SLIDES DE AULA - UNIDADE II (TL-PP) (TR) (RF)

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Prof. Dr. Alexandre Bechara
UNIDADE II
Farmácia Clínica
 Parte essencial prática clínica farmacêutica, com enfoque nos cuidados farmacêuticos
ao paciente.
Seguimento Farmacoterapêutico
 Constitui uma resposta efetiva para detectar, prevenir 
e resolver fracassos da farmacoterapia através de 
atividades assistenciais.
Cuidados Farmacêuticos (CF): 
 Prática clínica – monitorizar e avaliar a 
farmacoterapia do paciente com o objetivo de 
melhorar seus resultados, utilizando métodos que 
avaliam a farmacoterapia de forma sistemática.
Segmento Farmacoterapêutico (SF): 
Fonte: Autoria própria.
São diversos os métodos que podem ser empregados, sendo os mais difundidos entre os 
profissionais da área farmacêutica, os seguintes métodos:
Métodos de Seguimento Farmacoterapêutico
SOAP
PWDT (Pharmacist Workup of Drug Therapy)
TOM (Therapeutics Outcomes Monitoring)
Dáder
Fonte: Autoria própria.
Método SOAP
S
U
B
J
E
T
IV
O • Informações 
dadas pelo 
paciente ou 
cuidador.
O
B
J
E
T
IV
O • Informações 
coletadas 
através de 
exames, por 
exemplo.
A
V
A
L
IA
Ç
Ã
O • Avaliação do 
quadro de 
saúde, danos, 
PRM ou 
queixas do 
paciente.
P
L
A
N
E
J
A
M
E
N
T
O • Planejamento 
de condutas a 
serem 
seguidas pelo 
paciente.
Fonte: Autoria própria.
 Vantagens: simplificação de 
documentação e registro; as 
informações são registradas de 
forma livre e não codificadas
ou padronizadas.
 Desvantagens: exige maior 
experiência do profissional; 
não existe guia para o passo 
a passo; desenvolvido para 
diagnóstico médico.
Ficha de registro – Método SOAP
Apresentação: identificação do paciente, medicamentos 
envolvidos na situação.
Motivo do encaminhamento: problemas da farmacoterapia 
identificados. Utilizar linguagem técnica e evitar proposições 
de diagnóstico ou prognóstico. 
Avaliação farmacêutica: relação entre os problemas 
encontrados e a farmacoterapia do paciente, incluindo 
possíveis causas. Proposta de solução do problema, 
incluindo alternativas terapêuticas e sugestões. 
Fechamento: despedida formal, reforçando a solicitação de 
avaliação do médico sobre o problema.
Data, carimbo e assinatura do farmacêutico. 
Fonte: 
Autoria 
própria.
 Desenvolvido por colaboradores da Universidade de Minnesota (EUA), em 1990.
 Tem como premissa um novo compromisso com os pacientes (usuários de medicamentos), 
uma mudança revolucionária tanto profissional como pessoal.
 PWDT (Pharmacist Workup of Drug Therapy): Análise da farmacoterapia pelo farmacêutico.
 PW (Pharmacotherapy Workup): Análise da farmacoterapia.
PW: Pharmacotherapy Workup
OS sete passos do PW
Recolher e interpretar a 
informação relevante 
do paciente, para 
determinar se este 
paciente possui PRM
Identificar PRMs
Descrever os objetivos 
terapêuticos desejados
Descrever as 
alternativas 
terapêuticas possíveis 
e disponíveis
Selecionar e 
individualizar o regime 
terapêutico mais 
apropriado
Implementar as 
decisões sobre o uso 
dos medicamentos
Desenhar um plano de 
seguimento para 
alcançar as metas 
terapêuticas desejadas
Fonte: Autoria própria.
O que é um PRM?
 “É um problema de saúde, relacionado ou suspeito de estar 
relacionado à farmacoterapia, que interfere ou pode interferir 
nos resultados terapêuticos e na qualidade de vida
do usuário”. (IVAMA et al., 2002).
Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM)
Fonte: Banco de dados do PowerPoint.
PW: Coleta de informações
Tipos de 
Informações
Informações a serem 
levantadas
Dados demográficos
Idade, sexo, peso, altura;
índice de massa corpórea 
(IMC); gravidez e lactação.
Informações sobre 
medicamentos
História medicamentosa; 
atitudes do paciente frente ao 
medicamento; consumo de 
drogas ilícitas; crenças, 
preocupações, desejos, 
entendimento e 
comportamento.
Fonte: Autoria própria.
