Mordeduras de animais, acidentes com animais peçonhentos e intoxicação por plantas tóxicas e medicamentos (2)

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Mordeduras de animais, acidentes com animais peçonhentos e intoxicação por plantas tóxicas e medicamentos
Papel da APS (Atenção Primária à Saúde) em relação a esses casos:
Foi constatado que a população pode demorar a procurar ajuda dos profissionais da saúde pois eles têm formas alternativas de tratar aquele problema, o que pode fazer com que esse problema se agrave.
O que os profissionais da saúde podem fazer em relação a essa situação:
- A vigilância epidemiológica diz que é necessário capacitar os profissionais para saberem lidar a estas situações.
- é necessário conscientizar a população sobre os riscos e agravos de uma procura por atendimento tardia.
- Discutir o assunto no conselho local de saúde, com ajuda da população que poderá informar se está consumindo alguma medicação ou usando alguma planta por conta própria e procurar mordidas ou picadas de animais 
- Fazer a divulgação de informações que conscientizem a população sobre a prevenção e cuidados, explicar riscos de intoxicação pela automedicação através do rádio local da cidade.
- Os profissionais de saúde devem saber identificar situações de risco para orientar a população
- Conhecer e reforçar nossos conhecimentos através da seleção de bibliografias de referência para a capacitação
- Apoio do CIATOX (que pode ser feito virtualmente)
CIATox (centro de informação e assistência toxicológica)
Devido ao aumento de casos existe a possibilidade de a população matar cobras e escorpiões, o que pode causar um desequilíbrio ambiental com o aumento de roedores e morcegos.
Avaliação de risco e vulnerabilidade no atendimento à demanda espontânea e na organização do processo de trabalho
Pacientes crônicos devem ser atendidos prioritariamente.
Classificação da demanda espontânea e organização do processo de trabalho:
A APS ordena a rede de atenção à saúde (RAS) sendo a porta de entrada preferencial do usuário do sistema. Nela são oferecidos cuidados de promoção, diagnostico, tratamento e reabilitação em saúde.
A atenção primaria precisa ser um serviço de alta resolutividade clínica e capaz de se articular com outros pontos da RAS quando necessário.
Na atenção primaria os profissionais vão vivenciar situações distintas, tanto caos de atendimento ambulatorial para pacientes crônicos como atendimento emergencial para casos agudos.
A APS precisa utilizar instrumentos para garantir o acesso da população como, o acolhimento à demanda espontânea.
De acordo com a política nacional de atenção básica de 2017, o acolhimento á demanda espontânea é composto por:
- Mecanismo de ampliação do acesso: por meio do acolhimento, todo usuário(cidadão) que comparecer à USF (unidade de saúde da família) deve ser ouvido pela escuta qualificada e ser atendido conforme sua necessidade, de acordo com sua prioridade.
- Tecnologia do cuidado: o acolhimento reflete a postura e atitude dos profissionais sendo a base do cuidado e um meio facilitador da criação de vínculo com o usuário.
- Dispositivo de (re)organização do processo de trabalho em equipe: o acolhimento dará a estrutura que será realizada o processo, a partir dele, será possível definir quais profissionais serão os responsáveis por receber o usuário na USF, como será feita a avaliação de risco e vulnerabilidades, quais os fluxos e protocolos clínicos para definir os encaminhamentos, como será organizada e estruturada a agenda dos profissionais etc.
Para auxiliar nessa organização é importante implementar a classificação de riscos, identificando os casos de maior urgência e intervindo de forma adequada.
O fator de risco pode estar relacionado não exclusivamente ao biológico, mas também a vulnerabilidades sociais que indiquem a necessidade de oportunizar o atendimento.
Avaliação de risco e de vulnerabilidade: condutas possíveis:
Atendimento a um paciente em situação crônica:
- Orientação
- Adiantamento de condutas previstas (ex: paciente já tem diagnostico de diabetes, então ele pode ser encaminhado para aferição de glicemia)
- Agendamento de consulta
Atendimento a um paciente em situação aguda:
- Atendimento imediato: intervenção imediata com atendimento médico
Ex: anafilaxia, PCR, aspiração de corpo estranho, angina pectoris.
- Atendimento prioritário: intervenção breve, atendimento inicial com equipe de enfermagem.
Ex: crise asmática leve e moderada, febre sem complicação, gestante com dor abdominal, transtorno de ansiedade significativa etc.
- Atendimento no dia: baseado na classificação de risco biológico e vulnerabilidade psicossocial. Pode ser realizado pela equipe de referência, pelo profissional mais adequado ao caso.
Ex: disúria, lombalgia leve, renovação de medicamento de uso contínuo etc.
Os pontos apresentados no fluxograma são organizadores de como será feito esse acolhimento, mas as particularidades do território, da população e da unidade de saúde vai nortear a realidade.
Ex: uma unidade de saúde que é campo que estágio para vários profissionais fornece uma equipe mais completa para atender as necessidades daquela população.
O acolhimento à demanda espontânea com classificação de risco:
Mordeduras causadas por animais:
Devem ser atendidas, observadas e tratadas na APS.
Por meio de mordedura de animais as pessoas podem contrair doenças graves, como a raiva humana e o tétano.
A principal complicação clínica decorrente de uma mordida por animais é a raiva humana.
A raiva humana é uma antropozoonose transmitida a humanos por mamíferos portadores do vírus da raiva por meio da mordedora e da saliva do animal infectado.
Causada pelo vírus da família Rhabdoviridae, age no SNC levando a um quadro de encefalite aguda progressiva com taxa de óbito de quase 100%.
É um interesse da saúde pública por conta de sua alta letalidade e por ser um agravo imunoprevisível por meio da profilaxia pós exposição.
Para o atendimento de um caso de mordedura é essencial saber as características do animal agressor e do ferimento provocado.
Características do animal agressor
O ciclo de transmissão no Brasil se dá por quatro formas:
- Ciclo aéreo (morcego hematófago)
- Ciclo rural (bovinos, suínos, ovinos, equinos e caprinos)
- Ciclo silvestre (morcego, canídeos silvestres- raposas e cachorros do mato, felídeos silvestres- gatos do mato, outro carnívoro silvestre- jaritatacas, mão pelada, marsupiais- gambás e saruês, primatas- saguis
- Ciclo urbano (cães e gatos)
Após a identificação do animal agressor são levantados alguns dados, como:
. No momento do acidente, o animal estava saudável?
. Se sim, ele é passível de observação por 10 dias?
. É animal domiciliado que não tem contato com outros animais?
. É procedente de área de risco para raiva?
Dependendo de qual for o animal agressor a conduta terá algumas particularidades:
Animais de produção/interesse econômico e animais silvestres: serão considerados animais de risco, sem possibilidade de observação pois neles o período de incubação e transmissibilidade ainda não é bem estabelecido como em cães e gatos.
Morcegos: são considerados como acidentes graves, independente da espécie ou da gravidade do ferimento, pois o risco de transmissão do vírus é elevado.
Animais lagomorfos (urbanos ou de criação): acidentes envolvendo coelhos, porquinhos da índia, ratos e camundongos são de baixo risco e não necessitam de profilaxia.
Características do ferimento provocado:
Pode ser classificado como leve ou grande, dependendo do tipo, local, extensão, número de lesões e profundidade.
Classificação do ferimento:
Obs.: toda lambedura de mucosa será considerada acidente grave.
Acompanhamento dos casos de mordedura de animais
Todo caso suspeito deve ser submetido à profilaxia pós-exposição. O acesso à profilaxia deve ser garantido diariamente e a qualquer momento, independentemente do tempo entre o acidente e a procura por assistência. Entretanto, o ideal é ser feito o mais precoce possível.
Pacientes faltosos devem ser buscados ativamente para conclusão do esquema. 
Obs.: o atraso na dose não indica necessidade de reinício da profilaxia.
Manejo
Após a identificaçãodo animal agressor e a classificação do ferimento será possível
definir se o caso é suspeito e assim indicar a profilaxia adequada.
Algoritmo de acidente por mordedura e indicações de profilaxia pós exposição:
Obs.: acidentes envolvendo animais domésticos que não tem contato com outros animais ou que estão sempre acompanhados podem ser dispensados da profilaxia.
Se houver dúvida, seguir:
- Contato indireto com o animal e suas secreções não necessitam de tratamento, apenas lavagem da superfície com água e sabão.
- Um acidente envolvendo um animal vacinado não autoriza a não realização da profilaxia.
