Odontologia de Mínima Intervenção em Odontopediatria

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AULA 05 – Odontologia de Mínima Intervenção em Odontopediatria
Considerações Iniciais
· Metade do século XX Back: “ extensão para prevenção”;
· Avanço no conhecimento da etiologia da cárie geraram mudanças na filosofia de tratamento de modo que a cárie deve ser tratada por mínima intervenção.
Objetivo da do tratamento de cárie minimamente invasivo Manter o dente funcional e saudável na cavidade bucal por toda a vida.
Princípios
· A cárie é uma doença multifatorial;
· Respeito sistemático aos tecidos dentários;
· O tratamento não reside apenas na restauração;
· Educação do paciente diante a higienização e a dieta.
Intervir ou Não
· Antes de decidir se um dente com cárie deve ser restaurado ou não deve se avaliar alguns fatores:
· Risco de cárie se há mais cáries;
· Dieta;
· Atividade de cárie;
· Presença de cavidade;
· Profundidade radiográfica;
· Acesso a fluoretos como dentifrícios fluoretos, água fluoretada;
· Ciclo biológico se é um dente decíduo ou permanente e se for em um decíduo se ele está perto de esfoliar;
· Superfície envolvida;
· Repercussões funcionais e estéticas.
Exemplo: 
Dente com mancha branca ativa e pequena cavitação
Tratamento: Aplicação tópica de flúor + Aplicação de selante (opcional) + Educação de higiene oral + Acompanhar.
Abordagens – Controle e Manejo da Cárie
	Não-invasivas
· Controle de biofilme;
· Agentes remineralizantes:
· Fluoretos
· CPP-ACP (Caseína Fosfato de Cálcio Amorfo).
Invasivas
· Remoção seletiva do tecido cariado;
· Remoção químico-mecânica do tecido cariado;
· Tratamento restaurador atraumático (ART);
· Restauração em resina composta.
Microinvasivas
· Infiltrantes;
· Selantes;
· Cariostáticos. 
Abordagem Mista
· Técnica de Hall;
· Controle não restaurador.
	
Abordagens Não-invasivas
· Aconselhamento dietético;
· Desorganização e controle do biofilme;
· Agentes remineralizantes;
· Não há remoção do tecido cariado.
· Flúor em gel;
· Verniz fluoretado;
· CPP-ACP 
· Em lesões ativas em esmalte usa-se: 	
Flúor em Gel
· O flúor ajuda na resistência do esmalte dos dentes, previne o desgaste dos dentes causado pelo contato com a saliva excessiva e a infecção por bactérias, atuando na prevenção das cáries dentárias;
· Trabalha durante os processos de desmineralização e remineralização que ocorrem naturalmente em sua boca.
· A saliva contém ácidos que causam a desmineralização nos dentes. Estes ácidos são liberados após a alimentação.
· Em outros momentos,quando sua saliva está menos ácida,ocorre justamente o oposto, a reposição do cálcio e do fósforo que mantém seus dentes resistentes. Este processo é chamado de remineralização. Quando o flúor está presente durante a remineralização, os minerais depositados são mais duros do que seriam sem o flúor, ajudando a fortalecer seus dentes e a prevenir a dissolução durante a próxima fase de desmineralização.
Indicações: 
· A aplicação de flúor pode ser feita a partir dos 3 anos de idade, quando já nasceram os primeiros dentes;
· Adolescentes;
· Adultos, principalmente se houver exposição das raízes dos dentes; 
· Idosos com problemas dentários. 
Obs.: O uso de dentrifício com flúor deve ser usado a partir do nascimento do primeiro dente e ser de pelo menos 1000 ppm de flúor.
· Os produtos com flúor não devem ser aplicados ou ingeridos em excesso, pois podem ser tóxicos ao organismo, levando ao aumento do risco de fraturas e enrijecimento das articulações, além de causar a fluorose, que provoca manchas brancas ou acastanhadas nos dentes A dose segura de ingestão desta substância é entre 0,05 a 0,07 mg de flúor por quilo de peso, ao longo de um dia. 
Sequência de Aplicação:
· Profilaxia;
· Aplicação do gel em uma moldeira ajustável ou aplicação com algodão ou aplicador; 
· Inserir na boca e permanecer em contato com os dentes por 1 minuto;
· Após esse tempo, retira e pede para o paciente cuspir.
