Fisiologia do Metabolismo Ósseo

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Geovana Sanches, TXXIV 
OSTEOMETABOLISMO 
 
FISIOLOGIA DO METABOLISMO ÓSSEO 
O osso é um tecido dinâmico remodelado 
constantemente ao longo da vida. Constitui um 
reservatório para o cálcio, magnésio, fósforo, 
sódio e outros íons necessários para as funções 
homeostáticas. Ele também abriga e regula a 
hematopoese, proporcionando nichos para a 
proliferação das células hematopoiéticas e sua 
diferenciação. 
Os componentes extracelulares do osso 
consistem em uma fase mineral sólida em estreita 
associação a uma matriz orgânica. A fase mineral 
é constituída por cálcio e fosfato, os quais formam 
hidroxiapatita. Por outro lado, a matriz orgânica é 
de 90 a 95% constituída por colágeno tipo I, sendo 
o restante heterogêneo, contendo proteínas 
séricas. 
O remodelamento ósseo é realizado por 
dois tipos distintos de células: os osteoblastos, que 
sintetizam e secretam a matriz óssea, e os 
osteoclastos, que a reabsorvem. Os osteoblastos 
são de origem mesenquimal (células osteo-
progenitoras), enquanto os osteoclastos são 
células multinucleadas formadas pela fusão de 
células que derivam do precursos comum de 
macrófagos (origem hematopoiética). 
Os hormônios que influenciam a função 
dos osteoclastos não são direcionados, em sua 
maioria, para essas células, porém atuam sobre 
células da linhagem dos osteoblastos para 
aumentar a produção de M-CSF e RANK. Tanto o 
PTH quanto a 1,25(OH)2D aumentam o número e a 
atividade dos osteoclastos por esse mecanismo 
indireto. Em contrapartida, a calcitonina une-se a 
seu receptor sobre a superfície basal dos 
osteoclastos e inibe diretamente sua função. O 
estradiol possui múltiplos alvos celulares no osso, 
incluindo osteoclastos, células imunes e 
osteoblastos; as ações sobre todas essas células 
servem para diminuir o número de osteoclastos e 
a reabsorção óssea. 
A mensuração dos produtos da atividade 
osteoblástica e osteoclástica pode ajudar no 
diagnóstico e no tratamento das doenças do osso. 
A atividade osteoblástica pode ser avaliada 
medindo-se a fosfatase alcalina sérica específica 
do osso. De maneira semelhante, a osteocalcina, 
uma proteína secretada pelos osteoblastos, é 
produzida quase exclusivamente pelos 
osteoblastos. 
 
Paratormônio (PTH) 
 O paratormônio é produzido nas glândulas 
paratireoides e tem como função o controle dos 
níveis séricos de cálcio no organismo. 
 Esse hormônio ativa os osteoclastos, 
estimulando o turnover ósseo com reabsorção de 
cálcio, assim como o osteoblasto para nova 
formação de matriz. Além disso, atua nos túbulos 
renais diminuindo a absorção de fosfato (regula a 
fosfatúria), aumentando a reabsorção de cálcio e 
estimulando a 1-alfa-hidroxilase (enzima 
envolvida na ativação da vitamina D). 
 
O PTH tem como função principal, 
portanto, estimular a absorção de cálcio em todas 
as vias possíveis, a fim de promover o aumento do 
cálcio no interior do organismo. 
Secreção de PTH: receptor sensor de cálcio 
 O controle ds secreção de PTH se dá por 
receptores presentes nas paratireoides, os quais 
são capazes de identificar as concentrações de 
cálcio no organismo. Assim, quando o cálcio está 
baixo, há secreção do hormônio. 
 
Cálcio 
 Um indivíduo adulto apresenta entre 1 e 2 
kg de cálcio em seu organismo, sendo que 98% 
disso está concentrado no esqueleto. O equilíbrio 
dinâmico do íon Ca++ se dá, além dos ossos (maior 
reservatório do organismo), através do trato 
gastrointestinal, rins, sangue e fluido extracelular. 
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Funções 
• Excitabilidade e transmissão neural 
• Secreção de hormônios e 
neurotransmissores 
• Contração muscular 
• Coagulação sanguínea 
• Modulação da atividade enzimática 
Vitamina D 
 A vitamina D se forma através de ésteres 
de colesterol (pró-vitamina) encontrados na pele 
que, após exposição à raios UVB, transformam-se 
em colecalciferol (D3). A vitamina D3, por sua vez, 
através da circulação sanguínea, chega ao fígado e 
sofre uma hidroxilação na posição 25, formando a 
25-hidroxivitamina D3 (D2). 
 A vitamina D2 chega então no rim, local em 
que, através da enzima 1-alfa-hidroxilase, sofre 
outra hidroxilação, dessa vez na posição 1. Assim, 
forma-se a 1-25-dihidroxivitamina D3 ou vitamina 
D3 ativa (colecalciferol). 
 