- Em casos de contato direto com o morcego é feita a profilaxia contra raiva, com uso de soro e vacina. Nos casos duvidosos, quando a pessoa relata que ao acordar encontra um morcego no interior da casa, a profilaxia também é indicada.
- O soro antirrábico ou a imunoglobulina antirrábica devem ser administrados até 7 dias após a aplicação da primeira dose da vacina. Após esse período não são mais indicados. A aplicação deve ser feita na porta de entrada do ferimento e, se todo o volume não puder ser injetado, o restante 
deve ser administrado via intramuscular, no glúteo.
- O soro ou a imunoglobulina antirrábica não estão indicados para pacientes com histórico de profilaxia prévia, exceto se houver incerteza de o esquema ter sido feito adequadamente, ou mesmo se o paciente for imunossuprimido.
- A vacina antirrábica deve ser aplicada via intramuscular em deltoide ou vasto lateral da coxa, em esquema de 4 doses: dias 0, 3, 7 e 14. A aplicação não pode ser feita em glúteo pelo risco de depósito em tecido adiposo e menor distribuição sistêmica.
Esquema para tratamento profilático antirrábico humano com a vacina de cultivo celular:
Raiva humana: diagnóstico, desenvolvimento e tratamento
Casos que não receberam profilaxia ou tiveram tratamento inadequado vão desenvolver a doença. 
A Raiva humana possui um período de incubação de 45 dias. Esse tempo pode variar de acordo com a carga viral inoculada, inervação do local do ferimento e proximidade com SNC.
Sinais e sintomas:
- Pródromos com duração de até quatro dias
Evolui para:
- Febre
- Parestesias
- Fotofobia
- Aerofobia (intolerância ou medo de ruídos ou correntes de vento), hiperacusia (acuidade auditiva exacerbada) 
- Alterações de comportamento com ansiedade, delírios, espasmos musculares generalizados e convulsões. 
Esses espasmos levam a sialorreia com disfagia e evoluem para paralisia ocasionando alterações gastrointestinais, urinárias e cardiorrespiratórias. Em cinco a sete dias, o quadro evolui para estado comatoso e óbito.
Diagnóstico
É solicitado teste laboratorial de identificação do antígeno rábico por imunofluorescência direta em córnea, biópsia de pele ou saliva. 
Também pode ser solicitado a realização de reação em cadeia de polimerase (PCR) em folículo piloso, saliva e líquor.
Se o paciente não for vacinado, também pode ser feito a pesquisa de anticorpos no líquor.
Obs.: o resultado negativo não garante a exclusão da possibilidade da doença. É necessário que seja feito mais de um teste para confirmação do diagnóstico.
Manejo dos casos na APS:
O primeiro atendimento pode ser feito na atenção primária à saúde. Se o caso for suspeito e houver indicação de profilaxia pós-exposição, o paciente será encaminhado a uma unidade de referência para início do esquema indicado. Se houver suspeita clínica de raiva, o caso deve ser encaminhado para o serviço hospitalar de referência.
A APS precisa vigiar e monitorar todos os casos suspeitos. Acidentes classificados como leves e em que haja a necessidade de observar o animal devem ser revistos ao longo de 10 dias. Se houver falta ou perda de seguimento, deve ser feita busca ativa do usuário. Os pacientes em profilaxia pós-exposição precisam ser acompanhados para evitar atrasos ou abandono no tratamento.
Durante o atendimento na APS pode ser feita antibioticoprofilaxia e vacinação antitetânica.
Cuidados com o ferimento: 
Inicialmente, lavar com água e sabão. Aplicação de antissépticos como pirrolidona-iodo, clorexidina ou álcool-iodado.
Preferencialmente, a ferida não deve ser suturada. Caso isso não seja possível, deve-se aproximar as bordas e aplicar o soro ou a imunoglobulina antirrábica uma hora antes do procedimento. Também é necessário fazer a vacina antitetânica e a antibioticoprofilaxia.
Vacinação antitetânica:
Mordeduras são consideradas ferimentos com alto risco de ocorrência de tétano. Nesses casos, há indicação de vacinação conforme o histórico vacinal.
Indicações de vacinação e imunoprofilaxia para ferimentos de alto risco de tétano, como nas mordeduras.
*Para casos em que há apenas indicação de vacinação, avaliar se o paciente é idoso, imunodeprimido ou desnutrido grave, pois, para esses casos, estão indicados soro ou imunoglobulina concomitante à vacina, que deve ser aplicada em local diferente. Além disso, se, durante o atendimento, o profissional de saúde identificar que não é possível garantir que haverá cuidado adequado com o ferimento, a imunização passiva pode ser considerada.
A imunização passiva com imunoglobulina humana antitetânica deve ser feita via intramuscular em até três dias após a ocorrência do ferimento. A vacinação também deve respeitar o mesmo período.
Antibioticoprofilaxia:
O uso de antibiótico profilático está indicado de acordo com fatores de risco associados ao ferimento, como:
- Ferimentos em face e genitália, em mãos ou próximos a ossos e articulações
- Ferimentos profundos ou laceração, especialmente por mordedura de gatos
- Ferimentos moderados a graves associados a esmagamento
- Ferimentos em áreas com comprometimento venoso ou linfático
- Ferimentos que necessitem de sutura
- Ferimentos em imunocomprometidos
- Lacerações submetidas a fechamento primário e feridas que requerem reparo cirúrgico.
A medicação utilizada quando a mordedura é de cães e gatos é a amoxicilina-clavulanato. Para adultos :825+125mg, 2x ao dia por 3 a 5 dias. Para crianças: 400+57mg/5mlà22,5mg/kg pelo mesmo período.
Se o animal agressor for um morcego ou gambá, é usada a ampicilina seguida de tetraciclina. Ferimentos profundos tendem a necessitar de antibioticoterapia endovenosa e de extensão de tempo de tratamento.
Prevenção e vigilância:
Levantar dados da cobertura vacinal dos animais da área endêmica para definir ações de bloqueio, monitoramento da Raiva Animal e da circulação viral, investigação de casos suspeitos e realização de campanhas de vacinação antirrábica como medidas de prevenção e controle.
Casos suspeitos de Raiva, seja humana ou animal, devem ser identificados pela Vigilância Epidemiológica, e o bloqueio do foco urbano deve ter início em até 72 horas, devendo ser finalizado em até 7 dias, em um raio de 5km do caso índice.
A ação de bloqueio consiste na vacinação de cães e gatos da área de abrangência, na retirada de animais das ruas e no envio de amostras para diagnóstico laboratorial de animais suspeitos.
Casos de bloqueio de foco por infecções de morcego devem ser individualizados, conforme a orientação da Vigilância Epidemiológica do município. Se houver recidiva de outro morcego detectável em menos de três meses, deve ser feita a vacinação de cães e gatos não vacinados ou primo-vacinados.
medidas de educação em saúde, que informem sobre o ciclo de transmissão, gravidade da doença e esclarecimento de ações que necessitem da cooperação da população. A população também deve ser conscientizada a não manipular morcegos, não domesticar animais silvestres e a buscar atendimento precoce em caso de acidente. Essa conscientização pode ser realizada pelos profissionais da Atenção Primária durante visitas domiciliares, nas reuniões de conselho de saúde e na divulgação de materiais explicativos distribuídos nas Unidades de Saúde.
Toda suspeita de Raiva Humana é de notificação individual e compulsória e necessita ser reportada de forma imediata às Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e ao Ministério da Saúde, por meio do Sistema de Informaçãode Agravos de Notificação, através do preenchimento da Ficha de Investigação Raiva Humana. Além disso, a morte de animais deve ser comunicada, pois podem preceder a ocorrência do agravo em humanos.
Acidentes provocados por animais peçonhentos
Os profissionais de saúde devem estar capacitados para reconhecer e atender esses casos.
Animais peçonhentos possuem capacidade de inocular veneno (peçonha) por meio de estruturas do aparelho inoculador.
A maioria dos casos evoluiu de forma benigna e autolimitada. Os acidentes de interesse da saúde são os que tem maior morbimortalidade que são causados por ofídios, aranhas, escorpiões, lagartas urticantes e abelhas.
A maioria dos acidentes ocorre no verão, sendo assim possível estabelecer medidas de prevenção antecipadas.
Escorpiões
Maior número de casos devido sua adaptação em ambientes do meio urbano e a situações extremas sendo encontrados em entulhos e materiais de construção.
No geral, os acidentes evoluem de forma benigna, mas as crianças devem ter cuidado especial pois o envenenamento pode evoluir sintomas sistêmicos e óbito, já que menor massa corpórea se associa a maior gravidade do acidente.
