Alterações da pele em podologia e terapêutica

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1 Alterações da pele em podologia e terapêutica
Os pés são estruturas muito importantes, pois desempenham a ação de sustentar o peso do corpo além de promover função sensorial e, com isso, possibilitar ao homem o desenvolvimento de uma série de atividades funcionais, como andar, correr, saltar, dançar, dentre inúmeras outras atividades.
Por desempenharem tantas funções, os pés estão sujeitos a uma tensão considerável no dia a dia, estando predispostos ao surgimento de disfunções que podem acometer o tecido cutâneo da área dos pés, as unhas, ou outras estruturas podais. Dentre as disfunções que acometem o tecido cutâneo, cita-se o aparecimento de calos, calosidades e fissuras plantares etc.
Assim como as demais regiões do corpo, a pele que recobre a superfície dos pés é formada por três camadas, a epiderme, responsável pela proteção; a derme, responsável pela sustentação e o tecido subcutâneo, responsável por armazenar energia e amortecer impactos (RIVITTI, 2018).
A parte mais externa da pele, que permanece em contato com o meio externo, é a epiderme, formada por cinco camadas distintas, na qual sua camada mais externa faz o contato direto com o meio externo e é chamada de camada córnea. Essa camada é composta especialmente por células queratinócitos, que são células epiteliais que ao chegarem na superfície da pele já não possuem vida, mas que continuam carregadas de queratina em seu interior.
Em geral, a principal função dessa camada é conferir proteção e servir de barreira mecânica, química e física, protegendo as camadas mais profundas da pele. A figura a seguir mostra essas camadas da pele e a presença de queratinócitos.
Entretanto, essa anatomia e a fisiologia do tecido cutâneo da região dos pés podem sofrer modificações em virtude da ação de causas externas que, de algum modo, geram atrito ao tecido cutâneo dos pés e consequente lesão.
Alterações anatômicas, resultantes de impactos causados ao pisar, marchar, ao usar calçados inadequados, fazer atividades esportivas intensas, além de outros fatores, podem interferir no funcionamento adequado da pele dos pés. Dentre as muitas disfunções que se apresentam com alterações na pele da região dos pés podemos citar as queratoses, que incluem um grupo de afecções podais como: calos, calosidades e fissuras plantares (SIMÃO et al., 2018).
1.1 Queratoses 
Em decorrência de alguns fatores externos, a pele da região dos pés pode ficar exposta a um excesso de atrito localizado e, com isso, gerar a formação de algumas áreas de pele mais grossa, por alterações na estrutura básica das camadas da pele. Nessas áreas é comum que a pele se apresente, além de mais espessa, com uma coloração mais amarelada e seca.
Essas alterações na pele são decorrentes do atrito gerado por fatores externos, mas podem ser agravadas por condições relacionadas às condições intrínsecas da pele do paciente (SIMÃO et al., 2018).
Isso porque alguns pacientes possuem maior tendência à lesão de pele quando expostos ao atrito. Algumas características da pele do paciente predispõem o surgimento de áreas de atrito – pacientes com alterações na hidratação natural da pele da região dos pés (pele mais seca) são exemplos de pacientes que estão mais predispostos a lesões.
Além disso, pessoas com doenças do sistema endócrino, vascular ou metabólico podem ficar mais suscetíveis ao surgimento de lesões na pele dos pés, especialmente quando essas doenças cursam com alterações circulatórias ou sensoriais.
Os idosos estão mais predispostos a lesões na pele dos pés, uma vez que, à medida que se envelhece, a pele se torna mais fina, mais sensível, menos elástica e há também uma redução na quantidade de tecido subcutâneo, fazendo com que a pele do paciente idoso amorteça com menor eficiência o atrito e impacto recebido. Além disso, o paciente idoso está mais sujeito a contraturas e deformidades nos pés, alterando a anatomia e a biomecânica dessas estruturas, contribuindo para o surgimento de áreas de maior atrito e pressão.
Outro fator causal relacionado ao surgimento de disfunções na pele dos pés está relacionado aos pacientes que permanecem por longos períodos na posição ortostática (em pé), o que sobrecarrega a estrutura anatômica e funcional dos pés (SIMÃO et al., 2018).
Fisiologicamente, essas regiões de pele da área dos pés expostas ao atrito sofrem mudanças estruturais e funcionais se houver persistência do atrito por um período longo. Em geral, a alteração mais comum é o espessamento da epiderme, mais especificamente na camada mais externa da pele, chamada de camada córnea, tornando a pele mais grossa em algumas regiões. O espessamento da camada córnea se dá pelo acúmulo de células queratinócitos na região, carregadas de queratina, uma proteína da constituição natural da pele, mas que, nesse caso, encontra-se depositada de forma aumentada.
Segundo Silva (2020), essas disfunções cutâneas surgem como uma resposta do organismo frente às condições que geram atrito na pele dos pés. Essa resposta consiste basicamente no organismo produzir uma pele mais grossa na região de atrito a fim de proteger os tecidos mais profundos dos pés. Essas alterações quando presentes dão origem a um grupo de disfunções cutâneas chamadas de queratoses (SIMÃO et al., 2018).