Ações principais 
• Mantém concentração normal de cálcio e 
fósforo 
• Aumenta a absorção intestinal de cálcio 
Ossos 
Cortical 
• Denso e compacto 
• Parte externa do osso 
• Responsável por força 
• Representado pelo colo de fêmur e fêmur 
total na densitometria óssea 
Trabecular 
• Parte interna do osso 
• Metabolicamente mais ativo 
• Fornece suprimento inicial em deficiências 
minerais 
• Perde-se mais intensa e rapidamente após 
a menopausa 
• Representado pela coluna vertebral na 
densitometria óssea 
Remodelação óssea 
 O processo contínuo de renovação e 
remodelação óssea é realizado pelos osteoblastos 
e osteoclastos sob ação principal do PTH e 
vitamina D. 
São vários os fatores que estimulam a 
reabsorção, tais como o aumento do 
paratormônio e falta de vitamina D. Por outro 
lado, está o estrógeno, o qual ativa o osteoblasto 
e, portanto, vai contra a reabsorção. 
 
 Há grande interdependência no turnover 
ósseo, ou seja, enquanto há reabsorção pelos 
osteoclastos, há concomitantemente formação de 
nova matriz pelo osteoblasto. Sendo assim, o 
resultado nem sempre é a perda de massa óssea. 
Na infância por exemplo, há maior formação do 
que perda, enquanto no período pós-menopausa 
há maior perda do que formação. 
 Apesar dessa ligação entre ambos os 
processos, o tempo necessário para que eles 
ocorram é distinto – são cerca de 3 semanas para 
a reabsorção, contra 3 meses para formação de 
nova matriz. 
 
 
HIPERCALCEMIA 
A hipercalcemia diz respeito ao aumento 
do cálcio sérico total, cujo valor de referência é de 
2,1 - 2,6 mmol/L (8,5 - 10,5 mg/dL). É importante 
lembrar que o cálcio total é a soma de três 
componentes: o cálcio iônico (regulado pelo PTH), 
o ligado a proteínas plasmáticas e o complexado 
com ânions. 
 
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Etiologia 
 
PTH Dependente PTH Independente 
Ø Hiperparatireoidismo 
primário 
Ø Terapia com lítio 
Ø Hipercalcemia 
hipocalciúrica familiar 
Ø Relacionada com 
neoplasias malignas 
Ø Relacionada com 
Vitamina D 
Ø Associado a elevada 
renovação óssea 
Ø Associada a 
insuficiência renal 
• Neoplasias 
o PTHrP: Mama, Ca escamoso de 
pulmão, laringe, pele, esôfago 
o Citocinas estimuladoras da 
reabsorção óssea: IL1, IL6, FNT 
§ Mieloma múltiplo 
§ Neoplasias hematológicas 
• Intoxicação por vitamina D ou vitamina A 
• Sarcoidose e outras doenças 
granulomatosas: ativam a hidroxilação 
extra renal de vitamina D 
• Medicações: lítio, tiazídicos (como 
hidroclorotiazida) 
• Endócrinas: hipertireoidismo, acromegalia 
Prevalência 
Pacientes ambulatoriais 
• Hiperatireoidismo primário (50 a 60%) 
• Neoplasias (30%) 
Pacientes hospitalizados 
• Neoplasias (60%) 
• Hiperparatireoidismo primário (27%) 
Quadro clínico 
A hipercalcemia de qualquer causa pode 
resultar em fadiga, depressão, confusão mental, 
anorexia, náuseas, vômitos, constipação, defeitos 
tubulares renais reversíveis, micção mais 
frequente, intervalo QT curto no 
eletrocardiograma e, em alguns pacientes, 
arritmias cardíacas. 
Há uma relação variável de um paciente 
para outro entre a gravidade da hipercalcemia e os 
sintomas, mas em geral os sintomas são mais 
comuns com níveis de cálcio > 2,9 a 3 mmol/L 
(11,6-12,0 mg/dL). Quando o nível de cálcio é > 3,2 
mmol/L (12,8 mg/dL), ocorrem calcificações nos 
órgãos. Hipercalcemia significativa, em geral 
definida como ≥ 3,7 a 4,5 mmol/L (14,8-18,0 
mg/dL), pode ser uma emergência médica, devido 
a possibilidade de coma e parada cardíaca. 
Diagnóstico 
 O hiperparatireoidismo primário (HPTP) é a 
principal causa de hipercalcemia, sendo, portanto, 
a primeira etiologia a ser pensada. 
O imunoensaio para o PTH costuma 
distinguir o hiperparatireoidismo de todas as 
outras causas de hipercalcemia.Os pacientes com 
hiperparatireoidismo possuem níveis elevados de 
PTH apesar da hipercalcemia, enquanto os 
pacientes com neoplasia maligna e com as outras 
causas da hipercalcemia, em geral, possuem níveis 
de hormônio abaixo dos valores normais ou 
impossíveis de detectar. 
Os ensaios com base no método com 
anticorpo duplo contra o PTH exibem 
sensibilidade muito alta (em especial se for 
avaliado simultaneamente o cálcio sérico), assim 
como alta especificidade para o diagnóstico de 
hiperparatireoidismo primário. 
Um importante diferencial é o carcinoma 
de paratireoide, no qual há níveis séricos de PHT 
intacto elevados (5x acima do limite) e de cálcio (> 
14 mg/dL). Há suspeita quando há massa cervical 
palpável. 
 