PW: Coleta de informações
Tipos de 
Informações
Informações a serem levantadas
Informação clínica
Razão para o encontro ou queixa principal;
História clínica relevante;
Revisão de sistemas.
Necessidade 
Farmacoterapêutica
Indicação: Existe indicação para o uso? O 
paciente precisa de medicamento adicional?
Efetividade: O medicamento está sendo 
efetivo? A dose é suficiente para produzir o 
efeito?
Segurança: O medicamento está produzindo 
uma RAM? A dose é alta e está produzindo 
toxicidade?
Conveniência: O paciente está aderindo ao 
tratamento?
Fonte: Autoria própria.
PW – Visão geral
AVALIAÇÃO INICIAL
• Indicação, 
efetividade, 
segurança e 
conveniência do uso
PLANO DE 
CUIDADOS
• Resolver problemas 
com base em 
objetivos terapêuticos 
e prevenção
ACOMPANHAMENTO 
DA EVOLUÇÃO
• Resultados 
farmacoterapêuticos
Fonte: Autoria própria.
 Método voltado para doenças específicas, necessitando de desenvolvimento de formulários 
para o tipo de atendimento que vai ser realizado (HURLEY, 2004; WHO, 1998).
 Vantagens: Facilita a análise no caso de uma enfermidade específica e serve de diretriz para 
as atividades focadas em uma doença. Permite a medida dos resultados terapêuticos e da 
qualidade de vida do usuário.
 Desvantagens: Risco de não considerar o usuário de forma integral, mesmo que uma parte 
do formulário contemple esses dados.
TOM: Therapeutics Outcome Monitoring
 Desenvolvido em 1998, pelo Grupo de Investigação
em Atenção Farmacêutica da Universidade de
Granada, na Espanha.
 Ferramenta útil que permite ao farmacêutico seguir normas 
claras e simples de Seguimento Farmacoterapêutico
de forma sistematizada.
Define o Seguimento Farmacoterapêutico como:
 “Serviço profissional com objetivo de detectar PRM, para 
prevenir e resolver os RNM. Deve ser contínuo, sistemático e 
documentado, em colaboração com o paciente e com os 
profissionais do sistema de saúde, melhorando a qualidade de 
vida do paciente.” (SABATER HERNÁNDEZ, 2007).
Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico
Fonte: SABATER HERNÁNDEZ, 2007.
Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico
Monitorização 
e avaliação 
contínua
Colaboração e 
integração na 
equipe 
multidisciplinar
Plano de 
atuação (IF) 

continuidade
Sistematizado 
(métodos) e 
documentado
Fonte: Autoria própria.
Etapas do Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico
5 - Fase de 
avaliação
1 - Oferta do 
serviço
2 - Primeira 
entrevista
3 - Estado de 
situação
4 - Fase de estudo
6 - Fase de 
intervenção
7 - Resultado da 
intervenção
8 - Novo estado de 
situação
9 - Entrevistas 
sucessivas
Fonte: Autoria própria.
Sobre o emprego do método SOAP para o Seguimento Farmacoterapêutico é correto
afirmar:
a) É o mais bem documentado.
b) Foi desenvolvido especificamente para o seguimento farmacêutico.
c) Serve apenas para o seguimento de patologias específicas.
d) É vantajoso por permitir o registro das informações de forma livre e não codificada.
e) Possui um passo a passo bem estabelecido para o profissional iniciar o uso deste método.
Interatividade
Sobre o emprego do método SOAP para o Seguimento Farmacoterapêutico é correto
afirmar:
a) É o mais bem documentado.
b) Foi desenvolvido especificamente para o seguimento farmacêutico.
c) Serve apenas para o seguimento de patologias específicas.
d) É vantajoso por permitir o registro das informações de forma livre e não codificada.
e) Possui um passo a passo bem estabelecido para o profissional iniciar o uso deste método.
Resposta
Quem é o paciente idoso?
 Países desenvolvidos: > 65 anos
 Países em desenvolvimento: > 60 anos
 Envelhecer não é sinônimo de doença!
 Por isso, o uso racional de medicamentos é 
essencial para um envelhecimento saudável.
Seguimento Farmacoterapêutico de idosos
Fonte: Adaptado de: 
https://i.blackhat.com/USA21/Wednesday-
Handouts/us-21-Error-Badalloc-Broken-
Memory-Allocators-Led-To-Millions-Of-
Vulnerable-Iot-And-Embedded-Devices.pdf
Aspectos farmacocinéticos:
 Alterações na absorção
de fármacos
Alterações farmacológicas no paciente idoso
Diminuiçãoda:
• Secreção salivar
• Superfície de absorção  n. células
• Motilidade do TGI  esvaziamento 
gástrico
• Fluxo sanguíneo  fígado
Aumento do:
• pH gástrico
Fonte: Autoria própria.
