Distopias genitais e incontinência urinária de esforço

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Distopias genitais e incontinência urinária de esforço
Assoalho pélvico
● unidade anátomo-funcional: músculos, fáscias e ligamentos
● função básica: sustentar órgãos pélvicos e abdominais
○ eliminação de urina e fezes → participa do mecanismo de continência urinária,
fecal, atividade sexual e reprodutiva (coito e parto)
● camadas
○ (1) fáscia endopélvica: conecta as paredes pélvicas laterais → sustenta as
vísceras pélvicas
○ (2) diafragma pélvico + músculo elevador do ânus (aponeurose superior e inferior)
○ (3) diafragma urogenital/membrana perineal e esfíncter anal externo
● músculo elevador do ânus: suporte primário dos órgãos pélvicos → estruturas "descansam" sobre ele
Distopia genital
● distopias ou prolapsos: deslocamento parcial ou total de um órgão do seu sítio habitual, quase sempre em caráter
permanente
○ resultado de um desequilíbrio das forças que confinam o útero e os demais órgãos ao interior da pelve
● estática dos órgãos pélvicos mantida pelo equilíbrios de:
○ sistema de suspensão: suspende o útero e mantém o ápice da vagina em sua posição normal → formado pelo
espessamento das fáscias do complexo ligamentar pericervical dos ligamentos cardinais, útero-sacros e
pubocervicais
○ sistema de sustentação: sustenta e apoia o útero e as vísceras pélvicas em seu sítio normal → constituído do
assoalho pélvico, da fáscia endopélvica e dos diafragmas pélvico e
urogenital
○ lesão de qualquer dos sistemas não compensado pelo outro →
suficiente para determinar perturbações na estática pélvica e provocar
o prolapso genital
● ligamentos e fáscia
● etiopatogenia: multifatorial → paridade + estado hormonal + lesões das
estruturas de Suspensão e Sustentação dos órgãos pélvicos +
anormalidades dos componentes musculares ou da intervenção do
assoalho pélvico tipo doenças do colágeno + desvios constitucionais +
tabagismo (tosse crônica) + constipação intestinal crônica e condições ou trabalhos com esforços excessivos ou
levantamento de pesos
Quadro clínico
● sensação de peso no baixo ventre → piora com esforço e melhora com repouso
● bola ou saliência saindo pela vagina com o passar do tempo
● descida do útero e aumento da sensação de peso, dor em hipogástrio e lombalgia, pelo estiramento progressivo dos
ligamentos
● aparecimento de úlceras / incontinências urinárias / urgências / disúrias / polaciúrias / sensação esvaziamento
vesical incompleto, retenção urinária/ ITU repetição
● não há uma associação linear entre prolapso uterino e incontinência urinária de esforço (IUE)
○ prolapsos menores estão mais associados a IUE
○ possuem fatores predisponentes comuns
● grandes prolapsos associa-se a dificuldade do esvaziamento ou mesmo retenção urinária
● sintomas intestinais: constipação crônica ou dificuldades na eliminação fecal (retocele acentuada, enteroceles e
roturas perineais)
○ dependendo do comprometimento do esfíncter externo do ânus → incontinência para gases ou fezes
○ eliminação de gases ou ar pela vagina e graus variados de disfunção sexual
Nomenclatura (órgão distópico em greco + cele)
● colpocele: vagina
● uretrocele: uretra
● cistocele: bexiga
● enterocele: intestino
● retocele: reto
● histerocele: útero (prolapso uterino)
● elitrocele: cúpula
Diagnóstico
● história clínica + exame físico (paciente em posição ginecológica e solicitar para realizar manobras de esforços)
○ valvas: usadas para ajudar na avaliação das paredes anterior ou posterior
○ quantificação dos prolapsos genitais são necessários para o sucesso do tratamento
● avaliação funcional do assoalho pélvico
○ exame neurológico simplificado: avaliar a integridade neuromuscular, perda do controle vesical → pode ser fase
inicial de doença neurológica - Parkinson, Alzheimer, demência senil, Esclerose Múltipla
○ estado mental, marcha e equilíbrio, força, reflexo MMII e sensibilidade da região perineal
○ avaliação do arco reflexossacral → atestar integridade do componente motor do nervo pudendo: reflexo
bulboclitoreano + refexo anocutaneo + reflexo da tosse
● avaliação da contração muscular
○ contração muscular voluntária por meio de exame digital ou instrumental específico
Classificação