 
Tratamento 
Medidas gerais 
 A primeira medida após a identificação da 
hipercalcemia, caso não haja contra-indicação, é a 
hidratação intensa, seguida do uso de diurético de 
alça (furosemina). Caso o indivíduo não possua 
função renal adequada ou apresente insuficiência 
cardíaca que não permita a hidratação, indica-se a 
diálise. 
 Outras medidas são a suspensão de drogas 
que elevem o Cálcio, como os tiazídicos, e o 
tratamento farmacológico: 
• Calcitonina: apresenta baixo poder de 
redução do cálcio 
• Bifosfonatos: nesse caso deve ser usado 
formulação endovenosa, o que diminuirá o 
turn-over ósseo e, consequentemente, o 
cálcio sérico. 
o Utiliza-se principalmente ácido 
zoledrônico. 
o Não tem efeito imediato, com início 
após cerca de 6 horas. 
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• Corticoide: diminui o turn-over ósseo 
Hiperparatireoidismo primário 
 O hiperparatireoidismo primário é um 
distúrbio generalizado do metabolismo do cálcio, 
do fosfato e do osso ocasionado pelo aumento de 
secreção de PTH pelas paratireoides. 
Epidemiologia 
 A incidência anual da doença é de até 0,2% 
nos pacientes com mais de 60 anos, com 
prevalência de 3:1 em mulheres. A doença exibe 
um pico de incidência entre a terceira e a quinta 
década, mas pode ocorrer em crianças pequenas 
e idosos. 
 A principal etiologia é o adenoma (80%), 
seguido de hiperplasia (15%) e carcinoma 
(5%). Pode, ainda, estar associado a neoplasia 
endócrina múltipla tipo 1 (NEM1). 
Quadro clínico 
 Há uma grande variação nas manifestações 
clínicas, de forma que o paciente pode ser 
assintomático ou apresentar diversos sintomas. 
• Sintomas inespecíficos da hipercalcemia: 
cansaço, fraqueza, sonolência, obstipação, 
anorexia 
• Osteíte fibrosa com ou sem cistos, dor 
óssea, fraturas patológicas, rarefação 
óssea no corpo todo (osteoporose) 
• Reabsorção subperiosteralprincipalmente 
de osso cortical, como nas falanges, terço 
distal do antebraço 
 
• Desmielinização em “sal e pimenta” no 
crânio: reabsorção da calota craniana 
 
• Nefrolitíase e Nefrocalniose (calcificação 
da medula renal) 
 
