HMC e ATLS na prática

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GIOVANNA CECCATTO T5 
 
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 AULA 01 - ATENDIMENTO INICIAL AO 
PACIENTE POLITRAUMATIZADO 
PALAVRA DA AULA E DO SEMESTRE: REAVALIAÇÃO 
 
ACLS - C-A-B = A, B, C, D e E 
 
ATLS (2018) - X, A, B, C, D e E: 
• X - controle da hemorragia exsanguinante (grandes hemorragias) 
• O que mais mata no trauma é a hemorragia, mas o que mata 1º é a via aérea (A) 
• O pcte com hemorragia precisa de atendimento o mais rápido possível 
• Quando o pcte está responsivo (sabe seu nome e onde está) no momento do trauma, A, B, C e D estão resolvidos 
• A avaliação do D, inicialmente, pode ser superficial (apenas responsividade e pupilas) 
• Escala de coma de Glasgow (antes de 3-15; hoje de 1-15) 
 
 
 
PUPILAS: -2 pontos se inexistente; -1 ponto se parcial; 0 se resposta completa 
• Suporte básico de vida no trauma → suporte avançado de vida no trauma 
 
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO: pcte com mais de 1 sistema orgânico comprometido; varia de gravidade 
 
PACIENTE TRAUMATIZADO (SIMPLES): pcte com 1 sistema comprometido; pode ser grave ou não 
 
PHTLS: suporte avançado de vida no trauma - atendimento pré-hospitalar 
• Identificar e tratar rapidamente as situações que ameaçam a vida 
• Imobilizar o pcte 
• Transporte o mais rápido possível para hospital especializado 
• O líquido mais importante no pré-hospitalar é o DIESEL - transporte rápido 
• Emergência clínica x emergência traumática: a emergência clínica (pcte alcoolizado ou dopado; IAM; AVC) pode 
causar uma emergência traumática (acidente de carro; quedas; afogamentos); podem cursar sozinhas ou juntas; 
sempre suspeitar de trauma 
• França x Israel: na França o atendimento é completo no local do acidente, inclusive com cx (stay and play); em 
Israel não há atendimento no local, simplesmente o pcte é imobilizado e transportado o mais rápido possível ao 
hospital especializado mais próximo (scoop and run); no Brasil ocorre um meio termo 
PREPARAÇÃO 
 
FASE PRÉ-HOSPITALAR: 
• O hospital deve ser notificado antes de se iniciar o transporte 
• Mobilizar o pcte para um hospital do trauma 
• Tto na cena 
• Manutenção da via aérea + controle da hemorragia externa e do choque, imobilização do pcte e transporte imediato 
ao hospital do trauma mais próximo 
• Diminuir o tempo de permanência do pcte na cena 
• Conseguir todos os documentos possíveis que facilitem a triagem: hora do trauma, eventos relacionados ao trauma 
e à história do pcte 
 
FASE HOSPITALAR: 
• Área de reanimação deve estar disponível 
• Equipamentos testados, organizados e disponíveis 
• Soluções cristaloides aquecidas prontas para serem infundidas 
• Equipamentos de monitorização 
• Avisar mais médicos, equipe de radiologia e laboratório 
• Transferência para um centro especializado em trauma 
• Proteção contra doenças transmissíveis (AIDS e hepatites) - máscara, óculos, touca, avental impermeável, perneiras 
e luvas) 
 
TRIAGEM: 
• Envolve a classificação do pcte de acordo com o tipo de tto necessário (baseado no ABC 
• Também envolve a escolha do hospital que o pcte será encaminhado 
• Transporte apropriado é de responsabilidade da equipe pré-hospitalar 
• MÚLTIPLAS VÍTIMAS: o nº de doentes e a gravidade das lesões não podem exceder a capacidade de atendimento 
do hospital. Os doentes com risco de vida iminente ou politraumatizados têm prioridade 
• VÍTIMAS EM MASSA: os doentes com mais chance de sobreviver e cujo atendimento implique em menor gasto de 
tempo, equipamentos, recursos e de profissionais serão atendidos primeiro 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (X, A, B, C, D, E) 
 
• Avaliar as lesões, sinais vitais e mecanismos das lesões 
• Lesões graves = prioridade e sequência lógica de atendimento 
• Funções vitais avaliadas rápida e eficientemente 
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• Avaliação primária rápida → reanimação das funções vitais → avaliação secundária 
• Identificar as situações que causam risco à vida 
 
SEGURANÇA DO LOCAL: 
• Principalmente em ambiente extra-hospitalar 
• Quando for FAF auto-induzido: atende sem a presença da polícia 
• Quando for FAF: atende só com a presença da polícia pelo risco 
• Posicionamento adequado na cena: das ambulâncias/carros, dos profissionais e do caminhão/helicóptero 
• Intra-hospitalar: materiais testados e temperatura adequada na sala 
 
PARAMENTAÇÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE: 
• Óculos, touca, máscara, luvas, avental impermeável e calcados adequados 
• Se possível retirar o pcte da cena 
• Sinalização do local do acidente 
 
RESPONSIVIDADE E SINAIS VITAIS DO PACIENTE: 
• Senhor (a), senhor (a) 
• Boa responsividade (sabe o nome, onde está, o dia, o que aconteceu ...): A, B, C e D estão bons 
• Baixa responsividade (responde, mas sem coerência): não deixar deteriorar 
• Ausência de responsividade (Glasgow < 8): cuidados mais específicos 
• Checar pulso 
• Checar respiração 
 
TRANSPORTE AO HOSPITAL ESPECIALIZADO MAIS PRÓXIMO ASSIM QUE POSSÍVEL! 
 
X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE: 
• Não usar soro fisiológico (SF), pois ele ↑ o risco de acidose metabólica e só repõe volume e não componentes do 
sangue e da cascata de coagulação; evita-se ao máximo usar SF hoje, pois ele ↑ o volume sanguíneo, mas não 
melhora a perfusão 
• Não usar SF, pois ele vai para o interstício; o RINGER LACTATO PODE SER USADO (tem uma exceção) 
• Usar coloides (mas quase não é usado; pois não carreia O2), pois eles ficam no vaso; ↑ a pressão, mas não a 
oxigenação → ↑ sangramento; também prejudica a função renal 
• Reposição de 2L de qualquer coloide/cristaloide não tem mais validade, pois causa diluição do sangue → ↓ cascata 
de coagulação e faz hipotensão permissiva 
• Atualmente se faz reposição de hemácias, pois elas ↑ a captação de O2 → ↑ DC e ↓ a FC → melhor perfusão 
• Atualmente a reposição é de 1L ou menos 
• PA = DC x RVP 
• Controle da hemorragia: uso de torniquete - foi recentemente autorizado pela ANVISA; não precisa abrir a cada 
15min, exceto na sd. do esmagamento 
• REAVALIAR 
 
A - VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL: 
• Inicialmente perguntar ao pcte seu nome e o que aconteceu: resposta coerente = sem comprometimento grave 
da via aérea; a ventilação não está comprometida gravemente = habilidade para gerar movimento aéreo que permita 
falar; e não há maior diminuição do nível de consciência = alerta suficientemente para descrever o que aconteceu 
• A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento 
urgentes 
• Imobilização da cervical: 
o Uso de colar cervical (colocar em 2 socorristas) 
o Retirada de capacete 
o Colocação na prancha de transporte 
o Evitar movimentos excessivos da cervical 
o Não hiperestender, hiperfletir ou rodar a cabeça ou o pescoço do pcte 
o Fazer exame neurológico, mas este não exclui trauma na coluna; fazer dx de imagem para confirmar (rx de coluna) 
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o Se for preciso retirar o colar para exames, alguém da equipe deve imobilizar a cabeça e os ombros do pcte, 
mantendo-os alinhados 
• Prioridade à via aérea = desobstrução, aspiração, adm de O2 e proteção da via aérea 
• Avaliar permeabilidade da via aérea 
• Identificar sinais de obstrução da via aérea deve incluir aspiração e inspeção para a presença de corpos 
estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas 
• Inspeção, percussão, palpação e ausculta (ver, ouvir e sentir só para afogamento) 
• As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção da coluna 
cervical 
• Fazer a manobra de elevação do mento (chin lift - evitar no trauma) ou de tração da mandíbula (jaw thrust) 
• Pctes responsivos podem rebaixar a consciência, por isso reavaliar sempre 
• Aspiração de secreções e sangue 
• Cuidar com a abertura de via aérea por causa da cervical 
• REAVALIAR 
 
B - VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO: 
• Glasgow menor que 8 - intuba 
• O2 suplementar 
• Cânula orofaríngea(Guedel) para afastar a língua, cânula nasal, máscara, máscara não reinalante com reservatório, 
dispositivo bolsa-válvula-máscara, máscara de Venturi, máscara laríngea, etc. 
• Dificuldades na intubação - fazer via aérea definitiva 
• Oximetria de pulso 
• REAVALIAR 
 
C - CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA: 
• Controle do sangramento 
• Inspeção, percussão, palpação e ausculta 
• Estado circulatório 
• Tempo de enchimento capilar (normal < 2 segundos) 
• Coloração da pele 
• PA (nem sempre se mede) 
• Pulso central e periférico (radial) 
• Frequência cardíaca 
• Obs.: no pcte clínico faz C-A-B; no trauma faz X-A-B-C-D-E 
• Controle da hemorragia 
• REAVALIAR 
 
D - DISFUNÇÃO E ESTADO NEUROLÓGICO 
• Responsividade: falar com o pcte, perguntar seu nome, onde ele está, o que aconteceu, o dia, etc. 
• Reatividade pupilar e sinais pupilares (anisiocoria, midríase, miose, etc.) 
• Movimento ocular 
• Força motora 
• Sensibilidade 
• Escala de coma de Glasgow 
• REAVALIAR 
 
E - EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE 
• Despir o pcte, mas prevenir hipotermia: retirar as vestes molhadas do pcte cortando-as (sem movimentar o pcte 
excessivamente); tirar as roupas molhadas ↓ a perda de calor e também auxilia no exame físico 
• Manter o pcte aquecido com manta térmica 
• Manter a sala de trauma ou ambulância aquecidas (desligar o ar condicionado ou ↑ a temperatura) 
• Verificar focos de hemorragia, fraturas, equimoses, hematomas, edemas, TCE, etc. 
• REAVALIAR 
 
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REALIZAR CONTATO COM A REGULAÇÃO MÉDICA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL PARA A DEFINIÇÃO DO 
ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE DESTINO; A REGULAÇÃO DECIDE PARA ONDE O PCTE VAI 
(GERALMENTE ESQUEMA DE VAGA ZERO) 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 
AVALIAÇÃO DO PCTE DA CABEÇA AOS PÉS (CÉFALO-CAUDAL): 
• Pode ser feita concomitantemente com a avaliação primária 
• Reavaliar o pcte minuciosamente 
• Perguntar: nome, idade, o que aconteceu, onde aconteceu, data, etc. 
• Examinar: cabeça, pescoço, face, tórax, abdome, pelve, membros (força muscular) 
• Procurar por: ferimentos, sangramentos, afundamentos, desvios, fraturas, hematomas, equimoses, coloração 
alterada da pele e mucosas 
• Oximetria: colocar o oxímetro sempre que possível; não é tão confiável na hipotermia 
• Pulso: avaliar sempre; é diferente de FC (embora devesse ser igual); não mede com oxímetro) 
• Glicemia: se possível ou quando necessário 
• Monitorização 
• Considerar a cinemática do trauma 
• Suprimir etapas em pctes críticos 
• Retomar a avaliação primária sempre que o pcte piorar ou for necessário 
SAMPLA: 
• S - sinais vitais: respiração (FR, ritmo e amplitude); pulso (frequência, ritmo e amplitude); PA; TEC; pele (coloração, 
temperatura, lesões) 
• A - alergias 
• M - medicamentos em uso 
• P - passado médico 
• L - líquidos e alimentos ingeridos 
• A - ambiente 
 