● suporte vaginal: exame físico através da manobra de esforço → avaliar posições das paredes vaginais → cistocele,
retocele, enterocele, prolapso uterino e cúpula vaginal em caso de histerectomia
● grau I, II, III e IV → caráter subjetivo o que dificulta a comparação de dados dos observadores
Pelvic Organ Prolapse Quantitation (POP-q)
● nova padronização de avaliação
● fácil aplicação e boa reprodutibilidade inter e intra observadores → recomendado em trabalhos científicos
● avalia prolapsos por meio da medição das estruturas vaginais na linha média em relação ao anel himenal em
centímetros → medidas quantitativas, mensuráveis e objetivas
● dinâmica do exame:
○ manobra de esforço (intenção: reproduzir as queixas da paciente)
○ pode ser usado uma pequena valva vaginal para avaliar as paredes
○ estruturas acima do hímem (dentro do canal vaginal) → medidas
em centímetro negativo (-)
○ ao nível do hímen: marcadas por 0
○ estruturas prolapsadas: centímetros positivo (+)
○ nove medidas avaliadas: 2 da parede posterior + 2 apicais +
externas + comprimento vaginal total
● pontos de referência
● estadiamento do sistema POP-q
○ estágio 0: não há distopia ou descida das estruturas durante o
exame/esforço
○ estágio 1: ponto maior do prolapso chega até -1 cm do anel vaginal
○ estágio 2: ponto maior do prolapso vai de -1 a +1 cm do anel himenal
○ estágio 3: ponto maior prolapso se estende mais do que 1 cm além do
anel himenal, sem eversão completa da vagina
○ estágio 4: eversão completa da vagina
● operacionalização: torna possível troca de informações entre
profissionais em protocolos assistenciais ou de pesquisa → estabelecer
comparações e análises detalhadas dos prolapsos e comparar os resultados dos tratamentos
○ vantagens: permitir, para que recebe o caso clínico, mesmo sem ter feito o exame físico, ser capaz de discutir e ter
a noção exata das alterações anatômicas
Teoria Integral da Continência (TIC)
● considera ainda que as alterações de tensão aplicada pelos mm ligamentos sobre as fascias justapostas a parede
vaginal determinam abertura ou fechamento do colo vesical e da uretra
● alterações de tensão sobre a vagina determinariam, também, ativação prematura do reflexo miccional,
desencadeando contrações involuntárias do detrusor
● baseada na definição anátomo-funcional do sistema → propõe uma nova classificação para IUE na mulher
Classificação dos defeitos
● 3 zonas e 6 defeitos principais
● defeito do suporte suburetral
● distensão dos ligamentos pubouretrais
● distensão dos ligamentos uterossacros e do suporte do ápice vaginal
● síndrome da vagina ou retração cicatricial
● lesões da inserção vaginal dos mm pubococcígeos
● lesões dos mm estriados do assoalho pélvico (elevador do ânus)
● defeitos do assoalho pélvico e as distopias genitais:
○ defeito anterior → prolapso da parede vaginal anterior = uretrocele e cistocele (central, lateral / paravaginal e
transverso) por rotura ou desinserção da fáscia pubocervical
○ defeito posterior → prolapso de parede posterior = retocele (rotura do septo vaginal)
○ defeito apical → prolapso uterino ou cúpula vaginal ou enterocele (rotura do anel pericervical ou lesão do
complexo ligamentar cardinal/uterosacro)
○ defeito distal rotura perineal (lesão do corpo perineal c/ alargamento do hiato vaginal e redução da distância
vagina-ânus)
● cirurgia pélvica reconstrutiva
○ assoalho pélvico como unidade integrada → correções das lesões e dos defeitos deve ser feita de maneira integral
○ papel do cirurgião é fundamental → diagnóstico incorreto do defeito anatômico compromete o resultado cirúrgico
e pode determinar novas disfunções do assoalho pélvico
○ correção cirúrgica → tipo defeito-específica
○ complementando o tratamento com Fisioterapia para reabilitação do assoalho pélvico
● outros defeitos: prolapsoda parede anterior
○ defeito lateral ou paravaginal por descolamentos ou desinserção do terço médio da vagina lateralmente do arco
tendíneo
○ defeito central por rotura na porção central ou mediana do suporte vaginal
○ defeito transverso por desinserção da parede vaginal anterior do colo uterino
○ defeito proximal por lesão do lig. pubouretral
● características dos defeitos:
○ defeitos laterais ou paravaginais: prolabamento da parede vaginal anterior com apagamento dos sulcos laterais →
