Vitalidade Fetal

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Quando falamos em vitalidade fetal, é entendermos como
o feto está intraútero. 
É importante para que possamos tomar uma decisão de
como iremos conduzir o parto. Portanto, precisamos avaliar
as condições do feto intraútero para uma tomada de
condutas diante de uma gestação que desconfie que há um
sofrimento fetal (resposta que o produto conceptual
apresenta frente a hipoxia que, caso não corrigida, culmina
em acidemia fetal). 
Temos situações de sofrimento fetal: crônico e agudo:
-agudo: ocorre principalmente durante o trabalho de parto;
-crônico: presente nas gestações de alto risco;
Iremos avaliar a vitalidade fetal em casos de:
Doenças maternas: Sd. hipertensivas, endocrinopatias,
cardiopatias, desnutrição, trombofilias, neoplasias
malignas...
Intercorrências da gestação: RCF, pós-datismo,
oligoâminio, RPMO, gemelaridade e placenta prévia. 
Doenças fetais: anemia fetal, cardiopatias, malformações
e infecções. 
Maryanne Adriano
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Conceito
Fisiopatologia: resposta fetal à hipoxia 
Na hora que o feto por qualquer que seja a situação, haja
uma situação de hipoxia (descolamento prematuro da
placenta, por exemplo), a primeira coisa que o feto. tentará
fazer é se adaptar e, essa adaptação será hemodinâmica ou
metabólica.
NA ADAPTAÇÃO HEMODINÂMICA: se acontecer
hipoxemia, por resposta simpática, vai acontecer nesse feto
uma vasoconstrição em órgãos menos importantes (rins,
pulmões, intestino e pele) em detrimento de uma
vasodilatação para órgãos mais nobres (cérebro, coração e
supra-renais), ou seja, essa adaptação hemodinâmica faz
com que haja uma redistribuição de fluxo sanguíneo, dessa
forma, teremos uma menor redução para os órgãos mais
importantes. Portanto, ocorrerá uma centralização fetal, o
feto estará se adaptando fazendo uma compensação à
situação da hipóxia. 
Alem da adaptação hemodinâmica, ocorrerá também uma
ADAPTAÇÃO METABÓLICA: como estará faltando
oxigênio, vai se ter predominantemente o metabolismo
anaeróbico (por conta da falta de O2), que levará uma
glicogenólise e pela lise do glicogênio vai ter liberação de
lactato e piruvato, consequentemente acúmulo de H+, isso
tudo, levando a acidose metabólica fetal. O feto, quando
nasce com acidose metabólica as vezes não sobrevive. 
Com adeficiência nutritiva por causa da insuficiência
placentária, na hora que temos um problema nessa
passagem de glicose (fonte de energia para o feto) para
o feto isso vai levar a uma restrição do crescimento fetal. 
Indicações
Métodos de avaliação da VF
aferição da AU 
BCF
Mobilograma
Amnioscopia 
Dopplervelocimetria
Cardiotocografia
Perfil biofísico fetal
Dosag. hormonal/enz
Dosag. lactato
Gasometria fetal
Formas clínicas: através da:
Biofísicos:
Bioquímicos:
Forma Clínica
Aferição de altura uterina: afere-se a altura uterina com
a fita métrica do fundo uterino até a sínfise púbica
materna 
Lembrar que: a altura uterina acompanha com certa
concordância a idade gestacional no período entre 18 e
30 semanas. 
BCF: fcf: 110-160 bpm
taquicardia >160bpm
bradicardia <110
Mobilograma: é o registro dos movimentos fetais 
Metodologia do exame: pedir a paciente para ficar
deitada do lado esquerdo (para diminuir compressão da
veia cava e com isso, evitar que haja redução de fluxo
sanguíneo) e então observaremos por 30 min 3x ao dia 
Interpretação: pelo menos 10 em cada registro, se os
movimentos fetais registrados pela paciente for <10,
temos um sinal de alarme. 
atenção: taquicardia e bradicardia são sinais de sofrimento fetal
Amnioscopia: aparelho colocado dentro da vagina do
paciente e vai tentar visualizar a característica do líquido
amniótico. Portanto, ele vai avaliar o aspecto do L.A., o LA
normal é esbranquiçado e claro, a medida que há um
sofrimento fetal com a questão das adaptações, pode
haver liberação de mencônio, e ai teremos um LA mais
amarelado/esverdeado. 
linha de base, 
variabilidade, 
aceleração transitória,
 desacelerações 
O primeiro método de avaliação física é a
cardiotopografia: 
Através da cardiotopografia, iremos avalair a FCF como
também, poderemos a partir dele, ter uma "ideia da
atividade uterina" (se existe contração ou não). 