POPULAÇÕES ESPECIAIS: 
• Crianças, grávidas e idosos 
• A prioridade do atendimento na cça é igual no adulto (A, B, C, D e E) 
• O atendimento às gestantes é igual ao da não gestante, embora a gestação modifique a resposta ao trauma; 
identificação precoce da gravidez (US, beta-hCG, exame físico, relato da pcte) 
• A reanimação de idosos exige cuidados especiais; as doenças crônicas e o uso de medicamentos ↓ a capacidade 
de resposta ao trauma 
• Os pctes obesos podem apresentar resistência à intubação, dificuldades no dx (TC e US abd); doenças associadas 
à obesidade ↓ a resposta ao trauma; a rápida reposição volêmica pode prejudicar o pcte 
• Atletas podem não apresentar sinais precoces de choque (taquicardia e taquipneia) e PA mais baixa 
 
TRÍADE DA MORTE NO TRAUMA 
 
 
 
 
 
 
HIPOVOLEMIA/CHOQUE 
HIPOTERMIA - aquecer 
o pcte e o ambiente 
COAGULOPATIA - 
depende o tto da 
hipotermia e da acidose 
ACIDOSE METABÓLICA 
- não usar SF e sim ringer 
lactato; bicarbonato em 
casos graves 
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PACIENTE CLÍNICO 
 
C-A-B 
AMPLA ou SAMPLA 
OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS: 
HIPOTERMIA
COAGULOPATIAACIDOSE
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• Total - pcte não emite sons e leva as mãos no pescoço; fazer manobra de Helmilich ou desobstrução na cça (5 
batidas e 5 compressões cardíacas) 
• Parcial - pcte tosse forçado, tem sibilo, emite sons; estimular o pcte a tossir e chamar o socorro 
 
 
 AULA 02 - MANEJO DE VIAS AÉREAS E 
CONTROLE DA COLUNA CERVICAL + 
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
A - VIAS AÉREAS E CONTROLE CERVICAL 
 
• Testar os materiais para a via aérea e intubação 
• Paramentação 
• Sala aquecida 
• Fluidos aquecidos 
• Depois da hemorragia exanguinante, a via aérea é que mata primeiro 
 
CONVERSAR COM O PCTE: ver responsividade - nome, idade, onde está, o que aconteceu, qual dia é - se souber de 
tudo - A, B, C e D estão resolvidos 
 
VERIFICAR/OLHAR VIAS AÉREAS: ver se tem secreções, obstruções, sangue, fluidos, objetos, língua, etc. 
• Sinais de obstrução parcial: rouquidão, respiração ruidosa, estridor, tosse, pcte fala 
• Sinais de obstrução total: pcte não fala, não emite sons e leva as mãos ao pescoço 
 
• A via aérea pode estar prévia num momento e no outro não estar, por isso reavaliar sempre 
• A principal causa de obstrução de vias aéreas é queda da língua 
• Queda da língua: usar Guedel (cânula orofaríngea); manobras chin lift (puxar o mento) e jaw thrust (puxar a 
mandíbula) 
• Guedel: pcte tem que estar inconsciente; medir da rima da boca a lóbulo da orelha; na cça coloca direto; no adulto 
encosta no céu da boca e desce girando a 180º 
• Se houver obstrução, aspirar com 
sonda fina e flexível (pouco usada; 
usada apenas quando o pcte já está 
intubado e precisamos aspirar 
secreções/sangue por dentro do tubo 
endotraqueal) ou usar cânulas grossas 
e rígidas (de metal); aspirar só a 
orofaringe 
• Se o pcte vomitar: rolamento em 3 
pessoas; colocar o paciente de lado; 1 
profissional estabiliza e segura a cervical 
 
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• Cânula nasofaríngea: pode ser usado (mas não é muito usada); não usar em casos de fratura de base de crânio 
 
CONTROLE CERVICAL: 
• Manter durante todo o transporte 
• Sempre usar até descartar lesão na coluna 
• Detectar os mecanismos de trauma 
• Medir: do ângulo da mandíbula até o ombro = PP, P, M e G 
• Colocar em 2 pessoas: 1 controla a cervical por trás do pcte e a outra coloca o colar; a letra que indica o 
tamanho deve sempre ficar para cima; o mento deve ficar bem encaixado no colar; a parte de baixo do colar 
deve ficar bem apoiada e encaixada no tórax 
• O buraco no pescoço facilita o exame físico 
• Os head blocks na tábua também ajudam a estabilizar a cervical 
• Podemos tirar o colar/head blocks quando: o pcte está consciente, sem dor e quando conhecemos e 
mecanismo do trauma (p. ex. caiu sentado) 
• O TRM não pode ser descartado por exame neurológico, TC ou RX cervical 
• Se dor, embriaguez/drogadição e inconsciente = não tira o colar 
• Se o pcte chegar com o colar no PS, fazer o atendimento mantendo o colar 
 
RETIRADA DO CAPACETE (CONTROLE DA CERVICAL) - HELMET REMOVAL: 
1) Estabilizar a cervical e pedir calma para o pcte 
2) Abrir a viseira e conversar com o pcte para ver o nível de consciência 
3) Abrir a fivela do capacete 
4) Um socorrista imobiliza os ombros do pcte por trás (segura na cabeça e nos ombros) 
5) Outro socorrista sustenta a cabeça e o pescoço do pcte segurando firme nessa região (de frente para o pcte) 
6) O socorrista que estava por trás, retira o capacete em movimentos leves de vai e vem para não machucar o nariz 
7) Colocar um coxim no occipito 
8) Colocar o colar cervical 
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B - RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO 
 
TODO O PACIENTE DEVE RECEBER O2 SUPLEMENTAR 
 
DISPOSITIVOS: 
• Cateter nasal: < 10L/min - baixo fluxo; 4L/min; 30% de fração de O2; não é muito usado no trauma 
• Máscara: 10-15L/min; 60% de fração de O2 
• Máscara de venturi: pouco usada no trauma; usada mais para pctescom DPOC 
• Máscara não reinalante com reservatório: 15L/min; 90% de O2 
• Dispositivo bolsa-válvula-máscara (DBVM): 15L/min; 100% de O2; mais usado no trauma; precisa ser 
transparente, bem vedada e do tamanho adequado; deve ser ligada a um fluxo de O2 alto; podemos fechar a válvula 
para manter a pressão; técnica do CE - sozinha; técnica 2C2E quando em 2 socorristas; cuidar da cervical; 1 
ventilação a cada 5 segundos com duração de 1 segundo (adulto); verificar grau de expansibilidade torácica; pode 
fazer antes de intubar para estabilizar o pcte 
• Dispositivo supraglótico (máscara laríngea): não é via aérea definitiva, apenas previne a aspiração por fechar o 
esôfago; o tamanho é de 3-4 na mulher e 4-5 no homem 
• Intubação endotraqueal: fazer o quanto antes; Glasgow < 8 ou sedar; deixar tudo preparado para a intubação 
(materiais testados) antes; colocar Guedel para evitar queda da base da língua; tubo na traqueia com cuff insuflado 
+ O2 suplementar ligado ao DBVM; lâmina curva = 7-7,5 na mulher e 8-9 no homem; pcte tem que estar com acesso 
venoso periférico e a aspiração de secreções deve ser feita 
o Depois da intubação auscultar o estômago → base esquerda → base direita → ápice esquerdo → ápice direito 
o Se a intubação for seletiva geralmente é no lado direito (pelo brônquio ser mais vertical) 
o O pneumotórax do pcte pode piorar na ventilação com pressão positiva, por isso ter cuidado e fazer um exame 
físico rico; a ventilação com pressão positiva também piora a hipotensão, pois ↓ o retorno venoso e pode levar a 
choque 
o Para acompanhar a efetividade da intubação e saber se o tubo está no lugar certo, fazer capnografia ou rx de 
tórax, além de auscultar e ver a saturação de O2 
• Sedação na intubação (Glasgow </= 8): 
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o O2 baixo = agitação CO2 baixo = sedação 
o Etomidato 0,3mg/kg - induz o sono e tem pouco efeito hemodinâmico (isso é bom) 
o Succinilcolina 1-2mg/kg (100mg no adulto) - age em 1min por 5min (rápido início de ação e rápido efeito) 
o Cuidar com os pctes que apresentam dificuldade de intubação: LEMON, barba, obesidade, micrognatia, 
idosos, pescoço curto, deformidades anatômicas, tumores 
 
 
• Pcte intubado que começa a deteriorar: DOPE 
o D - deslocamento do tubo (reintubar) 
o O - obstrução do tubo/cânula (para resolver aspirar por dentro do tubo com uma sonda flexível) 
o P - pneumotórax (toracocentese ou toracotomia) 
o E - equipamento (testar antes) 
o Casos difíceis de intubação pode necessitar de um guia ou de uma intubação por vídeo 
 
VIA AÉREA DEFINITIVA: 
• Cricotireoidostomia por punção: punção com agulha da membrana cricoide; membrana cricoide fica entre as 
cartilagens tireoide e cricoide; usar abocath 12-14 em adultos e 16 ou mais na cça (é mais fino); não fazer em < 12 
anos; introduzir a agulha com o abocath apontada para baixo (45º) e aspirando; se sentir resistência parar e fazer 
de novo; retira a agulha e deixa o abocath; conecta o abocath a um tubo em Y (pode fazer uma gambiarra com a 
mangueira de aspiração fazendo um furo); fechar e abrir o tubo em Y ou a mangueira de aspiração 1x a cada 4 
segundos; esta via aérea pode ficar no pcte por até 45min, pois o pcte retém muito CO2; esta via aérea não é 
definitiva 
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• Cricotireoidostomia por incisão: incisão na 
membrana cricoide; utiliza uma cânula menor que 
da traqueostomia; corta a pele → corta a 
membrana → ↑ o espaço com uma pinça Kelly → 
introduz o tubo → liga a uma fonte de O2; não 
fazer em < 12 anos; mais usada que a 
traqueostomia 
• Traqueostomia por incisão: feita apenas por 
cirurgiões 
• Cuidar com pctes que tem queimadura ou 
hematoma de face ou pescoço; nestes pctes 
precisamos fazer uma via aérea definitiva 
• BURP - esta técnica ajuda a fazer uma via aérea 
definitiva mais fácil; consiste em apertar a 
cartilagem tireoide para baixo, empurrá-la para 
cima, virá-la para a direita e apertar 
 
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MONITORIZAR: frequência cardíaca, oximetria de pulso (cuidar com esmalte, cianose, etc. = falsa baixa SatO2), 
expansibilidade 
 
 AULA 03 - CHOQUE 
FISIOLOGIA DO CHOQUE 
 
CHOQUE: anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas 
DC (L/min) = FC (bpm) X VS (mL/batimento) 
VOLUME SISTÓLICO: determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga (resistência anterógrada); 
depende da capacitância venosa, estado de volemia, pressão venosa sistêmica média - pressão do átrio direito 
SINAIS PRECOCES DE CHOQUE: perda da consciência, confusão ou agitação; taquicardia; vasoconstrição 
periférica/cutânea (pele fria) 
 