As espécies de interesse da saúde são: Tityus serrulatus, Tityus bahiensis, Tityus stigmurus e Tityus obscurus. Os sintomas são iguais, no entanto o T. obscurus também apresenta mioclonias.
Tityus bahiensis – conhecido como escorpião marrom.
- Presente em Minas Gerais, Goiás, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Paraná, Santa Carina e Rio Grande do Sul.
- Possui menor toxicidade que o escorpião amarelo.
A maioria dos acidentes são leves com sintomas locais como, dor local intensa e parestesias que regridem em 24 horas. É indicado bloqueio local anestésico e observação por até 6 horas.
Podem ser solicitados hemograma, glicemia, eletrólitos, creatinofosfoquinase, eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma.
Casos moderados a graves podem evoluir com manifestações cardiovasculares como riscos de arritmias, insuficiência cardíaca e edema agudo de pulmão e choque, especialmente em crianças.
Tityus serrulatus- conhecido como escorpião amarelo.
- Encontrado nas regiões nordeste, sudeste, centro-oeste, sul e Tocantins.
- Possui ação neurotóxica e cardiotóxica.
- Sinais e sintomas: dor local posteriormente com queimação. Podendo surgir pápula eritematosa no local, contraturas musculares com mialgia e dor abdominal.
Para casos leves com sintomas locais de dor e parestesia, o tratamento é sintomático com uso de anestésico tópico para bloqueio troncular, recomendação de imersão em água morna e uso de analgésicos.
Para casos moderados com dor local intensa, associada com uma ou mais manifestações como náuseas, vômitos, sudorese, sialorreia, agitação, taquipneia e taquicardia, o tratamento é duas a três ampolas de soro antiescorpiônico EV.
Para casos graves com sintomas de casos moderados e vômitos profusos e incoercíveis, sudorese profusa, sialorreia intensa, prostração, convulsão, coma, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar agudo e choque, o tratamento são quatro a seis ampolas de soro antiescorpiônico ou antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) EV.
Para monitoramento está indicado eletrocardiograma, radiografia de tórax, exame de glicemia, e em pacientes com hemiplegia também é realizado tomografia cerebral computadorizada. Em casos de anemia, pode ser necessário transfusão e se houver insuficiência renal aguda, hemodiálise.
Assim como em acidentes com ofídios é necessário profilaxia antitetânica co0nforme histórico vacinal e somente em casos de infecção secundária, prescrição de antibióticos.
Na ferida é necessário lavagem local e remoção da escara.
Ofídios 
Embora nos seja o acidente mais comum, é mais letal.
As mais comuns em nosso território que tem interesse para a saúde pública são: a jararaca (do gênero Bothrops e Bothrocophias), a cascavel (do gênero Crotalus), a surucucu (do gênero Lachesis) e a cobra coral verdadeiro (do gênero Micrurus e Leptomicrurus).
O quadro clínico depende do veneno inoculado que varia conforme a espécie. No entanto, a identificação do animal raramente é feita, sendo realizado diagnostico através da epidemiologia características clínicas do caso.
Bothrops- conhecida como jararacuçu, urutu, cruzeira, caiçaca, comboia, malha-de-sapo.
- Distribuída por todo o país.
- O veneno possui ação proteolítica, coagulante e hemorrágica.
Sinais e sintomas: dor local, edema, eritema, oligúria e anúria. O local do ferimento pode ter bolhas, equimoses e necrose. Nos casos graves pode evoluir para hemorragia e choque.
Para casos leves com quadro local discreto, sangramento discreto, em pele ou mucosas, pode haver distúrbio na coagulação. 
-O tratamento são 2 a 4 ampolas de soro antibotrópico (pentavalente) EV ou
soro antibotrópico (pentavalente) e antilaquético EV ou,
soro antibotrópico (pentavalente) e anticrotálico EV
Para casos moderados com edema e equimose evidentes, sangramento sem comprometimento do estado geral pode haver distúrbio na coagulação.
O tratamento são 4 a 8 amplas de soro antibotrópico(pentavalente) EV ou
soro antibotrópico (pentavalente) e antilaquético EV ou 
soro antibotrópico (pentavalente) e anticrotálico EV
Para casos graves com edema local intenso, flictenas, hemorragia, oligúria/anúria, choque, o tempo de coagulação pode ou não estar alterado (prolongado ou incoagulável).
O tratamento são 12 ampolas de soro antibotrópico (pentavalente) EV ou 
soro antibotrópico (pentavalente) e antilaquético EV ou 
soro antibotrópico (pentavalente) e anticrotálico EV
crotalus- conhecida como cascavel.
Está distribuída por campos, cerrado, regiões semiáridas e áridas. 
Possui na ponta da cauda um chocalho.
O veneno tem ação neurotóxica, miotóxica e coagulante.
Sinais e sintomas: sintomas locais discretos ou ausentes, náuseas, mal-estar, sudorese ou boca seca após duas horas.
Podem apresentar também fácies miastênica ou neurotóxica com ptose palpebral, oftalmoplegia com ou sem diplopia e visão turva.
Sintomas menos comuns: paralisia de musculatura respiratória, sialorreia, reflexo de vomito diminuído, mialgia, mioglobinúria, elevação da creatinofosfoquinase, desidrogenase láctica e insuficiência renal aguda.
Para casos leves com alterações neuroparalíticas discretas, sem mialgia, escurecimento de urina ou oligúria. O tratamento são cinco ampolas de soro anticrotálico ou soro antibotrópico (pentavalente) e anticrotálico.
Para casos moderados com alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia e mioglobinúria (urina escura) discretas, 
o tratamento são dez ampolas de soro anticrotálico ou 
soro antibotrópico (pentavalente) e anticrotálico.
Para casos graves com alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia, mioglobinúria intensas e oligúria; o tratamento são 20 ampolas de soro anticrotálico ou soro antibotrópico (pentavalente) e anticrotálico.
Lachesis – conhecida como surucucu. 
- É encontrada na mata atlântica nordestina, região amazônica e nos estados do Espírito Santo, Rio de Janeiro e Minas Gerais.
- O veneno possui ação proteolítica, coagulante, hemorrágica e neurotóxica.
Sinais e sintomas: semelhante ao acidente botrópico, acrescido de sintomas de estimulação vagal como cólicas abdominais, diarreia, hipotensão arterial e choque.
O acidente será considerado moderado ou grave de acordo com a intensidade dos sintomas.
Para casos moderados o quadro local é presente, não possui manifestações vagais, podendo haver sangramentos. O tratamento são 10 ampolas de soro antibotrópico (pentavalente) e antilaquético.
Para casos graves o quadro local é intenso, hemorragia intensa, possui manifestações vagais. O tratamento são 20 ampolas de soro antibotrópico (pentavalente) e antilaquético.
Micrurus -conhecida como coral verdadeira.
- Está distribuída por todo território nacional.
Obs.: é o único grupo de serpentes de interesse da saúde pública que não possuem fosseta loreal.
- O veneno possui ação neurotóxica.
Sinais e sintomas: surgem precocemente. São eles: ptose palpebral, diplopia, anisocoria,oftalmoplegia, paralisia flácida dos membros, insuficiência respiratória.
Todo acidente é grave devido a evolução para insuficiência respiratória.
O tratamento são 10 ampolas de soro antielapídico ambivalente. Se houver paralisia respiratória, recomenda-se uso de atropina seguida de anticolinesterásicos.
Manejo na atenção primária
Coletar dados como tempo estimado entre a picada e o atendimento, local da picada, características do animal para sua identificação, se foi usado alguma medicação após o acidente ou mesmo aplicada alguma substância no local da picada.
O exame físico deve ser minucioso se atentando a característica da lesão e da picada para tentar entender qual foi a espécie agressora.
- Acidente botrópico: edema no local da picada, marcas das presas, pode ter equimose e sangramento local.
- Acidente crotálico: edema discreto, sem manifestações locais evidentes
- Acidente elapídico: não há manifestação local importante.
- Acidente laquético: semelhante ao acidente por jararaca que pode evoluir com vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemorrágico 
Conduta
- Acalmar o paciente e mantê-lo em repouso com a parte do corpo que foi afetada pela picada para cima.
- Lavar a ferida com água e sabão 
- Controle de sinais vitais e diurese
- Hidratação EV e diuréticos se necessário para prevenir possível insuficiência renal aguda.
- Realizar a alcalinização urinária 
- Acionar o CIATox para auxílio de diagnóstico e manejo de caso
- Transferir rapidamente o paciente para um hospital onde possa ser administrado o soro antiofídico.