· Após a aplicação, é necessário ficar ao menos 30 minutos a 1 hora sem ingerir alimentos ou líquidos.
· A aplicação do flúor pode ser feita a cada 6 meses, ou conforme orientação do dentista, e é muito importante para evitar o desenvolvimento de infecções, cáries e desgaste dos dentes.
Verniz Fluoretado
· Os vernizes fluoretados são aplicados topicamente para o tratamento das lesões de cárie; 
· Devem ser aplicados 2x ao ano, na dentição decídua ou permanente;
· O seu efeito relativo está relacionado ao nível de risco de cárie e exposição a outras fontes de flúor;
· Usado na concentração de 5%.
Indicações: 
· Lesões iniciais ativas e moderadas em esmalte;
· Seu uso em molares permanentes em erupção também está indicada para prevenir a desmineralização, com duas aplicações anuais
Vantagens:
· Fácil aplicação;
· Bem tolerado pelas crianças.
Sequência de Aplicação:
· Profilaxia
· Isolamento relativo do campo operatório
· Aplicação do verniz fluoretado com aplicadores descartáveis (em superfícies proximais, o verniz pode ser aplicado com a ajuda do fio dental)
· Remoção do isolamento relativo após + 1 minuto
· Instrução para o paciente não escovar os dentes por 4 horas após a aplicação.
CPP-ACP 
· É um composto bioativo de fosfopeptídeos de caseína/fosfato de cálcio amorfo obtido a partir da caseína do leite, que ao sofrer digestão enzimática na cavidade bucal forma fosfopeptídeos de caseína;
· Objetivo: Ajuda na remineralização dentária. Propriedade anti-cariogênica e promove a redução da erosão dentária.
· Ação: O CPP estabiliza o cálcio e o fosfato, mantendo-os de forma amorfa (biologicamente ativos), como ACP. Então, o CPP localiza e estabiliza o cálcio e o fosfato na superfície do dente, no biofilme e na saliva, facilitando a remineralização.
· Tem sido incorporado em produtos como: dentrifícios, mousse, bochechos, goma de mascar sem açúcar e alimentos
Abordagens Microinvasivas
· Cariostático;
· Selantes de fóssulas e fissuras;
· Infiltrantes resinosos.
Cariostático
· Diamino fluoretado de prata;
· Na concentração 38%, apresenta 44.800 ppm de flúor e 255.000 ppm de prata;
· Objetivo: Paralização de lesões da atividade de cárie, evitando sua progressão para quadros mais complexos.
· Brasil: 10 a 30% - concentração vendida; 
· Ação: Prata Proteínas Resistência aos ácidos (dureza e densidade)
 No cariostático há presença de flúor e amônia. O flúor ajuda a remineralizar o dente e a amônia é a responsável por manter estável a alta quantidade de flúor suspensa na água. Já a prata é antimicrobiano, mata bactéria que contém no biofilme formado no dente. Quando ele penetra no dente, ele ajuda a aumentar a resistência contra ácidos que ataca o dente, ajuda evitar a dissolução das proteínas e contém uma alta quantidade de flúor. 
· O cariostático tem maior penetração em dentina do que em esmalte em esmalte, ele penetra em torno de 25 micrometros, em dentina ele penetra mais de 200 micrometros.
Indicações: 
· Lesões iniciais cavitadas ou não em dentina ou esmalte (até lesões cavitadas moderadas);
· Pacientes sem acesso a tratamento restaurador ou possibilidade de acompanhamento;
· Paciente que apresenta múltiplas lesões de cárie ativa em esmalte e dentina, associadas a hábitos inadequados de higiene e dieta ou comportamento negativo frente ao tratamento odontológico.
Vantagens: 
· Baixo custo;
· Simplicidade da técnica;
· Não necessita qualquer preparo cavitário ou remoção de dentina cariada;
· Pode ser utilizado fora do ambiente do consultório o que o torna uma alternativa prática e inclusiva para tratamento das populações.
Desvantagens: 
· Escurecimento dentário.