As queratoses podem se apresentar com diferentes níveis de gravidade e de extensão na região dos pés, podendo se expressar apenas como uma condição de queixa inestética ou como uma disfunção mais grave, que traga impactos na saúde além dos aspectos estéticos.
Segundo Silva (2020), as queratoses podem acometer diferentes áreas de pele dos pés, mas possuem tendência a se desenvolverem mais na face plantar dos pés ou no dorso dos dedos. Contudo, pode ocorrer na região calcânea ou em outras regiões dos dedos. O maior acometimento por essas regiões acontece por serem regiões mais suscetíveis à pressão externa e, consequentemente, ao atrito. Na prática do profissional de podologia, as queratoses mais comuns que afetam a área dos pés são os calos, as calosidades e as fissuras plantares. 
1.2 Calos
Os calos são tipos de queratoses caracterizados pela formação de lesões que recobrem pontos específicos da pele dos pés, que ficaram sobre atrito exagerado por tempo prolongado. Na região da lesão do calo, a área fica sem suprimento sanguíneo e apenas é possível visualizar o espessamento da camada córnea. O calo é formado por duas partes principais, o núcleo, também conhecido como heloma, e o tecido adjacente, chamado de tiloma. 
De acordo com as características apresentadas, os calos podem ser classificados em diferentes tipos (SIMÃO et al., 2018), como podemos ver a seguir.
 
Calo mole: também chamado de heloma, ou tiloma interdigital, surge geralmente na região entre os dedos e possui uma consistência menos dura ao ser tocado. A preferência por regiões entre os dedos acontece por questões de maior umidade na região, espessura da pele e atrito entre os dedos na marcha.
Calo duro: chamado de heloma, o calo duro geralmente se forma na região da fáscia plantar e se caracteriza por possuir um núcleo e um formato mais cônico. Em geral, acomete apenas a epiderme, mas nos casos de acometer tecidos mais profundos, como a derme e o tecido subcutâneo, passa a ser chamado de calo duro vascular ou calo duro neural.
Calo dorsal: surge na área dorsal dos dedos, mais especificamente sobre as articulações interfalangianas, e é mais comum de surgir em pacientes com deformidades dos dedos, como dedos em martelo, por exemplo.
Calo subungueal ou periungueal: o primeiro deles surge na região abaixo da lâmina da unha, enquanto o segundo surge na região do sulco ungueal.
Calo miliar: surge na região da abóboda plantar.
Calo millet: são calos que surgem na região dorsal do pé.
1.3 Calosidades
As calosidades, assim como os calos, caracterizam-se pelo acúmulo de queratina e espessamento da camada córnea da epiderme. A diferença entre eles está na apresentação da queratose.
Nas calosidades há uma distribuição uniforme da queratose, não havendo um núcleo na lesão. Dependendo do grau de acometimentoe de espessamento da epiderme, as calosidades podem trazer quadros associados de dor e dar origem a lesões secundárias, como fissuras, rachaduras, sangramentos, dentre outras lesões secundárias à hiperqueratinização local.
Em relação à extensão dessas lesões, elas costumam ser extensas e o espessamento da pele em geral varia de 1 a 5 cm.  Na apresentação, as calosidades costumam parecer excessivamente secas, desidratadas e duras.
Basicamente, percebe-se que a diferença entre o calo e a calosidade está relacionada à extensão da lesão: no calo é mais localizada enquanto na calosidade é mais distribuída pelo tecido. Conhecer as principais características de calos e calosidades é essencial ao profissional de podologia, uma vez que são disfunções cutâneas que afetam os pés de maneiras bastante prevalentes. 
1.4 Fissuras plantares
As fissuras que acometem os pés são classificadas como podopatias e são caracterizadas pela formação de finas lacerações lineares, que podem formar fendas na pele (NUNES; MARCELINO; NOVOTNY, 2011). Podem ocorrer em diferentes profundidades, podendo afetar apenas a epiderme e em casos de as fissuras serem mais profundas podem acometer a derme.
Trata-se de disfunções que normalmente cursam com dor e, em alguns casos, sangramento das lesões. São causadas pelo espessamento da camada córnea da epiderme do pé e à medida que este espessamento se agrava, e se torna mais profundo, torna a pele cada vez mais ressecada, sem elasticidade e com menor circulação local, ficando predisposta à formação das lacerações.
Além disso, algumas outras condições relacionadas ao paciente, como presença de certas disfunções, como obesidade, doenças dermatológicas (psoríase), doenças endócrinas (diabetes) e alterações no funcionamento glandular, também podem ser causa de fissuras plantares (SIMÃO et al., 2018).
Podem ainda estar relacionadas com infecções fúngicas, causadas por fungos do tipo Tinea pedis e, nesses casos, necessitam de tratamento medicamentoso com uso de antifúngicos prescritos por um médico.