- Acionar o serviço móvel de urgência caso o paciente tenha sinais de instabilidade hemodinâmica.
Exames laboratoriais
A prioridade no atendimento é garantir o acesso de soro antiofídico ao paciente e mantê-lo estável.
Os exames laboratoriais não podem atrapalhar o contato com serviço de referência para administração do soro antiofídico ou a remoção do paciente pelo serviço móvel de urgência. Eles podem ser coletados posteriormente.
Devido ao risco de óbito, todo paciente deve ser internado em hospital para garantir suporte a vida e estabilização hemodinâmica.
Tratamento
soro antiofídico específico, medidas de suporte e controle de dor, profilaxia de tétano conforme histórico vacinal. Caso haja infecção secundário pode ser administrado antibióticos, e se houver abcesso será feito uma drenagem.
Também é importante acompanhar a evolução do ferimento, se houver necrose tecidual local pode ser feito um desbridamento cirúrgico.
Obs.: o soro antiofídico não impede complicações locais no ferimento, que podem evoluir com sequelas.
Uma das complicações é a amputação do segmento comumente nos acidentes por jararacas. Outra complicação é a síndrome compartimental onde será necessário a fasciotomia.
Os pacientes devem ser reavaliados após alta hospitalar para avaliar os cuidados com a ferida, indicação de antibióticos e revisão de profilaxia antitetânica.
Aranhas
Phoneutria- conhecida como aranha-armadeira ou aranha-da-banana.
- São encontradas em todo o país e são bem agressivas.
- O veneno tem ação neurotóxica e periférica.
Sinais e sintomas: dor imediata, pode haver marcas da incisão da picada e fasciculações musculares.
Para casos leves com dor local, taquicardia e agitação; o tratamento é sintomático.
Para casos moderados com dor intensa, sudorese, vômitos, elevação de pressão arterial, sialorreia, priapismo; o tratamento são 5 ampolas de soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) EV.
Para casos graves com vômitos intensos, convulsões, alterações de ritmo cardíaco, choque, edema pulmonar, podendo levar uma criança a óbito; o tratamento são 10 ampolas de soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) EV e opioides potentes.
Loxosceles- conhecida como aranha-marrom. Maior número de acidentes no Brasil.
- Acidentes com maior frequência no sul e sudeste.
- São pequenas e não são agressivas. Os acidentes ocorrem quando elas são comprimidas contra o corpo
O veneno tem ação proteolítica e hemolítica.
Sinais e sintomas: a picada é pouco dolorosa. Pode evoluir em 12—24 horas com queimação, edema e febre. Pode apresentar necrose com a tríade cutânea (bolha com conteúdo hemorrágico ou equimose ou necrose circundada por halo isquêmico seguido de área eritematosa, febre, cefaleia, náuseas, vômitos, anemia, icterícia e mioglobinúria, podendo evoluir para coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal aguda.
Para casos leves com lesão incaracterística e ausência de comprometimento sistêmico é necessário a identificação da aranha. O tratamento é sintomático.
Para casos moderados com lesão sugestiva ou característica, manifestações sistêmicas inespecíficas (exantema, febre) e ausência de hemólise não é necessário a identificação da aranha. O tratamento são 5 ampolas de soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) ou soro antiloxoscélico (atualmente indisponível).
Para casos graves com lesão característica, manifestações clínicas e ou evidências laboratoriais de hemólise intravascular; o tratamento são 10 ampolas de soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) ou soro antiloxoscélico (atualmente indisponível).
Latrodectus – conhecida como viúva negra. Encontrada com mais frequência no litoral nordestino. Não são agressivas.
O veneno possui ação neurotóxica.
Caracterizado por dor local que progride para queimação, podendo surgir pápula eritematosa no local, contraturas musculares com mialgia e dor abdominal. O tratamento é sintomático e de suporte.
Para casos leves com dor e edema local, tremores e contraturas musculares; o tratamento é sintomático e com observação clínica.
Para casos moderados com dor abdominal, sudorese, agitação, mialgia, cefaleia e tontura; o tratamento é sintomático com observação clínica.
Para casos graves com sintomas cardiovasculares (dispneia, náuseas, vômitos, retenção urinaria), podendo haver alterações hemodinâmicas como choque, insuficiência renal evoluindo para óbito.
Lagartas
Lonomia- conhecida como taturana. O veneno tem ação fibrinolítica/hemorrágica.
Sinais e sintomas: dor local, queimação, prurido acompanhado de cefaleia e mialgias que podem evoluir para hemorragia após 72 horas. Pode acorrer também, insuficiência renal aguda, acidente vascular cerebral hemorrágico e choque.
Para casos leves com quadro local apenas, sem sangramento ou distúrbios de coagulação; o tratamento é sintomático.
Para casos moderados com sintomas locais e alteração da coagulação, pode ocorrer manifestações hemorrágicas sem instabilidade hemodinâmica. O tratamento são 5 ampolas de soro antilonômico EV.
Para casos graves com alteração da coagulação e manifestação hemorrágico sistêmica com alteração hemodinâmica. O tratamento são 10 ampolas de soro antilonômico EV.
Manejo dos casos: a gravidade do caso vai variar de acordo com o tempo de contato durante o acidente. Casos graves podem evoluir opara insuficiência renal aguda, acidente vascular cerebral hemorrágico e choque.
É necessário realizar coagulograma, hemograma e sumário de urina. Como medidas de tratamento podem ser usadas compressas frias, corticoide tópico, controle álgico e anti-histamínicos. Casos com necessidade de hospitalização pode ser necessário terapia transfusional e hemodiálise. É imprescindível contato com CIATox que dará as instruções a serem seguidas como se será necessário a transferência do paciente para serviço especializado ou unidades de urgência e emergência.
Abelhas
São causados principalmente por abelhas africanizadas. Predominam américa do Sul, américa central e parte da américa do norte. O interesse de saúde pública por essa espécie se dá por possibilidade de anafilaxia e síndrome do envenenamento.
Apis mellifera scutellata
A anafilaxia não se associa a quantidade de picadas, já a síndrome de envenenamento ocorre por 50 ou mais picadas em criança e 300 ou mais em adultos. 
No local da picada pode haver reação alérgica com dor, eritema, edema e prurido. a evolução é benigna, com resolução de 24-48 horas.
Devido a gravidade do caso, o veneno que tem ação neuromuscular,pode levar ao envenenamento com manifestações sistêmicas como hemólise, rabdomiólise, insuficiência renal aguda com distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, coma e parada respiratória. 
Manejo dos casos: retirada do ferrão com lâmina rente ao plano da pele para que não haja compressão do ferrão e saída do veneno; compressas frias, anti-histamínicos e corticoides para o alívio da dor.
Observar evolução pois há possibilidade de infecção secundaria associada. Reações de anafilaxia ocorrem de imediato, em dois a três minutos após o acidente. Pode haver: angioedema, urticária, agitação psicomotora com opressão torácica, broncoespasmo, estridor, hipotensão e choque. Raramente, há manifestações tardias, semelhantes à doença do soro. Para casos de ataque maciço, manter hidratação endovenosa, monitorar sinais vitais, diurese e função renal, além de dosar creatinofosfoquinase e eletrólitos, para investigação de rabdomiólise e distúrbios hidroeletrolíticos. Em alguns casos, é necessário diálise. No momento, vivemos às vésperas da disponibilização e produção do soro antiapílico para múltiplas picadas de abelhas. O soro está em processo de submissão à Agência Nacional de Vigilância Sanitária e ao Ministério da Saúde.
Prevenção de acidentes causados por animais peçonhentos
A espécie agressora pode ser identificada na anamnese ou pelas características da ferida. É necessário informar o CIATOX para auxílio na conduta a ser tomada.
Todo acidente causado por animal peçonhento é de notificação compulsória e individual, e deve ser investigado através da ficha de investigação.
Todo atendimento deve seguir:
- Manter a estabilidade hemodinâmica controlando sinais vitais e diurese
- Avaliar necessidade de soro específico e garantir que o acesso a ele seja o mais rápido possível
- Lembrar que os sorosa neutralizam o veneno, mas as feridas ainda podem apresentar complicações, necessitando de acompanhamento clinico, podendo inicialmente ser realizado na APS.
- Nem todos os casos vão precisar de transferência ou soro, o caso de acidentes leves por aracnídeos e lagartas, mas ainda se faz necessário o contato com o CIATOX.