Obs.: Esse escurecimento dentário não precisa ser definitivo. A qualquer tempo, há a possibilidade de restaurar a cavidade que foi tratada com DFP. Pode ser feito quando as condições bucais retornarem à homeostase, o comportamento do paciente melhore ou as condições externas ao tratamento tornem-se mais positivas favorecendo o tratamento restaurador.
Sequência de Aplicação:
· Profilaxia;
· Proteção da mucosa perioral + tecidos moles (face, lábios, mucosas) com vaselina para evitar a pigmentação das mucosas ou lesões em tecidosmoles;
· Isolamento relativo;
· Agitação do frasco para homogeneização da solução;
· Colocação de uma gota da solução em um pote Dappen de vidro (1 gota é o suficiente para aplicação em 5-6 cavidades);
· Secagem do dente com bolinhas de algodão secas;
· Aplicação do DFP com aplicador descartável ou penso de algodão na cavidade de forma ativa, por aproximadamente 1 minuto;
· Remoção do isolamento relativo.
Obs.: A efetividade no controle da cárie é obtida com cariostático 38%, com duas aplicações anuais.
Selantes de Fóssulas e Fissuras
· Prevenção e controle de processo carioso;
· Barreira física que inibe a retenção de microrganismos e alimentos na estrutura dental, ou seja, uma barreira entre o dente e o biofilme. 
Indicações: 
· Paciente com risco de desenvolver lesões de cárie paciente com muito biofilme, manchas brancas ativas;
· Lesões não cavitadas ou cavitadas com até ½ externa de dentina (sombreamento em dentina) ou lesões cavitadas com abertura de até 3 mm Se a lesão atingir a metade interna de dentina, a restauração atraumática é preconizada com selantes resinosos.
· Apenas usar os selantes na prevenção da cárie após considerar as características do paciente, após avaliar a condição de risco e/ou atividade de cárie e considerando-se a micromorfologia supercial do dente:
· Morfologia;
· Idade;
· Dieta;
· Higiene bucal;
· Uso de fluoretos.
· Os selantes podem ser classificados em:
· Selante Ionoméricos (CIV)
· Dentes recém-erupcionados;
· Liberação de flúor;
· Menor permanência na superfície;
· Devem ser a primeira escolha em condições onde o controle da umidade é difícil exemplo, em molares em erupção.
· Selantes Resinosos (Resina flow)
· Melhor escoamento;
· Maior retenção principalmente com a utilização de sistema adesivo previamente.
Sequência de Aplicação:Selante Resinoso
· Profilaxia
· Condicionamento ácido com ácido fosfórico a 37% por 15 s
· Lavagem com jato de água
· Secagem com jato de ar
· Aplicação do adesivo e/ou selante de acordo com o fabricante
· Fotopolimerização
· Ajuste oclusal
Selante Ionomérico (CIV)
· Profilaxia
· Isolamento relativo 
· Secagem da superfície com bolinhas de algodão secas
· Inserção do CIV de alta viscosidade Inserido enquanto apresenta superfície brilhante
· Pressão digital (finger printing): dedo indicador enluvado e vaselinado faz pressão na superfície do dente para garantir
· que o CIV penetre em todas as fissuras
· Ajuste oclusao se necessário
· Proteção com vaselina sólida
Obs.: O risco do selante é a fratura, pois é um foco de substrato para reativação da cárie, por isso o acompanhamento deve ser período. 
Agentes Infiltrantes 
· Agentes resinosos;
· ICON é uma resina fotopolimerizável de baixa viscosidade cuja composição é de dimetacrilato de trietilenoglicol (TEGDMA);
· Objetivo: Paralização das lesões não cavitadas diminuindo a progressão da cárie
· Preenche, fortalece e estabiliza o esmalte desmineralizado sem qualquer preparo ou danos à estrutura do dente saudável., que penetra no interior da lesão por forças capilares e cria uma barreira de difusão não apenas na superfície da lesão, mas em profundidade.
· Promove valores de resistência de união semelhantes ao do esmalte sadio e evita infiltração e desenvolvimento de lesões de cárie secundárias ao redor restaurações com compósitos.