• Tumor marrom: osteoclastos multi-
nucleados em osso trabecular 
 
Diagnóstico 
Em geral, o diagnóstico é estabelecido pela 
detecção de níveis elevados de PTH imunorreativo 
em um paciente com hipercalcemia assintomática. 
O fosfato sérico costuma ser baixo, mas pode se 
mostrar normal, especialmente quando já se 
instalou um quadro de insuficiência renal. 
A rotina diagnóstica do HPTP inclui a 
dosagem sérica de cálcio, fósforo, albumina, 
fosfatase alcalina, PTH intacto, 25(OH) vitamina D 
(25-OHD) e creatinina. A urina de 24 horas deve 
ser coletada para dosagem de cálcio. 
Uma vez que as manifestações ósseas do 
HPTP são comuns, todos os pacientes devem ser 
submetidos a um inventário ósseo radiológico e a 
uma densitometria óssea. Além disso, deve ser 
pesquisada a presença de litíase renal, de 
preferência por meio de ultrassonografia (US). 
à Laboratorial 
• PTH aumentado 
• Ca sérico aumentado 
• Hipercalciúria 
• Fósforo sérico (costuma ser baixo, mas 
pode estar normal) 
• Creatinina: solicitado para verificar a 
função renal 
• Magnésio 
à Exames de imagem 
• Raio-X 
• US de vias urinárias 
• Densitometria óssea 
• US de tireoide 
• Cintilografia 
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A princípio, solicitam-se apenas os exames 
laboratoriais e, se o cálcio e PTH estiverem altos, 
segue-se a avaliação. A partir disso, devem ser 
considerados os critérios cirúrgicos, sendo que a 
presença de 1 deles é suficiente para que a cirurgia 
seja indicada: 
• Paciente sintomático 
• Idade < 50 anos 
• Cálcio total maior que 1 ponto do que o 
limite superior (> 11,3) 
• Osteoporose ou fratura por fragilidade 
óssea 
• Nefrolitíase, nefrocalcinose ou diminuição 
da função renal 
o Clearance de creatinina < 70% 
• Calciúria > 400 mg/dia 
 
Caso o paciente se enquadre em algum dos 
critérios cirúrgicos, prossegue-se para a 
localização do adenoma, o que é realizado através 
da cintilografia de paratireoide. 
 
Tratamento 
Para pacientes assintomáticos e sem 
critério cirúrgico, faz-se apenas o seguimento 
clínico. 
A excisão cirúrgica do tecido 
paratireoidiano anormal constitui o tratamento 
definitivo para essa doença. No pós-cirúrgico, há 
normalização da calcemia em 12 a 14 dias. Como 
complicação, de 3 a 7 dias de PO, o paciente pode 
apresentar síndrome da fome óssea, a qual gera 
hipocalcemia e dor óssea intensa. 
Caso haja contra-indicação cirúrgica, 
podem ser utilizados bifosfonatos, os 
quais aumentam significativamente a densidade 
mineral óssea, mas não modificam o nível sérico 
de cálcio. 
 
HIPOCALCEMIA 
Causas de hipocalcemia 
• Dependente de PTH 
o Deficiência de PTH 
§ Normalmente pós-cirúrgico 
o Resistência ao PTH 
§ Pseudohipoparatireoidismo 
– doença genética rara 
• Deficiência de vitamina D: não promove 
redução brusca de cálcio 
• Metástases osteoblásticas: principalmente 
decorrentes dos tumores de mama e 
próstata). É uma condição muito rara 
• Hiperfosfatemia 
o Insuficiência renal crônica 
o Rabdomiólise 
• Pancreatite (saponificação) 
• Drogas: calcitonina, EDTA, lactato, 
corticoide, bisfosfonatos, diurético de alça, 
intoxicação por etilenoglicol e fluoreto, 
aminoglicosídeos 
• Sepse e queimaduras graves: produção de 
citocinas inflamatórias 
Hipoparatireoidismo 
O hipoparatireoidismo decorre da 
deficiência na produção do PTH ou da resistência 
à sua ação, o que gera a diminuição das 
concentrações séricas de cálcio e o aumento da 
fosfatemia, quadro, por sua vez, responsável pelo 
surgimento das manifestações clínicas da doença. 
Em mais de 75% dos casos, desenvolve-se 
em condição pós-cirúrgica. Pode, ainda, ser 
autoimune, apresentando-se de forma isolada ou 
como parte da síndrome poliglandular autoimune 
(hipoparatireoidismo + candidíase cutâneo-
mucosa crônica + insuficiência adrenal primária). 
 Outras condições que cursam com isso são 
um defeito na síntese do PTH e doenças 
infiltrativas e/ou granulomatosas, como Doença 
de Wilson, hemocromatose, sarcoidose e 
amiloidose. 
Deficiência de vitamina D 
 A deficiência de vitamina D é frequente em 
idosos, obesos e pacientes institucionalizados. 
Está principalmente relacionado a baixa exposição 
solar, mas também ocorre na insuficiência renal e 
insuficiência hepática, por deficiência na 
hidroxilação. 
 