Em relação aos mecanismos causais, as fissuras plantares podem também ser resultado de alterações climáticas (climas secos e frios predispõem a desidratação da pele), consequência da exposição a agentes químicos (sabões e detergentes que reduzem a hidratação natural da pele), ou também por atrito excessivo em algumas regiões do pé pelo uso de calçados inadequados ou por andar descalço (NUNES; MARCELINO; NOVOTNY, 2011). 
Mesmo em situações onde as fissuras não são causadas por fungos, a região, por apresentar lesões cutâneas abertas, fica predisposta à entrada de micro-organismos e a infecções, fúngicas ou bacterianas (NUNES; MARCELINO; NOVOTNY, 2011). Por isso, as fissuras devem ser prevenidas e devidamente tratadas quando necessário, pois servem de porta de entrada para micro-organismos que possam causar processos infecciosos locais ou sistêmicos.
Quanto às regiões de acometimento, as fissuras costumam ser mais prevalentes na área calcânea por haver naturalmente um maior espessamento da pele nessa região. Desse modo, percebe-se que as fissuras plantares, diferentes dos calos e calosidades, não acontecem por atrito e sim por uma hiperqueratinização da pele do pé associada a condições de pele seca e desidratada, que predispõem ao surgimento das lesões. 
1.5 Dermatoviroses
As dermatoviroses, também chamadas de dermatoses por vírus, são afecções da pele cuja causa está relacionada a uma infecção fúngica. Existe uma série de dermatoviroses, mas na área da podologia, a mais prevalente é verruga plantar.
Essa disfunção se caracteriza pela formação de uma lesão na pele recoberta por uma camada de queratina que forma uma calosidade, e logo abaixo desta calosidade há uma lesão que se assemelha ao “olho de peixe”, que costuma surgir na planta do pé ou nos dedos, mas pode acometer outras áreas.
Visualmente, as lesões possuem um aspecto tortuoso e saliente e ao redor delas há presença de um anel com hiperqueratinização local. Além disso, podem ser visualizadas pequenas manchas escuras na superfície da lesão, decorrentes de capilares lesados.
Em relação à fisiopatologia, as verrugas plantares surgem em decorrência de uma infecção viral pelo Papilomavírus Humano (HPV). Esse vírus quando atinge os tecidos humanos é capaz de induzir a proliferação de células da pele de maneira descontrolada.
O contato do vírus com as estruturas da pele gera inicialmente o crescimento dos tecidos dérmicos na região e, no decorrer do processo infeccioso, a lesão formada gera pressão excessiva, desenvolvendo-se e crescendo em direção às camadas mais profundas da pele, podendo penetrar na derme e, com isso, causar dor pela compressão de estruturas nervosas e musculares (SIMÃO et al., 2018).
A infecção da pele pelo Papilomavírus Humano (HPV) é contagiosa. Isso significa que ela pode ser transmitida para outras regiões nos pés e mãos do paciente ou, ainda, pode ser transmitida para outras pessoas, caso não haja cuidados durante o contato com as lesões (SIMÃO 
 et al., 2018).
Além das verrugas plantares, outro tipo de verrugas que podem ocorrer na região dos pés são as chamadas verrugas periungueais. Essas verrugas aparecem na região próxima às unhas e possuem o formato de couve-flor. Diferente das verrugas plantares, as verrugas periungueais não costumam causar dor ou outros sintomas, mas em alguns casos podem surgir fissuras nas verrugas e, nesse caso, surgir quadros de dor secundários às fissuras. Em relação à prevalência, são comuns entre pacientes que possuem o hábito de roer as unhas ou que trabalham em atividades em que os pés estão cronicamente úmidos (DINULOS, 2018).
2 Terapêutica de queratoses 
As disfunções que acometem a pele da região dos pés são bastante comuns e, mesmo que algumas delas não se manifestem com quadros importantes de dor, é essencial que se identifiquem precocemente a fim de realizar o melhor tratamento e melhorar a saúde dos pés. O diagnóstico dessas disfunções, em geral, é apenas clínico e se baseia na aparência das lesões.
Em relação aos tratamentos, Dinulus (2018) comenta que na maioria das vezes o tratamento deve envolver mais de uma opção terapêutica, sendo que as medidas de correção da biomecânica e dos cuidados com os pés são essenciais. Além disso, pode-se fazer uso de técnicas de remoção manual das lesões, uso de ativos cosméticos que auxiliam na remoção das lesões ou ainda outras modalidades terapêuticas de acordo com a disfunção apresentada.
2.1 Terapêutica de calos e calosidades
No caso dos calos e das calosidades, o melhor tratamento é eliminar a fonte geradora de pressão que dá origem ao atrito excessivo e, consequentemente, as lesões. Por isso, cabe ao podólogo avaliar o paciente previamente à realização do tratamento, identificando possíveis fatores causais, corrigindo ou orientando maneiras de correção quando possível.
Em geral, dentre as orientações necessárias, cita-se a importância do uso de calçados adequados, cuidados com atrito excessivo e cuidados com a pele, uma vez que as peles mais elásticas, hidratadas e saudáveis resistem melhor ao atrito.
