Resumo OSCE

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OSCE
TRATAMENTO DE TRAUMA - XABCDE 
1. LETRA A (Arways) - Manejo da Via Aérea e Estabilização da Coluna Cervical
2 ETAPAS 1 – AVALIAÇÃO A) Verificar se VA está pérvia B) Garantir integridade da coluna cervical
2 – DESOBSTRUIR VA A) Avaliar o tipo de obstrução de VA B) Desobstrui VA
Etapa 1: Avaliação • Assegurar que via aérea esteja permeável: Perguntar nome e o que aconteceu. • Imobilização da coluna cervical (PODE SER MECANICA!) • Paciente fala? PACIENTE FALA = Via aérea pérvia, patente aberta e limpa, ventilação intacta e perfusão cerebral adequada. PACIENTE NÃO FALA A) Avaliar obstrução e rebaixamento do nível de consciência; B) Diagnosticar obstrução da V.A: Queda da língua; Secreção: vômito e/ou sangue (ruido em borbulha); Corpos estranhos - risco de obstrução: fraturas maxilofaciais graves (trauma face) + Lesão de laringe ou traquéia - hematoma cervical (som ruidoso = rouquidão, enfisema subcutâneo) C) Agitação ou torpor, cianose, tiragem e uso de musculatura acessória, respiração ruídos - Movimentos respiratórios inadequados: taquipneia, hipóxia, hipercapnia, cianose = Indicam VA não pérvia.
1. Avaliar a expansão toráxica e o tipo de ruido resultante da obstrução: 
A. Ruído em borbulha ou gorgolejante = Líquido/secreções na cavidade oral: Procedimento de aspiração com aparelho parelho de vácuo com cânula rígida. É inserido na boca do paciente para fazer a sucção da secreção. Hemorragia = Aspiração constante. 
B. Ruido estridor = Acometimento de VA por queimadura -> Edema de glote = Entubar (OFERECER OXIGENIO)
C. Som ruidoso = Obstrução de VA por língua ou corpo estranho
Etapa 2: Avaliar o tipo de obstrução e desobstruir VA - Estabelecer via aérea definitiva! • Avaliar o tipo de obstrução (via aera não está patente = não há ventilação) • Tratamento para Desobstruir VA (necessidade de abertura da VA) - Primeiro manobras manuais*: 1) Jaw Thrust ou Chin Lift* 2) Remover corpos estranhos (sempre com pinça), aspiração com cânula rígida; 3) Máscara de auto fluxo – 15 L/min de O2 3) Guedel – MASCARA NASOFARINGEA: pacientes inconscientes; impede que a língua obstrua a VA quando Chin Lift e Jaw Thrust não resolveram; 4) Máscara laríngea: IOT difícil e sem TCE. 
O QUE SABER 
PRIMEIRA COISA: Manobras manuais para abrir a via aérea: Manobra de Jaw Thrust (1 pessoa) ou CHIN LIFT (2 ou mais pessoas sem dano na coluna cervical) – Caso manobra não abra via área:
A) Objeto estranho obstruindo a VA – Primeiro abrir a VA para observar* - Retirada do objeto B) Fechamento pela própria língua do paciente (paciente inconsciente em decúbito dorsal) 3. Garantir ventilação/oxigenação do paciente 
DIPOSITIVOS PARA ABERTURA de VA
A. Cânula de Guedel CÂNULA NASOFARÍNGEA – Pode ser inserida com suspeita de TCE. Paciente inconsciente e sem reflexo Medida: DA ASA NASAL ATÉ O LÓBULO DA ORELHA. Inserir a cânula até o palato duro e depois girar 180 graus e insere.
B. Cânula Nasal – MASCARA LARINGEA Paciente consciente. Contraindicada em suspeita de fratura de base de craniano! Passar lubrificante e sondar.
FRATURA DE CRÂNIO/TCE – Sinais/sintomas: SINAL DE BATTLE = hematoma na ponta da mastoide BLEFORAHEMATOMA = Sinal/Olhos de Guaxinim OTTORREIA E OTORRAGIA
A. Colocar o cordão cervical - Cinemática onde há possibilidade de trauma medular = Primeiro estabilizar a coluna cervical. NÃO PRECISA SER O PRIMEIRO PASSO! Pode ser contenção mecânica da cabeça!