Fatores de risco para hipovitaminose D 
Pouca exposição à luz UVB 
• Uso excessivo de roupa 
• Países de pouca insolação (alta latitude) 
• Pouca penetração da luz UVB durante o 
inverso na atmosfera 
• Uso de bloqueadores solares 
• Confinamento em locais onde não há 
exposição à UVB 
Diminuição da capacidade de sintetizar 
vitamina D pela pele 
• Envelhecimento 
• Fototipo (?) 
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• Raça amarela 
Doenças que alteram o metabolismo da 25-
hidroxivitamina D ou 1-25-hidroxivitamina D 
• Fibrose cística 
• Doenças do trato gastrintestinal 
• Doenças hematológicas 
• Doenças renais 
• Insuficiência cardíaca 
• Imobilização 
É importante mencionar que um clearance 
de creatinina menor 60% já é suficiente para que 
a produção de vitamina D seja afetada. 
à Efeitos da hipovitaminose D 
• Hipocalcemia 
o Hiperparatireoidismo secundário 
(compensatório)• Raquitismo ou osteomalácia: relaciona-se 
a não mineralização do osteóide 
o Achados radiológicos semelhantes 
à osteoporose, apresentando 
pseudofraturas – paciente possui 
muita dor 
o Em crianças, pode ocasionar 
alteração na estrutura óssea, com 
formação de ossos arqueados 
 
• Relaxamento e contração muscular 
prejudicados 
o Levam a dor e fraqueza muscular, o 
que aumenta o risco de quedas e 
fraturas em idosos 
Quadro clínico da hipocalcemia 
 A hipocalcemia é mais sintomática do que 
a hipercalcemia, sendo que a intensidade dos 
sintomas é proporcional aos níveis de cálcio 
encontrados no organismo. Os sintomas estão 
especialmente relacionados ao aumento da 
excitabilidade neuromuscular esquelética e 
cardíaca. 
 A parestesia periférica e perioral são os 
sintomas mais precoces da hipocalcemia aguda. 
Com acentuação da mesma, surgem cãibras, 
tetania e, em pessoas predispostas, podem 
ocorrer convulsões generalizadas, levando ao 
óbito. 
As manifestações cardíacas incluem aumento 
da frequência cardíaca e podem ser desde apenas 
eletrocardiográficas (aumento do intervalo QT) 
até arritmias. Na hipocalcemia acentuada, a 
insuficiência cardíaca pode se tornar refratária às 
medidas terapêuticas usuais. 
Sinal de Chvostek 
 O sinal de Chvostek é pesquisado pela 
percussão do nervo facial em seu trajeto 
anteriormente ao pavilhão auricular. Nos casos de 
hipocalcemia, observa-se uma contração dos 
músculos perilabiais ipsilateral. 
 
 É importante lembrar que este sinal pode 
ser positivo em até 10% das pessoas normais. 
Sinal de Trousseau 
 O sinal de Trousseau é mais específico e 
consiste na observação de uma contração 
generalizada dos músculos do antebraço com 
flexão do punho (sinal de mão de parteira), após 
aplicação do esfigmomanômetro de pressão de 
cerca de 20 mmHg acima de pressão sistólica do 
paciente, por 3 minutos. 
 
Tratamento 
 O tratamento da hipocalcemia consiste na 
administração de cálcio e vitamina D. 
 No ambiente hospitalar, utilizasse 
principalmente Gluconato de cálcio, o qual deve 
ser diluído em soro (não pode ser aplicado 
diretamente na veia). Após estabilização do 
paciente, ele deve realizar suplementação oral de 
carbonato de cálcio e de vitamina D (calcitriol ou 
colecalciferol). 
Hiperparatireoidismo secundário 
 O hiperparatireoidismo secundário se 
refere ao excesso da secreção de PTH em resposta 
à hipocalcemia ou deficiência de vitamina D. 
O diagnóstico é realizado através da 
mensuração do PTH (alto), cálcio sérico, cálcio 
urinário e vitamina D (baixa). O tratamento, por 
sua vez, é dividido em: 
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• Dose de ataque: colecalciferol 50 mil/ 
semanas por 8 semanas 
o Caso vitamina D < 20 
• Dose de manutenção: colecalciferol 14 mil/ 
semana por 6 a 8 meses 
 
