DISTOPIAS GENITAIS

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FPM V GINECOLOGIA 
Assoalho pélvico + fáscia dos órgãos = evita o 
deslocamento das estruturas pélvicas e auxiliam na 
continência 
Aparelho de sustentação (músculos do períneo) + 
aparelho de suspensão = estática pélvica 
Aparelho de sustentação: 
 
 
Aparelho de suspensão: 
• Formado por tecido conjuntivo e musculatura lisa 
• Constituído por 3 pares de feixes 
 
 
Obs: e o ligamento redondo? Não faz parte da suspensão 
pélvica 
(Procidência ou descenso): 
Deslocamento caudal de um órgão pélvico através da 
vagina, ocorrendo em diferentes graus 
Rompimento do equilíbrio entre o aparelho de suspensão 
e o de sustentação. Pode ser causado por fatores 
congênitos (enfraquecimento dos aparelhos), ou por 
aumento da pressão intra-abdominal. 
FATORES DE RISCO: 
• Gestação 
• Parto vaginal: 2x maior a cada parto 
• Menopausa: hipoestrogenismo e processos 
degenerativos 
• Aumento crônico da pressão abdominal: 
constipação crônica, DPOC, obesidade 
• Traumatismo do assoalho pélvico 
• Raça 
• Obesidade 
• Distúrbios de tecido conjuntivo (colágeno) 
QUADRO CLÍNICO: 
➔ Sintomas de abaulamento: 
o Sensação de abaulamento ou protusão vaginal 
o Pressão pélvica ou vaginal 
o Sensação de peso na pelve ou na vagina 
➔ Sintomas urinários 
o Incontinencia urinária 
o Urgência miccional 
 
 
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o Jato urinário fraco ou prolongado 
o Sensação de esvaziamento incompleto 
o Redução manual do prolapso para iniciar ou 
completar a micção 
o Alterção de posição para iniciar ou completar 
a micção 
➔ Sintomas sexuais: 
o Dispareunia 
o Redução da lubrificação 
o Redução da sensibilidade e orgasmo 
➔ Sintomas intestinais 
o Incontinencia de fezes ou flatus 
o Sensação de esvaziamento incompleto 
o Grande esforço evacuatório 
o Compressão da vagina ou períneo para iniciar 
evacuação 
o Sensação de bloqueio ou obstrução durante 
evacuação 
➔ Dor: 
o Dor pélvica 
o Dor lombar baixa 
o Dor na vagina, reto ou bexiga 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
➔ Cistocele= prolapso de parede anterior 
➔ Retocele= prolapso de parede posterior 
➔ Enterocele/ uterocele= prolapso apical 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO EM RELAÇÃO AO INTROITO VAGINAL: 
➔ Ponto de referência= introito vaginal (resquício 
de hímen) 
 
CLASSIFICAÇÃO DO POP-Q (atual): 
➔ Ponto de referência= introito vaginal (resquício 
de hímen) 
➔ Todos os pontos devem ser medidos durante a 
manobra de valsalva e devem refletir a protrusão 
máxima do prolapso; 
➔ Analisados 9 pontos localizados nas paredes 
vaginais anterior e posterior e o ápice vaginal 
 
Aa: parede anterior → cistocele – PONTO FIXO: -3 cm 
Ap: parede posterior → retocele – PONTO FIXO: -3 
Ba: medido na manobra de valsalva: ponto de maior 
prolapso – SE NÃO TIVER PROLAPSO, Ba=Aa= -3 
Bp: mesma relação de Ba, mas com Ap 
C: da carúncula himenal até o colo uterino (normal= -7; -
8) 
D: carúncula himenal até fundo de saco (se não tiver 
útero, apresenta-se não preenchido) 
CVT: comprimento vaginal total 
Gh: da uretra até parte posterior da vagina (de 2 a 3 cm) 
Pb: da parte posterior da vagina, até o ânus 
 
 
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Exemplo de normalidade: 
 
