Distúrbios respiratórios do recém nascido

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DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO RECÉM-NASCIDO (DRRN)
- Síndrome do desconforto respiratório (SDR)
- Pneumonia neonatal
- Taquipneia Transitória do RN (TTRN)
- Síndrome da aspiração meconial (SAM)
Quadro
clínico Geral
• Taquipneia – FR ≥ 60 irpm;
• Tiragem subcostal, intercostal;
• Balancim (tórax retrai e abdome expande durante a inspiração)
• BAN;
• Gemência;
• Cianose.
Boletim de
Silverman
Anderson
(BSA)
→ Cada parâmetro recebe uma pontuação de zero a dois, conforme apresentado na figura.
É feita a soma, sendo que o zero indica ausência de retrações, e 10, o grau máximo de
retrações torácicas.
- pontuação > 4: dificuldade respiratória moderada - grave
- pontuação > 8: insuficiência respiratória grave
Causas
DRRN
• Pulmonares;
- Síndrome do desconforto respiratório
- Pneumonia neonatal
- Taquipneia transitória
- Síndrome de aspiração meconial
- Hipertensão pulmonar persistente do RN
- Displasia broncopulmonar
• Mecânicas ou mecânica-cirúrgica;
• Cardiovasculares;
• Neuromusculares;
• Metabólicas.
Síndrome do
desconforto
respiratório
(SDR)
→ Também denominada de doença da membrana da membrana hialina
- Comum no RN pré-termo
- Dificuldade respiratória precoce e progressiva
Etiopatogenia → Diminuição da concentração de surfactante alveolar → colapso
alveolar
- Pneumócitos tipo 2 começam a produzir surfactante (lipídios +
proteínas) a partir de 24 semanas.
- Surfactante com quantidade suficiente só a partir de 34
semanas
- Ação do surfactante é reduzir a tensão superficial dos alvéolos
(interface líquido/ar) → impede o colabamento dos alvéolos →
atelectasia
- Essa fisiopatologia gera redução do tempo de troca gasosa →
hipoxemia e hipercapnia (hipoventilação)
- Pior progressiva do padrão respiratório
Fatores de risco 1. Prematuridade
2. Sexo masculino
3. Diabetes materno → mesmo com mais de 34 semanas pode
ter SDR, uma vez que a insulina atrasa a maturação
pulmonar.
4. Raça branca
5. SDR em irmão
6. Asfixia perinatal
7. Parto cesáreo sem TP
obs.: insulina - atrasa a maturação pulmonar / cortisol: acelera a
maturação
- criança PIG filha de mãe hipertensa → gera sofrimento fetal →
aumenta o cortisol que acelera a maturação pulmonar
- criança GIG filha de mãe diabética → hiperinsulinêmico →
atrasa a maturação pulmonar
Quadro clínico - Taquipneia (> que 60)
- Sinais de desconforto respiratório progressivos → fadiga
respiratória
- Ausculta: entrada de ar pobre, crepitações
- Evoluem com a SDR no 1 ao 3 dia de vida, que a partir do 3º
dia há uma melhora clínica devido a produção do surfactante
Radiografia - Infiltrado reticulogranular difuso + aerobroncograma → padrão
em vidro fosco → Esse padrão radiográfico resulta da
existência de áreas de atelectasia alveolar associadas ao
represamento de ar em vias aéreas distais
- volume diminuído → tórax pouco expandido
- Há um borramento das margens cardíacas
- Grau I - IV
● Grau I (LEVE): granulações finas e discretas em região
peri-hilar, que não borram a silhueta cardíaca e não
atingem a periferia.
● Grau II (MODERADO): infiltrado reticulogranular
moderado, com aspecto de “vidro moído”, borrando a
silhueta cardíaca e associado à presença de
broncogramas aéreos.
● Grau III (GRAVE): opacidade total dos campos
pulmonares, com dificuldade para visualizar a área
cardíaca.
Tratamento 1) Suporte ventilatório: evitar e reverter a atelectasia alveolar,
manter gases sanguíneos em níveis aceitáveis e diminuir
esforço respiratório.
● Oxigênio por capacete (hood) - sintomático, não altera a história
natural da doença, logo não se faz tanto
● CPAP nasal → + indicado para evitar o colabamento, garantindo
a estabilidade alveolar com pressão expiratória positiva
- CPAP iniciado precocemente na sala de parto melhora o
prognóstico
- circuito duplo de ar inspiratório (fonte de gás com O2) e
expiratório (coluna de água) → cria uma resistência a
saída de ar expiratório, mantendo uma pressão no
alvéolo
- CPAP deve ser iniciada logo após o nascimento em
todos os bebês com risco para SDR, assim como em
todo RN com IG < 30 semanas que não necessitou de
intubação para estabilização em sala de parto. Deve ser
iniciada sob um fluxo de 6-8L/min e uma pressão inicial
(PEEP) de 6-8cmH2O.
● Ventilação mecânica → crianças muito prematuras que apesar
do CPAP mantém hipoxemia, mantém episódios de apneia
2) Reposição de surfactante:
- Surfactante → INSURE = INtubação + SUrfactante + Extubar
- Feito em crianças com quadro de SDR e não
respondendo bem a outros tratamento
3) Antibiótico → o principal diagnóstico diferencial é a
pneumonia/sepse neonatal.
- solicitar: Hemograma e PCR, hemocultura.
4) Outras medidas: controle de temperatura, hidratação e nutrição
Complicações - Extravasamento de ar → barotrauma
- Infecção;
- Hemorragia craniana;
- PCA (Persistência do canal arterial)
- DBP (Displasia broncopulmonar)
Prevenção - Pré-natal adequado
- Corticoide antenatal: É recomendado em todas as gestações
com ameaça de trabalho de parto prematuro entre 24 e 34
semanas de gestação (Evidência nível A), em que o cuidado
ativo do recém-nascido será antecipado.
PNM/Sepse
neonatal
Classificação Sepse precoce (< 48h de vida)
- mecanismos de infecção:
1) Ascendente: bactérias do trato genital feminio a alcançar
a cavidade uterina e é aspirada pelo concepto
2) Intraparto: na via de parto vaginal ao nascimento o bebê
aspira as bactérias do trato genital feminino
Sepse tardia (após 7 dias de vida)
- mecanismo de infecção:
1) Nosocomial
2) Comunitária após a alta hospitalar
Etiologia → Sepse precoce
- Estreptococo do grupo B (S. agalactiae)
- Gram negativos entéricos → E. coli
→ Sepse tardia
- Estafilococos (aureus e coagulase neg)
- Bactérias gram-negativas
- Fungos (fatores de risco: < 1000g, nutrição parenteral e ATB)
Fatores de risco 1. Ruptura prolongada das membranas > 18h
2. Corioamnionite → infecção bacteriana da cavidade uterina
3. Colonização materna por germes patogênicos (GBS)
4. Prematuridade → a própria infecção tenha gerado a infecção da
cavidade uterina, uma vez que a infecção gera a prematuridade
Quadro clínico - Poder haver um período assintomáticos, demorando até ter
sinais clínicos
- Desconforto respiratório
- Doença sistêmica: distermia (variação da temperatura - febre ou
hipotermia), alteração do estado de alerta (hipoativo), alterações
cardiocirculatória (redução dos pulsos), alterações
gastrointestinais (distensão abdominal, vômitos)
Exame
complementar
1) Radiografía de tórax (parece com as alterações da SDR)
- Infiltrado reticulogranular difuso (aerobroncograma) →
padrão em vidro fosco
- volume diminuído
- Há um borramento das margens cardíacas
2) Hemograma
- Neutropenia
- Relação I/T aumentada > ou = 0,2
Obs.: Relação I/T → “desvio para esquerda”
- Divisão entre os neutrófilos imaturos / neutrófilos total
- Aumento das formas jovens das células neutrófilos
- Os parâmetros dessa relação depende da idade da criança
3) Hemocultura, cultura de líquor e urinocultura (infecção tardia)
- A cultura de líquor deve ser realizada mesmo que se
saiba qual é o foco infeccioso, devido a grande
tendência de disseminação nas infecções neonatais
- Urinocultura é feita apenas em infecções tardias ou se o
bebê tem alguma malformação do trato urinário
Tratamento → Sepse precoce: ampicilina (Pega GBS) + aminoglicosídeo (pega
gram negativos) - ex.; amp + gentamicina
→ Sepse tardia: o esquema empírico da sepse tardia depende da flora
e da resistência bacteriana do serviço ou da localidade na qual a
criança mora
Taquipneia
Transitória
do RN
(TTRN)
→ Também denominada de síndrome do pulmão úmido
- Quadro de edema pulmonar
- Benigno e autolimitado
- Retardo da absorção do líquido pulmonar → durante a vida uterina o sistema
pulmonar é preenchido por líquido, mas quando a gravidez chega ao termo a
mucosa começa a reabsorver o líquido
- O trabalho de parto acelera essa absorção de líquido
Fatores de risco 1) Ausência de trabalho de parto
2) Cesariana com ou sem trabalho de parto (a passagem pela via
de parto ajuda na retirada de l´quidodo sulmões)
3) Termo/pré-termo tardio
4) Sexo masculino
5) Macrossomia
6) Gestação múltiplas
7) Asma materna
8) Diabetes materno
Quadro clínico → Diagnóstico clínico:
- Não tem muito sinais de gravidade além da taquipneia
- Rápida resolução, com melhora até 3 - 5 dias (autolimitado)
- Taquipneia (> 60 irpm) com ou sem dispneia
- Tórax em barril (hiperinsuflação)
- Ausculta: boa entrada de ar, crepitações
Exames
complementares
→ Hemograma, PCR e hemocultura
→ Radiografia
- Congestão hilar
- Aumento da trama vascular
- Líquido acumualdo na cissura pulmonar (cisurite) ou derrame
- Cardiomegalia
- Hiperinsuflação
Tratamento → Suporte:
- Oxigenoterapia → necessitam de baixas porcentagem de O2.
FiO2 < 40 %
- Pressão positiva em via aérea
- Antibioticoterapia
- Suporte nutricional → a elevada FR > 70 normalmente impede
muitas vezes o aleitamento materno
obs.: Não se faz diurético
Síndrome de
Aspiração
Meconial
(SAM)
→ Aspiração de mecônio intraútero - Bloqueio mecânico da pequena via aérea, podendo
gerar uma pneumonite
- Todos os fetos acumulam mecônio no intestino e a maioria dos fetos não eliminam
antes do nascimento
- Algumas crianças eliminam antes do nascimento devido sofrimento fetal =
relaxamento dos esfíncteres → o mecônio disperso no líquido amniótico é aspirado
pelo feto
- Apesar do mecônio ser estéril, seus mucopolissacarídeos podem ser um excelente
meio para crescimento bacteriano, especialmente Escherichia coli.
Fatores de risco 1. Líquido amniótico meconial
2. Sofrimento fetal (hipóxia intra útero)→ crianças que
necessitam de reanimação
3. Termo e pós-termo → principalmente pós-termo, onde a
placenta para de crescer e o feto continua a se desenvolver,
podendo gerar uma asfixia
Quadro clínico - Desconforto respiratório GRAVE:
● taquipneia, cianose, uso de musculatura acessória, BAN
e gemência
● Pode haver síndrome de escape de ar (pneumotórax/
pneumomediastino) e hipertensão pulmonar persistente
do recém-nascido (HPPRN).
Diagnóstico
clínico
- Sinais de pós-maturidade (muitos pelos e unhas grandes)
- Impregnação pigmento amarelo esverdeado;
- Mecônio na traquéia;
- Taquipnéia, dispnéia, hipóxia;
- Ausculta: estertores e roncos.
Exames
complementares
→ Exames laboratoriais: hemograma, PCR e hemocultura
→ Radiologia
- Infiltrado alveolar grosseiro: áreas de atelectasia com aspecto
nodular, grosseiro e irregular
- Pneumotórax 15 - 30%
- Volume pulmonar aumentado → hiperinsuflação
Tratamento 1) Suporte ventilatório
2) Antibiotico terapia
3) Surfactante → A SAM promove um processo inflamatório que
desativa o surfactante
→ Conduta na sala de parto : criança que nasce com líquido amniótico
meconial
- RN a termo com boa vitalidade: nenhuma medida especial -
colo materno
- RN deprimido (hipotonia, apneia) → aspirar boca e narina, se
necessário VPP → não melhora → aspirar traqueia
Prevenção – Acompanhamento das gestantes de risco;
– Prevenção da pós-maturidade;
– Assistência ao RN em sala de parto.
MACETES
→ RX de tórax evidenciando hernia diafragmática
- desconforto respiratório nas primeiras horas de vida