2,5 cm é normal). Localização do orifício uretral, jato urinário. Testículos devem ser palpáveis na bolsa escrotal, podendo apresentar no canal inguinal, avaliar consistência e coloração. A hidrocele é o acúmulo de líquido em bolsa escrotal, sendo frequente. A maioria tem fimose, a hipospadia e epispadia devem ser avaliadas. 
Genitália feminina
Tamanho do clitóris, hipertrofia de pequenos lábios. Presença de edema nos grandes lábios. Pode haver secreção vaginal esbranquiçada e sanguinolenta por alteração hormonal. Investigar prolapso himenal e possibilidade de genitália ambígua.
Ânus
Orifício deve ser avaliado pela permeabilidade, localização, tamanho, presença de pregas e fístulas.
Coluna
Evidenciar defeitos vertebrais, avaliar cifose, escoliose, agenesia de sacro ou cóccix. Presença de espinha bífida.
Extremidades
Avaliar simetria, proporções dos membros, mobilidade, fraturas e examinar articulações, afastando luxação congênita de quadril. 
Presença de pé torto postural ou congênito. Pregas palmares. Observar paralisias do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto, depende do grau e topografia da lesão. Ficando com o membro superior paralisado em rotação interna. Deve ser descartado fraturas de clavícula ou da região proximal do úmero.
Polidactilia: dedo extranumerário na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mínimo.
*Sindactilia: dedos unidos.
*Aracnodactilia: dedos longos.
Articulação do quadril
Deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação dos ossos e articulações do RN. Afastar a presença de displasia do desenvolvimento do quadril. Com o RN em decúbito dorsal, com joelhos flexionados e o quadril formando um ângulo de 90º graus com o abdome, com abdução das coxas com leve pressão nos joelhos – manobra de Ortolani. Se tiver instabilidade coxofemoral, fazendo um “click”. A manobra de Barlow, é aduzido o quadril e avalia o deslocamento da cabeça do fêmur sobre o acetábulo. 
Identificar triagem neonato
Teste da linguinha 
Não está inserido no Plano Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). O tratamento precoce das limitações dos movimentos da língua causadas pela língua presa que comprometer as funções exercidas pela língua: sugar, engolir, mastigar e fala.
Teste do reflexo vermelho (TRV) ou teste do olhinho
Exame rápido, indolor, realizado pelo pediatra, usando um oftalmoscópio simples,para problemas oftalmológicos congênitos que compromete, a transparência dos meios oculares e que podem impedir o desenvolvimento visual cortical. Vermelho do reflexo decorre da vasculatura da retina e coroide e do epitélio pigmentário em resposta à luz. A luz refletida pela retina varia de vermelho até amarelo ou amarelo-alaranjado. As causas de TRV são catarata congênita, glaucoma congênito, retinoblastoma, inflamações intraoculares da retina e vítreo, na presença de opacidades dos meios oculares. Recomenda-se que seja repetido nas visitas pediátricas regulares, devendo ser encaminhado ao oftalmologista com alteração. Até os 6, 9 e 12 meses de vida.
Teste da oximetria ou teste do coraçãozinho
Após 24h de vida e afasta cardiopatias críticas. Pode ser realizado no alojamento em conjunto, colocando-se o sensor do oxímetro na mão direita e no membro inferior esquerdo ou direito. A medida da saturação de oxigênio menor que 95% ou diferença maior ou igual a 3% entre medidas do membro superior direito e membro inferior obriga a uma nova aferição após 1h. Se persistir o ecocardiograma deve ser realizado.
Triagem auditiva neonatal universal (TANU) ou teste da orelhinha
O fonoaudiólogo que faz e dura 3-5 minutos. O exame é indolor, podendo ser realizado com criança dormindo. Ouvido do bebê responde aos estímulos do exame, tudo está bem se apresenta audição normal e iniciar fala em torno de 1 ano de vida e ser capaz de construir frases simples aos 2 anos. Caso não ocorra, necessidade de reavaliação.
Realizado nos RN antes da alta hospitalar, no máximo no seu primeiro mês de vida. Caso ocorra falha da alta hospitalar, recomenda-se um reteste após 15 dias da alta hospitalar. Caso a falha permaneça, realizar encaminhamento médico e audiológico, para saber se houve perda auditiva.
Teste de emissões otoacústica evocadas (EOA): realizado no 1º mês de vida que identifica deficiências auditivas precoces, principalmente naquelas com indicadores de risco para deficiência a auditiva (IRDA), como a asfixia, infecções congênitas, convulsões.
Teste de triagem neonatal biológica ou teste do pezinho (3-5 dias)
Feito com sangue colhido em papel filtro e repetido com RN internados em UTI neonatal. 
