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1 Louyse Jerônimo de Morais Transtorno de Ansiedade Social e fobias específicas Referência: aula do prof. Rivando Rodrigues Introdução e histórico O termo “fobia social” foi mudado para transtorno de ansiedade social [TAS] para diferenciar da fobia específica, porque a ansiedade social é para situações sociais de desempenho ou interação. A fobia é contra objetos específicos. • Fobia tem origem na palavra grega “fobus”, que significa terror ou medo extremo. • Hipócrates – 400 a.C. fez uma descrição literária de TAS e timidez • Janet – primeira referência ao termo fobia social • 1930: neurose social para indivíduos extremamente tímidos • 1960: Isaac Marx propôs fobia social como categoria distinta. • DSM III: descrita de modo semelhante à fobia simples. Espectro do transtorno da ansiedade social É uma das doenças mais impactantes e prevalentes da psiquiatria. O impacto é fundamental na vida do indivíduo. Timidez não é doença, pois não tem grande interferência e não impacta no curso da vida do indivíduo. Definição Uma fobia é caracterizada por medo excessivo e imensurável de um objeto ou situação, mas de forma desproporcional. Existe um comportamento de esquiva em relação ao objeto temido, com grande ansiedade antecipatória e ausência de sintomas ansiosos quando se está longe do objeto ou situação fóbica. A fobia social é o medo patológico de comer, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever ou agir de forma ridícula na presença de outras pessoas. Estes sintomas psicológicos de ansiedade são acompanhados de rubor, tremor, taquicardia, sudorese e tensão muscular, urgência miccional, boca seca e náuseas. Inicia-se na adolescência, atingindo 3 mulheres para 2 homens e sua prevalência é estimada entre 5 e 15%. Quando o paciente está diante de uma situação de desempenho, como falar em público, ele se sente avaliado negativamente. Muitas vezes, acomete desde a infância, e é uma doença que pode preceder outras doenças psiquiátricas. O tempo entre ter os primeiros sintomas e procurar assistência psiquiátrica é muito longo. Classificação • Generalizada – difusas: quase todas as situações sociais fora do ciclo familiar. Quanto mais generalizada, mais impactante. • Circunscrita – restritas: comer ou falar em público ou encontrar-se com o sexo oposto. Etiopatogenia • Hipóteses etiológicas: fatores psicológicos, comportamentais e culturais estão certamente presentes na gênese da fobia social. • Neurotransmissores envolvidos o Serotonina o Noradrenalina [sintomas físicos] o Dopamina [esquiva] • Áreas cerebrais de maior investigação no TAS: amígdala, hipotálamo, tálamo e córtex orbitofrontal [relação com o medo]. • Fatores genéticos o Parentes de primeiro grau com TAS: 16% afetados o Parentes de primeiro grau sem TAS: 5% afetados o Estudos em gêmeos monozigóticos apontam uma prevalência de 24%, já em dizigóticos de 15%. Quem primeiro falou um pouco sobre fobia foi Freud. Um dos casos mais emblemáticos dele foi a fobia a cavalos. Ele não tratou o indivíduo, mas fazia as consultas com o pai. Ele faz todo um relato sobre a fobia do menino. O que é ansiedade • Lei de Yerkes-Dodson: a relação entre ansiedade e desempenho. Timidez TAS subclínico TAS circunscrito TAS generalizado Personalidade esquiva Transtorno, baixa interferência, baixa evitação Crônico, alta interferência, alta evitação 2 Louyse Jerônimo de Morais O indivíduo quando tem ansiedade normal, ele tem o impacto, mas tem performance máxima. Na ansiedade patológica, tem um ponto de desintegração, em que ele não consegue mais desenvolver. Ele tem, na verdade, uma paralisação diante daquela situação. Com isso, ocorre uma resposta inadequada a determinado estímulo, em virtude da intensidade e duração de sintomas específicos. É diferente da ansiedade normal porque paralisa o indivíduo, traz prejuízo ao bem estar, ao desempenho e não permite que ele enfrente as situações ameaçadoras. • Medo intenso de agir de forma inadequada em determinadas situações sociais. • Expectativa de que serão avaliados negativamente. • Medo de humilhação e embaraço • Evitação de qualquer atividade social em público Fobia social – DSM V A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais, ser observado e situações de desempenho diante de outros. B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente. C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade. D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade. E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e contexto sociocultural. F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de 6 meses. G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância ou de uma condição médica. I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista. J. Se outra condição médica [p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimaduras ou ferimentos] está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo. O marco temporal dos transtornos de ansiedade é 6 meses. Nesse caso, é da mesma forma. Para simplificar, existe um medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho nas quais o indivíduo poderia sentir embaraçado, com resposta imediata de ansiedade. Ademais, há um reconhecimento de que esse medo é excessivo ou irracional, então o indivíduo evita a situação social e todo o contexto interfere no funcionamento do indivíduo. Isso tem que durar, pelo menos, 6 meses. Diagnóstico diferencial vs. timidez O transtorno de ansiedade social e a timidez possuem características comuns. No entanto, a TAS se apresenta da seguinte forma: • Sintomas cognitivos: medo de avaliação negativa • Sintomas somáticos: hiperativação autonômica. • Alterações comportamentais: evitação de interação social, isto é, ansiedade antecipatória. Timidez é um traço de personalidade, não uma patologia, então não tem implicação de tratamento específico. Comorbidades Para Schneider, 69% dos pacientes apresentam comorbidades – depressão, abuso de substâncias [álcool e drogas], transtornos de ansiedades. Há um aumento do risco de suicídio, além de fazer muita comorbidade com transtorno de pânico e transtorno da ansiedade generalizada. 