Em alguns casos, faz-se necessária a utilização de ativos cosméticos com finalidade de reduzir a queratinização existente na região. Nesse caso, podem ser utilizados ativos como o ácido salicílico a 17% e ureia a 40%, que possuem atividade queratolítica (DINULUS, 2018). Para isso, a pele nas regiões adjacentes deve ser protegida com vaselina líquida, evitando o contato desta solução de remoção de calos e calosidades com áreas de pele saudáveis.
Entretanto, em outros casos, apenas as medidas de correção de pressão e uso de ativos cosméticos não é suficiente para eliminar as lesões. Nesses casos, o paciente deve ser submetido a tratamentos, realizados pelo podólogo, de remoção manual das lesões. O profissional faz a higienização da pele, seguida da emoliência dos tecidos da região, para depois fazer a remoção manual da lesão. A remoção da lesão, seja calo seja  calosidade, é feita por meio do uso de instrumentos específicos, retirando as lesõesaté expor a pele saudável e íntegra. Em seguida, faz um polimento do tecido na região com uso de uma lixa abrasiva.
Após a remoção e o polimento, a área de tratamento é hidratada profundamente com uso de ativos cosméticos com essa finalidade associado à massagem dos pés.
Simão et al. (2018) orientam ainda que, após a remoção das lesões, o paciente faça no ambiente domiciliar banhos de imersão em solução contendo água e cloreto de sódio, a cada 3 dias, por um período de 15 dias após a extração manual. No caso de sangramento, aplica-se um curativo com compressa embebida em água oxigenada, até que o sangramento cesse, finalizando com a realização de um curativo no local. 
2.2 Terapêutica de fissuras plantares
Para o tratamento das fissuras, em geral, se faz a indicação de ativos cosméticos que aumentem as taxas de hidratação de lubrificação tecidual. Indica-se o uso de cremes ou outras formulações cosméticas com ureia em sua composição.
A ureia é um ativo umectante natural que cria uma espécie de filme protetor sobre a pele, impedindo a perda de água e, com isso, garantindo a hidratação da pele. Além disso, a ureia age com função anti-inflamatória e descamativa, auxiliando no tratamento das fissuras. Esses efeitos são conseguidos com ureia a uma concentração de 10% (NUNES; MARCELINO; NOVOTNY, 2011).
Outra alternativa terapêutica para as fissuras plantares é o uso da parafina quente. Esse ativo tem função hidratante e, quando aplicado em temperatura mais elevada, provoca vasodilatação local, aumenta a circulação e aumenta também a permeabilidade do tecido, facilitando a entrada dos compostos presentes na parafina (NUNES; MARCELINO; NOVOTNY, 2011).
Sugere-se o tratamento com aplicação de protocolos de tratamento com uso do banho de parafina semanalmente, após a esfoliação dos pés com esfoliantes físicos, para uma melhor absorção dos ativos.
Em alguns casos, quando as fissuras estão associadas à infecção fúngica, é recomendado que o paciente faça acompanhamento médico e, se necessário, faça uso de cremes antimicóticos ou de medicação antifúngica oral, conforme necessidade (SIMÃO et al., 2018). Além dessas modalidades terapêuticas, é necessário que o podólogo faça orientações acerca da prevenção e minimização de lesões, por meio de mudanças simples nos hábitos diários.
O Ministério da Saúde (2009) orienta que pacientes com presença ou predisposição à formação de fissuras aumentem a ingestão de líquidos, higienizem e sequem corretamente os pés, façam utilização de cremes hidratantes à base de ureia ou parafina pela manhã e pela noite, utilizem meias confeccionas em algodão, escolham calçados confortáveis, evitem expor os pés a agentes químicos desnecessários, não lixem os pés e, na presença de fissuras, evitem o uso de calçados abertos e exposição a locais poluídos.
Vale ressaltar que uma das principais causas de fissuras plantares é a desidratação da pele do pé e a colonização por alguns tipos de fungos. Modalidades terapêuticas aplicadas a essa característica podem garantir uma melhor hidratação tecidual e, aliado a isso, promover efeitos antissépticos e antifúngicos, permitindo a prevenção de lesões. Nesse sentido, pode-se fazer uso de óleos essenciais aplicados a essa finalidade.
 
2.3 Terapêutica de verrugas plantares
Para tratamento das verrugas plantares é necessário a remoção manual das lesões. Nesse caso, cabe ao podólogo realizar a remoção completa da lesão, retirando todo o anel de hiperqueratinização que se encontra ao redor da verruga e, em seguida, realizar a cauterização da lesão.
Simão et al. (2018) comentam o passo a passo da extração manual de verrugas plantares. Para isso, inicialmente, o podólogo deve fazer a higienização da área de tratamento e das áreas próximas. Aplica-se em seguida um ativo emoliente, que tem por finalidade promover um “amolecimento” da lesão e facilitar a extração. Para a remoção manual, faz-se uso de lâmina número 20 ou 21, de modo a remover a calosidade mais superficial da verruga, até expor o núcleo da verruga.
Após isso, utiliza-se um bisturi descartável número 20 ou 21 para fazer a extração do núcleo e todo o tecido acometido pela lesão, sempre atento para evitar sangramentos desnecessários. Para conter o sangramento, utiliza-se uma compressa embebida em água oxigenada, que deve ser pressionada sobre a área de tratamento até que o sangramento seja interrompido. 