OSTEOPENIA E OSTEOPOROSE 
 A osteoporose constitui o distúrbio 
osteometabólico mais comum e um problema de 
saúde pública (alta incidência e alto custo). Possui 
grande morbi-mortalidade, ocasionando fraturas 
principalmente de vértebra, quadril, punho e 
outras, nessa ordem de acometimento. Apresenta 
entre 20 e 30% de mortalidade e até 50% de 
incapacidade. 
Caracteriza-se pela diminuição na massa 
óssea e deterioração da microarquitetura 
esquelética, levando a uma redução da resistência 
do osso que resulta em maior risco de fraturas. 
Pode ser classificada como primária, quando não 
são conhecidas as causas que produzem a 
diminuição da massa óssea, ou secundária, na qual 
incluem-se diversas etiologias que cursam com 
osteoporose. 
 
 A osteopenia, por sua vez, é uma condição 
pré-clínica que sugere a perda gradual de massa 
óssea, comprometendo a resistência dos ossos e 
aumentando o risco de fraturas. Caso não seja 
tratada, pode evoluir para osteoporose. 
Fatores de risco / Causas 
• Idade: com o envelhecimento, os ossos 
ficam mais porosos. O aumento do risco 
relacionado com a idade chega a 30% em 
mulheres e 17% em homens para 
pacientes com mais de 80 anos. 
• Puberdade tardia 
• Menopausa precoce (< 39 anos): a 
deficiência estrogênica provavelmente 
causa perda óssea por dois mecanismos 
distintos, porém inter-relacionados: (1) 
ativação de novos locais de 
remodelamento ósseo e (2) exagero do 
desequilíbrio entre formação e reabsorção 
ósseas. O estrogênio também pode 
desempenhar um papel importante por 
determinar o período de vida das células 
ósseas, controlando a taxa de apoptose. 
Assim sendo, nas situações de privação de 
estrogênio, a sobrevida dos osteoblastos 
pode ser reduzida, enquanto a longevidade 
e a atividade dos osteoclastos aumentam. 
• Anorexia nervosa 
o Baixo peso corporal (IMC < 19 
kg/m2) 
• Desnutrição 
o Baixa ingestão de cálcio 
o Hipovitaminose D 
• Doenças crônicas: quando apresentem 
componente inflamatório ou de má 
absorção, aumentam o remodelamento 
ósseo 
o Artrite reumatoide 
o Doença celíaca 
• Doenças endocrinológicas 
o Hipertireoidismo: doses excessivas 
de hormônio tireoidiano podem 
acelerar o remodelamento ósseo e 
resultar em perda óssea 
o Hiperparatireoidismo 
o Síndrome de Cushing: o excesso de 
corticoide está relacionado ao 
aumento do remodelamento ósseo 
• Insuficiência hepática 
• Insuficiência renal 
• Tabagismo, álcool, cafeína 
o O uso de cigarros durante um longo 
período comporta efeitos 
deletérios sobre a massa óssea. 
Esses efeitos podem ser mediados 
diretamente, por efeitos tóxicos 
sobre os osteoblastos, ou 
indiretamente, modificando o 
metabolismo do estrogênio. 
• Medicamentos: corticoide, quimioterapia, 
anticonvulsivantes, levotiroxina 
o Os pacientes submetidos a 
transplante correm alto risco de 
perda óssea rápida e de fratura, 
não apenas em virtude dos 
glicocorticoides, mas também 
devido ao tratamento com outros 
agentes imunossupressores, como 
ciclosporina e tacrolimo (FK506). 
Além disso, com bastante 
frequência, esses pacientes sofrem 
de anormalidades metabólicas 
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subjacentes, como insuficiência 
hepática ou renal, que predispõem 
à perda óssea. 
• Sedentarismo: a inatividade, assim como o 
repouso prolongado no leito ou uma 
paralisia, resulta em perda óssea 
significativa. 
• Fraturas prévias e antecedentes familiares: 
histórico de fratura típicas em parentes de 
1º grau ou própria (indica que já há 
alteração óssea). 
 Diagnóstico 
Para o diagnóstico, são úteis a radiografia 
simples para avaliação inicial e a densitometria 
óssea. A densitometria óssea de dupla emissão 
com fonte de raios X (DXA) é o padrão de 
referência para diagnóstico, monitoração e 
investigação clínica do paciente com osteoporose. 
A principal fratura osteoporótica é de vertebras e, 
em dois terços dos casos, é assintomática; sendo 
assim a radiografia da coluna vertebral deve ser 
realizada para esse diagnóstico. 
 