CASO 1 
 
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Paciente 25 anos, acidente de moto; hemorragia exsanguinante no local; sangramento extenso no escalpo, corte de 20cm 
no escalpo 
Chegou em Glasgow 15 - conversava bem 
Não estava enjoado e nem com dor na cervical 
Relatava dor no escalpo 
Hipotenso, taquicárdico, taquipneico, pele fria/pálida/pegajosa, PA 86/70, pressão de pulso baixa; SatO2 91%; TEC 3s 
Atendimento intra-hospitalar (ambiente seguro) 
Já chegou com colar cervical 
Preparação: testar os materiais e se paramentar 
Conversar com o pcte - nome, idade, dada, o que aconteceu, dor, embriaguez, drogadição, etc. 
Sala aquecida a 26ºC 
Monitorização do pcte 
Cobrir o pcte e só descobrir para o exame físico 
• X - hemorragia exsanguinante: no escalpo; estabilização manual do pescoço → fazer compressão no local → 
anestesiar com infiltração de anestésico local → sutura; fazer 1L de SF 
• A - via aérea: pcte conversando; sem obstrução; sem queda da língua; jaw thrust ou chin lift + máscara não 
reinalante 
• B - respiração e controle cervical: já estava com colar cervical; neste caso que o pcte estava com Glasgow 15, 
sem dor e sem embriaguez = retirar o colar; O2 a 100%; contar FR, fazer inspeção, percussão, palpação e ausculta, 
colocar oxímetro de pulso; verificar focos de hemorragia (escalpo, cabeça e pescoço, tórax, abdome, pelve e 
membros) 
• Pelve - fazer as manobras para ver instabilidade de pelve; tentar apertar “fechando a pelve” e depois puxando para 
“abrir a pelve” 
• C - circulação e coração: 1L de SF (já feito); 1 concentrado de hemácias (se necessário); verificar pulso, FC, PA, 
tempo de enchimento capilar inspeção, ausculta, percussão e palpação 
• D - consciência e pupila: conversar com o pcte, escala de Glasgow (resposta pupilar, verbal e motora), reatividade 
pupilar, resposta a comandos motores; se necessário e pcte estabilizado, pedir TC de crânio e cervical (para 
descartar lesões intracranianas e TRM - as vezes é necessário para tirar o colar cervical) 
• E - exposição: prevenir hipotermia com sala aquecida a 26-27ºC; pele (cor, viscosidade, temperatura, aspecto) 
 
CASO 2 
 
Paciente masculino, 27 anos; colisão moto-anteparo; encontrava-se em decúbito ventral, foi virado pela equipe para 
decúbito dorsal; dificuldade respiratória + taquipneia 
Atendimento pré-hospitalar 
Tinha uma equipe no local - perguntar tudo o que já tinha sido feito, perguntar dados do pcte, etc. 
Verificar a segurança do local 
Chamar o pcte - não responde 
Ligar para a central de leitos o mais rápido possível 
Não vai dar para resolver tudo no local, portanto a prioridade é estabilizar o pcte e leva-lo para o hospital de trauma o mais 
rápido possível 
• X - hemorragia exsanguinante - não 
• A - obstrução por queda da língua = colocar cânula orofaríngea/Guedel + chin lift ou jaw thrust; não precisa aspirara 
sangue ou secreções, pois o pcte não tinha; dificuldade respiratória e Glasgow > 8 = ventila com DBVM enquanto 
prepara os materiais para intubação e intuba com droga depois; proteção cervical com colar cervical + head blocks 
(colocar na prancha) 
• B - oximetria = baixa SatO2 → colocar O2 a 100% no DBVM; aproveitar para intubar; inspeção normal, ausculta 
alterada, percussão comsubmacicez (se fosse maciço era mais grave) e palpação com crepitação de costelas e 
enfisema subcutâneo = hemotórax não grave + tórax instável; FR = bradipneia; drenou o tórax no 5º C - monitorizar 
PA (hipotenso), FC (taqui → bradicardia), TEC (4 segundos), pulso (fraco); ausculta com hipofonese de bulhas e 
ingurgitamento jugular = tamponamento cardíaco; fazer pericrdiocentese (saiu 60mL de sangue); colocar 2 acessos 
calibrosos (16-14); infundir 1L de RL em 10min; fazer exame físico da cabeça/face, pescoço, tórax, abdome 
(escoriações e hematoma), pelve (instável), membros (escoriações); tríade de Beck (hipotensão + bulhas abafadas 
+ ingurgitamento de jugular) 
• D - Glasgow < 15, mas > 8; confusão mental (choque); TCE grave (não responsivo, mas Glasgow > 8) 
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• E - palidez (choque), manter normotermia e prevenir hipotermia 
A drenagem do hemotórax poderia ser feita depois do E ou no hospital, pois era pequeno 
Não tinha sangue na ambulância, portanto o transporte rápido deveria ser prioridade 
Fazer hipotensão permissiva por causa do TCE 
 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
 
É o choque mais comum no trauma 
Causado principalmente por hemorragia 
Tratar todo o choque como se fosse hipovolêmico 
Fazer o X-A-B-C-D-E 
X é muito importante; pois uma hemorragia exsanguinante leva rapidamente ao choque e à morte 
• X - fazer uma inspeção geral para verificar o foco da hemorragia que pode ser: escalpo, cabeça/face, pescoço, tórax, 
abdome, pelve e membros; a hemorragia pode ser interna ou externa; a hemorragia interna é mais perigosa, portanto 
sempre pensar em hemotórax, hemoperitônio, tamponamento cardíaco, pelve instável, etc. 
• A - verificar se há sangue ou secreções na orofaringe; verificar sangramentos na face que tenham necessidade de 
via aérea definitiva; fazer as manobras de jaw thrust ou chin lift quando necessário; colocar os dispositivos de 
ventilação; colocar Guedel para impedir queda da língua 
• Fazer manobras de proteção cervical: manual, com colar cervical ou head blocks 
• B - colocar O2 a 100%; fazer inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar; colocar oxímetro para ver SatO2 
• C - ver focos de hemorragia menores 
o Fazer exame físico cardíaco (inspeção, ausculta, percussão e palpação) 
o Monitorizar FC, pulso, PA e TEC 
o Obter acesso calibroso (mínimo de 18 no adulto; o ideal é 14); identificar outros focos de hemorragia (ex. físico 
cabeça/face e pescoço, tórax, abdome, pelve e membros) 
o Colocar 2 cateteres IV curtos e calibrosos periféricos (16 no adulto) → infusão rápida; fazer no antebraço ou 
antecubital; se não for possível, no adulto fazer dissecção de veia safena ou acesso venoso central (femoral, 
jugular ou subclávia) e na cça fazer acesso intraósseo; coletar uma amostra de sangue e mandar para a tipagem 
e prova cruzada + exames laboratoriais + exames toxicológicos + teste de gravidez (mulheres em idade fértil) 
o Reposição de 1L de SF/RL (na cça < 40kg é 20mlL/kg) - aquecer; o RL causa menos acidose metabólica e menos 
hipotensão que o SF; coloide não carrega O2 (por isso tem que fazer sangue) e pode prejudicar a função renal 
tardiamente 
o Reposição de concentrado de hemácias (1:1 → 1 perdido, 1 reposto) - aquecer 
o Pode apertar as bolsas de sangue para ir mais rápido; infundir as soluções em 5 a 10min 
o Ressuscitação controlada/balanceada/hipotensiva - hipotensão permissiva: boa perfusão e oxigenação tecidual 
evitando o ressangramento pela aceitação de pressão abaixo do normal 
o Os fluidos alteram o volume globular (HCM), a Hb e a hemodiluição; estes parâmetros não são base para 
transfundir o pcte no trauma (só solicita hemograma para comparar com o depois da infusão e da transfusão → 
hemodiluição ou hemoconcentração) 
o Colocar sonda vesical (exceto em pctes com trauma de uretra - sangue no meato uretral ou próstata) para 
acompanhar a reposição volêmica através do débito urinário (0,5mL/kg/h no adulto; 1mL/kg/h na cça e 2mL/kg/h 
< 1 ano); desprezar o primeiro volume que vier; acompanhar hematúria 
o Sonda nasogástrica na suspeita de compressão gástrica ou no risco de aspiração no pcte inconsciente (exceto 
nas fraturas de base de crânio) 
o Quando há suspeita de trauma torácico ou abdominal graves, chamar o cirurgião de sobreaviso 
o Na suspeita de trauma abdominal: FAST ou lavado peritoneal 
o Hoje quase não usados bicarbonato para corrigir a acidose, pois ele não melhora a acidose como um todo e não 
interfere na mortalidade 
• D - conversar com o pcte; reação pupilar; força motora; Glasgow 
o Paciente fumante, etilista ou agitado/ansioso - fazer benzodiazepínico no internamento (perguntar sobre alergias 
antes) 
o Analgesia para o controle da dor 
o TCE raramente choca o pcte; ele causa mais complicações tardias 
• E - prevenir hipotermia (cobertores/mantas aluminizadas; sala aquecida a 26-27ºC; cobrir o pcte logo após realizar 
exame físico); pele (cor, aspecto e temperatura); fraturas, sangramentos, etc. 
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TRATAMENTO: controle da hemorragia o mais rápido possível; reposição volêmica com no máximo 1L de RL; reposição 
com concentrado de hemácias (1:1 → 1 perdido e 1 reposto) quando necessário; repor outros elementos (plaquetas, 
plasma, etc.) quando necessário 
• Dependendo da gravidade do pcte o sangue deve ser pedido imediatamente como O-; se o pcte não for tão grave 
pedir prova cruzada e tipagem 
• Reposição volêmica: 
• Sangue com provas cruzadas - tipo O negativo; infundir em 10min; indicado para pcte com resposta transitória; 
cuidar com mulher em idade fértil Rh negativo 
• Transfusão maciça (TAP, KPTT e plaquetas): > 10 unidades de sangue em 24h ou > 4 unidades em 1h; 
GERALMENTE FEITA EM COAGULOPATAS 
• Cristaloides aquecidos a 39ºC para prevenir hipotermia 
• Administração de cálcio: guiada por dosagem de cálcio ionizado 
• Reavaliação = monitorar a pressão venosa central 
• Idosos ↓ complacência cardíaca e a complacência pulmonar → sintomas mais exacerbados; atletas e cças têm 
mecanismos compensatórios exacerbados, demora para aparecer taquicardia; gestante tem hipervolemia natural, 
portanto quando perde sangue demora mais para ter os sinais 
 
Choque grau IV: inicia com transfusão direta 
RESPOSTA RÁPIDA: < 15% de perda volêmica, sinais vitais voltam ao normal; sempre ter um cirurgião de sobreaviso 
RESPOSTA TRANSITÓRIA: melhora transitória; ↓ pressão sanguínea; ↑ batimentos cardíacos; hemorragia II e III 
RESPOSTA MÍNIMA OU SEM RESPOSTA: hemorragia grau IV; necessidade de sangue imediata 
 
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OUTRAS CAUSAS DE CHOQUE 
 
PNEUMOTÓRAX SIMPLES: sintomas = dificuldade de respirar, taquipneia/apneia/bradipneia; esforço respiratório, 
hipertimpanismo; tto = descompressão com agulha (toracocentese) no 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular e 
depois toracotomia (no 5º espaço na linha hemiclavicular) se necessário 
 