 A1) Calcular o tamanho Vítima: borda inferior da mandíbula e até ponto onde termina o pescoço e se inicia o ombro Colar: Verificar a altura calculando a distância entre o pino preto de fixação, até a borda rígida do colar (mesma distância em dedos da vítima) 
A2) Colocação: Segurar a cabeça para manter o ângulo cervical e encaixar com “sorriso” para frente 
DEPOIS DO CONTROLE DA COLUNA CERVICAL E DA ABERTURA DE VIA AÉREA – não ofertar 02 até ter certeza que a via área está aberta!*
2. LETRA B (BREATH) AVALIAÇÃO DO PADRÃO RESPIRATÓRIO 
2 ETAPAS 1 – AVALIAÇÃO: Verificar frequência respiratória, simetria, dificuldades e dor 2 – Tratamento: OFERTAR 02 
Etapa 1: Avaliação Expor o pescoço e o tórax mantendo imobilização da cabeça. Determinar a frequência e profundidade dos movimentos respiratórios -> MEDIR A FREQUENCIA RESPORATÓRIA (normal = 16 a 20 por min ou ou 4 a 5 em 15 segundos); Se são simétricos;Inspecionar e palpar o pescoço e o tórax: procurar desvio de traqueia, movimentos torácicos anormais, uso de musculatura acessória, lesões, fratura de costela → se paciente estiver consciente: palpar o tórax e ir perguntando/avaliando se há dor. - Percutir tórax: macicez ou timpanismo - Auscultar tórax bilateralmente. 
Existem sinais de desconforto respiratório? *Batimento de asa de nariz *Retração de Fúrcula *Tiragem de arcos costais *Uso de musculatura auxiliar (abdômen) 
Etapa 2: Tratamento Decidir qual o melhor dispositivo para ofertar oxigênio através da inspeção: 
 1.Máscara de alto fluxo 100%/máscara não reinalante -> paciente que apresenta expansão toráxica 
2. AMBU – Paciente com dificuldade de expansão toráxica (ventilação por pressão positiva) 
AUSCULTA – Buscar por Ruídos adventícios, murmúrios vesiculares (roncos e sibilos) -(parece alguém soprando no seu ouvido) = estreitamento) e ruídos creptantes (liquídos) Chiado com barulho de “folhas secas amassadas” Em ambos os lados do tórax? 
PERCUSSÃO - som claro pulmonar ou asculta som hipertimpânico (ar) - maçico(massa/liquido) 
Lado com murmúrio vesicular (ar entrando e saindo) e outro com som maciço (hemotórax) ou hipertimpânico (pneumotórax). 
PALPAÇÃO – Buscar sinais de fraturas. Existe crepitação? Abaulamento? Enfisema subcutâneo = (sensação de “plástico bolha”) relacionadoao pneumotórax ou fraturas.
3. LETRA C (CIRCULATION) - Circulação com Controle de Hemorragias
2 ETAPAS 1 – AVALIAÇÃO: PELE (pálida, fria, úmida), PULSO (taquicardia – acima de 100 bpm) E PERFUSÃO (retorno acima de 2 segundos) + FONTES DE HEMORRAGIA (Fratura de ossos longos, pelve creptante e tórax) 2 – Tratamento: Reposição volêmica + contenção de hemorragias (contenção, torniquete ou estabilização de pelve)
Etapa 1: Avaliação • 3 Ps: Pele, pulso, perfusão Pele: cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos tecidos. Pele fria e úmida possível indício de choque hipovolêmico. Pulso: vítimas conscientes – pulso radial; vítimas inconscientes: pulso carotídeo. A ausência do pulso radial é um possível indicativo de choque hipovolêmico descompensado; Pulso presente: avaliar FC -> Bradcárdico Normocardico (50 a 100 por min ou 25 a 50 em 30 seg) Taquicárdico (acima de 50 em 30 seg – Choque) Perfusão: TEC > 2 segundos – perfusão comprometida. FC ↑ (> 100 no adulto), FR (>20 irpm), diminuição do nível de consciência, oligúria, taquipneia, hipotensão, ↑ TEC; • Identificar fontes de hemorragia externa e/ou fontes potenciais de hemorragia: - Tórax, pelve (crepita?), fratura de ossos longos.
sinais clínicos de CHOQUE HIPOVOLEMICO: *Manifestações Sistêmicas = 3 Pês* 1. PELE - *2. Pele fria e pegajosa
2. PULSO - Paciente TAQUICARDICO (acima de 100) – Medir pulso carotídeo (lado direito), radial ou femural. 
+Comprometimento da CONSCIÊNCIA + Perda de mais de 20% de sangue/fluídos.