Também devem ser solicitados exames 
laboratoriais gerais e marcadores bioquímicos do 
metabolismo ósseo, os quais são proteínas, 
enzimas ou peptídeos liberados na circulação 
durante o processo de remodelação óssea. Eles 
permitem a avaliação dinâmica da remodelação 
óssea, complementando a avaliação estática da 
DMO. 
Densitometria óssea 
 A densitometria óssea é um exame não 
invasivo com baixa exposição a radiação. Os sítios 
de análise devem incluir o colo de fêmur, fêmur 
total e coluna lombar (L1 a L4), sendo necessária a 
análise de no mínimo duas vértebras. O local 
esquelético com menor valor deve ser 
considerado para o diagnóstico. 
Há dois parâmetros que podem ser 
utilizados: 
• T-score: utilizado para mulheres com 40 
anos ou mais e/ou pós-menopausa, e 
homens com mais de 51 anos. 
o Comparação do paciente com 
adultos jovens do mesmo sexo e 
etnia 
• Z-score: utilizado para mulheres pré-
menopáusicas com menos de 40 anos e 
homens com menos de 51 anos. 
o Comparação do paciente com 
pessoas da mesma faixa etária, 
sexo e etnia. 
à Interpretação do exame 
 
Score T Score Z 
Osteoporose 
< -2,5 DP 
Baixa massa óssea 
< 2 DP 
Osteopenia 
-1,1 DP a -2,4 DP- 
Normal 
Até -1 DP 
Normal 
Até -2DP 
 
à Análise do exame 
 
 
 
Marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo 
A dosagem dos marcadores bioquímicos 
do metabolismo ósseo são uma avaliação não 
invasiva, de custo relativamente baixo, que pode 
ser repetida a curto prazo. 
Os marcadores de formação óssea incluem 
a fosfatase alcalina total e a fração óssea (FAL-O), 
a osteocalcina (OC) e os propeptídios carboxil ou 
aminoterminais do colágeno tipo I. Os marcadores 
da reabsorção óssea mais utilizados são produtos 
da degradação do colágeno, sendo que os 
interligadores (cross-links) do colágeno tipo I, N-
Geovana Sanches, TXXIV 
telopeptídio (NTx) e C-telopeptídio (CTx) podem 
ser medidos por imunoensaio na urina e no soro. 
É importante lembrar que esses 
marcadores apresentam grande variabilidade no 
dia a dia, em especial quando medidos na urina. 
Além disso, os níveis de marcadores bioquímicos, 
sobretudo os de formação, variam ao longo do 
ciclo menstrual, sendo mais elevados durante a 
fase lútea comparativamente à fase folicular. 
Alterações importantes de função renal também 
podem interferir de forma significativa no 
metabolismo e na excreção desses marcadores. 
 