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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: sintomas = dificuldade de respirar, enfisema subcutâneo, sons respiratórios anormais, 
taquipneia/apneia/bradipneia, esforço respiratório, hipertimpanismo, desvio de traqueia, ingurgitamento de jugular; tto = 
descompressão com agulha (toracocentese) no 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular (no 5º espaço na linha 
hemiclavicular) e depois toracotomia 
 
HEMOTÓRAX: sintomas = dificuldade de respirar, taquipneia/apneia/bradipneia; esforço respiratório, macicez ou 
submacicez; tto = toracotomia (no 5º espaço na linha hemiclavicular) 
 
TAMPONAMENTO CARDÍACO: encontrado em pctes com trauma penetrante de tórax; sintomas = tríade de Beck 
(abafamento de bulhas, ingurgitamento de jugular e hipotensão); dx = ex. físico + ecocardiografia; tto = pericardiocentese 
+ cx de emergência 
 
CHOQUE CARDIOGÊNICO: disfunção do miocárdio por lesão cardíaca/IAM ou trombo; traumas por desaceleração; 
precisa fazer ECG; tto = drogas 
 
CHOQUE NEUROGÊNICO: injúrias no SNCa nível de medula espinhal → danos aos nervos → hipotensão por perda do 
tônus simpático; geralmente causado por traumas no dorso; se iniciar o tto igual do choque hipovolêmico, não haverá 
resposta 
 
CHOQUE SÉPTICO: incomum no trauma; pode ocorrer em pctes com trauma abdominal em que o conteúdo intestinal 
vazou e o atendimento demorou; o tto é igual ao do choque hipovolêmico + antibioticoterapia 
 
 
DROGAS NO CHOQUE (TRAUMA) 
 
Lembrar que o coração possui 4 câmaras 
PRÉ-CARGA: volume que chega no AD e a força que ele exerce no AD 
PÓS-CARGA: força contrária ao sangue que sai do VE; a RVP que exerce esta força 
Hipovolemia = ↓ da pré-carga 
DC = FC X VS 
Pcte no trauma - choque hipovolêmico → ↓ VS, portanto não adianta dar inotrópico positivo; o tto nestes casos é volume e 
sangue 
Medicamentos no trauma podem ↓ a pré-carga e isso piora a perfusão, mesmo que melhore a PA não estão indicados 
 
CATECOLAMINAS: 
• Alfa-adrenérgicos (alfa 1 - vasoconstritor e alfa 2); Beta-adrenérgicos (beta 1 e beta 2); Dopaminérgicos 
• Noradrenalina - alfa-adrenérgico; age em alfa 1 e 2; pode agir em beta em grandes quantidades 
• Dolbutamina - beta-adrenérgico (1 e 2); pode agir em alfa em grandes quantidades 
• Dopamina - dopaminérgico; pode agir em alfa e beta em grandes quantidades 
 
INDICAÇÕES: 
• Drogas na contusão miocárdica (choque cardiogênico intrínseco) e IAM 
• Choque séptico - volume + alfa-adrenérgico 
• Choque neurogênico (não tem taquicardia) - não pode dar volume; dar inotrópicos positivos e cronotrópicos positivos 
• Choque obstrutivo - desobstrução; cardiogênico extrínseco por tamponamento cardíaco; faz volume e inicialmente 
melhora 
 
 AULA 04 - TRAUMA TORÁCICO 
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EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA TORÁCICO 
 
• Grande causa de mortalidade no trauma 
• 10% são abertos 
• 15-30% são fechados 
• A maioria é resolvido com toracocentese de alívio 
 
TIPOS DE TRAUMA TORÁCICO 
 
ABERTO: FAF ou FAB; acidentes; colisão; queda 
FECHADO: acidentes; colisões; quedas 
 
FAZER X-A-B-C-D-E 
O X, o A e o B são os mais importantes! 
 
EXAME FÍSICO DO TÓRAX 
 
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: 
• Normopneia - 10-20ipm 
• Bradpneia - < 10ipm 
• Taquipneia - > 20ipm 
• Apneia - ausência de respiração 
• Distress respiratório 
 
INSPEÇÃO - O QUE PODEMOS ENCONTRAR: 
• Hematomas 
• Equimoses 
• Abaulamentos 
• Retrações 
• Esforço respiratório 
• Utilização de musculatura acessória 
• Tórax instável com fratura de costela 
• Fraturas de costela/arcos costais, clavícula, esterno e processo xifoide 
• Enfisema subcutâneo 
• Assimetria (um lado mais alto que o outro) 
• Ferimentos penetrantes torácicos, cervicais e/ou abdominais - lesões de traqueia, rotura diafragmática, pneumotórax 
aberto, lesões de árvore traqueobrônquica, rotura traumática de aorta, etc. 
 
PERCUSSÃO - O QUE PODEMOS ENCONTRAR: 
• Submacicez - hemotórax simples; normal 
• Macicez - hemotórax simples ou maciço 
• Timpanismo - pneumotórax simples ou hipertensivo 
 
PALPAÇÃO - O QUE PODEMOS ENCONTRAR: 
• Crepitações 
• Dor 
 
AUSCULTA - O QUE PODEMOS ENCONTRAR: 
• ↑ murmúrios vesiculares 
• ↓ murmúrios vesiculares 
• Ruídos - estertor, crepitações 
 
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TRAUMAS/LESÕES TORÁCICOS AMEAÇADORAS À VIDA (NA CENA) 
 
• Pneumotórax hipertensivo 
• Ferida torácica aspirativa/pneumotórax aberto 
• Hemotórax maciço 
• Tamponamento cardíaco 
• Lesão de árvore traqueobrônquica 
• Obstrução de vias aéreas 
 
1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: 
• Conceito: é uma lesão pleuro-pulmonar fechada/aberta que leva ao acúmulo de ar na cavidade pleural → ↑ pressão 
intratorácica → mecanismo de válvula unidirecional → ar fica no espaço pleural → pressiona o pulmão → pulmão 
colaba + prejudica retorno venoso + desvia mediastino e traqueia 
• Causas: trauma torácico aberto ou fechado (fratura de arcos costais); feridas penetrantes; punções (acesso venoso 
central); barotrauma; espontâneo (raro) 
• Quadro clínico: dor torácica; “fome de ar”; taquipneia; dispneia e distress respiratório; ingurgitamento de jugular 
(incomum na cça); taquicardia; hipotensão; ↓ da expansão torácica; cianose; desvio de traqueia para o lado não 
afetado; MV abolidos no lado afetado; timpanismo no lado afetado; cianose (sinal tardio); imobilidade torácica; 
elevação do hemitórax sem movimento respiratório; ; lesão cardíaca associada 
• Diagnóstico: clínico; rx é iatrogenia 
• Tratamento: toracocentese de alívio no 5º espaço intercostal (EI) na linha axilar média (hemiclavicular) no bordo 
superior da costela inferior com abocath 12 ou 14; depois faz toracotomia no 5º EI 
• Complicações: morte 
 
 
2. FERIDA ASPIRATIVA DE TÓRAX/PNEUMOTÓRAX ABERTO: 
• Conceito: ferimento penetrante no tórax que atinge a pleura e possui 2/3 do diâmetro da traqueia; como a resistência 
pelo ferimento é menor que a da traqueia, o ar entra pela lesão e fica no espaço pleural, impedindo a ventilação e 
expansão pulmonar do lado afetado 
• Causas: FAF; FAB; traumas penetrantes 
• Quadro clínico: dispneia; dor torácica; desvio de mediastino; pode ter poucos sintomas; os sintomas são 
semelhantes ao do pneumotórax hipertensivo; sintomas dependem do tamanho, tempo de evolução e tipo da lesão 
• Diagnóstico: clínico 
• Tratamento: curativo de 3 pontas; depois fechar a parede torácica e a pleura + drenagem de tórax (fazer uma nova 
incisão distante do ferimento, preferencialmente no 5º EI) 
• Complicações: pneumotórax hipertensivo se for feito curativo de 4 pontas; morte 
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3. HEMOTÓRAX MACIÇO: 
• Conceito: acúmulo de sangue no espaço pleural devido trauma torácico; a drenagem > 1500mL de sangue logo 
que se coloca o dreno ou > 200mL/h em 2-4 horas configura hemotórax maciço 
• Causas: contusão com sangramento; lesão de hilo; lesão de costela com rotura de vasos; FAF; FAB; fratura de 
clavícula com lesão de subclávia; DAC + anticoagulantes; ICC; DPOC 
• Quadro clínico: macicez à percussão; choque (ansiedade, hipotensão, taquicardia); ↓ MV; traqueia sem desvio; 
veias do pescoço normais/murchas 
• Diagnóstico: clínico (exame físico); drenagem torácica - > 1500mL de sangue logo que coloca o dreno (ou 1/3 da 
volemia do pcte) ou > 200mL em 2-4 horas; tanto faz se é sangue arterial ou venoso 
• Tratamento: drenagem de tórax com tubo grosso (28-32) para drenar bem; se não drenar bem pode ter estase 
sanguínea e fazer empiema ou pneumonia mais tarde; ordenhar o dreno às vezes para não coagular; colocar o 
dreno no selo d’água; pode colocar um sistema de sucção no dreno para drenar mais rápido e evitar coagulação; 
depois de colocar o dreno é necessário fazer um rx para ver se ele está no lugar certo e se o pulmão está expandido 
(antes estabilizar o pcte) 
• Se o pcte tiver que ser transportado de helicóptero do local do trauma para o hospital, drenar antes, por causa da 
pressão (pode ↑ o hemotórax) 
• Complicações: choque e morte 
 
 
 
4. TAMPONAMENTO CARDÍACO: 
• Conceito: é o acúmulo de sangue no saco pericárdico que é um saco inelástico → ↓ os movimentos cardíacos → 
↓ circulação → choque cardiogênico; VD sofre mais que o VE; a FC ↑ para vencer o DC, já que o volume sistólico 
↓; volume > 50mL já faz tamponamento 
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• Causas: contusão direta com sangramento (quando não tem sangramento, faz arritmia); FAB; FAF; lesões de 1ªs 
costelas, de esterno ou de clavícula 
• Quadro clínico: tríade de Beck = hipotensão + ingurgitamento de jugular + bulhas abafadas; sinais de choque 
• Diagnóstico: clínico; FAST 
• Tratamento: pericardiocentese de alívio (não é tão efetiva, pois o tamponamento volta); janela pericárdica - 
realizada apenas por cirurgião experiente, é melhor que a pericardiocentese, mas nem sempre há um cirurgião 
disponível para fazer, é feita uma incisão para-xifoide acima do diafragma → pinça o pericárdio → corta o pericárdio 
para abrir 
• Complicações: choque cardiogênicoe morte 
 
 
5. LESÃO DE ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA: 
• Conceito: lesões na traqueia, carina ou brônquios (fonte ou no parênquima) → impedem uma boa ventilação 
• Causas: traumas fechados ou abertos de tórax e pescoço 
• Quadro clínico: enfisema de mediastino (quando o trauma é na carina); dispneia; hemoptise; enfisema subcutâneo; 
tórax mesmo drenado que não expande; se for dentro do parênquima pode fazer hemo/pneumotórax hipertensivo 
• Diagnóstico: clínico 
• Tratamento: intubar quando a lesão pe no meio do mediastino; depois faz rafia de brônquio ou traqueia 
• Complicações: morte 
 