A APS tem papel de prevenção desses acidentes, junto a vigilância epidemiológica. A notificação de casos auxilia na identificação das regiões com mais acidentes e estabelecimento de medidas de prevenção adequadas.Isso pode potencializar o efeito do veneno e trazer infecções secundarias
Orientação a população:
- Não realizar torniquetes, cortes ou sucção no local da picada.
- Não aplicar produtos químicos ou compostos caseiros no local da picada
- Limpar terrenos evitando acúmulo de lixo e entulhos
- Não colocar a mão em tocas, folhagens e ocos de arvores.
- Inspecionar calçados e roupas antes do uso
- Ao fazer trilhas ou mergulhar em cachoeiras, observar por onde se caminha e preferir calçados fechados e de cano alto;
- Ao ver um animal peçonhento, colmeia ou formigueiro, não os manipular. Nessas situações, você deve afastar-se e contatar o Setor de Zoonoses ou Corpo de Bombeiros
- Mostrar a necessidade de busca por atendimento o mais rápido possível pois o atraso pode levar o morbimortalidade.
Obs.: Acidentes envolvendo ofídios acometem particularmente trabalhadores rurais.
Caso eles ocorram, realizar a notificação compulsória com preenchimento de
Ficha de Investigação e a Comunicação de Acidente de Trabalho. Como medida preventiva, é importante seguir a Norma Regulamentadora (NR31), que trata do
uso de equipamentos de proteção individual como: botas de cano alto, perneiras e luvas com aparas de couro.
Cuidado em casos de mordedura de animais e intoxicação por animais peçonhentos, plantas tóxicas e medicamentos
Manejo de intoxicações agudas
A intoxicação aguda é a exposição a agentes que interfiram no equilíbrio e funcionalidade do organismo podendo ocasionar em eventos reversíveis ou não. São comuns em serviços de urgência e emergência. 
A exposição pode ser única ou mesmo repetida, desde que haja um limite de 24 horas com efeitos imediatos. 
O agente causal pode ser antropogênico ou natural. Os casos com agente causal natural são chamados de envenenamento, ex: acidentes por animais peçonhentos ou plantas.
A APS também pode dar atendimento inicial rapidamente a esses casos. Caso a Atenção Primária não tenha recursos suficientes para garantir o suporte à vida, o paciente deve ser encaminhado para serviços de maior complexidade.
Pacientes com manifestações neurológicas ou alterações cardiovasculares agudas ou distúrbios respiratórios e metabólicos sem elementos que indiquem doença orgânica são casos suspeitos de intoxicação aguda.
Informar o CIATox que presta suporte a todos os casos de intoxicações agudas, desde acidentes, envenenamento com animais peçonhentos e plantas tóxicas até exposição às substâncias químicas.
A Atenção Primária, além de prestar atendimento para os cuidados iniciais de intoxicação, pode investigar causas associadas ao episódio e prevenir sua recorrência.
Estudo de caso: Rosana, 27 anos, chega à Unidade de Saúde desacordada, trazida por seu amigo João. João informa que encontrou Rosana desmaiada ao lado de várias cartelas vazias de remédios. Enquanto médico, enfermeiro e técnicos de enfermagem prestam os primeiros cuidados, João conta preocupado que Rosana deixou de fazer as atividades que gostava, estava cada vez mais isolada, sempre se negava a sair de casa e a buscar atendimento.
As ações possíveis na APS, são:
· Iniciar atendimento clínico, propondo agendamento de primeira consulta;
· Estreitar vínculo com paciente marcando consultas periódicas;
· Investigar a possibilidade de diagnósticos associados que levaram à tentativa de suicídio, como: transtornos de humor, quadro psicótico, uso de substâncias psicoativas;
· Avaliar situação de fragilidade sociofamiliar;
· Propor consulta conjunta com alguma pessoa que seja parte da rede de apoio da paciente;
· Inserir a paciente em Grupos Terapêuticos da Unidade de Saúde e do município, conforme disponibilidade local;
· Acionar rede de apoio de Saúde Mental: Centro de Atenção Psicossocial (CAPS);
· Encaminhar para Atenção Secundária para consulta com Psiquiatria, conforme Protocolo de Acesso às Especialidades do Município.
Estudo de caso 2:
Você, enfermeiro da Unidade de Saúde, é informado pela Agente Comunitária de Saúde (ACS) sobre a chegada do paciente Pedro, de 3 anos, que está sonolento e com episódios de vômitos. A ACS pontua que a criança foi trazida pela irmã de 11 anos, que diz não saber onde está seus pais. O caso de Pedro ilustra que situações de intoxicação aguda envolvendo crianças e adolescentes podem revelar casos de negligência.
As ações que a APS pode realizar são:
· Propor atendimento à criança ou ao adolescente junto aos responsáveis;
· Abordar a situação de negligência separadamente com os responsáveis;
· Acionar rede de apoio que possa garantir proteção e segurança do menor de idade, como: outros familiares, profissionais de Educação Infantil da creche/escola que a criança frequente;
· Investigar causas de fragilidade sociofamiliar associadas à circunstância do acidente;
· Rastrear transtorno depressivo na criança e no adolescente que possa revelar intoxicação intencional;
· Acionar o Conselho Tutelar para acompanhamento conjunto do caso.
Ao atender um paciente com suspeita clínica de intoxicação aguda, é necessário ter a clareza que muitas vezes não chegaremos ao diagnóstico etiológico. Isso ocorre porque, muitas vezes, não teremos acesso a essa informação, já que frequentemente os pacientes estão desacordados e não são capazes de informar; ou porque pode haver mais de uma substância envolvida ou mesmo alguma comorbidade prévia que dificulte a identificação do agente tóxico. Além disso, é importante lembrar que uma mesma substância pode causar mais de uma manifestação sindrômica.
Não é necessário saber qual a substância envolvida. O diagnóstico sindrômico, é ele que permite a instituição do tratamento.
Na Anamnese é importante perguntar ao paciente ou ao parente:
-Dados do paciente (idade, peso, comorbidades,medicações em uso)
-Agente causal: princípio ativo, apresentação, concentração, dose, via de administração;
-Localização em que ocorreu a intoxicação / envenenamento: ambiente externo ou fechado, urbano ou rural. Esse dado é especialmente importante para os atendimentos de envenenamento por agentes tóxicos inalatórios
-Temporalidade: há quanto tempo e por quanto tempo ocorreu a intoxicação;
-Circunstâncias do acidente: provocado, ocupacional ou por erro de administração do agente.
Caso não seja possível essa coleta de informações deve-se fazer exame físico adequado para obtêm dados semiológicos que permitem a identificação e a intervenção por meio de medidas terapêuticas e avaliar situação clínica, se há critérios de instabilidade hemodinâmica com necessidade de suporte à vida e contato imediato com o serviço hospitalar.
No exame físico no paciente grave será realizado o ABCDE.
a- Avaliação de vias aéreas: avaliar permeabilidade e proteção. Exemplo: secreção em via oral e rebaixamento de consciência são condições que comprometem a via aérea e podem evoluir com óbito breve;
b- Avaliação da respiração: Avaliar padrão respiratório, se há esforço, dessaturação de oximetria de pulso, se há bradipneia. Se houver alguma alteração, avaliar necessidade de prover oxigênio via cateter nasal ou intubação orotraqueal com necessidade de contato com serviço de emergência;
c- Avaliação da circulação: Alteração de frequência cardíaca, pressão arterial e perfusão tecidual. É indicado obter acesso venoso e ter cautela na reposição volêmica, pois se houver hipotensão arterial lembrar que ela não é causada por perda volêmica. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de drogas vasoativas para reverter choque circulatório ocasionado pela intoxicação, conduta essa que será feita nas unidades de emergência e hospitais;
d- Avaliação neurológica: Avaliação de comportamento (agitação psicomotora, sonolência, alucinações), avaliação de nível de consciência e avaliação pupilar são elementos semiológicos que serão auxiliares para a classificação da síndrome tóxica;
e- Exposição: Avaliar lesões cutâneas, sinais de lesão endovenosa que podem sugerir aplicação de drogas injetáveis, sinais de vibrissas chamuscadas que podem indicar intoxicação por monóxido de carbono, avaliar temperatura corpórea que também se altera em determinadas síndromes tóxicas.
Por meio dele, priorizamos a identificação de sinais, sintomas e parâmetros clínicos de instabilidade que representem ameaça à vida.
Indicam atendimento médico imediato com fins de estabilização clínica:
- Comprometimento de vias aéreas: dispneia grave, ausência de murmúrio vesicular.
-Comprometimento cardiovascular: taquicardia, hipotensão arterial, diminuição da perfusão periférica, que podem indicar presença de choque;
-Comprometimento neurológico: alteração do nível de consciência.