Os valores de predição são variáveis, visto que temos
muitos índices falsos-positivos e toda vez que a
cardiotopografia indicar um padrão suspeito não iremos
interromper a gestação, mas sim passar para próxima
etapa (avaliação do perfil biofísico fetal). 
MODALIDADES DA CARDIOTOPOGRAFIA: podemos
fazer a cardiotopografia de forma basal, estimulada ou por
sobrecarga.
Podemos estimular e ver o padrão: se é reativo,
hiporeativo ou não reativo
Avaliaremos na cardiotopografia : 
Quando pegarmos um traçado, vamos observar onde ele
predomina, portanto, traçaremos uma linha onde ele
predomina e essa linha de predomínio é a FCF. 
Maryanne Adriano
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Método Físico
 A)LINHA DE BASE:
B) VARIABILIDADE
Variabilidade é quando "pegamos" uma áreae nela iremos
verificar quanto é que esse traçado varia para cima e para
baixo. 
Ausente: quando não há variabilidade 
Mínima: entre 0-5bpm
Moderada: 6-25bpm
Aumentada: >25
existe um padrão sinusoidal de variabilidade, que é
patoguinomônimo, parece um sino, esse padrão a variab.
estará entre 5-15 e é um sinal de sofrimento 
C)ACELERAÇÃO TRANSITÓRIA 
Nele olharemos ele de forma geral, observaremos então
que são os aumentos transitórios na frequência cardíaca
fetal. Isso é sinal de vitalidade. É necessário saber quantas
acelerações transitórias ocorreram
Para falar que é uma aceleração transitória vamos dividir
em:
->Se feto tem >32semanas: considera-se aceleração
transitória quando ocorre elevação por 15 ou mais seg em
no mínimo 15bpm
->Se feto tem <32 semanas: quando ocorre elevação por
10 ou mais seg em no mínimo 10bpm
D) DESACELERAÇÃO 
A desaceleração é um sinal de sofrimento, pode ser
periódico (pode ser precoce, tardia ou variáveis) e não
periódico( espicas, também chamado de DIP 0 e a
desaceleração prolongada) 
Maryanne Adriano
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Na DIP tipo 2 temos que fazer uma correlação com a
contração uterina. A dip tipo 2 acontece na mulher em
trabalho de parto e o que caracteriza é: contração
uterina acontece e quando termina, entre o pico da
contração e o início da desaceleração teremos um
tempo de decalagem de +-20s para que a desaceleração
aconteça. 
O ponto mais alto da
desaceleração coincide 
com pico da contração;
Na DIP 3: pode estar associada só a compressão funicular
(cordão umbilical). A queda é de mais de 15bpm e ter
duração de 15s e 2 min. Pode estar associada a casos de
compressão do cordão durante a contração uterina e pode
ser de mau prognóstico 
Favorável: quando se observa desaceleração antes e depois
da contração uterina; queda abrupta FCF ≥ 15 bpm com
duração 15s a 2 min
Desfavorável: queda da FCF abaixo de 70 bpm, duração
> 60 segundos, retorno lento à linha de base,
recuperação em níveis inferiores à linha de base;
morfologia em W; taquicardia compensadora.
• Significado clínico: ação vagal em resposta à
compressão funicular
Nadir (ponto mais baixo) da desaceleração coincide com o
pico da contração.
Significado clínico: associa-se a estímulo vagal pela
compressão cefálica. A rotura da bolsa das águas
facilita sua aparição
DIP I
DIP II
DIP III
E) INTERPRETAÇÃO
Após analisar toda cardiotopografia, precisamos pontuar,
portanto, para cada parâmetro avaliado será pontuado: 
Se a variabilidade ou qualquer um desses, o valor ficou
menor que o do parâmetro, a nota ofertada para o quesito
em questão será 0. 