 
TRAUMAS/LESÕES TORÁCICOS POTENCIALMENTE AMEAÇADORAS À VIDA 
(NA CENA) 
 
• Pneumotórax simples 
• Tórax instável/retalho costal móvel 
• Lesão/rotura de diafragma 
• Trauma direto 
• Contusão pulmonar 
• Lesão de aorta/rotura de aorta não tamponada 
• Hemotórax simples 
• Lesão cardíaca 
 
1. PNEUMOTÓRAX SIMPLES: 
• Conceito: é uma lesão pleuro-pulmonar fechada/aberta que leva ao acúmulo de ar na cavidade pleural → ↑ pressão 
intratorácica → ar fica no espaço pleural → pressiona o pulmão 
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• Causas: trauma ou espontâneo 
• Quadro clínico: dispneia; dor torácica; distress respiratório; ruídos 
• Diagnóstico: clínico ou rx (nem sempre faz) 
• Tratamento: toracocentese de alívio 
• Complicações: pneumotórax hipertensivo; choque; morte 
 
 
2. TÓRAX INSTÁVEL OU RETALHO COSTAL MÓVEL: 
• Conceito: fraturas escalonadas de arcos costais (2 ou mais fraturas em costelas consecutivas em 2 ou mais locais 
na mesma costela); tem que ser fraturas consecutivas para caracterizar; disjunção costo-condral 
• Causas: trauma de grande impacto 
• Quadro clínico: respiração paradoxal (movimentos respiratórios inversos - pressão positiva por perda da 
expansibilidade); ↓ da expansibilidade (retalho não expande); assimetria torácica (lado afetado rebaixado); contusão 
pulmonar associada (hemo/pneumotórax); dor torácica; taquipneia; hipóxia (por dor, lesão do parênquima ou por 
movimentos paradoxais) 
• Diagnóstico: clínico; rx (vemos as fraturas escalonadas de costela, mas não a disjunção-costo-condral) 
• Tratamento: sedar + intubar + ventilação mecânica 
• Complicações: choque; morte; perfuração do pulmão ou coração 
 
 
3. LESÃO/ROTURA DE DIAFRAGMA: 
• Conceito: rotura do diafragma por ↑ da pressão intrabdominal → vísceras abdominais são pressionadas para cima 
e invadem o tórax pressionando as estruturas torácicas; órgãos intrabdominais herniam para a cavidade torácica 
por rotura diafragmática (diafragma estoura); mais comum do lado esquerdo, pois no lado direito o fígado protege o 
diafragma; é um tipo de hérnia por explosão; no lado esquerdo está o baço, portanto a rotura de diafragma pode 
levar a lesões de baço → choque hipovolêmico 
• Causas: lesões de grande impacto (quanto maior o impacto, maior a lesão); traumas penetrantes; fratura de pelve, 
disjunção sacro-ilíaca → ↑ pressão intrabdominal → rotura de diafragma 
• Quadro clínico: desconforto respiratório; dor torácica; ↓ dos MV no lado afetado 
• Diagnóstico: rx vê a SNG/enteral que deveria estar no estar no estômago/intestino, mas está no tórax; vê também 
vísceras abdominais no tórax 
• Tratamento: cirurgia com rafia do diafragma e realocação dos órgãos intrabdominais 
• Complicações: choque; sepse; morte 
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4. ROTURA PARCIAL DE AORTA: 
• Conceito: rotura de apenas parte da parede da aorta (não pega toda a espessura da parede) 
• Causas: aneurismas rotos; dissecção; trauma de grande impacto (colisão auto-auto/moto-auto ou anteparo/bike-
auto/auto ou moto-caminhão); trauma por desaceleração; queda de grande altura 
• Quadro clínico: assintomático ou com poucos sintomas; choque; dispneia; múltiplas fraturas; a suspeita principal é 
por causa do mecanismo de trauma e histórico médico/do trauma; hemotórax esquerdo, pulsos femorais mais fracos 
que os das extremidades superiores (pseudo-coarctação), hematoma supraclavicular = risco de exanguinação 
• Diagnóstico: rx com alargamento do mediastino (são 7 sinais); pode também ser feita uma angioTC ou uma 
arteriografia 
• Sinais radiográficos - alargamento do mediastino, fraturas de arcos costais, compressão do brônquio fonte esquerdo, 
desvio do esôfago (desvio de SNG), hemotórax, desvio de traqueia e condensação apical 
• Tratamento: cirúrgico (arteriorrafia) 
• Complicações: choque e morte 
 
 
5. HEMOTÓRAX SIMPLES: 
• Conceito: acúmulo de sangue na cavidade pleural; < 1500mL ou < 200mL/h em 2-4h 
• Causas: FAF; FAB; contusões; traumas 
• Quadro clínico: dor torácica; dispneia; distress respiratório 
• Diagnóstico: clínico ou com rx 
• Tratamento: drenagem torácica 
• Complicações: hemotórax maciço; choque; morte 
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TORACOCENTESE 
 
MATERIAIS: 
• Luvas 
• Máscara 
• Touca 
• Materiais para a antissepsia (gaze + pinça + PVPI/clorexidina) 
• Anestesia + seringa e agulha para aplicação 
• Abocath 12 + agulha 
• Micropore 
 
TÉCNICA: 
• Paramentação 
• Despir o tórax do pcte 
• Realizar a antissepsia (no lado afetado) 
• Anestesiar (infundir o anestésico entre uma costela e outra, em 3 EI - 1 acima, 1 entre e 1 abaixo) 
• Localizar o ângulo de Louis (no esterno) → logo do lado dele temos o 2º EI → contar os EI até chegar no 5º EI → 
no 5º EI na linha axilar média, fazer a punção na borda superior da costela inferior com a agulha perpendicular à 
pele → empurrar a agulha com o abocath enquanto retira a agulha → fixa o abocath com o micropore 
 
 
DRENAGEM DE TÓRAX (TORACOTOMIA) 
 
MATERIAIS: 
• Luvas 
• Máscara 
• Touca 
• Capote 
• Materiais para a antissepsia (gaze + pinça + PVPI/clorexidina) 
• Anestesia + seringa e agulha para aplicação 
• Campos cirúrgicos 
• Lâmina de bisturi + cabo 
• 2 pinças Kelly curvas 
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• 1 pinça Bakhaus 
• 1 pinça anatômica ou dente de rato 
• Tubo/dreno de tórax nº 28-32 
• Selo d’água com soro 
• Fio agulhado vicryl ou nylon 
• Porta agulha 
• Micropore 
 
TÉCNICA: 
• Paramentação 
• Despir o tórax do pcte 
• Realizar a antissepsia (no lado afetado) → fazer uma boneca com a gaze, mergulhar na solução antisséptica e 
passar na pele do pcte 
• Colocar o campo cirúrgico 
• Anestesiar (infundir o anestésico entre uma costela e outra, em 3 EI - 1 acima, 1 entre e 1 abaixo) - anestesiar pele, 
subcutâneo, musculatura e pleura parietal; perfurar com a agulha e aspirar, não pode vir muito sangue, pois o 
objetivo é infundir nos tecidos e não nos vasos; não pode infundir perto de onde passam vasos e nervos (bordo 
inferior da costela); infundir o anestésico 
• Localizar o ângulo de Louis (no esterno) → logo do lado dele temos o 2º EI → contar os EI até chegar no 5º EI → 
no 5º EI na linha axilar média, fazer um corte com o bisturi, na borda superior da costela inferior, de mais ou menos 
2cm na vertical (cortar pele e subcutâneo) → com uma pinça Kelly curva, divulssionar o tecido muscular até chegar 
na pleura → com o dedo, retirar as aderências e verificar onde está o pulmão e onde está o diafragma (o diafragma 
deve estar logo abaixo) → pinçar, com uma Kelly curva, a borda do tubo (mais perto de onde tem os buraquinhos); 
tem que pinçar obliquamente → fechar o tubo com outra Kelly (não com a parte de cima, mas sim com a debaixo), 
mais ou menos no meio, para evitar refluxo de sangue/líquidos → inserir o tubo com a Kelly através do orifício; o 
movimento de inserção deve ser para trás e para cima → colocar o tubo até 2cm acima do último buraquinho → 
retirar a Kelly enquanto segura o tubo → conectar o tubo ao selo d’água → colocar o selo d’água no chão → fixar o 
tubo no campo cirúrgico com uma pinça Bakhaus (fazer um túnel com o tecido ao redor do tubo e prender com a 
pinça) → colocar a agulha com o fio no porta agulha → suturar o corte ao redor do tubo com uma sutura em U (Wolf) 
= no bordo superior do corte, inserir a agulhano bordo direito da pele com a ajuda da pinça anatômica/dente de 
rato, depois inserir no bordo esquerdo, passar o fio por detrás do tubo, inserir a agulha no bordo esquerdo da pele 
e depois no bordo direito → fazer a bailarina → dar um nó cirúrgico bem apertado → fixar o nó com o micropore → 
retirar a Bakhaus e retirar o campo 
 
 
 
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PERICARDIOCENTESE 
 
MATERIAIS: 
• Luvas 
• Máscara 
• Touca 
• Materiais para a antissepsia (gaze + pinça + PVPI/clorexidina) 
• Anestesia + seringa e agulha para aplicação 
• Abocath 12 + agulha 
• Seringa de 50mL com soro fisiológico 
• Micropore 
 
TÉCNICA: 
• Paramentação 
• Despir o tórax do pcte 
• Realizar a antissepsia (no lado afetado) 
• Anestesiar na região do apêndice xifoide 
• Conectar a seringa com soro no abocath 
• Localizar a ponta do apêndice xifoide e a ponta da última costela → puncionar a 45º com a pele em direção à ponta 
da escápula (meio angulado para a esquerda) → aspirar a seringa (se veio sangue é porque está no lugar certo; se 
veio ar pode ser um pneumotórax associado) → aspirar 50mL de sangue (não interessa muito se é arterial ou venoso 
neste momento) 
 
 
RADIOGRAFIA DAS LESÕES TORÁCICAS NO TRAUMA 
 
VISÃO GERAL DA RADIOGRAFIA (RAIO-X/RX): 
• Na maioria das vezes não dá o diagnóstico, mas orienta o tto 
• Fazer apenas no pcte estável 
• Nunca fazer na suspeita de pneumotórax hipertensivo ou hemotórax maciço 
• Rx de tórax AP: ver a técnica; ver o posicionamento do pcte (tem que estar centrado); ver a parte óssea (fraturas, 
luxações - clavícula, esterno e costelas); ver a traqueia (desvio ou normal); se o pcte estiver intubado temos que ver 
o tubo na traqueia, já podemos ver se está bem posicionado e se está seletivo, se estiver seletivo é só puxar um 
pouco para fora; ver o mediastino (se está normal ou desviado); ver o pulmão (deve estar expandido e não 
colapsado); ver o parênquima pulmonar (sinais de contusão com borramentos brancos que são sangue, sinais de 
pneumonia, sinais de TB, etc.); ver a localização do dreno de tórax; ver as cúpulas diafragmáticas que devem estar 
íntegras (a direita geralmente é mais para cima por causa do fígado); ver o seio costo-frênico (se está vazio ou 
ocupado com ar ou sangue); ver a bolha gástrica; ver se há presença de vísceras abdominais no tórax; ver o 
posicionamento da sonda nasogástrica (se ela estiver no tórax é sinal de rotura diafragmática); ver hilo (se está 
normal ou pressionado; se tem ar - preto ou sangue - branco); ver a área cardíaca (se está ↑, ↓, normal); ver se há 
presença de enfisema subcutâneo; artefatos 
 