Diferente da remoção dos calos, a remoção das verrugas plantares deve ser feita com bisturi descartável, frente ao risco de gerar contaminação pela presença do Papilomavírus Humano nas lesões de verrugas (SIMÃO et al., 2018).
Para remover o tecido remanescente contaminado, o podólogo faz um desbridamento com uso da pedra cônica acoplada ao motor e, em seguida, faz a cauterização da lesão com uso de ativo químico. A cauterização após a remoção das verrugas é feita com uso de ácido nítrico fumegante a 100%. Nesse caso, a pele da região ao redor da área a ser cauterizada deve ser protegida com vaselina líquida, a fim de evitar lesão química em tecidos saudáveis (SIMÃO et al., 2018).
Existem ainda outras opções de cauterizar a pele da região de tratamento, como a aplicação de ácido salicílico numa concentração de 40% e de ácido lático na concentração de 10%, a cada três ou quatro dias. Ainda, pode-se aplicar ledterapia, de modo a estimular o sistema imunológico no controle do processo infeccioso, por meio da inativação promovida pela fototerapia. Finaliza-se o tratamento de extração manual das verrugas com a aplicação do curativo e orientação de cuidados domiciliares.
Além da remoção manual, Dinulos (2018) comenta outras opções terapêuticas para remoção das verrugas plantares, incluindo a remoção com uso apenas ativo químico, nesse caso, ácido salicílico a 40%, em filme, aplicado ao local por vários dias consecutivos. Além disso, outros tratamentos destrutivos podem ser utilizados, como o laser de Co2, a luz intensa pulsada e outros ácidos, como o ácido tricloroacético em concentrações de 30 a 70%.
O uso da alta frequência também pode ser utilizado pelo podólogo para cauterizar a pele. Nesse caso, utiliza-se o eletrodo cauterizador por três minutos na área e repete-se a aplicação semanalmente (SIMÃO et al., 2018).
 
3 Disfunções ungueais: estrutura da unha 
As unhas, mesmo sendo uma das menores estruturas do corpo humano, são bastante suscetíveis ao surgimento de lesões, em virtude da íntima relação existente com a pele (JUSTINO; BOMBONATO; JUSTINO, 2019).
São placas finas, formadas por células mortas do estrato córneo, as quais contém um tipo de queratina dura, que lhes confere resistência. Estão localizadas nas extremidades dos dedos, tanto das mãos quanto dos pés, desempenhando a função de proteção, auxiliando na manipulação de objetos e, ainda, no caminhar (SIMÃO et al., 2018). A parte visível das unhas é composta por uma estrutura mais dura que se estende da raiz até a ponta das unhas e é chamada de lâmina ungueal. 
Em condições fisiológicas, quando a lâmina ungueal está saudável, ela é translúcida, de cor rosada, e reflete claramente o leito ungueal e a irrigação sanguínea local. Além de ser flexível e se moldar à pressão exercida sobre ela (JUSTINO; BOMBONATO; JUSTINO, 2019).
3.1 Onicomicoses
As onicomicoses são infecções que acometem as unhas por fungos. Nesses casos, a lâmina da unha é atacada por leveduras, dermatófitos ou fungos filamentosos, que alteram a anatomia e fisiologia da lâmina da unha. Em relação à prevalência, as onicomicoses costumam afetar de 15 a 20% da população adulta (RIVITTI, 2018).
Segundo Adigum (2017), a presença de onicomicoses está relacionada a alguns fatores de risco, como: idade avançada, gênero masculino, presença de tinea pedis, exposição a fungos no ambiente familiar, presença de doença vascular periférica, diabetes ou ainda pacientes imunossuprimidos.
O comprometimento costuma ser dez vezes maior em unhas do pé do que nas unhas da mão. Em relação ao tipo de fungo que causa a infecção, cerca de 60 a 80% dos casos são causados por fungos dermatófitos.Em relação aos fatores causais, as onicomicoses podem acontecer por inúmeros motivos que incluem aumento da possibilidade de um fungo adentrar na lâmina ungueal, sejam por motivos externos ou inerentes ao paciente. Pacientes com alterações vasculares, dermatológicas, imunológicas e idosos possuem maior propensão ao desenvolvimento de onicomicoses por alterações nos tecidos, que incluem deformidades das unhas, enfraquecimento de tecidos, baixa imunidade, entre outros.
Os fatores externos se relacionam, por exemplo, ao uso frequente de produtos químicos, que acaba alterando a microbiota natural das unhas, a falta de higiene, andar descalço em locais contaminados etc.
Vale ressaltar que os pés são estruturas mais suscetíveis ao desenvolvimento de infecções fúngicas. Alguns motivos pelos quais os pés são mais suscetíveis a fungos estão as condições relacionadas à anatomia e fisiologia dos pés. A pele da região dos pés é rica em queratina, que serve de alimento para fungos. Associado a isso, os pés são locais de maior calor, umidade e pouca luz, o que os torna um ambiente propício à proliferação de fungos (SIMÃO et al., 2018).