A: prolapso apical e de parede 
anterior, grau 4 
B: retocele grau 1? 
cistocele grau 1 e retocele grau 2? 
INVESTIGAÇÃO INICIAL: 
Questionario de impacto na vida da paciente com 
prolapso (capacidade de avaliar tarefas...) 
O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO! 
EXAME FÍSICO: avaliação completa de todo o organismo 
para identificar patologias fora da pelve 
 
 
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• Ispeção estática e dinâmica – “sem tocar a 
paciente” 
o A protusão ultrapassa o hímen? 
o Qual a apresentação do prolapso? (anterior, 
posterior ou apical) 
o O hiato genital encontra-se 
significativamente alargado com aumento da 
pressão intra-abdominal? 
• Exame especular: medidas do POP Q 
o Medir hiato genital e corpo perincal durante 
valsalva; 
o Medir comprimento vaginal total 
o Introdução do espéculo, medir pontos C e D 
o Introdução de afastador vaginal e medida 
dos pontos Aa e Ba 
o Afastador girado 180º e procede-se com 
medida de Ap e Bp 
o Observar se há movimentos peristálticos (em 
cado de protusão de parede posterior) 
Ou procidência de parede anterior 
2 formas: 
• DEFEITO CENTRAL/ DE DISTENSÃO 
o Defeito central da fáscia vesicovaginal de 
suporte da uretra; 
o Mucosa vaginal perde 
sua rugosidade, 
diminui a espessura e 
os sulcos 
anterolaterais da 
vagina são mantidos. 
 
• DEFEITO LATERAL/ PARAVAGINAL 
o Perda da fização da fascia 
pubovesicocervical (de 
suporte) ao arco 
tendíneo 
o Mantém espessura e 
rugosidade da mucosa 
vaginal, com apagamento dos sulcos 
anterolateais da vagina 
Tratamento: 
• Mulheres assintomáticas sem resíduo pós-
miccional → não necessitam de tratamento; 
• Tratamento conservador: pessário vaginal e 
exercício da musculatura pélvica (kegel – 
contração consciente dos musculos antes e 
durante períodos com aumento na pressão 
abdominal – pode ser usado em grau 1 e 2 – 
indicado no pós operatório de forma adjuvante) 
 
• Tratamento do defeito central: colporrafia 
anterior: abertura na parede vaginal anterior e 
na plicadura da fáscia pubovesical na linha 
medica. Exerese da mucosa vafinal 
• Tratamento de defeito lateral: reinserção da 
fáscia pubovesicocervical ao arco tendíneo da 
fáscia endopelvica 
Herniação do reto, resultado do enfraquecimento da 
fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação às 
margens dos musculos elevadores do ânus. 
 
Tratamento: 
• Conservador 
• Colporradia posterior com plicatura da fáscia 
retovaginal 
• Colpocleise de lefort: procedimento obliteratico; 
indicado em pacientes idosas, e condições 
cirúrgicas desfavoráveis e sem expectativas de 
atividade sexual; 
 
 
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RESUMO: 
Causado por lesão nos parametrios, que garantem 
suporte do colo uterino e da cúpula vaginal 
• Prolapso uterino – uterocele 
• Prolapso de cúpula vaginal (pacientes sem útero) 
• Enterocele – hernia do fundo de saco de douglas; 
defeito na fascia endopélvica, que coloca o 
peritônio em contato direto com a vagina ; 
normalmente aparece após histerectomias 
 
Tratamento – prolapso uterino: 
• Casos assintomaticos não necessitam de 
tratamento 
• Conservador: exercicios de Kegel e pessários 
• Cirurgico: 
o Estadios I e II: cirurgia de manchester – 
amputação da porção vaginal do colo 
uterino e fixação dos ligamentos cardinais na 
face anterior do coto cervical, para elevar o 
útero e deslocar posteriormente o colo do 
utero (não usa mais) 
Tratamento – prolapso de cupula vaginal: 
Via abdominal: 
• Colpossacrofixação: fixa a cupula vainal ao osso 
sacro; recorrencias menores, bons resultados 
anatomicos e funcionais e menos dispareunia; 
Via vaginal: 
• Corração com fixação nos ligamentos 
uterossacrais 
 
 
 
