FORMULÁRIO FARMACOTERAPÊUTICA DO PACIENTE (1)

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FORMULÁRIO FARMACOTERAPÊUTICO DO PACIENTE
PACIENTE	_
DATA:	/	/	_.
NOME RESPONSÁVEL:	_ 	
PROBLEMAS / PREOCUPAÇÕES DE SAÚDE:
	N.
	PROBLEMAS / PREOCUPAÇÕES DE SAÚDE
	INÍCIO
	
1
	
	
	
2
	
	
	
3
	
	
	
4
	
	
	
5
	
	
	
6
	
	
MEDICAMENTOS:
	MEDICAMENTO:
	Efetividade: esta melhor?
	Data início:
	SUBST.ATIVA:
	
	Data fim:
	PRESCRITOR:
	
	Modo de uso e administração:
	Posologia Prescrita:
	Segurança: Algo estranho?
	Observações:
	Posologia realizadada:
	
	
	
	
	
	MEDICAMENTO:
	Efetividade: esta melhor?
	Data início:
	SUBST.ATIVA:
	
	Data fim:
	PRESCRITOR:
	
	Modo de uso e administração:
	Posologia Prescrita:
	Segurança: Algo estranho?
	Observações:
	Posologia realizadada:
	
	
	
	
	
	MEDICAMENTO:
	Efetividade: esta melhor?
	Data início:
	SUBST.ATIVA:
	
	Data fim:
	PRESCRITOR:
	
	Modo de uso e administração:
	Posologia Prescrita:
	Segurança: Algo estranho?
	Observações:
	Posologia realizadada:
	
	
	
	
	
	MEDICAMENTO:
	Efetividade: esta melhor?
	Data início:
	SUBST.ATIVA:
	
	Data fim:
	PRESCRITOR:
	
	Modo de uso e administração:
	Posologia Prescrita:
	Segurança: Algo estranho?
	Observações:
	Posologia realizadada:
	
	
	
	
	
	MEDICAMENTO:
	Efetividade: esta melhor?
	Data início:
	SUBST.ATIVA:
	
	Data fim:
	PRESCRITOR:
	
	Modo de uso e administração:
	Posologia Prescrita:
	Segurança: Algo estranho?
	Observações:
	Posologia realizadada:
	
	
	
	
	
	MEDICAMENTO:
	Efetividade: esta melhor?
	Data início:
	SUBST.ATIVA:
	
	Data fim:
	PRESCRITOR:
	
	Modo de uso e administração:
	Posologia Prescrita:
	Segurança: Algo estranho?
	Observações:
	Posologia realizadada:
	
	
	
	
	
	MEDICAMENTO:
	Efetividade: esta melhor?
	Data início:
	SUBST.ATIVA:
	
	Data fim:
	PRESCRITOR:
	
	Modo de uso e administração:
	Posologia Prescrita:
	Segurança: Algo estranho?
	Observações:
	Posologia realizadada:
	
	
	
	
	
REVISÃO:
	CABELO:
	BRAÇOS E MÚSCULOS
	CABEÇA:
	CORAÇÃO:
	OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, GARGANTA:
	PULMÃO:
	BOCA (ferida, seca):
	APARELHO DIGESTIVO:
	PESCOÇO:
	RINS (urina):
	MÃOS (dedos, unhas):
	FÍGADO:
	APARELHO GENITAL:
	PERNAS:
	PÉS (dedos, unhas,..):
	MÚSCULOS ESQUELÉTICOS (gota, dor nas costas, tendinitis	):
	PELE (seca, erupções,...):
	CIGARRO:
	PSICOLÓGICO (depressão,...):
	ALCOOL:
	NEUROLÓGICO (epilepsia,...):
	CAFÉ:
	IMC - PARÂMETROS ANORMAIS:
	CHÁS:
	(temperatura, PA, colesterol, glicose...):
	OUTRAS DROGAS:
	VITAMINAS E SAIS MINERAIS:
	OUTROS HÁBITOS ANORMAIS (atividade física, dieta...):
	VACINAS:
	SITUAÇÕES FISIOLÓGICAS (e data):
	ALERGIAS A MEDICAMENTOS E/OU RAM:
	OBSERVAÇÕES:
OUTROS DADOS DO PACIENTE:
Telefone:	_		 Endereço:		_ Profissão:	__
Data de nascimento: 	
Médico principal:	_	_
Médicos especialistas:	_
Cuidador:	_
Assinatura do Farmacêutico:	_
PARÂMETROS DO PACIENTE
Medidas antropométricas
	Data
	Altura
	Peso
	IMC
	Circ. Abdom.
	Ind.Cint/Quadri
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Glicemia Capilar
	Data
	ACM
	DCM
	AA
	DA
	AJ
	DJ
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Dados laboratoriais
	Data
	HbA1c
	Glic.-jj
	Col- T
	TG
	LDLc
	HDLc
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Pressão arterial
	Data
	Hora
	PAS
	PAD
	Fr. C
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
FORMULÁRIO ESTADO DE SITUAÇÃO DO PACIENTE
	Paciente:	_	Data: 	
Sexo:		Idade:		IMC: 	
	ESTADO DE SITUAÇÃO
	