Os sintomas das onicomicoses são variados e em alguns casos as lesões são assintomáticas (ADIGUM, 2017). Quando apresentam sinais e sintomas, eles costumam ser visíveis por alterações na cor das unhas, na presença de deformidades, no espessamento da lâmina ungueal, na presença de estrias longitudinais e no descolamento da borda livre (JUSTINO; BOMBONATO; JUSTINO, 2019).
As alterações de cor são as manifestações de onicomicoses mais frequentes e podem fazer com que a unha fique amarelada, preta, marrom, castanha ou verde escura, dependendo do tipo de fungo causador da disfunção.
A presença de deformidades é visualizada por unhas frágeis, quebradiças e com alguma ruptura em sua estrutura. O espessamento da lâmina ungueal acontece e é visualizado por conta da lâmina ficar mais grossa e dura, gerando um sinal chamado de “unhas em telha”, pela semelhança do espessamento com uma telha. As estrias são visualizadas longitudinalmente e atingem a matriz da unha. E, por fim, o descolamento da borda livre que é visualizado pela unha estar solta do leito ungueal, em algum ponto, sendo visível o espaço onde aconteceu o descolamento. Existem três tipos de onicomicoses, classificados de acordo com o local pelo qual o fungo adentrou na lâmina ungueal. Estes tipos são descritos a seguir (ADIGUM, 2017).
· Onicomicose subungueal distal: Neste tipo de onicomicose as unhas são espessas e de cor amarela. É possível identificar acúmulo de queratina e fragmentos acumulados distalmente e na região subungueal, separando-a do leito da unha. É o tipo de entrada do fungo na lâmina ungueal mais frequente.
· Onicomicose subungueal proximal: Acomete a região mais próxima da unha e, em geral, está associada à imunossupressão do paciente. 
· Onicomicose subungueal esbranquiçada: Visualiza-se uma película branco leitoso que se espalha por baixo da superfície da unha, tornando a unha enfraquecida e quebradiça. Em geral, está associada à infecção fúngica da pele do pé por tinea pedis.
As onicomicoses podem se apresentar com diferentes níveis de gravidade, variando do grau I ao grau V. No grau I o acometimento se restringe à superfície da unha. No grau II os sinais se encontram distalmente na lâmina ungueal, podendo se estender para as regiões mediais ou laterais. No grau III de onicomicoses, o acometimento acontece nas regiões distais, mediais, laterais de maneira parcial ou total. No grau IV a principal característica é o comprometimento da região proximal da unha e, por fim, no grau V a onicomicose afeta toda a lâmina ungueal (SIMÃO et al., 2018). 
Em relação ao diagnóstico, geralmente, ele é clínico observacional, mas em alguns casos é necessário análise do tecido ungueal. Comumente, suspeita-se de onicomicose quando o 3º ou 5º pododáctilo apresentam sinais, ou 1º e 5º pododáctilo do mesmo pé, associados à deformidade da unha.
3.2 Onicocriptoses
A disfunção que acomete as unhas, chamada de onicocriptose, é popularmente conhecida como unha encravada. Trata-se de uma disfunção onde há um encurvamento ou invasão da lateral da unha para dentro da borda, causando um quadro de dor importante (ADIGUM, 2017).
Tecnicamente, a disfunção acontece porque a lâmina ungueal, ou parte dela, penetra no sulco da prega lateral do dedo, provocando uma lesão na epiderme e na derme em alguns casos. A parte da lâmina ungueal que penetra na pele é chamada de espícula ungueal e está representada na figura a seguir.
O quadro de dor costuma surgir levemente, com apenas um desconforto inicial na margem lateral ou nas margens laterais da unha, e tende a piorar com o uso de calçados fechados e no decorrer da evolução, se não tratada adequadamente, o quadro álgico pode piorar.
Além da dor, a unha acometida por onicocriptose costuma apresentar sinais inflamatórios locais, com presença de edema e eritema dos tecidos localizados nas áreas adjacentes da lâmina ungueal. A lesão da pele ao redor da lâmina ungueal e do processo inflamatório cria uma porta de entrada a micro-organismos, como bactérias, tornando a região predisposta a infecções (SIMÃO et al., 2018).
Além de sinais inflamatórios, a pele pode apresentar sinais infecciosos, como a presença de pus. Geralmente, com o desenvolvimento do processo inflamatório no local, há formação de um tecido de granulação na área acometida pela lesão.
Em relação às causas de onicocriptoses, as causas mecânicas são os principais motivos de desenvolvimento dessa disfunção (SIMÃO et al., 2018). Isso porque a pressão exercida de forma exagerada e prolongada gera compressão da lâmina ungueal em direção aos tecidos ao redor dela, dando origem à lesão. O uso de calçados excessivamente apertados, alterações da marcha, deformidades dos dedos e outros fatores que alteram a biomecânica dos pés são exemplos de causas mecânicas.