Altera as propriedades ópticas do esmalte Mascara o efeito da mancha branca, pois diminui a opacidade
Obs.: Pode ser aplicado para minimizar os efeitos de fluorose e reduzir a fragilidade dos dentes com defeitos de esmalte, tais como hipoplasia e amelogênese imperfeita. Considerando que a infiltração com resina aumenta a resistência dos dentes.
Vantagens: 
· Permeabilidade na estrutura dental;
· Não precisa de preparo;
· Aumenta a resistência do dente;
· Estética o material preenche os poros do esmalte, fazendo com que o índice de refração daquela área volte a se assemelhar com o esmalte hígido, mascarando as lesões de mancha branca.
Desvantagens: 
· Alto custo.
Sequência de Aplicação
· Profilaxia 
· Isolamento absoluto
· Cunha
· Condicionamento da superfície do esmalte com Icon® Etch (ácido hidroclorídrico a 15%) durante 2 minutos;
· Lavagem dos dentes durante 30 segundos (água destilada);
· Secagem com ar durante 30 segundos; 
· Aplicação do Dry-Icon® (99% etanol) durante 30 segundos, a fim de desidratar a estrutura e manter os espaços abertos para infiltração do produto;
· Secagem com seringa triplice durante 30 segundos;
· Aplicação do infiltrante Icon® (dimetacrilato de trietileno-glicol - TEGDMA), durante 3 minutos, seguido de fotopolimerização durante 40 segundos;
· Reaplicação do infiltrante Icon® por 1 minuto, seguido de fotopolimerização por 40 segundos.
Abordagens Invasivas
· Remoção seletiva de tecido cariado:
· ART;
· Remoção químico-mecânica;
· Remoção da estrutura dentária;
· Remoção seletiva do tecido cariado:
· Preservar o tecido não desmineralizado e o remineralizável;
· Selamento das restaurações pela adequada as paredes laterais da cavidade, o tecido hígido;
· Evitar desconforto/dor ou ansiedade.
Dentina Coreácea
Dentina Firme/Endurecida
Dentina Amolecida
	
Até onde Remover?
· Circundantes todo tecido amolecido;
· Pulpar remoção seletiva até dentina firme 
· Lesão 2/3 externos
· Circundantes todo tecido amolecido;
· Pulpar remoção seletiva até dentina amolecida
· Lesão 1/3 interno
Tratamento Restaurador Atraumático (ART)
· Iniciada em 1980, na Holanda e desenvolvido pelo dentista Dr. Jo E. Frencken;
· Populações sem acesso aos cuidados odontológicos convencionais;
· Objetivo: Preconiza preservar o máximo possível de estrutura dental;
· Ação: Restaurações minimamente invasivas caracterizadas pela remoção seletiva do tecido cariado com instrumentos cortantes manuais (curetas) e selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro de alta viscosidade (CIV). Remove-se a dentina mais amolecida, com pouca resistência à colher de dentina, mantendo na cavidade a dentina mais consistente Em cavidades muito profundas, dentina amolecida pode ser mantida na parede pulpar.
Obs.: O ART é um tratamento definitivo, principalmente em dentes decíduos. 
Indicações: 
· Lesões cavitadas envolvendo dentina.
Vantagens: 
· Baixo custo;
· Facilidade e rapidez na realização;
· Boa aceitação do paciente devido ao conforto;
· Pouco invasiva;
· Terapêutica resolutiva e de qualidade;
· Acessível favorecendo uma abordagem dentro de seu contexto social Dispensando o uso de anestesia, isolamento absoluto e instrumentos rotatórios.
Contra-indicações:
· Exposição pulpar;
· História de dor, fístula ou abscesso.
CIV (alta viscosidade)
· Adesão à estrutura dentária;
· Liberação de flúor;
· Biocompatibilidade;
· Boas propriedades mecânicas.
Sequência de Aplicação
· Limpeza do dente: bolinhas de algodão umidecidas em água ou escovação dentária
· Preparo cavitário com remoção seletiva do tecido cariado. Se necessário ampliar a abertura da cavidade: instrumentos cortantes manuais (machados ou openner)
· Isolamento relativo do campo operatório
· Condicionamento da cavidade com ácido poliacrílico (10 a 15s)
· Lavagem e secagem da cavidade com bolinhas de algodão decas
· Inserção do CIV de alta viscosidade: manipulado segundo as instruções do fabricante e inserido enquanto apresenta superfície brilhante
· Pressão digital (finger printing): dedo indicador enluvado e vaselinado faz pressão na restauração, aproveitando para levar o cimento de ionômero de vidro para as fóssulas e fissuras adjacentes
· Ajuste oclusal se necessário
· Proteção do cimento de ionômero de vidro com vaselina sólida.