PERFUSÃO - *Tempo de enchimento capilar lentificado (para avaliar perfusão). Aperta-se o dedo da vítima. Padrão normal: Retorno em até 3 segundos. 
CHOQUE HIPOVOLEMICO - Perda de mais de 20% do sangue ou fluido corporal (queimaduras) -> Diminuição na capacidade do coração bombear sangue o suficiente para o corpo todo -> falta de 02 -> morte tecidual
Tríade letal do choque hipovolêmico Acidose metabólica Coagulopatia Hipotermia 
Etapa 2: Tratamento CONDUTA: REPOSIÇÃO VOLÊMICA* - Acesso venoso calibroso e reposição agressiva (2L no adulto e 20 mL/kg na criança)* Com Soro Ringer com Lactato (solução isotônica de escolha) Realizar punção/acesso e a reposição de líquido (bolsa de soro fisiológico) – Locais: Antebraço, pés, mãos, cabeça...
PNEUMOTORÁX ABERTO (entrada de ar pela lesão - possui menos resistência que a incursão respiratória). Conduta: CURATIVO DE 3 PONTAS (Curativo torácico Valvulado) 
CURATIVO EM OBJETO EMPALADO = CURATIVO RESTRITIVO -> Curativo rosca. Objetivo: Manter o objeto estável durante o transporte.
 
D. ESMAGAMENTO DE MEMBROS INFERIORES X = hemorragias externas, grandes hemorragias. 
Antes do torniquete = COMPRESSÂO DIRETA; IMOBILIZAÇÃO DE PELVE (creptante) e de fraturas expostas ou não; Imobilização de fraturas de ossos longos.
A. Fazer torniquete = O uso do torniquete só é indicado em casos de AMPUTAÇÃO, ESMAGAMENTO e HEMORRAGIAS de artérias. Fazer o torniquete 4 dedos acima da lesão.
Com hemorragia = torniquete 
I. Primeiramente o socorrista deverá realizar a compressão direta (manual) utilizando gazes, ataduras ou compressas de campo - se houver saturação com sangue acrescentar mais sem remover as saturadas! A compressão (com curativo compressivo) deverá ser no mínimo de 10 minutos. Caso a compressão direta não seja efetiva e considerando o tipo e local da lesão: Torquinete: 1 – Aplique o torniquete proximal a virilha ou axila do membro lesionado, podendo ser aplicado um segundo torniquete a 5 cm acima do local da lesão – Aperte o torniquete até que a hemorragia cesse, anote a hora e o deixe visível – Pode ser mantido por até 120 minutos, sem risco de lesão em nervos e músculos (gangrena); A 2 horas deve ser afrouxado, até que ocorra a irrigação do membro, se a hemorragia parou faça um curativo compressivo e monitore, caso a hemorragia não tenha parado, reapertar o torniquete por mais duas horas e monitore. Imobilize o membro afetado, evitando o agravamento da lesão; Para o torniquete deve-se utilizar o torniquete (tático), uma faixa de tecido de 10 cm de largura (ex. bandagem triangular); O socorrista poderá realizar uma compressão arterial anterior ao ferimento antes que seja colocado o torniquete; O manguito do esfigmomanômetro é um recurso viável e disponível na UR; Caso a hemorragia seja em áreas de transição (pescoço, ombro, axila e virilha) deve ser realizada a compressão direta.
4. LETRA D (Neurological DISFUNCTION) - Disfunção neurológica 
2 ETAPAS 1 – AVALIAÇÃO: Verificar se existe sinal de disfunção neurológica/TCE 2 – Tratamento: Calcular o GLASGOW 
Avaliar Glasgow
RESUMO GLASLOW A. VISUAL (abertura de olhos) 4 +4-espontâneo +3-solicitando +2-pressionando olho +1-nada B. VERBAL 5 +5-orientado/conversando +4-desorientado +3-fala palavras +2-faz sons +1-nada C. MOTOR 6 +6-Obedece comando +5-localiza dor +4 -flexão normal +3-flexão anormal +2-extensão +1-nada D. PUPILAS (-2) Estímulo de luz = Zero- as 2 reagem (-)1-uma reage (-)2-nenhuma reage. 