Avaliação
	
I.F
	Problemas de saúde
	Medicamento
	
	
	Problemas de saúde
	Início
	Controlado
	Início
	Medicamento (P.A)
	Data
	Posologia
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	N
	E
	S
	Suspeita RAM
	Data
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Observações:
	Data
	Parâmentros
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
RESULTADOS NEGATIVOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS (RNM)
	RNM
	Medicamento implicado
	Classificação RNM
	Causa (PRM)
	Observações (parecer do farmacêutico)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
FORMULÁRIO DE INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
PACIENTE:			_ DATA DE INÍCIO:	_ 	
PRM:	RISCO DE PRM:
MEDICAMENTO(S):		_ PROBLEMA DE SAÚDE:	_	_
DESCRIÇÃO DO PRM:	_	__	_
CAUSA:
(	) 1. INTERAÇÃO
(	) 2. NÃO ADESÃO (	) 3. DUPLICIDADE
(	) 4. NENHUMA DASANTERIORES.
DESCREVER 	 	
O QUE SE PRETENDE FAZER PAR A RESOLVER O PRM:
VIA DE COMUNICAÇÃO:
(	) 1. Verbal farmacêutico – paciente (	) 2. Escrita farmacêutico – paciente
(	) 3. Verbal farmacêutico – paciente – médico (	) 4. Escrita farmacêutico – paciente – médico
Resultado:
	
	P. Saúde resolvido
	P. Saúde Não Resolvido
	Intervenção Aceita
	
	
	Intervenção Não Aceita
	
	
O QUE OCORREU?	_	_
Nº MEDICAMENTOS QUE ESTAVA UTILIZANDO	_	_
Nº VISITAS ANTERIORES A RESOLUÇÃO: 	
Data final da Intervenção:	_	_
FICHA DE ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES EM ACOMPANHAMENTO
	
	
	
	
	
	6
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	8
	9
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	24
	
1
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
2
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
3
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
4
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
5
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
6
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
7
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
8
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
9
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
10
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
MODELO DE CARTA PARA PRESCRITORES COM INFORMAÇÕES SOBRE RESULTADOS DO ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES
Parauapebas-PA,	_ de	2022.
Prezado (a) Dr (a) 	 	
Informo ao Sr(a) que o paciente _	_
foi atendido em (data do atendimento) pelo farmacêutico (nome do farmacêutico), a qual possui um programa de acompanhamento farmacoterapêutico. Propõe-se, assim, parceria para a construção de uma nova relação médico-paciente-farmacêutico, que possa trazer benefícios efetivos ao paciente e à saúde pública. O paciente (nome do paciente, idade) utiliza (nome dos medicamentos) e apresenta (problema de saúde). Durante o acompanhamento observou-se: (descrever os problemas de saúde, queixas de RAM, resultados alcançados e, se necessário, sugerir intervenções). Agradeço a atenção e estou à disposição para prestar quaisquer esclarecimentos sobre estas e outras questões pertinentes ao caso.
Atenciosamente,
Farmacêutico responsável CRF-
MODELO RECEITA FARMACÊUTICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,	, CPF:	, residente à		, nesta cidade, autorizo a aluna
 	_ do Curso de Farmácia da Faculdade FAMAP, realizar visitas domiciliares, entrevistas e o acompanhamento farmacoterapêutico (Farmácia Clínica). Declaro ter sido previamente informado sobre todos os procedimentos, inclusive fotos e respectivas informações, tais como o sigilo da identificação do paciente e as informações pessoais. Podendo divulgar os dados em forma de trabalho acadêmico.
Parauapebas-PA,	/_	_/	__
Assinatura paciente