O corte incorreto da lâmina ungueal também é uma causa mecânica comum no desenvolvimento das onicocriptoses. Isso se deve, em geral, pela dificuldade em realizar o corte suficiente das espículas laterais, e estas são deixadas por falta de acesso ao final da lâmina, ou ainda as lâminas ungueais são cortadas muito curtas e penetram no tecido. Outros fatores podem levar ao desenvolvimento das onicocriptoses, como lesões químicas, biológicas ou traumas agudos (JUSTINO; BOMBONATO; JUSTINO, 2019).
As onicocriptoses podem se apresentar em diferentes níveis de gravidade, de acordo com a intensidade das lesões nos tecidos adjacentes à lâmina ungueal. Simão et al. (2018) citam uma classificação que estabelece quatro graus de gravidade das onicocriptoses, sendo eles: grau I, quando há presença de espícula; grau II, quando há presença de processo infeccioso (pus); grau III, quando há presença de tecido de granulação; e, por último, grau IV, quando há presença de tecido de granulação piogênico.
4 Terapêuticas das disfunções ungueais 
Os tratamentos disponíveis para as disfunções ungueais podem ser realizados pelo podólogo e, em alguns casos, há necessidade de tratamentos médicos associados, por exemplo, realizados pelo dermatologista.
Esses tratamentos realizados pelo podólogo visam minimizar riscos de complicações, reduzir dor e prevenir a evolução da disfunção, proporcionando, desse modo, ao paciente condições para conviver com a disfunção sem que ela traga maiores danos à saúde e desconfortos.
Algumas das ações mais relevantes do podólogo, no tratamento de disfunções ungueais, estão as medidas preventivas e orientações ao paciente. Para isso, o profissional deve submeter o paciente a uma avaliação detalhada, que inclui anamnese e posterior exame físico dos pés.
Na anamnese serão coletadas informações relacionadas às condições de saúde do paciente, uso de medicações, presença de doenças, queixa principal, além de hábitos de vida e rotina de cuidados com os pés.
No exame físico o profissional deve buscar por lesões na pele e por anormalidades da lâmina ungueal, como espessamento, deformidades, fraquezas,falhas, alteração de cor, dor e presença de espícula em alguma região (SIMÃO et al., 2018). 
4.1 Terapêutica das onicomicoses
As onicomicoses dependem de tratamento medicamentoso local e/ou sistêmico, prescrito pelo médico, em associação ao tratamento realizado pelo podólogo. Trata-se de uma disfunção cujo tempo de tratamento é longo e costuma durar de sete meses até um ano, dependendo do nível de acometimento. Em relação ao tratamento realizado pelo podólogo, este deve proceder ao seguinte protocolo básico de tratamento para essa disfunção, segundo Simão et al. (2018):
 
· passo 1: realizar a higienização e assepsia do local;
· passo 2: realizar o corte da lâmina ungueal e o desbridamento local;
· passo 3: rebaixar os planos ungueais para facilitar os passos seguintes;
· passo 4: remover os restos córneos nas pregas da unha;
· passo 5: remover parte da lâmina ungueal acometida pela infecção fúngica;
· passo 6: aplicar uma órtese acrílica de modo a corrigir o crescimento posterior da lâmina ungueal, caso seja necessário.
 
Após a finalização do protocolo, o paciente deve ser orientado quanto ao uso de calçados confortáveis, devidamente limpos e higienizados, a fazer uso de talco antisséptico ou antibióticos e, em alguns casos, o uso de esmalte terapêutico, contendo amorolfina, que auxiliará nos casos mais precoces da disfunção.
Além desse protocolo, o profissional de podologia pode fazer uso de outros recursos terapêuticos no tratamento de onicomicoses, como a alta frequência. A alta frequência nesse caso pode ser aplicada semanalmente e tem por objetivo promover um efeito antifúngico no local de tratamento (BORGES, 2010). 
4.2 Terapêutica das onicocriptoses
Para o tratamento das onicocriptoses, recomenda-se a remoção da espícula por meio de um procedimento chamado de espiculaectomia, seguida da realização de curativos até a cicatrização completa e do uso de órteses, caso necessário. O tratamento nesse caso se procede da seguinte forma, segundo Simão et al. (2018):
 
· Passo 1: realizar a assepsia local com uso de álcool 70% ou outra solução antisséptica;
· Passo 2: limpar a área com soro fisiológico;
· Passo 3: realizar um corte pequeno na região da lâmina livre com uso de bisturi descartável número 15 ou alicate de ponta reta;
· Passo 4: remover a espícula com uso de uma pinça ou com o bisturi num ângulo de zero graus;
· Passo 5: limpar a lesão com soro fisiológico;
· Passo 6: realizar o curativo.
 
Em alguns casos pode haver necessidade de emoliência local previamente ao protocolo de corte da lâmina ungueal. Nesses casos o profissional pode aplicar solução fenolítica numa concentração de 3% ou outro emoliente antes do corte da lâmina ungueal, para facilitar o corte (SIMÃO et al., 2018).
Outra opção de tratamento para onicocriptoses é o uso de instrumentos como brocas, micromotores elétricos ou pneumáticos e fresas. O uso dos equipamentos pneumáticos, por exemplo, para o tratamento de onicomicoses é amplamente recomendado, principalmente por seu uso estar relacionado a um menor quadro de dor na realização do protocolo de tratamento. Além disso, ele auxilia na aceleração da cicatrização tecidual uma vez que reduz o trauma gerado (BEGA, 2014).
Após o término do protocolo, o paciente deve retornar para reavaliação em dois ou três dias para fazer a avaliação da região seguida da assepsia local.
5 Fisiopatologia do pé diabético
Pacientes com diabetes estão mais vulneráveis a complicações que acometem os pés. Essas complicações são, na maior parte das vezes, situações complexas, que demandam tratamentos de alta complexidade, multiprofissionais, internação, procedimentos cirúrgicos e, em alguns casos, até amputações dos membros (PARISI, 2014).
O diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica, que cursa com efeitos negativos em diversos sistemas do organismo humano. Segundo Simão et al. (2018), rins, olhos, coração, cérebro e pés são exemplos de órgãos bastante afetados pelo diabetes.
Quanto às alterações dos sistemas causados pelo DM, destacam-se os quadros de neuropatia periférica de membros inferiores. A neuropatia periférica é uma das manifestações do DM sobre o sistema nervoso mais prevalentes, trazendo alterações na função motora, sensitiva e autonômica do paciente, reduzindo tanto a força dos membros inferiores como reduzindo a sensibilidade à dor (JUSTINO; BOMBONATO; JUSTINO, 2019).
Devido à neuropatia periférica de membros inferiores, os pacientes diabéticos ficam mais predispostos a lesões nos pés, isso porque a falta de sensibilidade tátil e de dor faz com que lesões muito pequenas evoluam para lesões mais graves, sem, no entanto, serem sentidas pelo paciente. Fatores como a costura da meia, sapatos apertados, pedra no calçado e outros fatores que causam atrito podem não ser sentidos pelo paciente com neuropatia periférica de membros inferiores (SIMÃO et al., 2018).
Além disso, com as alterações autonômicas há perda da função das glândulas sudoríparas e sebáceas, o que predispõem o pé a lesões como rachaduras e fissuras pelo maior ressecamento tecidual. Na parte motora são evidenciadas alterações no crescimento das unhas aliadas à redução da força muscular, afecções que acometem tendões e ossos, levando a deformidades dos pés.
A neuropatia periférica, quando presente, causa ainda redução da concentração de cálcio nos ossos do pé, predispondo a fraturas, mesmo em casos de traumas muito leves. Alterações vasculares também são muito comuns, como sinais de edema local.
Além da presença de neuropatia periférica, o paciente com DM é mais suscetível a infecções, que podem ser de diferentes gravidades, desde infecções muito simples até mesmo quadros mais graves, que podem evoluir para celulite, gangrena e amputações. Nos pés, as infecções podem ter início a partir de lesões muito pequenas, como traumas, úlceras, lesões nas unhas, entre outros, que servem de porta de entrada para microrganismos causarem processos infecciosos locais (SIMÃO et al., 2018).
A associação desses fatores de neuropatia periférica e de maior suscetibilidade a infecções faz com que os pacientes diabéticos apresentem redução na capacidade de cicatrização tecidual, por conta de apresentarem a circulação periférica comprometida, principalmente em casos mais avançados da doença. Esses fatores associados podem dar origem a uma condição chamada de pé diabético.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o pé diabético é uma disfunção caracterizada por um quadro de infecção, ulceração, com destruição dos tecidos profundos dos pés, associado a alterações neurológicas e doença vascular periférica que pode estar presente em graus variados de gravidade (JUSTINO; BOMBATO; JUSTINO, 2019). 
Vale ressaltar que essas alterações podem acontecer em pessoas não diabéticas, contudo, como na maioria das vezes essas alterações acontecem em pacientes com história de diabetes mellitus, a disfunção passou a ser conhecida como “pé diabético” (SIMÃO et al., 2018).
Essas lesões costumam aparecer em áreas específicas dos pés, geralmente nas extremidades, que são áreas com menor aporte de sangue nos pacientes 
diabéticos por deficiência da microcirculação local.
Os sintomas do pé diabético podem variar de acordo com o tipo de lesão prevalente, sendo assintomáticos em muitos casos. Segundo a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (2016), quando sintomáticos, os pés diabéticos costumam trazer sensação de dor nas pernas, que piora com atividade física, formigamento, presença de feridas, que não cicatrizam, e pés com alterações importantes de circulação, com coloração azulada, edemaciados e ressecados.
Desse modo, o pé diabético pode possuir uma série de alterações, que vão desde a presença de pequenas disfunções na pele, como calos, calosidades, fissuras e verrugas até disfunções das unhas, como más formações e infecções. Além disso, de todas as condições citadas, a que representa maior temor dos pacientes com pé diabético é o aparecimento de úlceras nos pés. As úlceras que podem surgir no pé diabético causam destruição dostecidos locais e, com isso, podem servir de entrada de microrganismos em processos infecciosos, evoluindo para danos extensos e podem culminar com amputações de diferentes níveis de membros inferiores.