80% cistoceles e 95% das cistocele com IUE
○ defeito central ou mediano: pode resultar em cistocele volumosa se alesão se prolonga ao polo vesical + pode
haver IUE
○ defeito transverso: fáscia vaginal pubocervical do anel do colo uterino se desinseriu → ocorre uma volumosa
cistocele, no qual a bexiga está herniada no fórnice FS da vagina + ângulo da uretra preservado → não há IUE
○ defeito proximal: perda da integridade lig pubovecial leva IUE severa
Incontinência Urinária de Esforço (IUE)
● toda perda involuntária de urina clinicamente demonstrável
● desconforto higiênico, depressão, isolamento social, disfunção sexual e diminuição da qualidade de vida
● grande importância na assistência a saúde feminina
● epidemiologia
○ queixa referida por 10% das mulheres que procuram o ambulatório de ginecologia
○ incontinência de urgência: outros 10%
○ IUE associada a urgência miccional: 21%
● etiologia: multifatorial
○ doenças do trato urinário baixo (ex.: anomalias estruturais)
○ desordens da função muscular, dc SN
○ controle psicológico
○ fatores externos
● identificação da origem → sucesso do tratamento
● afastar processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos
● lembrar anatomia do trato urinário : bexiga e uretra + detrusor é a
musculatura lisa da parede vaginal
● incontinência urinária (IU): Perda urinária relacionada com esforço, como tossir, espirrar, pular, subir escadas,
caminhar, etc
○ genuína IUE: toda perda de urina pela uretra quando a pressão vesical excede a pressão máxima de fechamento
uretral na ausência do músculo detrusor
○ IU de urgência: instabilidade vesical motora ou hiperatividade detrusora , ch de bexiga hiperativa, perda urinária na
fase de enchimento, resultante da contração vesical, enquanto a paciente tenta inibir a micção → instabilidade do
detrusor de origem desconhecida ou idiopática
○ IU reflexa (hiperreflexia do detrusor): perda de urina na fase de enchimento, resultante da contração vesical,
enquanto a paciente tenta inibir a micção, de causa neurológica, AVC, neuropatia diabética, Dc de Parkinson,
Esclerose múltipla
○ IU mista: associação das duas anteriores → perda urinária ao tossir ou espirrar associadas as perdas involuntárias
sem esforços
○ IU transbordamento (overflow): (1) lesões neurológicas que levam a hipotonia severa ou arreflexia vesical como no
diabetes e outras neuropatias ou (2) arreflexia vesical como no diabetes e outras neuropatias
○ bexiga neurogênica: bexiga com grande capacidade de armazenamento e baixa pressão de micção
○ causas obstrutivas infravesical ou uretral → retenção urinária até o limite máximo
○ incontinência paradoxal: bexiga com capacidade normal a aumentada + pressão micção elevada → incon
○ IU extra uretral: perda de urina por conexão anormal entre o aparelho urinário e o genital → fístulas uro-genitais
○ IU psicogênica: rara e difícil de ser definida, distúrbios psiquiátricos ou neurológicos graves, ao nível encefálico,
como demência ou paralisia cerebral e urinam a qualquer hora em local não apropriado
Incontinência Urinária de Esforço
● etiologia: defeitos congênitos; traumatismos vaginais durante o parto; deficiência de colágeno no tecido conjuntivo e
déficits de elastina
○ fatores obstétricos são os mais importantes contribuintes para IUE → papel da gravidez, da paridade, tempo de
período expulsivo, do peso e da circunferência cefálica do RN devam ser avaliados
○ nervo pudendo emite ramificações para os músculos do assoalho e para o esfíncter estriado uretral → lesões
desses ramos durante o parto vaginal são produzidas por compressão do polo cefálico com isquemia pela
passagem do bebê
○ duração do parto com tempo prolongado, principalmente no expulsivo → importante fator na gênese IUE, podendo
causar deneverção ou lesão muscular direta da uretra e do colo vesical
○ hipermobilidade do colo vesical e /ou uretra e a deficiência do mecanismo esfincteriano intrínseco uretral
Diagnóstico
● anamnese detalhada: exame físico e teste de esforço + exame urodinâmico
e vídeo urodinâmico
Tratamento
● cirúrgico associado a fisioterapia adjuvante e medicamentos →
estabilização uretral e coaptação do esfíncter uretral
● técnica bastante usada: sling suburetral