 Hipoalbuminemia  Alteração
na competição dos fármacos
pelas proteínas plasmáticas.
Aspectos farmacocinéticos:
 Alterações na distribuição de fármacos
Alterações farmacológicas no paciente idoso
Diminuição de 
água e massa 
magra, aumento 
da massa gorda.
% gordura 
corporal:
• Homem jovem = 18%
• Homem idoso = 36%
• Mulher jovem = 33%
• Mulher idosa = 45%
Alteração do Vd
• Sangue desviado do 
fígado e rins para o 
cérebro, coração e 
músculos.
Eliminação 
diminuída e 
sensibilidade 
aumentada.
Fonte: Autoria própria.
Aspectos farmacocinéticos:
 Alterações no metabolismo
de fármacos
Alterações farmacológicas no paciente idoso
• Redução:
• 44% mulheres
• 28% homens
Tamanho do 
fígado  n. 
células
• Redução: 35%
Fluxo 
sanguíneo
• Redução :40% CYP450
Metabolismo 
das drogas
Aumento da concentração plasmática e t ½ 
aumento dos efeitos farmacológicos e tóxicos.
Fonte: Autoria própria.
Aspectos farmacocinéticos:
 Alterações na excreção de fármacos
Alterações farmacológicas no paciente idoso
Diminuição:
• Tamanho do rins;
• Capacidade da 
eliminação;
• RFG e depuração;
• 70 anos queda ± 40% 
da função renal.
Níveis séricos dos 
medicamentos 
elevados  ajustes 
de dose!
Aparecimento de 
efeitos secundários 
e toxicidade.
Fonte: Autoria própria.
Aspectos farmacodinâmicos:
Alterações farmacológicas no paciente idoso
• Alteração do n.
• Alteração na 
sensibilidade.
Receptores
• Atenuação dos 
mecanismos de 
regulação.
Regulação 
homeostática
Fonte: Autoria própria.
Desafios da farmacoterapia do paciente idoso
 Polifarmácia
 RAMs
 Interações
medicamentosas
 Confusão
 Destreza
 Visão
 Compreensão
 Alterações
fisiológicas  Diminuição
da capacidade
fisiológica
 Med. Vencidos
 Med. Emprestados
 Automedicação
Múltiplas
doenças e
a idade
Falta de
adesão
Farmacocinética
e
Farmacodinâmica
Capacidade
funcional
Terapia
comprometida
Fonte: Autoria própria.
Avaliar a necessidade 
da farmacoterapia
Traçar histórico sobre 
hábitos e uso de 
medicamentos
Conhecer a 
farmacologia do 
fármaco prescrito
Geralmente as doses 
são menores
Monitorar os níveis 
plasmáticos
Simplificar os regimes 
terapêuticos e 
encorajar a adesão
Revisar regularmente 
o plano terapêutico e 
descontinuar os 
fármacos 
desnecessários
Recordar que os 
medicamentos podem 
causar doenças
Fonte: Autoria própria.
 Vários métodos para 
elaboração de listas de 
medicações inadequadas 
Critérios de Beers.
 1991  EUA.
 Consenso Brasileiro de 
Medicamentos Potencialmente 
Inapropriados para
Idosos (MPIs).
Medicamentos potencialmente perigosos para idosos
Fonte: Adaptado de: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/geriatria/terapia-
medicamentosa-em-idosos/categorias-de-medicamentos-de-risco#v11730649_pt
Analgésicos
(IR, lesão TGI)
Anticoagulantes
(risco de
sangramento,
LPP)
Antidepressivos
(Tricíclicos)
Antidiabéticos
Anti-hipertensivos
(hipotensão e
risco de queda)
Antiparkinsonianos
com forte ação
anticolinérgica
Antipsicóticos
Ansiolíticos e 
hipnóticos
(risco de queda)
Digoxina
Diuréticos
(desequilíbrio
eletrolítico)
Crianças são pacientes que necessitam atenção especial à farmacoterapia:
 Enfermidades específicas;
 Sinais e sintomas podem ser inespecíficos;
 Dependência para tratamento (cuidadores);
 Dificuldade de expressão  anamnese complexa.
Seguimento Farmacoterapêutico pediátrico
Fonte: Banco de dados do PowerPoint.
Considerar múltiplos parâmetros para a farmacoterapia:
 Farmacodinâmicos;
 Farmacocinéticos;
 Administração;
 Monitoramento.