PACIENTE 1: 
• Masculino, ciclista; 33 anos; colisão bike-auto 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
28 
 
• Rx de tórax em AP normal 
 
 
PACIENTE 2: 
• Masculino; jovem; FAF abaixo do mamilo direito; ↓ MV na base pulmonar direita 
• Pneumotórax simples à direita com pulmão colapsado; hilo enegrecido 
• Fazer uma toracocentese de alívio e depois colocar dreno de tórax; repetir o rx para ver a posição do dreno 
 
 
PACIENTE 3: 
• Masculino; caminhoneiro; 56 anos; colisão no lado esquerdo; trauma torácico; distress respiratório; dor torácica 
• Fratura de clavícula e de arcos costais 
• Desvio de traqueia 
• Enfisema subcutâneo 
• Pneumotórax à esquerda + fratura de arco costal (mas não é tórax instável) + fratura de clavícula 
• Cuidar com pctes com DPOC/DAC/ICC, pois mesmo um pneumotórax pequeno e simples pode ser grave e 
ameaçador à vida 
• Tto com toracocentese e depois drenagem de tórax 
 
 
PACIENTE 4: 
• Masculino; 26 anos; FAB na região posterior do hemitórax esquerdo a nível do 4º EI 
• Diferenciar hemotórax de derrame pleural (acúmulo de líquido no espaço pleural, cursa com dor torácica, tosse e 
dispneia, pode ocorrer espontaneamente ou por alguma doença de base) 
• Hemotórax maciço (> 1500mL de sangue drenados imediatamente ou > 200mL/h em 2-4h) 
• Muito cuidado com os pctes em uso de anticoagulantes ou com discrasias sanguíneas - monitorar TAP, KPPT e 
plaquetas 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
29 
 
• Se Hb < 7, tem que transfundir o pcte depois de drenar - repor volume com transfusão sanguínea (concentrado de 
hemácias) 
• Tto no hemotórax simples é drenagem torácica e no maciço é toracotomia 
 
 
PACIENTE 5: 
• Masculino; 42 anos; distress respiratório; FAF no hemitórax direito 
• Hemotórax maciço à direita 
• Pode comprimir o outro pulmão e desviar por pressão 
• Tto é com drenagem torácica (ordenhar o dreno de vez em quando para impedir coagulação) 
• Não deixar sangue residual para não fazer empiema 
 
 
PACIENTE 6: 
• Masculino; 28 anos; motociclista; TCE grave 
• Intubado, com tubo seletivo; tem que subir o tubo puxando 
• Disjunção costo-condral (não vemos no rx) 
• Fratura de costela em 2 locais consecutivos em mais de 2 partes da costela - tórax instável 
• Contusão pulmonar à esquerda pela fratura de arco costal 
• Tto é intubar e fazer ventilação mecânica 
 
 
PACIENTE 7: 
• Masculino; 36 anos; pneumotórax à direita 
• Continua dessaturando mesmo intubado 
• Esôfago e mediastino desviados 
• Fratura de costela 
• Dreno mal posicionado 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
30 
 
• Enfisema subcutâneo 
• Retirar o dreno e recolocar 
 
 
PACIENTE 8: 
• Masculino; 45 anos; colisão moto-anteparo de alta energia; trauma de desaceleração 
• Pcte chegou intubado e hemodinamicamente estável 
• Fratura de clavícula à esquerda 
• Fratura de costela nos 2 lados 
• Sonda enteral bem posicionada 
• Alargamento do mediastino 
• Rotura traumática de aorta ascendente 
• Pedir angioTC 
 
 
PACIENTE 9: 
• Masculino; 56 anos; motociclista; colisão moto-caminhão 
• Intubado + dreno de tórax na cena 
• Lesão diafragmática (rotura) à esquerda com vísceras pressionando o coração 
• Dreno posicionado (meio errado, mas tudo bem) 
• Um pouco de pneumotórax residual 
• Sonda enteral visível no tórax 
• Rotura de baço 
• Hérnia diafragmática (pode ocorrer no momento ou até meses depois do acidente) 
• Fazer cirurgia no diafragma (rafia) 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
31 
 
 
 
PACIENTE 10: 
• Masculino; 18 anos; FAF à direita 
• Teve PCR; foi feita RCP 
• Foi feita drenagem de tórax - o dreno está mal posicionado (reposicionar) 
• Pcte intubado 
• Fratura de clavícula à esquerda e de costelas à direita 
• Foi bala perdida 
 
 
PACIENTE 11: 
• Masculino; 56 anos; queda de altura de 6m; TCE severo 
• Intubado 
• ↑ da área cardíaca por ICC 
• Hipóxia; febre; sem melhora do quadro 
• Tem que fazer TC neste caso 
• Tem algo estranho no hilo pulmonar esquerdo = contusão pulmonar → acúmulo de sangue → empiema ou 
pneumonia pela estase sanguínea ou pela intubação 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
32 
 
 
 
CASO CLÍNICO DA AULA 
 
• Pedro; masculino; 32 anos; briga de bar; FAF no hemitórax esquerdo no 5º EI anteriormente; sem lesão de saída 
• Veia na prancha e com colar cervical 
• Sonolento, confuso e pálido 
• PA 95x60mmHg; FC 110bpm; FR 24ipm; SatO2 92% 
• Orifício com fuga aérea e sangramento moderado 
• Sala aquecida + EPI + equipamentos testados 
• Falar com o pcte 
• Pcte responde, mas está confuso 
• X - sem hemorragia exsanguinante 
• A - sem obstrução; respira; colocar máscara não reinalante + O2 a 100% 
• B - ruídos; taquipneia; ↓ expansibilidade do lado esquerdo; macicez no lado esquerdo; colocar oxímetro; ↓ MV à 
esquerda; ingurgitamento jugular 
• HEMOTÓRAX À ESQUEDA? - SIM, mas é pequeno; pode drenar, mas antes ver o C 
• C - monitorização; bulhas abafadas; hipotensão; ingurgitamento jugular; tríade de Beck 
• TAMPONAMENTO CARDÍACO? - SIM, fazer pericardiocentese e logo em seguida drenar o tórax 
• D - confuso; responsivo; Glasgow > 8; pupilas reativas 
• E - dor (gemendo); pálido; prevenir hipotermia 
• AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: exame físico da cabeça aos pés; SAMPLA; exames complementares 
 
OBSERVAÇÕES: 
• Ver se tem orifício de saída da bala; pode rolar o pcte em 3 profissionais para fazer isso• Ver se tem queda da base da língua → obstrução de vias aéreas 
• Suspeitar de lesões de aorta, vasos, diafragma e pulmão 
• Pedir 2 acessos calibrosos, enviar sangue para a tipagem, infundir 2 bolsas de ringer lactato de 500mL cada (1L) 
em 10min, pois o pcte está chocado 
• Transfundir concentrado de hemácias O- caso a tipagem demore 
• Pode drenar o tórax 
• O pcte tem hemopneumotórax → drena o tórax depois da pericardiocentese 
• Fazer curativo de 3 pontas no ferimento penetrante (tanto na saída quando na entrada da bala) 
• Colocar O2 a 100% na máscara não reinalante 
• Pericardiocentese é prioridade neste pcte 
• Pode fazer o FAST (se disponível) para confirmar o tamponamento cardíaco 
 
AULA 05 - TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
33 
 
QUAL O MELHOR EXAME NO TRAUMA ABDOMINAL? 
 
FAST > TC > lavado peritoneal 
 
QUANDO NÃO TEM FAST: estabilizar e fazer TC; se não estabilizar fazer lavado peritoneal ou laparotomia 
 
FAST: 
• É o 1º exame de imagem adicional solicitado no trauma 
• Não interessa o quanto de líquido que tem e sim se tem líquido ou não 
• FAST também é usado para identificar liquido no saco pericárdico 
• Colocar SNG ou enteral e sonda vesical assim que possível, desde que não atrapalhe o atendimento 
• F (depois do E): sondagem vesical e toque retal 
• FAST VEMOS LÍQUIDOS! 
• Não sabemos o que está sangrando onde é a perfuração com o US (vê bem órgãos sólidos, útero e estruturas intra-
uterinas); não vê alças intestinais e nem estômago; não vê imagem do retroperitônio (pâncreas, grandes vasos - 
VCI e aorta) 
• FAST é diferente de US; é um tipo específico de US que vê líquido onde não era para ter 
• TC é melhor que o lavado e mais rápida 
• Não fazer US de abd total no trauma, mas fazer FAST, por quê? Cocô não dá eco! 
• Pode usar o FAST ou eFAST 
 
 
LAVADO PERITONEAL: 
• Estabilizar o pcte 
• Se o pcte não estiver estável, é melhor fazer laparotomia 
• Antissepsia → anestesia → cortar → cauterizar → puxar o liquido → sonda de Foley → mandar para análise 
• Lavado é a última opção 
 
 
TC ABDOMINO-PÉLVICA (TC DE ABD TOTAL): 
• 2º exame de imagem a ser pedido no trauma (depois do FAST) 
• Fazer no pcte estável 
• Pode fazer no pcte inconsciente, desde que ele esteja estável 
• Contraste: fazer para ver sangramento ativo; não fazer na alergia 
• Fase arterial → venosa → tardia (se necessário) 
• Ajuda a saber a hora de retirar o colar cervical (TC normal, pcte sem dor, sem deformidades e sem crepitação = 
retira o colar cervical) 
 
LAPAROTOMIA EXPLORADORA: 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
34 
 
• Dx e tto 
• Feita no pcte com LÍQUIDO LIVRE DETECTADO PELO FAST OU TC + INSTABILIDADE DO QUADRO CLÍNICO 
 
TRAUMA ABDOMINAL → CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
• O abdome pode conter todo o sangue do corpo 
• Repor volume 
 
 
ABDOME E PELVE 
 
AVALIAÇÃO INICIAL DO ABDOME: 
• Avaliamos no abdome 
• Não precisa identificar o local que está sangrando, mas tratar o sangramento 
• Pcte estabilizou (não precisa estar 120/80mmHg a pressão, pois podemos fazer hipotensão permissiva - pressão 
mantida em qualquer valor próximo do normal, FC estável, SatO2 estável, TEC estável) 
• Pcte não estabilizou, fazer FAST ou laparotomia exploradora 
• O FAST consegue ver janelas pleurais 
• O FAST do abdome tem 4 janelas 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO ABDOME: 
• Estabilizar o pcte 
• Levar para a TC para descobrir a origem do sangramento 
 
AVALIAÇÃO INICIAL DA PELVE: 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
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• Inspeção para ver equimoses, trauma de uretra (equimose perineal, hematúria), sangramento/edema escrotal, 
rotação de pelve 
• Palpação para ver se há crepitações 
• Fixação óssea para parar o sangramento caso seja por instabilidade pélvica 
• Se o sangramento for no peritônio, mas tiver fratura pélvica; resolver o sangramento peritoneal antes e depois fixar 
a pelve 
• Na pelve temos as artérias ilíacas 
• Fazer controle de danos - encher de compressas para parar sangramento → estabilizar o pcte 48h na UTI → fazer 
uma cirurgia para ligar os vasos 
 
 
 
FERIMENTO PENETRANTE: 
• Não tirar a faca ou o instrumento 
• Retirar só em centro cirúrgico, pois o instrumento pode estar dentro de um vaso impedindo o sangramento 
 