Iremos então pontuar, se a nota for entre 5-4, a
interpretação que teremos é de ser um feto ativo. Se for 3
ou 2 o feto é hipoativo e se for 1 ou 0 o feto é inativo
No PBF, iremos avaliar inclusive a cardiotocografia. E, as
indicações para realizar PBF são:
->cardiotocografia suspeita
->cardiotocografia normal com suspeita de oligodrâmnio
Nela, iremos avaliar: 
-FCF pela cardiotocografia
-Presença de movimentos fetais
Presença de mov. respiratórios 
-Tônus dofeto 
Maryanne Adriano
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Se o feto for hipoativo ou inativo, faremos um estímulo
sonoro por 03s, não iremos considerar que já tá muito ruim
não. Faremos esse estímulo com o cardiotopógrafo
funcionando no momento, se a FCF aumentar em pelo
menos 20 bpm em 3 min (ou mais) diremos que esse feto
é reativo. Todavia, se o bpm aumentar menos que 20 ou
então em menos de 3 min, diremos que esse feto é
hiporeativo. Por fim, se esse feto não teve aceleração (FCF
não aumentou), realmente, teremos um feto não reativo. 
Para saber de 100% que teremos que interromper essa
gestação que temos um feto que não reagiu, que tá em
sofrimento, se esse bebe tiver uma surdez congênita:
acharemos que o bebe é não reativo mas na verdade ele
não ouviu "a buzina", por isso, não podemos tomar
conduta pela cardiotocografia de forma isolada! Portanto:
 • O resultado normal assegura o bem estar fetal
 • Ótimo método para rastreamento do sofrimento fetal
 • Resultados insatisfatórios podem estar associados com
utilização materna de certos medicamentos, malformações
fetais ou estímulo sônico inadequado. 
 • Não reduz complicações neurológicas em gestantes com
baixo risco 
 • Tem altos índices de testes falso-positivos, o que 
 aumente as taxas de cesarianas
PORTANTO: a cardiotocografia é um ótimo método para
avaliar se paciente precisa ir para próxima etapa na
avaliação da vitalidade fetal mas, não se pode tomar
conduta de interromper gestação somente pela
cardiotocografia, salvo a excessão se for um feto que
esteja com maturidade fetal
ex.: paciente com 39 semanas, no momento da escuta
fetal começou a fazer queda da Fc, ao colocar paciente na
cardiotocografia, fez várias desacelerações DIP I e já com
contração. Logo, a tomada de conduta de interromper
gestação foi por: estar atermo e não ter como prosseguir
na investigação. 
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
através da USG
(tbm pela USG)
Teoria da hipóxia gradual:
a sequência de anormalidades das atividades biofísicas
fetais relativamente à hipóxia, acontece na ordem inversa
de aparecimento durante o período embrionário, ou seja, o
tônus é o primeiro que irá aparecer (entre 7 e 8 semanas já
temos o tônus no feto), na hora que houver uma hipóxia,
esse vai ser o último parâmetro que irá alterar. A
frequência cardíaca fetal só é possível avaliar a partir de 24
semanas, os movimentos respiratórios entre 12-13
semanas e, os movimentos corpóreos, entre 8-9. Então o
desenvolvimento fetal se faz no sentido do tônus-> até
parâmetro da cardiotocografia. Então na situação de
hipoxia isso ocorre de forma inversa, quem primeiro altera
é a cardiotografia e assim por diante. 
Líquido Aminiótico
como marcador crônico
Na USG o marcador crônico vai ser o líquido amniótico e
iremos avaliar através do ILA (índice líquido amniótico).
Quando o LA <5 é um oligoâmnio, entre 5 e 8 estará
apenas reduzido; entre 8-18 vai tá normal; 18-24 estará
aumentado e >24cm será um polidramnio. 