 
Abordagenas Mistas
Técnica de Hall
· Desenvolvida pela Dra Norma Hall – Escócia;
· Objetivo: Selar, por meio da cimentação de coroas de aço pré-fabricadas e pré-contornadas, molares decíduos portadores de lesões de cárie que envolvam duas ou mais superfícies. Sem preparo no dente. sem a remoção de tecido cariado e sem anestesia local;
· Ação: Uma coroa pré-fabricada de tamanho adequado é selecionada e preenchida com cimento deionômero de vidro (CIV) para a posterior cimentação. Dessa forma, a lesão cariosa é selada, o biofilme é impedido de receber nutrição do seu substrato principal, tornando a lesão não cariogênica. A polpa dentária produz dentina reparadora recuando de forma eficaz, em resposta ao avanço da lesão cariosa.
Obs.: As coroas de aço tendem a ter longevidade superior a qualquer outro procedimento restaurador, geralmente acompanhando o dente até sua esfoliação fisiológica.
Indicações: 
· Molares decíduos assintomáticos com lesão em dentina;
· Sem envolvimento pulpar;
· Estrutura coronária que retenha a coroa;
· Vitalidade pulpar;
· Lesões oclusais e ocluso-interproximais. 
Vantagens: 
· Fácil execução;
· Curto tempo clínico;
· Sem desconforto ao paciente infantil.
Obs.: Restaurações em ART e técnica Hall são menos caras do que as restaurações convencionais.
Contra-indicações:
· Sinais de pulpite irreversível;
· Abscesso ou fístula;
· Patologia perirradicular;
· Tecido saudável insuficiente para reter a coroa coroas com extensa fratura;
· Paciente em risco de endocardite bacteriana;
· Situações em que a restauração inclua remoção de tecido cariado.
Sequência de Aplicação
· Colocação de elásticos separadores interproximais para facilitar a adaptação da coroa (colocação 2 a 3 dias antes da
· consulta e remoção no momento do procedimento);
· Seleção do correto tamanho da coroa de aço (a menor coroa capaz de cobrir todo o dente);
· Higienização da coroa e prolaxia do dente (escova dental ou bolinhas de algodão umidecidas com água);
· Preenchimento da coroa com cimento de ionômero de vidro;
· Cimentação da coroa com pressão digital; o paciente pode colaborar mordendo um rolete de algodão;
· Remoção do excesso de CIV com sonda exploradora e fio dental (superfícies proximais);
· Instruir ao paciente que este provavelmente sentirá um pequeno aumento na dimensão vertical que se resolverá no intervalo de 7-10 dias.
Controle Não Restaurador da Cavidade
· Controlar os fatores etiológicos + fluoretados;
· Objetivo: Reestabelecer o acesso da escova dental e dentifrício à lesão cavitada por meio da alteração de sua conformação;
· Ação: O tratamento consiste na remoção de esmalte ou dentina com instrumentos manuais cortantes ou baixa rotação com gotejamento de água, eliminando-se áreas retentoras de biofilme.
Indicações: 
· Lesões cavitadas em dentina não limpáveis, de dentes decíduos;
· Cavidades maiores;
· Ausência de sintomatologia.
Por meio do controle do biofilme e fluoretos em baixa concentração e alta frequência. Ex.: aplicações de verniz fluoretado na dentina exposta – estimula a remineralização
Cavidade em dentina limpável 
Cavidade em dentina não limpável 
Vantagens: 
· Baixo custo;
· Minimização da dor e ansiedade do paciente;
· Motivação a escovação para os pais e paciente.
Sequência de Aplicação
· Remoção de esmalte/dentina com instrumentos manuais cortantes e baixa rotação com gotejamento de água para eliminação de nichos de acúmulo de biofilme;
· Instrução para o pacientes/pais sobre a necessidade de escovação com dentifrício fluoretado com pelo menos 1000 ppm F.