 Na prática, o mais utilizado é o CTX, 
marcador da reabsorção óssea. Quando há 
reabsorção, uma porção do colágeno se solta e a 
ele dá-se o nome de C-telopeptídeo. Sendo assim, 
ao dosarmos essa partícula, é possível inferir o 
grau de reabsorção que está ocorrendo no osso. 
 Além de ser útil no diagnóstico, esse exame 
também é utilizado para verificar a efetividade do 
bisfosfonato, sendo que nesse caso o CPX deve ser 
encontrado baixo ou suprimido. 
Prevenção / Orientações 
• Cuidado com quedas 
• Diagnóstico precoce: fazer a densitometria 
óssea quando indicada 
• Encaminhamento para o oftalmologista, 
para avaliação da visão do indivíduo 
• Realização de atividade física para prevenir 
a perda óssea 
Tratamento 
 O tratamento objetiva retardar a 
degradação do tecido ósseo que pode levar à 
osteoporose. Todavia, a melhor opção é a 
prevenção, tendo em vista que nenhuma terapia 
restaura completamente a massa óssea perdida e 
o tratamento sintomático têm sucesso limitado. 
Medidas não farmacológicas 
• Cessar tabagismo 
• Dieta balanceada, rica em cálcio e vitamina 
D 
• Exposição da pele ao sol sem protetor solar 
por 10-15 minutos pela manhã ou ao final 
da tarde 
• Exercícios físicos regulares (30 min, 5x na 
semana) 
• Controlar ingestão de cafeína (interfere na 
absorção de cálcio) 
Tratamento farmacológico 
 O tratamento farmacológico tem por 
objetivo estabilizar a densitometria óssea e 
reduzir o risco de fraturas. Pode ser anticatabólico 
(inibe reabsorção), pró-formador (aumenta massa 
óssea) ou apresentar dupla ação. 
• Suplementação de cálcio e vitamina D 
• Bisfosfonatos: são medicamentos 
anticatabólicos com alta afinidade pela 
hidroxiapatita óssea, onde se depoditam 
por longos períodos. Ao serem capturados 
pelos osteoclastos, inibem a atividade 
dessas células e aceleram a apoptose, 
diminuindo a reabsorção óssea e a 
osteoclastogênese. 
o Princípios aprovados: Alendronato, 
Risedronato, Ibandronato e ácido 
zoledrônico 
o Devem ser utilizados por 5 à no 
máximo 10 anos seguidos e fazer 
uma pausa, retornando com este 
ou outro medicamento. Isso pois, 
verificou-se que o uso contínuo e 
prolongado está associado a 
fraturas atípicas (especialmente na 
porção mediana da coxa). 
o Baixa biodisponibilidade 
o Recomendações: esse fármaco 
geralmente é ingerido BO, mas a 
infusão IV reduz efeitos adversos 
sobre o TGI. A administração deve 
ocorrer pela manhã, em jejum, com 
volume suficiente de água para 
favorecer sua dispersão. Deve-se 
evitar tomar outros líquidos por 
pelo menos meia hora seguinte e o 
paciente não deve se deitar 
durante esse período. 
• Teriparatida (Forteo®): polipeptídeo 
semelhante ao PTH humano, que estimula 
a atividade dos osteoblastos, aumentando 
a formação óssea. 
o Administração subcutânea 
o Não é recomendado o uso 
associado com bisfosfonato 
Geovana Sanches, TXXIV 
o Dentre as medicações, é a única 
que aumenta a massa óssea. Além 
disso, aumenta a densidade 
mineral óssea, a força óssea e 
melhora a microarquitetura óssea, 
reduzindo o risco de fraturas. 
o Efeitos adversos: tonturas; cãibras; 
náuseas; artralgia; hipercalcemia 
(ocasionalmente). 
• Desonumab: anticorpo monoclonal 
totalmente humano contra o (RANKL). Ao 
inibir a ação dessa molécula, este 
anticorpo reduz a diferenciação, atividade 
e sobrevida dos osteoblastos. 
o Administração IV ou subcutânea 
por cerca de 6 meses 
o Impede a interação entre o 
osteoblasto e o osteoclasto, 
diminuindo o turnover ósseo 
o Diminui a reabsorção óssea, e os 
marcadores do turnover ósseo, 
assim como o risco de fraturas 
o Aumenta a densidade mineral 
óssea 
o Efeitos adversos: alteração dos 
hábitos intestinais; dispneia; 
hipocalcemia; hipofosfatemia; 
infecções ou erupções cutâneas; 
osteonecrose da mandíbula 
• Ranelato de estrôncio: medicação que 
parece simultaneamente aumentar a 
formação e diminuir a reabsorção óssea. 
Em estudo in vitro, esse fármaco mostrou 
aumentar a formação óssea decorrente do 
aumento na replicação de pré-
osteoblastos em osteoblastos, levando, 
assim, ao aumento na síntese da matriz 
óssea. A diminuição da reabsorção óssea 
parece ser secundária à redução da 
diferenciação de pré-osteoclastos em 
osteoclastos. 
• Raloxifeno e Tamoxifeno: modulares 
seletivos dos receptores estrogênicos 
(SERM). São compostos que se ligam ao 
receptor estrogênico com alta afinidade, 
exercendo tanto efeito agonista (nos 
ossos) quanto antagonista (na mama) em 
relação aos estrogênios, de maneira 
tecido-específica. 
• Terapia de reposição hormonal (TRH): 
indicado apenas para tratamento pós-
menopausa e, em geral, é realizada com 
estrogênio e progesterona. Não é 
tratamento para osteoporose, mas pode 
auxiliar na prevenção da perda óssea. 
• Calcitonina: sua ação se dá por inibição 
direta da atividade dos osteoclastos. Além 
disso, apresenta acao analgésica, atuando 
no SNC na liberação de endorfina, bastante 
eficaz em reduzir a dor associada à fratura 
vertebral aguda. 
Quando falha a prevenção...