3 Louyse Jerônimo de Morais • Depressão: pacientes com depressão e TAS têm um quadro clínico mais grave e pior evolução no tratamento. • Álcool e drogas: o uso de álcool aumentou 3,3% em situações de desafeto, pressão ou censura social. Estes pacientes têm perda no suporte social, prejuízo em suas relações interpessoais e maior presença de manifestações físicas. • Os transtornos de ansiedade com maiores comorbidades são: TAG [transtorno de ansiedade generalizada] e TP [transtorno do pânico]. Tratamento • Objetivo: remissão dos sintomas. o Duas situações dificultam este objetivo, como sintomas residuais e comorbidades. 1. Terapia medicamentosa • ISRS: escitalopram, fluvoxamina, paroxetina e sertralina. • ISRNS: venlafaxina. Antigamente, usava-se os tricíclicos, só que pelos efeitos cardiotóxicos e etc. estes têm sido abandonados. Então, quando pensa em tratamento medicamentoso, pensa nos medicamentosacima. • Benzodiazepínicos: pode fazer, sendo que é um tratamento que pode ser feito por um mês, nos sintomas iniciais do antidepressivo. Não é muito a escolha hoje. o Clonazepam e bromazepam: são úteis nos sintomas fóbicos iniciais. o Pelo risco de abuso e dependência não se deve prescrever no período de manutenção. • Betabloqueadores o Atenolol, pindolol e propanol tem o objetivo de: diminuição dos sintomas somáticos, tremores e situações de embaraço no TAS de desempenho. Tecnicamente, o tratamento é o antidepressivo e a psicoterapia. 2. Psicoterapia: terapia cognitivo comportamental [TCC] Prognóstico • Associa-se à prejuízo ao longo da vida • TAS generalizado: dificuldades em manutenção do trabalho • Menor probabilidade de casamento • O agravamento do TAS se deve às comorbidades o A depressão aumenta o risco de suicídio. o TAS tem um aumento da dependência de álcool e maconha. Fobias específicas • Histórico o Fobia simples [DSM III] o DSM IV – 1944: fobia específica São restritas a situações específicas, como animais, altura, trovão, escuro, espaços fechados, visão de sangue ou medo de exposição de doenças específicas. As fobias específicas surgem na infância e podem acompanhar o indivíduo por toda a vida. No que se refere à forma de apresentação, qual a diferença entre as fobias de animal, ambiente natural, sangue, injeção e ferimentos, situacional [andar de avião] e outros [fobia de doença]? Diante de uma situação de andar de avião, por exemplo, aquilo impacta você, ou você evita. Diante do animal, geralmente a pessoa tem descarga simpática. Em outras fobias, como o medo de sangue, por exemplo, a pessoa tem descarga parassimpática. Os sintomas na FE são categorizados em três grupos: • Fisiológico • Comportamentos publicamente observáveis • Comportamentos encobertos Incidência • A taxa de prevalência anual FE 9%, com taxas variando para toda vida em torno de 12,1% • Mais frequentes no sexo feminino • Geralmente o paciente não procura tratamento para fobias específicas, ele só evita a situação. • O prognóstico é melhor quando tratada precocemente. DSM-V A descrição é muito semelhante ao TAS, sendo que é um objeto bem específico. A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, relevado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica [p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue]. B. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade. Ele pode assumir a forma de um 4 Louyse Jerônimo de Morais ataque de pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. C. O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional. D. A situação fóbica [ou situações] é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento. E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida [ou situações] interfere significativamente na rotina normal do indivíduo. Ou seja, no funcionamento ocupacional [ou acadêmico], nas atividades ou relacionamentos sociais existe acentuado sofrimento acerca de ter fobia. F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses. G. A ansiedade, os ataques de pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental. • Especificar tipo: animal, ambiente natural (por ex., alturas, tempestades, água), sangue-injeção- ferimentos, situacional (por ex., aviões, elevadores, locais fechados), outro tipo (por ex., esquiva fóbica de situações que podem levar a asfixia. Como exemplo: vômitos ou a contrair uma doença. Já em crianças, esquiva de sons altos ou personagens vestidos com trajes de fantasia). Também tem o marco temporal de seis meses e tem a esquiva do paciente à situação temida. O tratamento é só terapia [TCC], mas pode fazer, por exemplo, um benzodiazepínico em determinadas situações.
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