Da mesma forma da cardiotocografia, iremos pontuar para
saber o resultado da PBF:
Resultado PBF
Maryanne Adriano
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De acordo com essa pontuação iremos ter nossa conduta,
em que: 
Se tiver maturidade, estimula maturidade pulmonar com 
corticoide e espera 48hrs para interromper gestação. 
Não interromper, o PBF sem fazer o doppler na sequência. 
As vantagens do PBF são: 
baixo custo, resultado normal tem valor preditivo de 99,9%
Desvantagens da PBF: 
resultado anormal nem sempre é por sofrimento fetal –
pode indicar tanto o déficit de oxigenação quanto fetos
extremamente prematuros (por imaturidade do SNC), uso
de drogas sedativas, hipoglicemia, presença de infecção
amniótica e período de sono fetal. (Valor preditivo positivo
50%)
Dopplervelocimetria
A partir de agora, por meio da última avaliação que
poderemos de forma segura, interromper a gestação. O
doppler avalia: tanto a função placentária (visto que faremos
o doppler da artéria umbilical), como faremos da artéria
cerebral média e do ducto venoso, de forma que
conseguiremos avaliar como esse feto tá em relação a
hipoxia. 
É uma USG em que usaremos um recurso que dirá a
velocidade de fluxo através do sonograma. dizendo então:
->relação entre sístole/diástole
->índice de resistência do vaso
->índice de pulsatilidade
->índice de pulsatilidade para veias 
Na imagem que mostra
incisura, nota-se que:temos
uma sístole cheia, mas na hora
que vamos para diástole, antes
mesmo dela acontecer, temos
uma incisura, um espaço, entre
uma e outra, chamamos isso de
incisura, mostrando que a
diástole dessa artéria uterina já
não tá tão boa. 
Nesse exemplo, vemos na
imagem do meio a diástole
como zero e, no outro
exemplo, temos uma diástole
reversa. 
Primeiro se faz doppler da artéria uterina, no momento
que se observa que essa não tem tanto sangue indo para o
bebe, segue para nova análise que é o doppler da
A.umbilical, se faz o doppler e da normal, ok, tá tudo
tranquilo, todavia, na hora que temos uma diástole 0,
sabemos que esse sangue não tá adequado e se é reversa,
pior ainda. 
Portanto, existe uma sequência de alterações: 
Primeiro faz doppler umbilical, se ele tá anormal: ou ele
terá alterações no aumento do índice de pulsatilidade ou
vai ter diástole zero ou reversa. 
Todavia, existindo uma situação de hipoxia, haverá uma
centralização (a vasodilatação dos órgãos nobres do feto),
portanto, podemos fazer um doppler da A.cerebral média,
encontraremos lá uma vasodilatação, todavia, na hora que
houver vasodilatação o índice de pulsatilidade cai, mas, na
sequência, como o fator causal não foi retirado, isso vai
levar a uma diminuição do fluxo na contração atrial no
ducto venoso do feto, essa alteração levará o índice de
pulsatilidade a nível de ducto venoso, portanto, a situação
é tão grave que por não conseguir reverter o fator causal,
de forma que chegou a prejudicar a nível de ducto venoso,
mostrando a nível de pulsatilidade, notando-se que
situação é grave.
Em caso de diástole zero: não faz resolução da gestação
com parto
Em caso de centralização: não interrompe gravidez 
Interrompemos a gestação em caso de: alteração de ducto
venoso é imediatamente
Além desse caso, pensaremos também em interromper
gestação em caso de:
-Diástole reversa
-Ducto venoso alterado:
-IPV entre 1-1,5 
avaliar a possibilidade de corticoide
IPV>1,5 
resolução imediata
Maryanne Adriano
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ACM: artéria cerebral média
DV: ducto venoso
A avaliação da vitalidade fetal é ferramenta útil e
necessária no acompanhemnto das gestações de alto
risco, sobretudo na insuficiência placentária
• As gestações de baixo risco não são beneficiadas com a
incorporação dessa tecnologia na rotina pré natal,
exceto em casos de gestação pós data
• O prognóstico da gestação de alto risco tem melhorado
sensivelmente, não apenas pela adequação do
controle terapêutico das doenças maternas, mas também
pelo maior entendimento dos métodos de
avaliação do bem estar fetal 
Considerações fetais