Conduta: estabilizar sinais vitais e contatar equipe do serviço móvel de urgência, com vistas à regulação do paciente e transferência para atendimento hospitalar.
Indicam atendimento prioritário:
- Presença de história de exposição a substâncias tóxicas;
-Reação alérgica;
-Presença de ideação suicida.
Conduta: iniciar medidas de descontaminação, entrar em contato com o CIATox para definição de outras medidas terapêuticas ou para transferência do paciente para outro serviço.
Indica atendimento no dia:
- História de contato com substância não tóxica.
Conduta: avaliação no dia pela equipe de enfermagem, se necessário também pela equipe médica
Obs.: e houver queixa de intoxicação sem história de exposição à substância, o paciente deve ser avaliado e a equipe deve estar atenta a situações de risco que possam necessitar de intervenção.
Com os dados de anamnese e exame físico pode-se fazer a classificação sindrômica.
Síndromes tóxicas
Simpaticomimética: Agentes causadores: cocaína, anfetaminas, efedrina, teofilina, cafeína. Apresenta estado neurológico: hiper alerta ou agitado; alucinações podem estar presentes; na avaliação pupilar pode haver midríase. Sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória podem estar elevadas. Outros: paranoia, diaforese, tremores de extremidades, hiperreflexia, convulsões.
Anticolinérgica: Agentes causadores: anti-histamínicos, ciclobenzaprina, antiparkinsonianos, antiespasmódicos, atropina, antidepressivos tricíclicos. Apresenta estado neurológico: alucinações e agitação psicomotora, além de coma. Sinais vitais: elevação de temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória. Outros: delírio, fala murmurante, pele e mucosas secas, retenção urinária, diminuição de ruídos hidroaéreos, mioclonias.
Alucinógena: Agentes causadores: fenciclidina, dietilamida do ácido lisérgico (LSD), mescalina. Apresenta estado neurológico: presença de alucinações; midríase ocorre frequentemente. Sinais vitais: também há elevação dos parâmetros. Outros: distorção da percepção, despersonalização, sinestesia, nistagmo.
Opioides: Agentes envolvidos: morfina, meperidina, codeína, metadona, oxicodona. Apresenta estado neurológico: depressão do sistema nervoso central, depressão respiratória, miose, coma. Sinais vitais: hipotensão, bradicardia e bradipneia podem ocorrer. Outros: hiporreflexia, edema pulmonar.
Sedativo-hipnótica: Agentes envolvidos: benzodiazepínicos, barbitúricos, carisoprodol, zolpidem, álcool. Apresenta estado neurológico: confusão, depressão do sistema nervoso central, miose, coma. Outros: hiporreflexia.
Colinérgica: Agentes envolvidos: inseticidas organofosforados, carmatos, nicotina, fisostigmina. Apresenta estado neurológico: confusão e coma, miose. Sinais vitais: bradicardia, pode haver queda ou aumento da pressão arterial e da frequência respiratória. Outros: salivação, incontinência fecal ou urinária, êmese, diaforese, cólicas intestinais, bronco constrição, fasciculações musculares, fraqueza, convulsões.
Serotoninérgica: Agentes envolvidos: inibidores da monoamina oxidase ou em associação com inibidores seletivos da recaptação da serotonina, meperididina. Apresenta estado neurológico: hiper alerta ou agitado, confusão, coma, midríase. Sinais vitais: elevação dos parâmetros de frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura. Outros: tremor, mioclonias, hiperreflexia, diaforese, rubor, trismo, rigidez e diarreia.
Antidepressivos tricíclicos: Agentes envolvidos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina. Apresenta estado neurológico: hiper alerta ou agitado, confusões, coma, midríase. Sinais vitais: elevação de temperatura e frequência cardíaca, pode haver elevação da pressão arterial seguida de hipotensão e bradipneia. Outros: convulsões, mioclonias, arritmias cardíacas e distúrbios de condução.
Manejo de intoxicações agudas- medidas de descontaminação
Descontaminação cutânea: Os agentes envolvidos podem ter ação corrosiva ou serem absorvidos pela pele. Sua remoção deve ser feita por lavagem com água ou soro fisiológico por 15 a 20 minutos. Não é recomendado contato com água quente, para evitar a vasodilatação e o aumento da absorção. Também não deve ser feita a neutralização química, pois essa reação libera calor e piora o dano.
Descontaminação ocular: Após contato com agente químico, deve ser feita lavagem abundante com água e soro fisiológico. Se acidente cáustico, realizar irrigação ocular e monitorar o pH lacrimal. Não realizar neutralização química, e encaminhar para o oftalmologista.
Descontaminação inalatório: Retirar o paciente do ambiente contaminado, avaliar quadro respiratório, monitorar a oximetria de pulso e, se indicado, ofertar oxigênio umidificado, além de encaminhar o paciente para serviço hospitalar.
Remoção de agentes tóxicos ingeridos: a primeira coisa importante para se saber é “quando a ingestão ocorreu?”, sabendo essa informação saberemos se há possibilidade de descontaminação do trato gastrointestinal e qual a modalidade que será adotada. 
-A diluição é indicada em casos de acidentes leves em que a quantidade ingerida não atinge níveis tóxicos,seu objetivo é proteger as mucosas e diminuir a absorção da substância. Ex: água ou leite em doses fracionadas nos primeiros 30 minutos da ingestão.
- A Depuração por Alcalinização urinária aumenta a excreção urinária de ácidos fracos, como barbitúricos, salicilatos e sulfonilureias.
- A depuração por hemodiálise e hemoperfusão é feita em casos específicos dependendo de critérios clínicos e farmacocinéticos. Ex: fenobarbital, salicilatos, lítio e álcoois.
- Esvaziamento gástrico: remoção mecânica do conteúdo logo após a ingestão. Pode haver benefício se feito na primeira hora após a ingestão, mas os dados não são conclusivos.
 
Tipos:
. lavagem gástrica: apenas se a dosagem ingerida for sabidamente tóxica ou potencialmente letal. O período entre a ingestão e a lavagem deve ser de até 1 hora. Todavia, se o produto ingerido for um agrotóxico, ou fármaco que retarda o esvaziamento gástrico, esse intervalo pode se estender por 2-4 horas. Atentar para risco de iatrogenias, como bronca aspiração, laringoespasmo, arritmias, sangramento ou perfuração do trato gastrointestinal. Também é contraindicada caso haja convulsões, agitação psicomotora, coma, arritmias cardíacas, discrasias sanguíneas e ingestão de cáusticos. 
. Carvão ativado: é a conduta para descontaminação gastrointestinal. Age absorvendo os produtos tóxicos e reduzindo sua absorção. Indicado até 1 hora após o contato com a substância, por isso não é opção para todos os casos. É menos eficaz com agentes com baixo peso molecular, como metais pesados, álcoois, lítio e sais de ferro. Em alguns casos pode ser usado em 36-48 após a ingestão para minimizar os níveis séricos da substância. É contraindicado em pacientes comatosos sem proteção de vias aéreas e que há risco aumentado de sangramento e perfuração do trato gastrointestinal.
. Catárticos: reduzem o tempo de trânsito intestinal diminuindo absorção no intestino. São eles: manitol, sulfato de magnésio e hidróxido de magnésio. Não há consenso para sua indicação para eliminação direta dos agentes tóxicos ingeridos. contraindicado em casos de perfuração ou obstrução intestinal, perda volêmica ou distúrbio eletrolítico. Algumas fontes consideram sua administração uma conduta proscrita.
. Irrigação intestinal total: pode ser feita em casos de ingestão de medicações de liberação lenta ou com absorção entérica; intoxicação por ferro, fenotiazínicos e lítio; ingestão de cocaína e demais substâncias ilícitas revestidas, com fins de comércio ilegal. Contraindicada se houver perfuração ou obstrução gastrointestinal, vômitos incoercíveis ou instabilidade hemodinâmica.
Obs.: apesar de vários métodos disponíveis para descontaminação, os dados sobre efetividade e melhora dos desfechos são inconclusivos. é importante ponderar os riscos e os benefícios para tomada de decisão.
As substâncias que podem levar a intoxicação são:
· Produtos de uso domiciliar como raticidas, soda caustica, hipoclorito de sódio presente em alvejantes, querosene e outros solventes e produtos de limpeza, higiene pessoal e cosméticos.
· Pesticidas e inseticidas
· Substâncias psicoativas com álcool, cocaína, dietilamina do ácido lisérgico (LSD)
· metais pesados
· Tóxicos inalados como amônia, cloro, monóxido de carbono, gás sulfídrico, gás cianídrico
· plantas tóxicas
· medicamentos
Prevenção:
A maioria evolui favoravelmente com baixa taxa de mortalidade. Para prevenção de intoxicações agudas não intencionais recomenda-se:
- Medidas de controle e segurança com o uso e comercialização de agrotóxicos
- EPI para trabalhadores expostos a agrotóxicos, agentes químicos industriais, metais pesados e agentes inalatórios
- Controle de prescrição e dispensação de medicamentos
- Padronização de travas e fechos de segurança para produtos químicos
- Divulgação de medidas de segurança doméstica como armazenar de maneira adequada produtos químicos e medicações longe do alcance de crianças e animais domésticos; não reaproveitar embalagens de produtos químicos pra uso doméstico; A administração de medicações a crianças não deve ser comparada à ingestão de doces ou balas; divulgar espécies de plantas tóxicas; orientar quanto ao cuidado das plantas , informando que durante a poda é necessário evitar o contato da pele com o látex das folhas; fazer uso somente das plantas medicinais catalogadas, divulgando esse material.
Intoxicação aguda por medicamentos 
A intoxicação é um conjunto de sinais e sintomas decorrentes da exposição a substâncias tóxicas, incluindo medicamentos em altas doses. Pode ocorrer de forma acidental, por desconhecimento ou propositalmente. Independente do caso, pode ser grave então se faz de suma importância buscar atendimento emergencial o mais rápido possível. Os sintomas podem surgir imediatamente ou demorar dias para aparecer. Os principais agentes causadores de intoxicação em humanos no brasil são medicamentos. É fundamental que o profissional do APS saiba conduzir esses casos.
Ao atender um paciente vítima de intoxicação causada por medicamentos é essencial diferenciar os cenários.
Sintomas: presentes ou ausentes
Quantidade ingerida: nível tóxico ou não.
Cenários:
1- Paciente sintomático ou com ingestão de nível tóxico de medicação: o atendimento deverá priorizar o ABCDE e a transferência para serviço hospitalar 
2- Paciente assintomático estável clinicamente que ingeriu quantidade acidental de um medicamento de baixo potencial tóxico: o atendimento pode ser feito em contexto ambulatorial, com o suporte do CIATox, mantendo o paciente monitorado, de acordo com a meia vida do fármaco. Na maioria dos casos, o manejo se dá com medidas de suporte e uso de antídoto, se houver e estiver indicado. Obs.: e a ausência de sintomas, por si só, não é um indicador de estabilidade, pois um caso de intoxicação aguda em dose tóxica pode evoluir rapidamente com declínio neurológico e cardiovascular com instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, a observação deve ser feita por no mínimo 12 horas.
Avaliação:
É feita a coleta de exames laboratoriais de acordo com o caso. Em sua maioria serão necessários avaliar função hepática e renal, exames de perfil metabólico e estado hidroeletrolítico. Em algumas situações é necessário raio x de tórax e eletrocardiograma.
Já que a APS não possui esses exames complementares se faz importante a transferência do paciente para uma unidade pré-hospitalar ou hospital de referência segundo o CIATOX.
Obs.: e exames toxicológicos não são auxiliares no atendimento inicial e não são todos os fármacos que têm titulação sérica disponível. A detecção do nível sérico de algumas medicações só ocorre dias após a ingestão. Assim, solicitar exames de titulação de fármacos precocemente leva a um resultado falso-negativo. A exceção a essa regra é a dosagem de N-acetil-para-aminofenol, que avalia a intoxicação por paracetamol, cujos níveis iniciais de toxicidade podem ser assintomáticos. Logo, se houver suspeita de intoxicação por paracetamol, o exame toxicológico deve ser solicitado de forma precoce.
Mais comuns
Benzodiazepínicos
. Diazepam, clonazepam, lorazepam
Sinais e sintomas: sonolência, coma, confusão, amnesia anterógrada, ataxia, depressão respiratória.
Conduta: suporte e manutenção, carvão ativado
Antídoto: flumazenil
Anticonvulsivantes
. barbitúricos fenobarbital e tiopental
Sinais e sintomas: depressão de SNC em graus variados
Conduta: suporte e manutenção
. Ácido valpróico
Sinais e sintomas: Depressão do SNC, agitação psicomotora, alucinações, convulsões, bloqueios cardíacos e tremores.
Conduta: tratamento sintomático e de suporte, manejo das convulsões com benzodiazepínicos.
Carbamazepina
Sinais e sintomas: nistagmo, mioclonias, convulsões, alterações eletrocardiográficas.
Conduta: monitorização cardíaca, tratamento sintomático e de suporte. Benzodiazepínicos em caso de convulsões.
Antidepressivos
. tricíclicos
Sinais e sintomas: sedação, confusão, delirium, convulsões, incontinência urinária, pupilas dilatadas, boca seca, taquicardia e hipotensão.
Conduta: carvão ativado, se houver ingestão de grandequantidade fazer lavagem gástrica. Se alteração de intervalo QRS, hipotensão ou arritmia, é indicado bicarbonato de sódio. É contraindicado o uso de neostigmina, fisostigmina ou flumazenil.
Antídoto: bicarbonato de sódio
. Amitriptilina, imipramina, ISRS
Sinais e sintomas: mucosas secas, rubor, visão borrada, constipação intestinal, retenção urinária, confusão mental, convulsões e coma.
Conduta: em caso de hipertermia é feito medidas de controle com métodos físicos. em casos de convulsão usa-se benzodiazepínicos.
. Fluoxetina, paroxetina
Sinais e sintomas: midríase, sonolência, irritabilidade, náuseas, diarreia, vômitos, taquicardia, tremores, xerostomia.
Conduta: avaliação cardíaca, tratamento sintomático e de suporte.
Analgésicos
. Dipirona
Sinais e sintomas: náuseas, vômitos, tontura, dor abdominal e hipotermia.
Conduta: suporte e sintomático
. Paracetamol
Sinais e sintomas: anorexia, náusea e vômitos, elevação das transaminases em 24-48 horas, icterícia, letargia, falência renal.
Conduta: carvão ativado, se a ingestão tiver ocorrido em até uma hora fazer a lavagem gástrica, se for dose hepatóxica iniciar antídoto.
Antídoto: N-acetilcisteína.
População pediátrica- cuidados especiais
Crianças em fase pré-escolar (entre 1 e 4 anos) são grupo de risco para intoxicações agudas. A maioria dos casos evolui de forma benigna, no entanto, as crianças são mais expostas à possibilidade de óbito, já que a dose tóxica apresenta níveis mais baixos, por exemplo: apenas um ou dois comprimidos de antidepressivos tricíclicos e sulfonilureias são necessários para intoxicações graves.
Manejo da intoxicação aguda causada por plantas
Plantas tóxicas são capazes de produzir manifestações clínicas de efeitos nocivos aos humanos. Ocorrem em sua maioria em crianças na idade pré-escolar, mais comumente em meninas.
Os acidentes podem ocorrer por ingestão, contato ou infusão. Também há acidentes causados por uso de plantas como entorpecente ou mesmo com finalidade abortiva. Há também acidentes que ocorrem por erro na identificação da planta medicinal.
Plantas mais comuns
Plantas que contém Cristais de Oxalato de Cálcio: maior envolvida nos acidentes envolvendo crianças. Rara apresentação grave. O oxalato de cálcio presente nas folhas penetra a mucosa e depositam enzimas proteolíticas, liberando histamina e bradicina. 
- Comigo-ninguém-pode (Dieffenbachia picta);
- Antúrio (Anthurium sp);
- Caládio (Caladium bicolor); 
Os sintomas são: dor com queimação; edema nos lábios, língua e mucosa oral; pode haver salivação; disfagia; odinofagia; acolhimento gastrointestinal; afonia e dispneia.
 tratamento :uso de demulcentes, corticoides e antiespasmódicos para controle dos sintomas.
Plantas que contêm Glicosídeos cardiotóxicos: promovem influxo celular de sódio e cálcio intracelular, levando a um aumento da força contrátil do miocárdio. 
· Louro rosa (Nerium oleander)
· Chapéu-de-Napoleão (Cascavela thevetia)
Sintomas: náuseas, vômitos, cólicas abdominais, arritmias, taquicardias, tontura, cefaleia, torpor e coma.
Tratamento: carvão ativado. Encaminhamento urgente ao hospital.
Plantas que contêm Glicosídeos Cianogênicos: liberam o ácido cianídrico, que interfere no metabolismo oxidativo celular
Sintomas: gastrointestinais, neurológicas com midríase, convulsões, coma, distúrbios respiratórios podendo evoluir para asfixia, comprometimento cardiocirculatório e óbito.
Tratamento: semelhante aos casos de envenenamento por cianeto, com o antídoto hidroxicobalamina e medidas de suporte. O paciente será prontamente encaminhado ao atendimento hospitalar.
 Plantas que contêm Alcaloides Beladonados: a presença de alcaloides tropanicos leva a ação anticolinérgica. Seu uso é popular como alucinógeno.
· Trombeta (Datura suaveolens);
· Dama-da-noite (Cestrum nocturnum).
Sintomas: náuseas e vômitos, manifestações anticolinérgicas que levam a alterações de comportamento e alucinações.
Tratamento: possibilidade de esvaziamento gástrico para redução da absorção, medidas físicas de controle de hipertermia, se agitação psicomotora usar benzodiazepínicos.
Antídoto: em caso de síndrome anticolinérgica usa-se a prostigmina
Plantas que contêm Furanocumarinas: absorvem os raios UV, o que provoca fito dermatites.
· Limão taiti (Citrus aurantifolia)
· Figo (Ficus carica);
· Caju (Anacradium occidentale)
Sintomas: reação epidérmica podendo evoluir para bolhas, hiperpigmentação, eritema e vesículas).
Plantas que contêm Toxoalbuminas: tem ação irritativa e efeito hemaglutinante.
· Mamona (Ricinus communi) 
· Pinhão de purga (gênero Jatropha)
Sintomas: náuseas, vômitos e diarreia com desidratação, hipotensão e acidose metabólica. Distúrbios hidroeletrolíticos podem levar a quadros neurológicos e insuficiência renal. Pode evoluir para hipotensão e choque, prostração, sonolência e convulsões. São sinais de mau prognóstico: oligúria ou anúria.
Tratamento: se não houver vômito pode ser realizada lavagem gástrica. Para controlar os sintomas faz-se o uso de antiespasmódicos e antieméticos. Para correção de distúrbios hidroeletrolíticos e alcalinização da urina com bicarbonato prevenindo a tubolopatia renal encaminha-se o paciente ao atendimento hospitalar. 
Plantas que contêm Ésteres Diterpênicos: são ornamentais. sua ação irritante prove do látex, que também tem ação cáustica.
· Coroa-de-Cristo (Euphorbia milii) - imagem ao lado;
· Bico-de-papagaio (Euphorbia pulcherrima);
· Dedo-do-diabo (Euphorbia tirucalli).
· Bico-de-papagaio (Euphorbia pulcherrima)
· Dedo-do-diabo (Euphorbia tirucalli)
Sintomas: gastrointestinais, dor, prurido e bolhas
Tratamento: sintomático com corticoides e anti-histamínicos.
Plantas que contêm Graianotoxinas: pertencem à família Ericaceae. Apresentam resinas tóxicas que se ligam a canais de sódio e mantêm a célula em estado de despolarização, o que provoca o efeito ionotrópico no miocárdio, e alterações no sistema nervoso. A toxicidade causada pela ingestão da planta é rara, sendo a maioria dos casos de intoxicação pelo mel contaminado de abelhas que utilizaram o néctar dessas plantas.
Sintomas: náuseas, vômitos e bradicardia. Para casos graves, há manifestações cardiovasculares e neurológicas.
Tratamento: medidas de suporte, uso de carvão ativado. Se houver bradicardia pode-se usar atropina e, para manejo do broncoespasmo, beta agonistas. Em caso de convulsões pode administrar benzodiazepínicos. Se houver acidose pose utilizar o bicarbonato de sódio.
Plantas que contêm Saponinas: planta que apresenta saponinas no seu látex. A ação das saponinas é irritativa e leva a lesões pruriginosas e a alergias.
· Heder helix
As saponinas hemolíticas agem alterando a tensão superficial dos líquidos.
Sintomas: o contato com a pele leva à destruição da queratina, desencadeia dermatites alérgicas e de contato. Se ingerida, pode causar sialorreia e sensação de queimação. Em casos graves, a manifestações neurológicas.
Tratamento: medidas de suporte, sintomático com corticoterapia, se houver manifestações neurológicas usa-se benzodiazepínicos.
Plantas alergênicas: o envenenamento ocorre por substâncias alergênicas que se acumulam na membrana celular e reagem formando antígenos, levando a reações de hipersensibilidade.
· Aroeira (Lithraea sp, Schinus sp)
Avaliação de risco e vulnerabilidade no atendimento à demanda espontânea e na organização do processo de trabalho:
Pacientes crônicos e com queixas agudas que buscam atendimento na Atenção Primária à Saúde (APS) necessitam ser atendidos mais rapidamente. A APS se organiza para o atendimento à demanda espontânea. 
A APS ordena a Rede de Atenção à Saúde (RAS), sendo a porta de entrada preferencial do usuário ao sistema. Nela se encontram cuidados de promoção, diagnóstico, tratamento e reabilitação em saúde. 
Os profissionais devem estar capacitados a aderir a demanda.
O modo de atendimento deve satisfazer a necessidade do paciente conforme sua prioridade e risco. 
Acolhimento à Demanda Espontânea
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica 2017, é constituído por:
Mecanismo de ampliação do Acesso:Por meio do acolhimento, todo e qualquer usuário que compareça à Unidade de Saúde da Família (USF) deve ser ouvido, através de escuta qualificada, e ser atendido conforme sua necessidade, de acordo com sua prioridade;
Tecnologia do cuidado:
norteador da postura e atitude dos profissionais; base das relações de cuidado e meio facilitador da criação do vínculo com o usuário;
Dispositivo de (re)organização do processo de trabalho em equipe:
Quais profissionais serão os responsáveis por receber o usuário na Unidade de Saúde, como será feita a avaliação de risco e vulnerabilidades, quais os fluxos e protocolos clínicos para definir os encaminhamentos, como será organizada e estruturada a agenda dos profissionais etc.
Para auxiliar nessa organização do Acolhimento à Demanda Espontânea, é importante implementar a classificação de riscos, por meio da qual os casos de maior urgência são identificados e a intervenção adequada será implementada. É importante entender que ao falar de risco, o aspecto mencionado não é exclusivamente biológico, pois vulnerabilidades sociais ou familiares também podem ser fatores que identifiquem a necessidade de oportunizar o atendimento.
A AVALIAÇÃO DE RISCO E DE VULNERABILIDADES: CONDUTAS POSSÍVEIS
Cenário 1: Atendimento a um paciente em situação crônica
Condutas indicadas:
Orientação.
Adiantamento de condutas previstas.
Exemplos: paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica pode ser encaminhado para aferição de pressão arterial; paciente com Diabetes Mellitus pode ser encaminhado para aferição glicemia capilar; mulher em idade fértil com atraso menstrual pode ser orientada a realizar teste de gravidez etc.
Agendamento de consulta.
Cenário 2: Atendimento a um paciente em situação aguda
Condutas indicadas:
Atendimento imediato: intervenção imediata com atendimento médico.
Exemplos: situações ameaçadoras à vida como anafilaxia, parada cardiorrespiratória, aspiração de corpo estranho, angina pectoris etc.
Atendimento prioritário: intervenção breve, atendimento inicial com equipe de enfermagem.
Exemplos: crise asmática leve e moderada, febre sem complicação, gestante com dor abdominal, transtorno de ansiedade significativa etc.
Atendimento no dia: baseado na classificação de risco biológico e vulnerabilidade psicossocial. Manejo poderá ser feito pela equipe de referência, pelo profissional que seja mais adequado para o caso.
Exemplos: disúria, lombalgia leve, renovação de medicamento de uso contínuo etc3.
Os norteadores do processo serão as particularidades do território, da população assistida e da Unidade de Saúde. Exemplo: unidades de saúde que são campos de estágio para cursos de graduação da área da saúde ou centro de formação de residência médica ou multiprofissional, podem apresentar maior dinamismo no atendimento, permitindo maior resolubilidade e disponibilidade de atendimento a pacientes crônicos, que permita o atendimento para o mesmo dia; situação que pode não ocorrer em uma unidade que não tenha sua equipe completa.
Fluxograma ilustrando o Acolhimento à Demanda Espontânea com Classificação de Risco
Fluxograma do risco/vulnerabilidade do paciente com história de exposição à substância tóxica:
Referência bibliográfica:
https://saiteava.org/course/view.php?id=53&page=introduction