 
Toda e qualquer perda urinária involuntária 
FATORES DE RISCO: 
• Idade 
• Paridade 
• Obesidade 
 
 
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• Cirurgias prévias 
• Tabagismo 
CLASSIFICAÇÃO: 
• Por esforço 
• Por urgência 
• Mista 
ANATOMIA VESICAL 
 
FISIOLOGIA VESICAL: 
 
 
Mecanismos de continência: 
• Pressão vesical: enchimento 
• Pressao do esfincter > p vesical 
• Musculatura do assoalho pélvico 
Doença no assoalho pelvico, que causa defeito 
esfincteriano intrínseco da uretra ou hipermobilidade 
SINTOMAS: perda de urina quando alta pressão intra-
abdominal, disúria, hesitação, sensação de esvaziamento 
incompleto 
CAUSAS: genética, gestações, obesidade, constipação 
 
Defeito no musculo detrusor durante a fase de 
enchimento vesical 
SINTOMAS: desejo incontrolágel miccional, pode haverdisúria, polaciúria, noctúria 
CAUSAS: idiopática, doenças neurológicas (parkinson e 
alzheimer) 
 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
ANAMNESE: 
• Tipo de perda urinária 
• Ingesta de cafeína 
 
 
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• Uso de diuréticos 
• Hábitos miccionais 
• Ingesta hídrica 
EXAME FÍSICO: 
• Não é necessário demosntrar objetivamente a 
perna urinária → DIÁRIO MICCIONAL 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
URINA TIPO 1 + URINOCULTURA 
• Afastar infecção 
• Se hematuria, investigar 
• Se inocente: seguir urodinâmica 
URODINÂMICA 
• Avalia enchimento e esvaziamento vesical 
 
• Urofluxemetria livre 
o Urina coletada por transdutor 
o Traçado o fluxo da urina 
o Fluxo maximo (pelo menos Q=15ml/s) 
o Demonstra o vol/tempo 
normal 
alterado 
• CISTOMETRIA: sonda na bexiga 
o 1º desejo de urinar: 20 a 30% da 
capacidade da urina → avaliação da 
sensibilidade → Normal ocorrer entre 
150-200ml 
o Forte desejo miccional → 300 a 400ml 
o Capacidade ciscométrica máxima → 500 
a 600ml 
o Complacência: o quanto a bexiga 
distende a medida em que oferece 
volume → normal de 10 a 100 ml/cm 
o Avaliação da pressão do detrussor → 
analise de hiperatividade 
 
 
Incont. Por esforço (p. vesical aumenta por conta da p. 
abdominal – tosse, por exemplo) 
 
Incont. De urgÊncia – bexiga hiperativa 
 
Inc. por bexiga hiperativa 
 
 
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• Manobras de esforço: realiar manobras de 
valssalva quando a bexiga estiver cheia, para 
verificar em qual pressão há perda urinária 
 
Diferenciação: 
 
TRATAMENTO INCONTINENCIA DE ESFORÇO 
Conservador: 
• Conduta observadora: em quadros leves, risco 
cirúrgico proibitico, pouco comprometimento 
anatômico; 
o Exercicio de kegel 
o Pessários 
• Tratamento farmacologico: 
o Duloxetina: IRSS 
o Agonista alfa adrenérgico: contração do 
colo vesical e esfinceter uretral, 
diminuindo eliminação urinária 
o estrogênio tópico: muheres com atrofia 
e no pré-operatório. 1x por dia, por 2 
semanas e depois 2x semana. 
Cirurgia: 
Para falhas no tratamento da conduta conservadora ou 
achados moderados 
Objetivo: reposicionar e sustentar a uretra em sua forma 
anatomica 
• VLPP >90 → hipermobilidade uretral → cirurgia 
de Burch 
 
 
• VLPP < 60 → insuficiencia de esfíncter → cirurgia 
de sling 
 
TRATAMENTO BEXIGA HIPERATIVA: 
Tratamento prioritariamente clínico, com mudança de 
estilo de vida 
Farmacos: anticolinérgicos 
 
Outras opções: injeção vesical de toxina butolinica, 
eletroestimulação