 
CASO 1 
 
 
• PACIENTE MASCULINO; 32 ANOS; VÍTIMA DE COLISÃO MOTO-AUTO; EJETADO DA MOTO (10M); 
TAQUIPNEICO; CHEGOU EM TÁBUA RÍGIDA COM HEAD BLOCKS E COLAR CERVICAL, SEM CAPACETE 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
36 
 
 
• Intra-hospitalar (hospital de porte médio) 
• Tem um cirurgião de sobreaviso 
 
• Sala aquecida 
• Paramentação 
• Materiais testados 
• Definir um líder 
FALAR COM A EQUIPE PRÉ-HOSPITALAR: como o paciente foi encontrado?; havia hemorragia no local?; se sim, era 
hemorragia exsanguinante?; qual o mecanismo do trauma?; qual a cinemática do trauma?; qual foi o tipo de colisão? 
(frontal/lateral/posterior); o pcte foi ejetado/lançado?; qual a distância que o pcte foi ejetado?; o pcte estava preso nas 
ferragens?; pcte estava consciente no local?; como estava o veículo do pcte?; como estava o outro veículo/o anteparo?; 
havia deformidades no volante?; o pcte estava com capacete ou cinto de segurança?; os airbags foram acionados?; o pcte 
era motorista (na moto é prensado pelo guidão) ou era passageiro (na moto é ejetado)?; como estavam os outros 
ocupantes (tanto do veículo da vítima quando do outro veículo)?; teve óbitos no local?; tinha alguém junto com o pcte 
(acompanhante)?; o que já foi feito no pcte? = via aérea, controle cervical, reposição volêmica, etc. 
• O pcte era passageiro na moto; foi uma colisão lateral; o carro bateu no pcte; não havia hemorragia no local 
• Obs.: a distância que o pcte foi ejetado nem sempre é precisa, pois o veículo pode ter deslizado ou ter sido afastado 
antes do socorro chegar; nem sempre o pcte vem com O2 a 100% no pré-hospitalar; nunca pedir para o professor 
como está o boneco, a gente que tem que interpretar 
FALAR COM O PACIENTE: estava confuso; falou o nome; lembrava de algumas coisas, mas não do acidente em si 
X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE: 
• Não havia hemorragia no local; descartada hemorragia exsanguinante 
• REAVALIAR 
PEDIR MONITORIZAÇÃO + OXIMETRIA DE PULSO 
A - VIAS AÉREAS E CONTROLE CERVICAL: 
• O pcte falava e, portanto, respirava 
• Inspeção das narinas e cavidade oral - não havia secreções e nem queda da língua, não havia alimentos ou próteses 
• Reavaliar 
• Poderia fazer jaw trhust ou chin lift, mas não era necessário 
• REAVALIAR 
B - RESPIRAÇÃO: 
• O pcte falava e, portanto, respirava 
• FR (taquipneico) 
• Inspeção - tórax sem anormalidades, sem esforço respiratório e sem ingurgitamento de jugular; palpação - parte 
óssea (clavículas, esterno e costelas) intacta e sem crepitações; percussão - som claro pulmonar atimpânico; 
ausculta - MV normais 
• Oximetria de pulso com SatO2 92% 
• Foi colocado máscara não reinalante no O2 a 100% 
• Colocar máscara não reinalante + O2 a 100% sempre que o pcte estiver saturando menos que 94% e estiver 
consciente 
• REAVALIAR (SatO2 subiu para 95%) 
C - CIRCULAÇÃO E CORAÇÃO: 
• O pcte falava e, portanto, não estava em PCR; inspeção do tórax - sem anormalidades; ausculta cardíaca - bulhas 
rítmicas e normofonéticas; PA 93/39mmHg (hipotenso); FC 112bpm (taquicardia); pulso (nem sempre é igual à FC); 
TEC (4 segundos) 
• Pedir 2 acessos venosos periféricos calibrosos para a enfermagem; pedir coleta de sangue e enviar para a tipagem 
e prova cruzada 
• Pedir ECG 
• INFUNDIR 1L DE RL (PODE INFUNDIR INICIALMENTE 250ML, MAS ISSO É FEITO NA PRÁTICA E NÃO ESTÁ 
NO PROTOCOLO) + 1 BOLSA DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (pedir de acordo com o resultado da prova 
cruzada e tipagem se vier a tempo, se não pedir O-) + 1 BOLSA DE PLASMA FRESCO CONGELADO + 1 
BOLSA DE PLAQUETAS 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
37 
 
• Obs.: no trauma sempre usamos RL (exceto em algumas exceções); quase nunca se usa SF, pois ele causa acidose 
metabólica; no pré-hospitalaraté pode fazer uma infusão bem lenta de SF só para o acesso não coagular até chegar 
no hospital; na vida real infundimos 250mL de RL (e não o 1L como manda o protocolo) e depois vamos infundindo 
mais conforme o necessário, não ultrapassando de 1L 
• Hipotensão permissiva: o pcte estava chocado, mas não era um choque grave; ele tinha taquipneia (mas não era 
extrema), não precisava tanta volemia neste pcte inicialmente, pois o choque dele era grau I ou II 
• REAVALIAR 
• Inspeção geral da cabeça aos pés em busca de sinais de hemorragia - hematomas, marcas de cinto, equimoses, 
edema, focos de sangramento, fraturas expostas, lesões, etc. 
• Inspeção da pele: corada, hipocorada, pálida, acrocianótica, cianótica, moteada; fria, quente, normal; pegajosa, 
molhada 
• A pele do pcte estava pálida 
• Sem hemorragias na cabeça, face, pescoço 
• Ex. físico abd.: inspeção - normal; ausculta - normal; percussão - macicez no hipocôndrio direito e normal nas 
outras regiões; palpação - dor à palpação no hipocôndrio direito; dor à descompressão rápida, mas sem maiores 
achados de peritonite 
• Ex. físico da pelve e períneo: inspeção - uretra sem sangue, sem sangue no períneo, bolsa escrotal sem edema; 
palpação - dor sem crepitação 
• Pcte ainda conversa, mas está confuso 
• Ex. físico do dorso: rolar o pcte em 3 socorristas (1 tem que fazer o controle manual da cervical); sem sangue; 
sem lesões; sem equimose; sem hematomas; palpação da coluna sem anormalidades/deformidades 
• Ex. físico dos membros: escoriações no membro superior à direita; escoriações no joelho; demais membros 
normais 
• NÃO ESQUECER DE MANTER A NORMOTERMIA E PREVENIR A HIPOTERMIA. SEMPRE QUE EXAMINAR O 
PCTE COBRIR ELE LOGO EM SEGUIDA 
• Fazer o FAST no abdome: colocar gel no transdutor; ver o saco pericárdico (janela pericárdica - corte subxifoide); 
ver o recesso hepatorrenal no QSD (janela hepatorremal ou espaço de Morison entre o 10 e o 11º EI na linha axilar 
anterior); ver o recesso esplenorrenal no QSE (janela esplenorrenal entre o 8º e 9º EI na linha axilar anterior); ver o 
espaço subrapúbico, escavação pélvica ou espaço de Douglas (janela suprapúbica); o eFAST tem janelas 
pulmonares e, portanto, vê as cavidades pleurais também 
• No pcte o espaço hepatorrenal tinha líquido e as demais janelas não tinham líquido 
• Fazer sondagem vesical (se não houver trauma de uretra - hematúria ou sangue na uretra ou equimose na 
pelve/períneo); a sondagem vesical monitora o débito urinário que é importante para avaliar a resposta volêmica 
tardia do pcte 
• Avaliação da volemia pelo débito urinário: desprezar a primeira urina (pode estar acumulada na bexiga antes do 
trauma); não precisa descartar inicialmente, só deixa na bolsa e subtrai das outras diureses, descarta só na 
avaliação secundária 
• Se trauma de uretra, fazer cistografia para monitorar o débito urinário 
• Não precisa fazer uretrografia na avaliação inicial 
• Estabilizar o pcte e mandar para a TC; a TC ajuda o cirurgião a saber de onde está vindo o sangramento; se o 
pcte estiver instável mandar para o centro cirúrgico o mais rápido possível 
• PARA ESTABILIZAR O PCTE: infundir concentrado de hemácias + plaquetas + plasma fresco na proporção de 
1:1:1; a infusão deve ser maciça 
• A infusão de cada bolsa deve ser em 10min 
• Chamar o cirurgião de sobreaviso mesmo que o pcte esteja estável 
• REAVALIAR 
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: 
• Consciência - consciente, mas confuso 
• Glasgow (pode fazer lá no A caso tenha que sedar para intubar); o Glasgow do pcte era 14 
• Pcte tinha dor: fazer o Glasgow antes e prescrever opioide (sua indicação depende do estado neurológico), o 
mais usado no trauma é o fentanil; não fazer morfina na maioria dos casos; evitar usar AINE, pois ele pode causar 
lesão renal e rabdomiólise; se o D estiver normal fazer opioide para dor e para tranquilizar o pcte 
• Sedação: se precisar sedar para intubar usar benzodiazepínico 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
38 
 
• Perguntar ao pcte se ele comeu algo antes do acidente, se tem alergias, quais medicamentos toma, doenças 
crônicas, distúrbios de coagulação, etc. 
E - EXPOSIÇÃO: 
• Temperatura (manter normotermia) 
• Glicemia 
• Aspecto da pele 
 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
• Exame físico da cabeça aos pés 
• SAMPLA; o pcte tem que estar estável 
• Exames complementares de imagem como rx, TC, RNM, uretrografia etc. 
• TC: como o FAST foi positivo para líquido na cavidade abdominal (lesão no hipocôndrio direito), se o pcte estiver 
estável, fazemos a TC na avaliação secundária 
• O FAST não é muito confiável, pois ele só vê o liquido, mas não vê de onde ele está saindo, portanto um liquido que 
saiu do hipocôndrio direito pode estar em todo o abdome positivando outras janelas também 
• A TC e a laparotomia exploradora detectam a fonte do sangramento 
• No caso do pcte, como ele estava estável, ele fez uma TC; a TC neste pcte irá ajudar o cirurgião a saber por onde 
começar a abordagem cirúrgica; se ele estivesse instável iria direto para o CC 
• EXAMES LABORATORIAIS 
 
CASO 2 
 
Os pontos ou locais ultrassonográficos do EFAST são: 
1 (1 no FAST) - recesso hepatorrenal (direcionar o 
transdutor para a região cefálica do pcte) 
2 - linha axilar direita anterior (transição fígado-pulmão-
diafragma) 
3 - linha hemiclavicular anterior direita entre o 3º e o 5º 
espaço intercostal (avaliação anterior do hemitórax 
direito) 
4 (2 no FAST) - recesso esplenorrenal 
5 - linha axilar esquerda anterior, transição baço-
pulmão 
6 - linha hemiclavicular anterior esquerda entre o 3º e o 
5º espaço intercostal (avaliação anterior do hemitórax 
esquerdo) 
7 (3 no FAST) - espaço retrovesical (espaço de 
Douglas); janela suprapúbica 
8 (4 no FAST)- janela pericárdica (corte subxifoide 
4 câmaras cardíacas) 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
39 
 
PACIENTE FEMININA; 22 ANOS; COLISÃO AUTO-ANTEPARO; ERA MOTORISTA 
 
FALAR COM A EQUIPE PRÉ-HOSPITALAR: como o paciente foi encontrado?; havia hemorragia no local?; se sim, era 
hemorragia exsanguinante?; qual o mecanismo do trauma?; qual a cinemática do trauma?; qual foi o tipo de colisão? 
(frontal/lateral/posterior); o pcte foi ejetado/lançado?; qual a distância que o pcte foi ejetado?; o pcte estava preso nas 
ferragens?; pcte estava consciente no local?; como estava o veículo do pcte?; como estava o outro veículo/o anteparo?; 
havia deformidades no volante?; o pcte estava com capacete ou cinto de segurança?; os airbags foram acionados?; o pcte 
era motorista (na moto é prensado pelo guidão) ou era passageiro (na moto é ejetado)?; como estavam os outros 
ocupantes (tanto do veículo da vítima quando do outro veículo)?; teve óbitos no local?; tinha alguém junto com o pcte 
(acompanhante)?; o que já foi feito no pcte? = via aérea, controle cervical, reposição volêmica, etc. 
 
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: inconsciente; gasolina ao redor; veio na prancha e com colar cervical; não tinha 
médico na equipe; não tinha deformação no volante; bateu com a lateral do carro na mureta; estava com cinto; o airbag 
foi acionado; não havia sangue no local; sem documentos; velocímetro parou em 120km/h 
 
• Sala aquecida 
• Paramentação 
• Materiais testados 
• Definir um líder 
• Falar com o paciente: inconsciente 
 
X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE: 
• Não havia hemorragia no local; descartada hemorragia exsanguinante 
• REAVALIAR 
• PEDIR MONITORIZAÇÃO + OXIMETRIA DE PULSO: FC 129bpm, SatO2 de 85% e PA 80/50mmHg 
• PEDIR 2 ACESSOS CALIBROSOS 
A - VIAS AÉREAS E CONTROLE CERVICAL: 
• Inconsciente 
• Inspeção das narinas e cavidade oral - havia saliva = aspira; fazer jaw trhust; colocar Guedel para impedir queda da 
língua 
• Fazer escala de Glasgow, testes de reação pupilar a avaliação neurológica neste momento, pois terá que sedar 
para intubar 
• Sedar (com benzodiazepínicos) 
• Intubar + O2 a 100% 
• Intubar com o colar cervical: abre o colar (mas não tira) → alguém estabiliza manualmentea cervical → intuba 
• SatO2 depois da intubação + O2 foi para 99% 
• REAVALIAR 
B - RESPIRAÇÃO: 
• Inspeção - tórax sem anormalidades, sem esforço respiratório e sem ingurgitamento de jugular, sem marca de cinto; 
palpação - parte óssea (clavículas, esterno e costelas) intacta e sem crepitações; percussão - som claro pulmonar 
atimpânico; ausculta - MV normais; FR 16ipm 
• Olhar no oxímetro - SatO2 99% depois da intubação + O2 
• REAVALIAR 
• C - CIRCULAÇÃO E CORAÇÃO: 
• Ainda inconsciente 
• Inspeção do tórax - sem anormalidades; ausculta cardíaca - bulhas rítmicas e normofonéticas; PA 80/50mmHg 
(hipotensa); FC 129bpm (taquicardia); pulso (nem sempre é igual à FC); TEC (6 segundos) 
• Pedir 2 acessos venosos periféricos calibrosos para a enfermagem; pedir coleta de sangue e enviar para a tipagem 
e prova cruzada 
• Pedir ECG 
• PEDIR EXAMES LABORATORIAIS (DEMORA 2H PARA FICAR PRONTO) 
• INFUNDIR 1L DE RL (PODE INFUNDIR INICIALMENTE 250ML, MAS ISSO É FEITO NA PRÁTICA E NÃO ESTÁ 
NO PROTOCOLO) + 1 BOLSA DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (pedir de acordo com o resultado da prova 
GIOVANNA CECCATTO T5 
 
40 
 
cruzada e tipagem se vier a tempo, se não pedir O-) + 1 BOLSA DE PLASMA FRESCO CONGELADO + 1 
BOLSA DE PLAQUETAS 
• REAVALIAR = 120bpm e PA 80/50mmHg; TEC 4s 
• Inspeção geral da cabeça aos pés em busca de sinais de hemorragia - hematomas, marcas de cinto, equimoses, 
edema, focos de sangramento, fraturas expostas, lesões, etc. 
• Inspeção da pele - corada, hipocorada, pálida, acrocianótica, cianótica, moteada; fria, quente, normal; pegajosa, 
molhada 
• A pcte estava com a pele fria, pegajosa, moteada e molhada 
• Sem hemorragias na cabeça, face, pescoço 
• Ex. físico abd.: inspeção - normal; ausculta - ausência de RHA; percussão - macicez; palpação - massa sem dor 
pela inconsciência; sem sinais de gestação 
• Ex. físico da pelve e períneo: inspeção - uretra sem sangue, sem sangue no períneo; palpação - sem crepitação, 
estável; palpação retal - sem sangue ou estilhaços 
• Toque retal: avalia líquido no reto (decorrente de hemorragia intrabd); avalia contratura esfincteriana (estado 
neurológico); avalia estilhaços de ossos por fratura pélvica; geralmente faz quando há suspeita/confirmação de pelve 
instável e com o pcte inconciente (mas pode ser feito no consciente também) 
• Ex. físico do dorso: rolar o pcte em 3 socorristas (1 tem que fazer o controle manual da cervical); sem sangue; 
sem lesões; sem equimose; sem hematomas; palpação da coluna sem anormalidades/deformidades 
• Ex. físico dos membros: sem alterações 
• NÃO ESQUECER DE MANTER A NORMOTERMIA E PREVENIR A HIPOTERMIA. SEMPRE QUE EXAMINAR O 
PCTE COBRIR ELE LOGO EM SEGUIDA 
• Fazer o FAST no abdome: colocar gel no transdutor; ver o saco pericárdico (janela pericárdica - corte subxifoide); 
ver o recesso hepatorrenal no QSD (janela hepatorremal ou espaço de Morison entre o 10 e o 11º EI na linha axilar 
anterior); ver o recesso esplenorrenal no QSE (janela esplenorrenal entre o 8º e 9º EI na linha axilar anterior); ver o 
espaço subrapúbico, escavação pélvica ou espaço de Douglas (janela suprapúbica); o eFAST tem janelas 
pulmonares e, portanto, vê as cavidades pleurais também 
• Janelas pericárdica e hepatorrenal sem líquidos; janelas suprapúbica e esplenorrenal com líquido 
• Fazer sondagem vesical (se não houver trauma de uretra - hematúria ou sangue na uretra ou equimose na 
pelve/períneo); a sondagem vesical monitora o débito urinário que é importante para avaliar a resposta volêmica 
tardia do pcte 
• Pcte não tinha sinais de lesão uretral - sem sangue no meato, sem hematúria e sem equimose de períneo 
• Avaliação da volemia pelo débito urinário: desprezar a primeira urina (pode estar acumulada na bexiga antes do 
trauma); não precisa descartar inicialmente, só deixa na bolsa e subtrai das outras diureses, descarta só na 
avaliação secundária 
• A pcte teve 400mL de débito urinário inicialmente e esta quantidade foi descontada das medições posteriores 
• Se trauma de uretra, fazer cistografia para monitorar o débito urinário 
• Não precisa fazer uretrografia na avaliação inicial 
• CHAMAR O CIRURGIÃO 
• PARA ESTABILIZAR O PCTE: infundir concentrado de hemácias + plaquetas + plasma fresco na proporção de 
1:1:1; a infusão deve ser maciça (pode fazer até umas 3 bolsas de cada seguida); a infusão de cada bolsa deve ser 
em 10min 
• NÃO ESTABILIZOU AINDA 
• 1 [ ] de hemácias + 1 plasma + 1 plaqueta → 118bpm, TEC 3s 
• Dx: choque hipovolêmico grau IV 
• Estabilizar o pcte e mandar para a TC; a TC ajuda o cirurgião a saber de onde está vindo o sangramento; se o pcte 
estiver instável mandar para o centro cirúrgico o mais rápido possível 
• 3 [ ] de hemácias + 3 plasma + 3 plaqueta 
• REAVALIAR - TEC 2s; 111bpm; PA 93/52 (hipotensão permissiva); SatO2 100%; pulso 111bpm = estável 
• Suspeita dx (da causa do choque hipovolêmico): rotura/fratura esplênica; causa hemorragia interna; geralmente 
causada por lesão por desaceleração 
• PCTE ESTÁVEL - mandar para TC e avaliação secundária 
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: 
• Consciência - inconsciente 
• Glasgow (pode fazer lá no A caso tenha que sedar para intubar); o Glasgow do pcte era < 8, mas > 3 
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• Toda vez que o Glasgow do pcte for > que 3 (na escala antiga - sem a avaliação de reação pupilar) tem que sedar 
para intubar; </= 3 não seda 
• Sedação: com benzodiazepínico; anfetamin 
E - EXPOSIÇÃO: 
• Temperatura (manter normotermia) 
• Glicemia: destro em 110 (normal) 
• Pele fria, pegajosa, moteada e molhada 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
• Sem trauma ortopédico 
• TCE - não tem como saber se for examinar depois de sedar para a intubação 
• Pcte estável - fazer TC de corpo inteiro = crânio, coluna cervical + torácica + lombar, tórax, abdome e pelve 
(abd total) 
• Para saber a origem do sangramento, tem que fazer TC com contraste em fase arterial, venosa e tardia 
• Só não faz contraste em casos de alergia 
• Fazer contraste só na de abd e pelve se a suspeita for trauma abdomino-pélvico 
• O contraste é sempre IV, pois o VO demora muito e não vê direito 
• Fazer TC com janela arterial, depois venosa e se necessário a tardia 
• A fase tardia é feita se o pcte estiver estável; é realizada após 5min da infusão do contraste; o contraste fica na 
bexiga; é usada principalmente para ver se houve ruptura de bexiga; se a pcte tivesse hematúria teria que fazer a 
fase tardia; nem sempre faz, só na suspeita de rotura de bexiga (hematúria) 
• A TC da pcte revelou hemorragia ativa à direita vinda do baçi 
• FAST X TC: 
o O FAST não vê a fonte de sangramento, e sim o líquido; a TC vê a fonte de sangramento 
o A TC vê se o sangramento está ativo ou não 
 
 
• GRAU I: sem sangramento 
ativo; tto pode ser 
conservador, pois se a 
transfusão for correta, o 
corpo faz um coágulo na 
lesão 
• GRAU IV: pode ter 
sangramento ativo; tto cx 
• GRAU V: extravasamento 
ativo de contraste na TC; 
sangramento ativo; tto é cx 
 
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 AULA 06 - ACESSOS CENTRAIS 
ACESSO VENOSO CENTRAL 
 
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Canulação venosa central 
Posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja as veias cava superior ou inferior 
independentemente do local 
Pode permanecer por até 15 dias 
O cateter usado pode ser de duplo (mais comum) ou triplo lúmen; geralmente são mais finos; os cateteres calibrosos são 
usados nas punções da veia femoral 
No cateter de hemodiálise tem que usar heparina, pois ele é mais grosso e permanece por mais tempo, tendo assim mais 
chances de coagular 
Não usamos mais o cateter intratecal, agora só usamos o CATETER VENOSO CENTRAL 
MONITORIZAR O PCTE SEMPRE! 
 
INDICAÇÕES: 
• Tto de pacientes enfermos 
• Acesso vascular de longo prazo 
• Nutrição parenteral total 
• Antibioticoterapia 
• Quimioterapia 
• Terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração,