anamnese-20220514T213243Z-001

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

anamnese/Anamnese - treinamento.xlsx
Anamnese
		Nome:				DN:				Telefone:				Exames:
		E-mail:				CPF:				Indicação: 				Data:
		Qual é o seu objetivo?												Hemograma
														Eosinófilo
		Por que até hoje você não atingiu esse resultado sozinho ou com outro profissional?												Plaquetas
														Glicemia
		De 0 a 10, quanto você está comprometido?						O que falta para chegar no 10?						Insulina
														HB1AC
		O que você espera de mim?												TGO
														TGP
		O que aconteceu para chegar no estado atual? Relate suas maiores dificuldades. 												Colesterol
														HDL
		Qual sua profissão?				Horários Principais				Tem geladeira/microondas no trabalho?				LDL
														Triglic
														TSH
		Como é o seu sono				Com quem você mora?				Quem cozinha suas refeições?				T3
														T4
														Ácido úrico
		Como é seu ciclo menstrual?				Como é sua TPM				Quantas gestações?				Uréia
														Creatinina
														Filtração gl
		Valor médio da Pressão arterial?				Faz uso de Medicamentos?				Faz uso de Suplementos?				Ca
														Na
														K
		Tem ou já teve alguma doença?				Já fez alguma cirurgia?				Pratica atividade física?				Fe
														Zn
														D
		Quanto você bebe de água				Qual a cor da sua urina?				Como funciona seu intestino?				B9
														B12
		Tem azia, distensão, refluxo, flatulência?				Algum outro sintoma gastrointestinal?				Alguma alergia ou intolerância?
		O que você ama comer?				O que você não gosta de comer?				Consome álcool, fuma ou usa drogas?
		Como você se sente em relação à estética? 
(pele, retenção, celulites, estrias)
		Você está passando por uma situacão de stress nesse momento?
		Como é o seu comportamento em relação à comida?
		Quais são as principais dificuldades de emagrecer?
		Me descreva sua rotina (faça o recordatório habitual)
		O que muda no final de semana?
		Conduta:
		Metas:
		Evolução:
&"-,Negrito"ANAMNESE	
anamnese/Anamnese_Atividade Fisica.pdf
 
 
Sugestão de Anamnese para Praticantes de Atividade Física 
 
1 – Identificação do Paciente: 
Data: ___/___/___ 
Nome: Data de Nascimento ___/___/___ 
Sexo: Idade: 
Telefone: Email: 
Endereço: 
Indicação: 
 
2 – Objetivos 
 
 
 
3 – Avaliação Sinais e Sintomas: 
Exames bioquímicos (resultado) 
Hemograma: 
Creatinina: 
Testosterona livre: 
Proteína C reativa: 
OUTROS Exames: 
 
 
Histórico ou Presença de doença crônica? 
Qual (is)? 
Histórico Familiar de doença crônica? 
Qual (is)? 
Utiliza medicamentos? 
 Qual (is)? 
Fumo? 
Qual a frequência? 
Já fumou? 
Quando parou? 
 
Bebida alcoólica? 
Qual a frequência? 
Intestino 
Com que frequência você evacua? 
Como é o formato e consistência das fezes? 
Ansiedade/stress 
Sente-se nervoso (a) ou ansioso (a)? 
Com que frequência? 
 Consegue identificar o motivo? 
Nessas situações: ( ) Come mais ( ) Deixa de comer 
Dores articulares 
Sente dores nas articulações? 
Se sim, já tem diagnóstico estabelecido? 
Se sim, qual? 
Dispepsia 
Sente algum desconforto ou mal-estar no estômago após comer? 
Se sim, com que frequência? 
Distensão abdominal? 
Sente uma “queimação” no estômago? 
Se sim, está relacionada a algum alimento? Qual? 
Ingere líquido durante as refeições? 
Sono 
Dorme bem a noite inteira? 
Tem alguma dificuldade para adormecer? 
Acorda com a sensação de ter dormido pouco? 
 
4- Alimentação: 
Aversões e/ou intolerâncias alimentares? 
Quais? 
 
Número de refeições por dia 
Local das refeições 
Refeição de maior volume 
Horário de fome 
Qual o horário que você sente mais fome? 
 
Costuma beliscar entre as refeições? 
Com quem faz as refeições? 
Hábito de consumir alimentos integrais, frutas e 
verduras? 
Quantas frutas e verduras consome diariamente? 
Seu prato é colorido? 
Consome produtos integrais? 
Se sim, quais? 
 
 
 
 
5- Recordatório Alimentar (24 horas): 
1 2 3 4 
Refeição e 
horário 
Alimentos e bebidas consumidos Quantidade 
(unidade, xícara, 
colher de sopa) 
 
Local 
(casa, em frente ao 
computador, televisão, no 
restaurante, no escritório) 
Café da 
manhã 
_:_ h 
 
Lanche da 
manhã 
_:_ h 
 
Almoço 
_:_ h 
 
Lanche da 
tarde 
_:_ h 
 
Jantar 
_:_ h 
 
Ceia 
_:_ h 
 
 
6 – Atividade Física: 
Prática Atividade Física? 
Qual (is)? 
 
Há quanto tempo? 
Frequência Semanal: 
Horário: 
Nível de Intensidade: 
Duração: 
 
7 – Suplementação: 
Já utilizou ou utiliza suplementos? 
Qual (is) 
 
Apresentou algum desconforto ao utilizar? 
Apresentou benefícios ao utilizar? 
Recebeu orientação sobre suplementação? De quem? 
 
 
 
 
8- Avaliação do Corpo 
( ) Magreza ( ) Eutrofia ( ) Hipertrofia ( ) Sobrepeso ( ) Obesidade 
 ( ) Edema ( ) Ascite ( ) Gordura Localizada Onde:_____________________________ 
( ) Celulite – local:__________________________________ Grau: ___________ 
( ) Flacidez – local:______________________________ 
 
9 – Análise da Composição Corporal por Bioimpedância 
Peso alvo (máximo/mínimo): 
% gordura alvo (máximo/mínimo): 
% gordura corporal 
Peso da gordura corporal 
Índice de massa corporal (IMC) 
Taxa metabólica basal (kilo calorias) 
Bio-Impedância (R) 
% de massa magra 
% de água corpórea 
Quantidade de água em litros 
Água alvo (máxima/mínima) 
 
 
Acompanhamento 
DATA PESO IMC 
(Classificação) 
% de Massa 
Magra 
% de 
Gordura 
Corporal 
OBS. 
 
 
 
 
 
Evolução 
Data: 
Questionamentos: 
Atual: 
Conduta: 
 
anamnese/Anamnese Idoso.docx
CURSO DE NUTRIÇÃO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO SOCIAL
	Ficha de Atendimento Nutricional - IDOSO	
Data: _______/________/_______.
DADOS PESSOAIS Sexo: M ( ) F ( )
Nome:_______________________________________________________________________
CPF: ________________________________ Telefone: _______________________________
Data de Nascimento:_________________________Idade:_____________________________
Estado Civil: _______________________________Profissão:__________________________
Escolaridade: ______________________________Nº pessoas na casa: __________________
Motivo da Consulta: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História Clínica Pessoal:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual e quantas vezes na semana? _____________________________________________________________________ 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto? _______________________________ 
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto? _______________________________
Aparentemente Depressivo: ( ) Sim ( ) Não
Capacidade funcional:___________________________________________________ 
Medicamentos com prescrição dietética: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos sem prescrição dietética: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA
NUTRICIONAL:
		Refeição
		Hora
		Local
		Alimento
		Desjejum
		
		
		
		Colação
		
		
		
		Almoço
		
		
		
		Lanche da tarde
		
		
		
		Jantar
		
		
		
		Ceia
		
		
		
FREQUENCIA ALIMENTAR:
		GRUPO/ALIMENTOS
		FREQ
		QTD
		Refeição
		GRUPO/ALIMENTOS
		FREQ
		QTD
		Refeição
		
		D
		S
		M
		
		
		
		D
		S
		M
		
		
		Leite Integral/Desn.
		
		
		
		
		
		Hortaliças
		
		
		
		
		
		Iogurte/coalhada
		
		
		
		
		
		Frutas
		
		
		
		
		
		Queijo branco/amar
		
		
		
		
		
		Óleo
		
		
		
		
		
		Carne bovina/suína
		
		
		
		
		
		Doces
		
		
		
		
		
		Carne de ave
		
		
		
		
		
		Açúcar/ adoçante
		
		
		
		
		
		Carne de peixe
		
		
		
		
		
		Refresco/Refriger.
		
		
		
		
		
		Cereais/ Arroz
		
		
		
		
		
		Manteiga/Margarina
		
		
		
		
		
		Ovo
		
		
		
		
		
		Condimentos
		
		
		
		
		
		Leguminosas
		
		
		
		
		
		Frituras
		
		
		
		
		
Intolerâncias: ______________________Preferências:_________________________
Alterações na ingestão:__________________________________________________
Alterações de peso:_____________________________________________________
Dentição:_____________________________________________________________
Uso de Suplemento: Sim ( ) Não ( ) Se sim, quais? _________________________
Horário e frequência:____________________________________________________
Sintomas Gastrointestinais:
Disfagia:______________________________________________________________
Anorexia:_____________________________________________________________
Nauseas/Vômitos:______________________________________________________
Constipação/Diarréia:____________________________________________________
Outros:_______________________________________________________________
Sinais Clínicos: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Peso atual: _________Peso Usual:_________Peso Ideal:_________Estatura:_______
IMC:________ kg/m2 	Classificação:___________________________________	 
CA (cm): _____________________ Risco DCV ( ) Sim ( ) Não
PCT (mm):_________PCB (mm): _________PSE (mm): _________PSI (mm): ______
% GC: _________CB (cm): _________CMB (cm): _________
Análise Dietética e Nutricional:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames Bioquímicos relevantes: (Data, nome, valor e o que ele significa – Fazer uma breve analise de cada resultado alterado): 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONDUTA DIETOTERÁPICA
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________ __________________________
 Acadêmico responsável Professora responsável
anamnese/anamnese autismo.pdf
file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]
 ANAMNESE AUTISMO 
Escola:_________________________________________________________________________________ ____ 
DATA ___________/________/________________ 
I. IDENTIFICAÇÃO 
Nome:______________________________________________________________ Série: ____________ 
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________ 
Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________ 
Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________ 
Pai:__________________________________________________________________________________ 
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________ 
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________ 
Mãe:_________________________________________________________________________________ 
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________ 
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________ 
Endereço:____________________________________________________________________________ 
Responsável:__________________________________________________________________________ 
Informante:____________________________________________________________________________ 
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho 
Renda Familiar:________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:__________________________________________ 
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:__________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS ___________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ ______ 
IV. ANTECEDENTES 
A gestação foi planejada?________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)___________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
V. GESTAÇÃO
 1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas) 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
2. Fez tratamento pré-natal?______________________________________________________________ 
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________ 
_____________________________________________________________________________________
 4. Teve doenças durante a gestação? Quais?________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
5. Tirou radiografias durante a gestação?____________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
7. Tomou
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]
vacina durante a gestação?_______________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
8. Teve ameaça de aborto?__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_
VI. NASCIMENTO
Parto: 1. A termo_______________________________
(meses)_______________________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( ) Por quê?
______________________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
5. Descrição do Parto (duração):___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?______________________
8. Nasceu cainótico?____________________________________________________________________
9. Chorou logo?________________________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho?______________________________________________________________
11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?___________________________
VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação: 1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros
tipos de alimentação?________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come pouco,
foi ou é forçado a comer)______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça?_______________________________________________________
2. Quando sentou sozinha?_______________________________________________________________
3. Engatinhou?______________________________ Quando?___________________________________
4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_____________________
5. Quando controlou os esfíncteres?________________________________________________________ Anal:
diurno___________________________________ noturno________________________________ Vesical:
diurno_________________________________ noturno________________________________ Onde ficava a
criança qdo bebe ___________________________________________________________ Se a criança sair sozinha,
é capaz de voltar? ________________________________________________ Perde-se com facilidade?
________________________________________________________________ Caia muito qdo pequena?
________________________________________________________________
c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio?________________________________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras?_____________________________________________________ e as
primeiras frases?_________________________________________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem?_________________________________________________
4. Apresenta gagueira?__________________________________________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam?____________________________________________________
6. A criança foi estimulada a falar? _________________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criança? ___________________________________________________
8. Contava historias? ___________________________________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos? ______________________________________________________________
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado
11. Alguem da família apresenta dificuldade de
Lilian_Dantas
Realce
file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]
linguagem?_____________________________________ 
12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________ 
d) Sono:
 1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( ) 
baba quando dorme( )
 2. A que horas costuma dormir a noite?_____________________________________________________ 
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?_______________________________________________ 
4. Dorme durante o dia?_________________________________________________________________ 
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_______________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?_______________________________________________ 
7. Dorme em cama separada?_____________________________________________________________ 
e) Saúde 
1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?_______________________________ 
_____________________________________ Local:___________________________________________ 
2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?______________________________ 
3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________ Coqueluche ( ) idade:______________________ Febre alta 
( ) idade:______________________ Vermes ( ) idade:______________________ Varicela ( ) 
idade:______________________ Asma ( ) idade:______________________ Caxumba: ( ) 
idade:______________________ Traumatismo ( ) idade:______________________ Alergia ( ) 
idade:______________________ Bronquite ( ) idade:______________________ 
4. Vacinas: Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( ) 
Reação:______________________________________________________________________________ 
5. Operações (do quê? Idade?):___________________________________________________________ 
6. Hospitalização (motivo, idade e duração):__________________________________________________ 
7Atendimento e medicamento em uso:_____________________________________________________ 
8. Visão: Inclina a cabeça para olhar_____________________________________________________________ 
Aproxima os objetos___________________________________________________________________ 
Afasta os olhos_______________________________________________________________________ 
Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________________________________________ 
Vermelhidão constante dos olhos________________________________________________________ 
Coceira excessiva e constante nos olhos__________________________________________________ 
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_____________________________________________ 
Movimento excessivo dos olhos_________________________________________________________
 Reclama, constantemente, que a visão é turva______________________________________________ 
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal___________________________ 
9. Garganta:___________________________________________________________________________ 
10. Audição:___________________________________________________________________________ 
11. Defeito Físico:______________________________________________________________________ 
12. Exames: Realizado em Resultado Fezes ( ) _____________________________ 
____________________________ Urina ( ) _____________________________ ____________________________ 
Sangue ( ) _____________________________ ____________________________ 
Visão ( ) _____________________________ ____________________________ 
Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________ 
Garganta ( ) _____________________________ ____________________________ 
Coração ( ) _____________________________ ____________________________ 
Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________ 
Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________ 
f) Manipulação e Hábitos: 
1. Usou chupeta? ___________________________até quando? _________________________________ 
Ainda usa?__________________________________________________________________________ 
2. Chupou o dedo?___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________
 3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________ 
4. Puxa a orelha?______________________________________________________________________ 
5. Puxa os cabelos?____________________________________________________________________ 
6. Morde os lábios?_____________________________________________________________________ 
7. Teve ou tem tiques?
file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]
________________________________ Quais? ___________________________
g) Sexualidade
1. Já demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Freqüência? ______________
_____________________________________________________________________________________
3. Jogo sexual com outras crianças? _______________________________________________________
4. Atitude da família (itens 2 e 3): __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
h) Sociabilidade
1. O que faz quando não está na escola? ___________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
2. Tem amigos?_____ __________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
4. 4. É retraído ou extrovertido? _____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
5. 5. Faz amizade facilmente? ______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
6. Briga facilmente? ____________________________________________________________________
7. Como reage às brincadeiras feiras com ela? _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
11. Fala sozinha _______________________________________________________________________
12. Brinca de faz de conta? ______________________________________________________________
13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas? ______________
14. Quando tem algum problema como reage? _______________________________________________
i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)
1. Veste-se sozinha? ____________________________________________________________________
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
3. Calça meias e sapatos adequadamente? __________________________________________________ _
4. Faz nó e laço? _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
5. como organiza seus brinquedos? ________________________________________________________
6. ajuda nas tarefas em casa? ____________________________________________________________
7. arruma os materiais escolares? _________________________________________________________
8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa? _______________________________________
9. Costuma colecionar alguma coisa? ______________________________________________________
10. arruma o guarda-roupa? ______________________________________________________________
11. Como fica o banheiro depois do banho?__________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):
1. Deficiência Física ____________________________________________________________________
2. Deficiência Mental ____________________________________________________________________
3. Alguém nervoso na família?
Lilian_Dantas
Realce
file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]
___________________________ Quem? __________________________ 
Qual a reação quando nervoso? _________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
4. Alcoolismo __________________________________________________________________________ 
5. Asma ______________________________________________________________________________
 6. “Ataque” ___________________________________________________________________________
 7. Suicídio ____________________________________________________________________________
 8. Alergia _____________________________________________________________________________
 9. Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________ 
10.
Morte não elaborada pela criança _______________________________________________________ 
 
IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR 
1. Existem conflitos? ____________________________________________________________________ 
2. A criança é protegida por quem? ________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
3. É rejeitada? _________________________________ Por quem ? _____________________________
 4. Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________ 
5. Relacionamento entre os pais: __________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
 6. Entre a mão e a criança? ______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
 7. Entre o pai e a criança ? _______________________________________________________________ 
8. Entre irmãos? _______________________________________________________________________
 9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________________________ 
10. Quem conversa mais com a criança? ____________________________________________________ 
11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _____________________________________ 
Quem? ____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
12. É comparado com algum irmão ou parente? ______________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)? 
_____________________________________________________________________________________ 
14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? __________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________ 
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus próprios 
pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar 
lanche)_______________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
 17. Demonstra comportamento de fuga? ____________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
 18. Reclama de ir para a escola? __________________________________________________________
 X. ESCOLARIDADE 
1. Histórico escolar (Jardim – Pré): 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
Escolas que frequêntou 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
2. Queixa principal da escola _____________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora? __________________________ 
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
5. Quem 
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]
ajuda nas tarefas de casa? _______________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? __________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? _________________________________________
 _____________________________________________________________________________________
 8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________________ 
9. O que a família pensa da escola? ________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
10. O que a família pensa da professora? ___________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
11. A criança organiza frases? ____________________________________________________________ 
12. Demora a entender as coisas? _________________________________________________________ 
13. Conta como foi o dia na escola? ________________________________________________________
 14. Como se expressa? _________________________________________________________________ 
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
Data _____________/______________/______________ 
Entrevistador _______________________________________________________________________
Lilian_Dantas
Realce
		Disco local
		file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt