SOFRIMENTO FETAL AGUDO E CRÔNICO

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SOFRIMENTO FETAL
	CRÔNICO
	AGUDO
	Comprometimento Progressivo de O2
Ocorre mais durante o pré-natal (alto risco)
Manifestações: CIUR, alteração de Doppler como insuficiência placentária, oligodramnia (ainda mais quando a gestante não sente a perda de líquido)
	Comprometimento Súbito de O2
Ocorre mais durante o trabalho de parto. Manifestações: alteração do BCF, alteração do perfil biofísico fetal. 
Fatores de risco: vasculopatia, pós-maturidade, doença hemolítica perinatal, gemelaridade, placenta prévia, entre outros. 
O sistema nervoso simpático é o mais sensível e perdido na hipóxia perda da variabilidade perda das acelerações. Avaliação da Gravidade: Perfil Biofísico Fetal + Cardiotocografia + Dopplerfluxometria!!
CRÔNICO
# CIUR – RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO 
· 1° Passo: IG correta (USG de primeiro trimestre) CCN entre 6-12 semanas – melhor parâmetro. Rastreio de CIUR: Fundo Uterino – FU concorda com IG entre 18 e 30 semanas – FU 3 cm menor do que o esperado – CIUR ou oligodramnia. Para comprovar: USG! 
USG com ILA < 5 cm (normal entre 8-18). Peso inferior ao percentil 10 para IG = CIUR
Maior Bolsão < 2 cm= oligodrâmnio
ILA – índice de líquido amniótico – soma dos bolsões dos quatro quadrantes
ILA = 6 = líquido amniótico diminuído. Não é oligodrâmnio
Indicador mais sensível para CIUR – (CA): Circunferência Abdominal – o feto consome estoques e começa a ficar mais magro. O sinal mais sensível no USG! 
Para gestação de alto risco: rastreio é realizado com USG! 
Em 10% dos casos há CIUR simétrico – no qual a agressão é realizado no início da gestação – a criança é simetricamente pequena, cresce pouco. Ex: infecção de primeiro trimestre (toxoplasmose, rubéola, parvovírus), medicamentos, alteração cromossômica; Tipo 1 – agressão na primeira metade da gestação. Também chamada de precoce. Tipo 2 ou assimétrico (80%) – agressão na segunda metade da gestação – insuficiência placentária (HAS, DM) – o feto crescia bem, mas no segundo ou terceiro trimestre o crescimento foi prejudicado porque a placenta não deu conta do aumento da necessidade de fluxo sanguíneo. Algumas estruturas crescem bem, outras não. Por isso fica assimétrico. 
*Na RCIU SIMÉTRICA a relação PC/CA e Fêmur/CA = normais! 
CIUR 3 ou misto – muito raro – não cai em prova – associação de ambos – assimétrico precoce – cromossomopatias.
DOPPLERFLUXOMETRIA = ESTUDO HEMODINÂMICO FETAL - A RESISTÊNCIA É DADA PELA RELAÇÃO DA AMPLITUDE DO FLUXO S/D
	Uterina
	A. Uterina materna. Possibilita o estudo da circulação materna – ondas de invasão placentária – circulação placentária – se resistência alta, pouco sangue vai para o feto – o feto cresce pouco. Incisura bilateral após 26 semanas = marcador de risco para CIUR ou pré-eclâmpsia. 
Não é usada para diagnóstico de SF! 
	Umbilical
	Permite estudo da circulação placentária. 
Normal: resistência baixa com fluxo alto – permite crescimento do feto. O normal é que a sístole se aproxime da diástole. A diástole fica cada vez maior.
Alterado: alta resistência com fluxo menor, diástole 0 (sem fluxo) ou negativa (esta tem indicação de parto imediato - A 0 é grave, mas não necessariamente tem indicação imediata). A negativa significa que 90% da placenta não funciona. Não se pode deixar chegar nesse grau para tomar alguma conduta. O corticoide precisa ser administrado antes – quando a resistência começa a subir – necessário estudar o doppler da cerebral média. 
FLUXO S/D. Em 35 semanas, tem que ser < 3.5! 
	Cerebral média
	Estudo da circulação fetal. 
Normal: vaso de alta resistência – vaso tem calibre menor – 
Alterado: resistência menor – significa que a artéria está dilatando porque falta sangue – centraliza-se o fluxo para órgãos nobres - grave
Órgãos Nobres fetais: cérebro, coração e suprarrenal 
S/D umbilical / S/D cerebral ≥ 1 – centralização
Pulsatilidade > 1- centralização 
Centralização não é indicação absoluta para parto. Se for muito prematuro abaixo de 32 semanas é possível discutir corticoide. 
	Ducto Venoso
	Última alteração. Indicado para fetos < 32 semanas já com centralização.
Se normal: ainda é possível realizar corticoterapia. Se não, não dá tempo.
Onda a positiva = é possível realizar corticoide. Vale sempre positivo – ela vem depois da S e D 
Se negativa: sumiu do gráfico – não se garante 12 horas de sobrevida – parto imediato
Onda A (onda reversa na contração atrial): átrio direito – reflete a contração atrial direita – o sangue retorna do átrio para o território venoso – falência cardíaca – o feto vai morrer se a gestação não for interrompida. 
Causa mais comum de CIUR tardia: Insuficiência placentária!
-Centralização: parto após 34 semanas;
-Diástole Zero: parto com 32-34 semanas;
Menores de 32 semanas: parto somente se diástole reversa ou ducto venoso alterado!!!! 
SOFRIMENTO AGUDO 
	MOVIMENTAÇÃO FETAL
	5-10 vezes em 1 hora. Observar por mais 1 hora caso < 5 movimentos /1hora. Investigar após 2 horas. 
Lembrar que o feto pode estar dormindo ou a gestante ter tomado alguma medicação capaz de reduzir os movimentos fetais (como metildopa). O estudo dos movimentos mostrou não reduzir a mortalidade fetal. Não dita conduta sozinho!
	MICROANÁLISE SANGUE FETAL
	Ph < 7.20 no período de dilatação = hipóxia
Já foi considerado padrão-ouro para avaliar hipóxia (está em desuso) – exame invasivo. Colhia-se o sangue do couro cabeludo do feto. 
	AUSCULTA CARDÍACA
	BCF normal entre 120 e 160 bpm;
Ausculta intermitente para população de baixo risco. Pinard ou Doppler; 
Baixo Risco de 30 em 30 minutos no período de dilatação e de 15 em 15 minutos no período expulsivo;
Alto Risco de 15 em 15 minutos no período de dilatação e de 5 em 5 minutos no período expulsivo;
	PERFIL BIOFÍSICO
CARDIOTOCOGRAFIA
	BCF x CONTRAÇÃO UTERINA x MOVIMENTO FETAL
NÃO DEVE SER ROTINA PARA PACIENTE DE BAIXO RISCO – AUMENTO FALSO POSITIVO - 
CARDIOTOCOGRAFIA 
-Linha de Base – BCF médio em 10 minutos – Taquicardia > 160 e bradicardia < 110 bpm (valores da média)
-Variabilidade – diferença entre o menor e o maior batimento – 
	Aumentada/Saltatório 
	>25
	Avaliar os outros parâmetros. Não é tranquilizador. Não indica sozinha SFA.
	Moderada
	10-25
	Melhor padrão. 
	Baixa
	5-10
	Sono fetal, uso de medicamentos pela gestante ou asfixia. 
	Silenciosa
	<5
	Grave 
- acelerações transitórias: pelo menos aumento de 15 bpm durando pelo menos 15 segundos –
 Padrão reativo: 2x / 20 min – fala contra asfixia fetal. 
As acelerações transitórias associadas à MF indicam bem estar fetal = padrão tranquilizador!
- desacelerações: bradicardias esporádicas – 
	DIP 1
	Bradicardia que coincide com a contração. Desaceleração precoce. Indica compressão de polo cefálico. Não é SFA. É reflexo. Pode ocorrer em insinuação precoce ou em bolsa rota por muito tempo. Não tem significado patológico. Conduta: continuar acompanhando a gestante da mesma forma. Reflexo vagal. NÃO ESTÁ ASSOCIADO A SF!!
	DIP 2
	DIP tardio. A bradicardia vem depois da contração ou no seu final. Indica asfixia – SFA – Conduta: parto imediato (fórceps ou cesárea). Decúbito lateral esquerdo, oxigênio, interromper ocitocina e correção da PA – ressuscitação intrauterina – por vezes essas medidas já mudam o padrão da cardiotocografia – se causa for iatrogenia (como excesso de ocitocina, por exemplo). ASSOCIA- SE A SF (ASFIXIA) – PADRÃO GRAVE
	DIP3
	Variável. Varia com a contração. Ora vem antes, durante ou após. Aqui há compressão de cordão umbilical. Não depende das contrações. Pode ser: oligodrâmnio, bolsa rota, preensão palmar do próprio feto ou sem causa. Conduta: acompanhar. Não exige nenhuma interrupção, a princípio. Acompanhar trabalho de parto. COMPRESSÃO FUNICULAR. 
Desaceleração que procede uma aceleração: normal! 
DIP 3 desfavorável: Conduta: parto!!! SE:
-recuperação lenta
-sem retorno na linha de base
-bifásica (em “W”)
	CATEGORIA 1
	Bem estar fetal: 110 a 160 bpm; variabilidade normal; sem DIP II ou III; aceleração presente/ausente.
	CATEGORIA 2
	Fica entre I e III. Conduta: repetir cardiotocografia
	CATEGORIA 3
	Asfixiafetal. Perda de variabilidade + DIP II recorrente ou DIP III recorrente ou bradicardia mantida. 
*O2 para a mãe, suspender ocitocina, decúbito lateral esquerdo, redução da PA!
Padrão sinusoidal: anemia!
PERFIL BIOFÍSICO – cardiotocografia + 04 parâmetros da USG (valor de 0 a 10)
· Movimento Respiratório Fetal 
· Movimento Fetal SFA
· Tônus Fetal
· Líquido Amniótico – VLA se altera somente no SFC 
Primeiro exame a se alterar: cardiotocografia – mais sensível – O último que se altera (padrão de sofrimento crônico) – volume amniótico – 
Parâmetro para SFA – cardiotocografia
Parâmetro para SFC – volume de líquido amniótico 
	10/10
	Acompanhar 
	8/10 com ILA normal
	Acompanhar 
	8/10 com redução de ILA
	PARTO
	6/10 ou menos
	PARTO
Quanto menor a nota, maiores são as chances de óbito fetal! 
FÓRCIPE 
	Simpson
	Mais utilizado. Qualquer variedade de posição (exceto transversa) – não faz grande rotação: no máximo: 45°;
Mais simples;
Apresentação pélvica quando não houver o Piper;
	Piper
	Cabeça derradeira (cabeça fica presa)
	Kielland
	Variedade de posição transversa; Faz grande rotação (OET)
Escolha para: transversa ou assinclitismo 
Utilizar na região Biparietomalomentoniana (entre olho e orelha). É instrumento de período expulsivo. Quando aplicar? Pacientes cardiopatas ou pneumopatas (redução do tempo de esforço), discinesias uterinas, exaustão materna, cicatriz pélvica prévia (menor risco de rotura); SFA, Cabeça derradeira no parto pélvico; 
· Ausência de colo – precisa de dilatação total – período expulsivo
· Pelve proporcional
· Livre canal de parto (nada obstruindo)
· Insinuação – DeLee 0, + 1... (vida real + 2 em diante)
· Conhecer a variedade para acertar a posição do instrumento – a bolsa precisa estar rompida
· Reto e bexiga vazios (bexiga obrigatório) – reduz chance de laceração de canal – clister não é obrigatório 
· Operador habilitado
· Membranas rotas, feto vivo ou morto recentemente 
“APLICAR”