Seguimento Farmacoterapêutico pediátrico
Diferentes graus 
de maturação 
dos processos 
fisiológicos 
(digestivo, renal
e hepático);
Adaptação 
biológica 
progressiva; Alterações de 
parâmetros 
farmacodinâmicos e 
farmacocinéticos.
Fonte: Autoria própria.
Administração oral de medicamentos: pH estômago (imaturidade das células parietais
até 32 semanas)
 ↓ motilidade intestinal, ↑ tempo esvaziamento gástrico
 Imaturidade da mucosa intestinal, ↑ permeabilidade
Administração tópica de medicamentos: ↑ absorção (estrato córneo)  Risco de
toxicidade sistêmica.
Relação extracelular/intracelular:
 40:60 neonatos
 20:80 adultos
Alterações fisiológicas do paciente pediátrico
IV. Diluições próprias, restrição hídrica, velocidade de infusão, osmolaridade (flebite)
 pequeno calibre das veias
 < camada adiposa (3% camada adiposa)
 pequenos volumes  erros de diluição
IM – absorção lenta e errática
 ↓ massa muscular
 ↓ circulação sanguínea
 Metabolismo de Fase I: ± 6º mês de idade
 Metabolismo de Fase II: ± 3º ano de vida
 Ritmo de Filtração Glomerular ↓ nos prematuros: 30 a 40% 
em relação aos adultos  ajuste de dose pelo ClCr.
Considerações para administração de medicamentos na pediatria
 Ajuste de dose pelo ClCr é 
essencial para evitar lesões 
renais ou toxicidade em virtude 
das limitações de função renal 
do paciente pediátrico.
Cálculo de Clearence da Creatinina (Clcr)
Fonte: Adaptado de: 
https://arquivos.sbn.org.br/equacoes/link/
Altura
Creatinina
cm
mg/dl
Resultado: ml/min/1.73m2
Calcular Redefinir
RN pré-termo
RN a termo e crianças até 2 anos
Crianças maiores de 2 anos
e meninas adolescentes
Meninos adolescentes
CLcr: Fórmula de Schwartz (1)
Creatinina não padronizada por IDMS
Recém-nascidos, crianças e adolescentes
 Taxa de erros relacionados a medicamentos é 3x maior do que em adultos;
 59% erros são evitáveis;
Eventos reportados:
 50 a 70% (prescrição e monitorização da terapia);
 25 a 40% (administração);
 10 a 15% (erros de transcrição);
 10 a 15% (erros de dispensação).
PRM na pediatria
Fatores de risco na farmacoterapia do paciente pediátrico
Doses
fracionadas
e cálculos
Erros de
medicação
Automedicação Vulnerável
Falta de
evidências
científicas
Uso off label
Fonte: Autoria própria.
Fatores para baixa adesão ao tratamento do paciente pediátrico
Educação, religião
Esquema de administração complicado
Horários (horário escolar)
Formulação não atrativa para a criança
Dificuldade de tomar o medicamento (engolir)
Eventos adversos por falha de orientação
Pais não alfabetizados
Fonte: Autoria própria.
 Medicina intensiva
Seguimento Farmacoterapêutico do paciente crítico - UTI
Cuida exclusivamente de pacientes:
• com doenças potencialmente fatais;
• com risco de apresentar falência de um 
ou mais órgãos;
• que necessitam de monitorização e 
suporte contínuo.
Equipe multidisciplinar mostra melhorias de:
• resultados clínicos;
• redução da mortalidade e do tempo de 
internação;
• eficiência e efetividade de custos.
Fonte: Autoria própria.
 Otimizar a terapia medicamentosa – efetividade, segurança e farmacoeconomia;
 Acompanhamento de exames laboratoriais;
 ClCr – correção das doses;
 Culturas – guiar a terapia ATB / antibiogramas.
Uso racional de ATB:
 Dose, via e tempo de tratamento;
 Protocolos CCIH (redução de custos, infecções, erros e EA).
Papel do farmacêutico clínico na UTI
Papel do farmacêutico clínico na UTI
Coleta de dados e análise de prontuário;
Reconciliação medicamentosa;
Análise farmacêutica da prescrição:
• Dose, via de administração, frequência, aprazamento, indicação, 
características do injetável (diluente, volume de diluição e tempo 
de infusão), incompatibilidades, tempo de tratamento.
Monitorização de RAM e uso racional de medicamentos;
Ajustes de dose de acordo com a função renal (ClCr);
Alterações hepáticas e hipoalbuminemia.
Fonte: Autoria própria.
 Registros na literatura 
demonstram a eficiência da 
presença do farmacêutico 
clínico na UTI, sob 
diversos aspectos:
Resultados da atuação do farmacêutico clínico na UTI
Prevenir RAMs:
(LEAPE, L. L. etal., 1999)
Redução de custos, através de intervenções
farmacoterapêuticas, ajuste de dose e monitorização;
(SAOKAEW, S. et al., 2009)
Redução da mortalidade e tempo de internação;
(MACLAREN, R.; BOND, C. A., 2009)
Terapia antimicrobiana na UTI.
(MACLAREN, R. et al., 2008)
Fonte: Autoria própria.
Farmacoterapia do paciente crítico - UTI
Infusões 
contínuas
Nutrição 
enteral ou 
parenteral
Antibióticos
Vasoativos 
de alta 
vigilância
Sedação e 
analgesia
Profilaxias
Fonte: Autoria própria.
Quando observamos a terapêutica medicamentosa do paciente idoso, é possível verificar uma 
série de alterações fisiológicas vinculadas ao processo de envelhecimento que podem 
influenciar negativamente tal terapia. Qual das alternativas corresponde a uma
dessas alterações?
a) Formação incompleta de complexos enzimáticos hepáticos.
b) Aumento do volume de água no organismo.
c) Aumento de gordura corporal. 
d) Diminuição do pH gástrico.
e) Aumento do ritmo de filtração glomerular.
Interatividade
Quando observamos a terapêutica medicamentosa do paciente idoso, é possível verificar uma 
série de alterações fisiológicas vinculadas ao processo de envelhecimento que podem 
influenciar negativamente tal terapia. Qual das alternativas corresponde a uma
dessas alterações?
a) Formação incompleta de complexos enzimáticos hepáticos.
b) Aumento do volume de água no organismo.
c) Aumento de gordura corporal. 
d) Diminuição do pH gástrico.
e) Aumento do ritmo de filtração glomerular.
Resposta
 CORRER, C. J.; NOBLAT, L. de A. C. B.; CASTRO, M. S. de. Modelos de seguimento 
farmacoterapêutico. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2011.
 FERRACINI, F.; MENDES, W. Farmácia clínica segurança na prática hospitalar. São Paulo: 
Editora Atheneu, 2011, p. 446.
 FERRACINI, F. T. et al. Implantação e evolução da farmácia clínica no uso racional de 
medicamentos em hospital terciário de grande porte. Revista Einstein, São Paulo, v. 9, pp. 
456-460, 2011.
 IVAMA, A. M. et al. Consenso brasileiro de atenção farmacêutica – proposta. Brasília: 
Organização Pan-Americana da Saúde, 2002.
 LEAPE, L. L. et al. Pharmacist participation on physician rounds 
and adverse drug events in the intensive care unit. Jama, v. 
282, n. 3, p. 267-270, 1999.
Referências
 MACLAREN, R.; BOND, C. A. Effects of pharmacist participation in intensive care units on 
clinical and economic outcomes of critically ill patients with thromboembolic or 
infarction‐related events. Pharmacotherapy – The Journal of Human Pharmacology and Drug 
Therapy, v. 29, n. 7, p. 761-768, 2009.
 MACLAREN, Robert et al. Clinical and economic outcomes of involving pharmacists in the 
direct care of critically ill patients with infections. Critical Care Medicine, v. 36, n. 12, p. 3184-
3189, 2008.
 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária. Protocolos Básicos de Segurança do Paciente, 
conforme Programa Nacional de Segurança do Paciente. 
Disponível no Portal Saúde: http://portal.saude.gov.br/portal
/saude/Gestor/visualizar_texto .cfm?idtxt=43104&janela=1. 
Acesso em: 31/05/2022.
Referências
 SABATER HERNÁNDEZ, D. et al. Método Dáder: guía de seguimiento farmacoterapéutico. 
Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (GIAF), Granada, 2007.
 SAOKAEW, S.; MAPHANTA, S.; THANGSOMBOON, P. Impact of pharmacist’s interventions
on cost of drug therapy in intensive care unit. Pharmacy practice, v. 7, n. 2, p. 81, 2009.
 SANTOS, P. C. J. de L. Farmácia clínica e atenção farmacêutica – contexto atual, exames 
laboratoriais e acompanhamento farmacoterapêutico. São Paulo: Editora Atheneu, 2017.
 SERENO, M. T. F. et al. Pharmacist adscription to intensive care: generating
synergies. Medicina Intensiva (English Edition), v. 42, n. 9, pp. 534-540, 2018.
Referências
ATÉ A PRÓXIMA!