PKU: 
Doença herdade dos pais, em que não conseguem metabolizar fenilalanina, substância existente no sangue, a substância se acumula no organismo, principalmente no cérebro, ocasionando deficiência mental.
Hipotireoidismo congênito
Causado pela ausência ou redução da produção do hormônio tireoide, importante para amadurecimento e funcionamento do SNC. Provoca retardo neuropsicomotor acompanhado de lesões neurológicas irreversíveis, além de outras alterações corporais
Doença falciforme -hemoglobinopatias
Prevalente na população negra, transmitida pelos pais, os glóbulos vermelhos alteram forma e parecem uma foice. Dificultam passagem do sangue nos pequenos vasos do corpo, levando ao aparecimento de dor e inchaço nas juntas, anemia, icterícia e infecções.
Fibrose cística
Desordem genética (autossômica recessiva) caracterizada por infecções crônicas das vias aéreas, que leva ao desenvolvimento de bronquiectasias, insuficiência pancreática exócrina e disfunções intestinais, anormalidades das glândulas sudoríparas e disfunção geniturinária.
Deficiência de biotinidase ou deficiência múltipla de carboxilase – início tardio
É um distúrbio herdado do modo autossômico recessivo, causado por mutações no gene que codifica a enzima que libera dos aumentos de proteínas orgânicas a biotina (ou vitamina H). Os sintomas aparecem de 1 semana – 2 anos, com média em geral ao redor dos 5 meses. A principal complicação não tratada é o retardo mental.
Hiperplasia adrenal congênita
Aumenta produção do cortisol/cortisona. Grave desidratação nas primeiras semanas de vida. Para os que sobrevivem à crise, é frequente ocorrendo déficits intelectuais, alterações neurológicas e até paralisia cerebral. Desequilíbrio na produção de testosterona, malformações da genitália externa em RN feminino. Sendo passível de cirurgia corretiva. Os RN masculinos apresentam malformação genital.
Descrever icterícia fisiológica do neonato
Mecanismo da bilirrubina
A hemoglobina (quebrada no baço pelo processo de Hemocaterese) se divide em grupo heme e grupo globina. O grupo heme é quebrado pela heme oxigenase que vira depois em biliverdina, sendo reduzida pela biliverdina redutase em bilirrubina livre/indireta (lipossolúvel). Essa Bb indireta vai para o fígado (hepatócitos) ligada com a albumina e sofre conjugação (hidrossolúvel) por maior da glicuronil transferase (incorporação do ácido glicurônio) e vira a bilirrubina direta/conjugada. 
Através das vias biliares (onde é armazenada), atingindo o lúmen intestinal, sob a ação das bactérias da flora local, é transformada em urobilinogênio, sendo rendo reabsorvido, excretado pelas vias urinárias ou é transformado em estercobilinogênio (oxidação) e eliminando pelas fezes. Pequena parcela dos glicuronídeos de bilirrubina atingem a luz intestinal podendo ser hidrolisada pela beta-glucoronidase e retorna à forma de bilirrubina nativa e ácido glucurônico. Essa bilirrubina não conjugada, atravessa a mucosa intestinal, retorna à circulação, constituindo o ciclo entero-hepático.
Icterícia fisiológica ou própria do RN
Expressão clínica da hiperbilirrubenemia, sendo processo benigno e secundário ao aumento da bilirrubina indireta, elas vêm da quebra da hemoglobina, que é inicialmente insolúvel em água (indireta).
98% dos RN possuem BI maior que 1 mg/dL nas primeiras semanas de vida devido à adaptação do metabolismo das bilirrubinas.
Aumento dos níveis de bilirrubina sem necessidade de tratamento.
· Hemácias de maior volume e com menor vida quando comparadas com as de adultos.
· Eritropoiese ineficaz, aumentando turn-over celular.
· Aumento da circulação entero-hepática (população bacteriana reduzida e trânsito intestinal mais lento).
· Redução da captação hepática e da atividade das enzimas de conjugação.
· Redução da excreção hepática para intestino.
· Pode alcançar até 15 mg/dL sem alteração no metabolismo da bilirrubina.
Hiperbilirrubenemia não fisiológica
Início da ictérica antes de 24h de vida. Aumento da bilirrubina sérica maior que 0,2 mg/dL/h. Sinais de doença subjacente, como vômitos, letargia, recusa alimentar, perda de peso, apneia, taquipneia ou instabilidade térmica. Icterícia persistente após oito dias de vida no RN a termo e após 14 dias no RN pré-termo.
Dados da anamnese e exame físico
· Irmão com icterícia ou anemia: incompatibilidade sanguínea ou icterícia do leite materno.
· Doença materna durante a gestação: STORCH (sífilis, toxoplasmose, outros [hepatites, AIDS], rubéola, CMG, herpes).
· Uso materno de drogas que interferem na conjugação da bilirrubina
· Tocotraumatismo: associado com sangramento extravascular.
· Atraso na eliminação de mecônio ou eliminações infrequentes: icterícia de baixo aporte ou obstrução intestinal com aumento da circulação entro-hepática.
· Policitemia: requente em RNs, PIG, DMG, clampeamento tardio de cordão.
· RNs que sofreram hipóxia perinatal ou lesão hepática: dificuldade hepática em conjugar e excretar bilirrubina.
· História familiar de icterícia, anemia, esplenectomia ou litíase biliar: sugere anemia hemolítica hereditária.
· História familiar de doença hepática: galactosemia, deficiência de alfa-1-antripsina, tirosinemia, doença de Gilbert ou Crigler-Najjar, fibrose cística.
Principais de risco associados à hiperbilirrubenemia
· Alta hospitalar com altos níveis de bilirrubina na zona de risco alto e intermediário para desenvolver hiperbilirrubenemia.
· IG menor de 38 semanas.
· Ganho de peso abaixo do ideal.
· Icterícia nas primeiras 24h.
· Presença de doença hemolítica (Rh, ABO, antígeno irregulares).
· Irmão com icterícia com indicação de tratamento.
· Tocotraumatismo.
· Raça asiática.
· Avaliar icterícia a cada 8-12h no alojamento conjunto, sempre que houver risco para desenvolvimento de icterícia significativa.
Icterícia associada ao baixo aporte de leite materno
· Aumentea circulação entero-hepática com redução da eliminação das bilirrubinas.
· Incidência de um pico maior de 12 mg/dl em RNs a termo amamentados ao seio é de 12-13%
· Aleitamento não adequado (não há ganho de peso de forma consistente).
· Associada a alta precoce hospitalar, menos de 48h.
Icterícia do leite materno
· O mecanismo exato é desconhecido.
· Incidência de 2-4% em RN a termo.
· Apresentam bom ganho de peso, função hepática normal e sem hemólise.
· Tem início tardio, em torno de 14 dias de vida, chegando a níveis de bilirrubina superiores a 20-30 mg/dL, com redução gradual até as 12 semanas de vida se nenhum tratamento é realizado.
· A ingestão de leite materno é suspensa, mas não é indicada, pois a duração da hospitalização não é reduzida nessa suspensão.
Incompatibilidade ABO
· Causa mais comum de doença hemolítica em RN. É vista em mães tipo O e RNS tipo A e B. A mãe produz anticorpos anti-A e anti-B de IgG, que ultrapassam a placenta, causando hemólise, podendo ocorrer anemia, icterícia e reticulocitose.
· Pode ocorrer sim na primeira gestação, sensibilização da mãe por protozoários, vacinas, bactérias e vírus.
· Um quinto desenvolve icterícia significativa.
Incompatibilidade Rh
· Mãe é antígeno D negativo (Rh negativo) e o RN é Rh-positivo. A mãe produz anticorpo anti-Rh da classe IgG que atravessam a barreira placentária, hemolisando as hemácias fetais e produzindo anemia, icterícia e reticulocitose.
· Causa mais doença grave que o ABO.
· Existe uma sensibilização prévia, com IgM.
· A gravidade da doença aumenta com o número de sensibilizados 
a prevenção é realizada com imunoglobulina humana anti-Rh para mães Rh-negativas não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) em até 72h após: parto, aborto, amniocentese, biópsia do vilo, gravidez ectópica e sangramento durante a gestação.
· A incompatibilidade ABO protege contra a incompatibilidade Rh.
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenases E
Doença associada ao X, afetando ambos os sexos. A hemólise aguda acontece quando: RN entra em contato com agentes oxidantes (gestação, aleitamento materno e contato direto com algumas substâncias e medicamentos).
Diagnóstico de icterícia	
Apresenta progressão craniocaudal, níveis elevados de bilirrubina, associados à presença de icterícia abaixo dos joelhos, além de pés e mãos. No entanto, não se pode ter base apenas na inspeção clínica.
Atento a prematuridade, PIGs (Policitemia, STORCH), microcefalia (STORCH), sangramentos extravasculares (céfalo-hematomas), palidez (chemólise), petéquias (STORCH, sepse, hemólise), hepatoespelnomegalia (hemólise, STORCH, doenças hepáticas), hipotireoidismo
Outras doenças associadas: doença hepática, STORCH, sepse neonatal e doenças metabólicas.
Avaliação da icterícia – Zonas de Kramer
· Zona 1: na face, com valores de BI de 6 mg/dl.
· Zona 2: cabeça até cicatriz umbilical corresponde a valores de 9 mg/dL.
· Zona 3: icterícia até os joelhos e cotovelos, apresentando valores de 12 mg/dL.
· Zona 4: icterícia em pernas e antebraços corresponde a valores de 15 mg/dL.
· Zona 5: ictérica em planta de pés e palma das mãos, com valores acima de 18 mg/dL.
Compreender as orientações da amamentação 
Repercussões
· Redução da mortalidade na infância.
· Proteção contra diarreia, contra o risco de contrair e contra o risco de morte de desidratação por diarreia.
· Proteção contra infecções respiratórias e contra as manifestações dessas doenças.
· Proteção contra alergias. Diminuí risco de alergia à proteína do leite de vaca, dermatite atópica e outros tipos (asma e sibilos recorrentes).
*Exposição ao leite de vaca aumenta o risco de alergia a ele, como no AM misto/parcial.
· Proteção contra hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes. Pressões sistólicas e diastólicas mais baixas, níveis menores de colesterol total e risco de 37% menor de DM2. Além de risco menor de DM1.
· Proteção contra obesidade.
· Promoção do crescimento.
· Promoção do desenvolvimento cognitivo.
· Promoção do desenvolvimento da cavidade bucal, o desmame precoce prejudica mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons de fala.
· Proteção contra câncer de mama.
· Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho.
· Economia. Não compra mamadeiras, bicos e/ou gasta gás de cozinha.
· Qualidades de vida, nenéns adoecem menos, menor atendimento médico, hospitalização e medicação.
Orientações na amamentação
Gestão: primeiro, segundo e décimo passos.
Ordenha do leite. Toda lactente deve receber alta do alojamento sabendo ordenhar leite.
Manutenção de hábitos saudáveis da mãe: alimentação e ingestão líquida adequadas e restrição ao uso de fumo, drogas, bebidas alcoólicas e medicamentos não prescritos.
Educação e orientação anteparto, contato imediato do neonato e da mãe após o parto para aleitamento, arranjos de quartos conjuntos, procura de alimentação, inclusão dos pais na educação de amamentação e suporte de mulheres experientes.
O contato inicial durante pelo menos 5 minutos em cada seio é razoável, permitindo o bebê obter a maior parte do conteúdo mamário disponível e fornecer estímulo efetivo para aumentar suprimento de leite.
Técnica adequada
· Pega adequada.
· Roupas da mãe confortáveis e sem restrição de movimentação.
· Corpo do bebê estendido próximo da mãe, barriga com barriga (alinhados), bebê encurvado com nádegas firmemente apoiadas.
· Braço inferior do bebê posicionado de maneira que não fique entre o corpo do bebê e o corpo da mãe.
· A mãe segura a mama de maneira que a aréola fique livre. Cabeça do neném no mesmo nível da mama, com boca abaixo do nível do mamilo.
· O bebê abocanha o mamilo, parte da aréola (2 cm além do mamilo). 
· Queixo do neném toca mama.
· Narinas do neném livres.
· O bebê mantém boca aberta colada na mama sem apertar os lábios.
· Lábios curvados para fora (evertidos). Com língua sobre gengiva inferior.
· Deglutição visível e/ou audível.
Técnica inadequada
· Bochechas do bebê escoadas a cada sucção.
· Ruídos da língua.
· Mama esticada ou deformada durante mamada.
· Mamilos com estrias vermelhas, áreas esbranquiçadas ou achatadas.
· Dor na amamentação.
Uso de mamadeira
· Águas, chás e outros leites devem ser evitados, por ter evidencias associadas com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A mamadeira é importância fonte de contaminação, podendo influenciar negativamente a amamentação. Possuem “confusão dos bicos”, pela maneira distinta de sugar o peito e a mamadeira (fluxo mais rápido que a mama).
· Os RN mamam menos, mas possuem altos níveis de hidratação tecidual. Perdas de 7-10% do peso são sinais que a criança não está recebendo volume hídrico adequado.
Uso de chupeta
Interfere negativamente no aleitamento materno, amamentam com menos frequência, comprometendo a produção do leite. Relacionada a maior ocorrência de candidíase oral, otite média e alterações do palato.
Bibliografia
Manual de neonatologia: icterícia, alojamento, triagem e amamentação 
Manual de atenção básica ao RN
Tratado de Pediatria do Nelson 94.2: alojamento e exame físico
SBP: icterícis, amamentação e alojamento
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