*Pupila fotoreagente = Faz miose com estímulo de luz (contraí) -> Mesmo em local sem iluminação!
PONTUAÇÃO: Até 8 = lesão cerebral grave 9 a 12 = lesão cerebral moderada 13 a 15 = lesão cerebral leve
O objetivo principal é minimizar as chances de lesão secundária pela manutenção da perfusão adequada do tecido cerebral.
MIOSE = Constrição da pupila (diminuída) MIDRÍASE = Dilatação da pupila (aumentada)
5. LETRA E (EXPOSION) – Exposição total do paciente
Principais medidas realizadas:
• Paciente deve estar totalmente despido; • Avaliação das lesões - O socorrista deve analisar sinais de trauma, sangramento, manchas na pele etc. A parte do corpo não exposta pode esconder a lesão mais grave que acomete o paciente. • MANTA TÉRMICA - Sempre prevenir a hipotermia(controle do ambiente). • Toque retal! (eita! Oi? – tirar duvida) • A principal causa de morte no trauma é o choque. • A hipóxia mata primeiro. • Qualquer lesão que eu não consiga resolver onde estou: para o atendimento e encaminha o paciente à um centro de trauma para tratamento definitivo. • Nenhum exame complementar justifica a espera. As lesões ameaçadoras de vida não precisam de exame complementar. • O exame pode estar no D, se perceber mudança clínica, volta para o A! Sempre reavaliar no ATLS. 
Para pranchamento = Virar paciente em bloco. Colocar paciente em decúbito dorsal pegando nas articulações (maléolo, joelho) = Alinhar paciente 
5. AFOGAMENTO
PROVIDENCIAR VENTILAÇÃO/OXIGENIO!
1- RECONHECIMENTO: Sinais e sintomas: dispneia; taquipneia (FR > 28 rpm) ou bradipnéia (FR < 8 rpm); hipóxia ou cianose; ventilação superficial; espuma em cavidade nasal e oral; inconsciência ou alteração do nível de consciência; ausência de ventilação; ausência de circulação. 2- CONDUTA: Iniciar a Avaliação Primária (XABCDE) e intervir conforme necessidade; Na vítima em parada respiratória ou cardiorrespiratória -> seguir protocolo específico de reanimação cardiopulmonar; *Fornecer suporte ventilatório (oxigenoterapia)! Na ausência de trauma associado e diante da demora para o transporte, providenciar repouso em posição de recuperação; *Controlar a hipotermia: retirada de roupas molhadas, uso de mantas térmicas e/ou outros dispositivos para aquecimento passivo; Monitorizar a saturação e fornecer suporte ventilatório conforme demanda; Estabilizar e priorizar a movimentação: 1º) prancha scoop, 2º) elevação a cavaleira, 3º) rolamentos no solo e posicioná-la sobre prancha longa - Manter a posição lateral de segurança, sempre que possível do lado direito. Grau – Característica- Tratamento - Resgate Não aspirou água - sem tosse ou espuma - Repouso, aqueça e tranquilize a vítima, pode ser liberada. 1. Apresenta tosse, sem espuma - Repouso, aqueça e tranquilize a vítima, pode ser liberada. 2. Apresenta pouca espuma boca e/ou nariz – Ofertar Oxigênio a 5L/min, PLS, tranquilize, aqueça e transporte ao hospital. 3. Apresenta muita espuma boca e/ou nariz, pulso radial presente -> Oxigênio via máscara facial a 15L/min, PLS, tranquilize, aqueça e transporte com urgência ao hospital. 4 Apresenta muita espuma boca e/ou nariz, pulso radial ausente -> Oxigênio via máscara facial a 15L/min, PLS, aqueça e transporte com urgência ao hospital. 5. Parada Respiratória -> Ventile artificialmente com Oxigênio via máscara facial a 15L/min, siga protocolo de parada respiratória, aqueça e transporte com urgência ao hospital. 6. Parada Cardiorrespiratória -> Inicie imediatamente protocolo de RCP, se sucesso, trate como grau 4.
6. TRAUMA PEDIATRICO 
Principais cuidados: HIPOTERMIA E LESÃO EM ORGÃOS INTERNOS
Criança -> menor massa corporal, menor quantidade de tecido conjuntivo elástico e gordura = maior transmissão de energia, que, associada ao formato visceral mais compacto (órgãos mais próximos) -> tendência a lesões multissistêmicas com maior potencial de gravidade.
Quanto menor a criança = menor o grau de calcificação do seu esqueleto e maior a complacência do seu arcabouço ósseo = tendência a lesões de órgãos intracavitários sem lesão óssea associada.
Quanto menor a criança, maior será a relação entre superfície corpórea/volume = maior tendência a desenvolver hipotermia.
7. QUEIMADURAS
Graves: Maior que 20% da superfície corporal.
Conduta: Entubar (edema) – GARANTIR 02 
Reposição hídrica
CALCULAR EXTENSÃO
Regra 9 de Wallace
18% cada perna (do joelho para baixo 9% ou joelho p/cima 9%) = até 36%
9% cada braço (4,5 antebraço + 4,5% parte superior do braço) = até 18%
18% tórax (9% peito e 9% costas)
18% abdômen (9%abdomen + 9% parte baixa das costas)
9% cabeça
1% genital
Total = 100%
8. ANIMAIS PEÇONHENTOS
• Lavar o local da picada com água e sabão. • Manter o membro afetado elevado. • Procurar atendimento médico imediatamente. • No caso de acidentes com cobras, aranhas e escorpiões, é importante a captura do animal, vivo ou morto. • No caso de acidentes com abelhas, retirar o ferrão com auxílio de lâmina fazendo uma raspagem. Não retirá-lo com pinça para não comprimi-lo, o que poderia resultar na inoculação do veneno acumulado no ferrão.
Avaliação Primária (XABCDE) e intervir conforme necessidade Deite a vítima (caso esteja dispneica) coloque-a na posição semi-sentada - Não deixe a vítima se movimentar excessivamente. Remova anéis, joias, braceletes e outros objetos que possam fazer constrição. Não corte ou perfure a pele para extrair sangue não aperte, esprema ou aspire ou use torniquetes. Manter o membro no mesmo nível do coração, com o paciente na posição decúbito dorsal
ANIMAIS AQUATICOS
ÁGUA VIVA – Envenenamento e não queimadura! Lavar com água do mar. fazer compressas de vinagre, por mais ou menos 30 segundos, ajuda a aliviar a dor, porque o ácido acético neutraliza a ação das toxinas liberadas pela água-viva.
OSCE HABILIDADES MÉDICAS - Professor Marcelo
EXAME FÍSICO = INSPEÇÃO + PALPAÇÃO + PERCUSSÂO + AUSCULTA
Utilização de alguns instrumentos e aparelhos.
Examinador utiliza os sentidos, especialmente a visão, o tato e a audição.
1. Exame Físico Pele, Anexos e Subcutâneo
PELE
Palpação = Observar textura, umidade, temperatura, mobilidade, turgor e edema SINAL DE GODET/ SINAL DE CACIFO = Verifica EDEMA -> Pressionar a pele por 5 seg 
EXAME DOS LINFONODOS - PALPAÇÃO DE GÂNGLIOS CERVICAL (anterior e posterior) AURICULARES (pré e pós) OCCIPTAL SUPRACLAVICULARES AVILARES EPITOCLEARES (cotovelo) INGUINAIS POPLITEOS FEMURAIS
Slides completos transcritos
2. Exame Físico Fáceis, Cabeça e Pescoço
EXAME DA TIREOÍDE: Palpação -> Paciente SENTADO DE COSTAS para o examinador + utiliza-se 2 MÃOS + mandar DEGLUTIR
4. Exame Físico Cardiovascular Inspeção palpação, percussão e ausculta. 
Pulsos arteriais e venosos. Classificação dos sopros e achados extratorácicos de doenças cardíacos.
InspeçãoPalpação: Pulsos arteriais e venosos: Avaliar FC (normal entre 60-100 bpm)
Ausculta
Focos: Aórtico = 2 espaço intercostal direito + Borda esternal direita (a direita do osso esterno! No sentido de localização e distância!) Pulmonar = 2 espaço intercostal esquerdo + Borda esternal esquerda Tricúspide = 5 espaço intercostal esquerdo Mitral = 5 espaço intercostal direito + Linha Hemiclavicular (abaixo da clavícula no sentido de localização e não de distância!)
Truque= A (aórtico) Poodle (pulmonar) Tá (Tricuspide) Molhada (Mitral)
Avaliar 1) INTENSIDADE do batimento cardíaco normal: 2 BULHAS – SISTOLE:TUM + DIASTASE: TÁ TÚM (som mais forte) TÁ = Batimento mais forte ABAFAMENTO: Sugere TAMPONAMENTO do coração. Ex: Derrame pericárdio (principal causa tuberculose). 
Lembrando=
1 BULHA = SÍSTOLE (fechamento das VALVAS MITRAL E TRICUSPÍDE)
2 BULHA = DIÁSTOLE (fechamento das VALVAS PULMONAR E AORTICA = SEMILUNARES) 
2) TERCEIRA BULHA Tum tum tá = Insuficiência cardíaca (crianças); Tumtrá (3 bulha mais próxima da segunda (por retorno) – solicitar para inspirar fundo – expande caixa toráxica –> pressão negativa –> aumenta retorno venoso – mais sangue do lado direito do coração = Desdobramento da segunda bulha. Solicita para expirar = deve normalizar ou há sobrecarga no ventrículo direito.
Bulha extra (terceira bulha) = PROLAPSO DE VALVA MITRAL – Tum Tá Tá 
3)SOPROS – Sons entre as bulhas!* Batimento – Valva não fecha direito e regurgita. Pode ser: A) Sistólico B) Diastólico + A)Contínuo B)Descendente C)Ascendente 
Chiado após primeira bulha (na sístole) = TUM sopro crescente TÁ = ESTENOSE AORTICA (Batimento – sopro cresce- decresce- batimento) Ventrículo esquerdo hipertrófico.
Chiado mais prolongado (contínuo) até a segunda bulha = SOPRO SISTÓLICO (pulmonar). Estenose pulmonar – sobrecarga de trabalho no ventrículo direito. Coração hipertrofiado. 
Achado em todo precordio = sugere lado esquerdo do musculo cardíaco (mais forte)
Estenose (estreitamento) = Som em jato (mais alto) = Chiado (SOPRO)
5. Exame Físico Pulmonar 
Ausculta MURMURIO VESICULAR = Som normal 
Inspeção palpação, percussão e ausculta. Ruídos adventícios, pacientes com pneumonia ou DPOC.
EXAME DO TÓRAX Padrão respiratório A) BRADPNEICO = Frequência respiratória diminuída (Menos que 8 em 30 seg) B) EUPNEICO = normal -> Sem esforço (Uso de musculatura acessória/batimento de asa de nariz....) -> 16 a 20 por minuto (8 a 10 em 30 segundos) 
TAQUIPNEICO = Frequência respiratória aumentada (mais que 10 em 30 seg)
Tórax e pulmão – Início da anamnese quando o paciente entra na sala. Primeiro: Observar o tórax: Abaulamentos? 
ESCOLIOSE = Desvio em S LORDOSE = Entrada aprofundada CIFOSE = Corcunda
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA Dificuldade ALTA* – Dificuldade para INSPIRAR (entrar o ar) Tosse rouca/de cachorro - Laringite
Dificuldade BAIXA* – Dificuldade para EXPIRAR (sair o ar) expiração prolongada. SIBILOS. Ex: Asma (Crise de asma – tiragem intercostal (retração entre as costelas). Retraimento de fúrcula, supraclavicular)
1) EXPANSIBILIDADE - Solicitar para inspirar fundo. Expande igualmente a caixa toráxica? Escoliose (expande um lado mais do que outro)
2) AUSCULTA - Regiões simétricas. Sempre comparativa! Não esquecer axila. 
AUSCULTA ANTERIOR (4 pontos) = De cima para baixo - Medial para lateral - Um lado e depois outro – Comparativo
AUSCULTA POSTERIOR (5 pontos) = De cima para baixo; Medial para lateral; Um lado e depois outro; Comparativo
Som respiratório normal: Murmúrio Vesicular Mais audível na fase inspiratória e por um maior tempo; no ápice do que nas bases pulmonares
Sons anormais
Sons contínuos:  SIBILOS = Sons agudos! (alta frequência)  RONCOS = Sons graves! (baixa frequência)  ESTRIDOR = Som produzido pela semi obstrução da laringe/traqueia
Sons Descontínuos:  CREPTANTES  ESTERTORES a) ESTERTORES FINOS/CREPITANTES = ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta (agudos) e duração curta. Não se modificam com a tosse.
b) ESTERTORES GROSSOS/BOLHOSOS = frequência menor e maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração.
6. Exame Físico do Abdômen 
PALPAÇÃO
A) Superficial = Avaliar sensibilidade, integridade anatômica e grau de distensão da parede abdominal. Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só então inicia-se a palpação da área mais distante da região dolorosa, deixando esta por último. Deve ser feita com uma mão a 45 graus ou duas mãos superpostas. 
B) Profunda = tem como objetivo palpar órgãos abdominais em busca de visceromegalias e tumorações. 
Sinal de Murphy = Deve ser palpado em busca do que pode estar presente na colecistite aguda.
Ponto de McBurney: união do terço externo com dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. Dor nessa região sugere apendicite aguda. O Sinal de Blumberg, dor a descompressão, pode ser pesquisado na palpação profunda.
Método de Lemos Torres: Palpação do fígado - o examinador com a mão esquerda na região lombar direita do paciente tenta evidenciar o fígado para frente e com a mão direita espalmada sobre a parede anterior, tenta palpar a borda hepática anterior durante a inspiração profunda.
Palpação do baço: normalmente não é palpável, exceto quando atinge duas ou três vezes seu tamanho normal. Para palpá-lo, o examinador posiciona-se à direita do paciente e com a mão direita em garra tenta sentir o polo esplênico inferior durante a inspiração profunda próximo ao rebordo costal esquerdo.
Sinal de Giordano: punho-percussão das lojas renais. Se o paciente sentir dor, é positivo e pode indicar pielonefrite aguda.
PERCUSSÂO 
PERCUSSÃO DIGITO DIGITAL = É realizado o golpeamento com um dedo a borda ungueal (da unha) da falange ou a superfície dorsal da segunda falange do dedomédio/indicador da outra mão, que se encontra espalmada e apoiada na região.
SOM TIMPÂNICO = Regiões que contém ar e/ou recobertas por membranas flexíveis (peritônio)
SOM MACIÇO = Regiões sólidas (ou presença de massas)
Estômago = Espera-se som TIMPANICO pela presença de ar!
Ausculta abdominal Deve ser realizada nos quatro quadrantes de forma superficial para avaliar os ruídos hidroaéreos. Para avaliar alterações do fluxo aórtico (sopros ou aneurismas) -> aprofunda-se o estetoscópio ao longo do trajeto da aorta. Principais alterações a serem pesquisadas na ausculta:
Presença de ruídos hidroaéreos (descrever intensidade ++++/IV);
Peristaltismo de luta: obstrução;
Íleo paralítico: silêncio abdominal;
Sopros: sugerem aneurismas e compressões arteriais.
7. Exame Físico Membros Inferiores
Habilidades médicas - Professora Léia
1. Programa Nacional de Segurança do Paciente
Os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente foram criados pela Organização Mundial da Saúde baseando-se nos assuntos que não recebem investimentos suficientes para serem implantados e que geram diversos erros e eventos adversos.
Metas:
1. Identificar o paciente corretamente.
2. Melhorar a eficácia da comunicação.
3. Melhorar a segurança dos medicamentos de alta-vigilância.
4. Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto.
5. Reduzir o risco de infecções associadas a cuidados de saúde.
Protocolos -> São sistêmicos e gerenciados, a fim de:
· Aprimorar a comunicação
· Construir uma assistência à saúde segura
· Promover o trabalho em equipe
· Monitorar riscos
Diretriz -> visa a melhoria da comunicação entre profissionais de saúde.
1. Protocolo de Úlcera por Pressão: objetivo de “promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) e outras lesões da pele”
6 etapas:
Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os pacientes;
Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes internados;
Inspeção diária da pele;
Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada;
Otimização da nutrição e da hidratação;
Estratégias de monitoramento e indicadores.
2. Protocolo de Higiene das Mãos: higienizar as mãos com sabonete líquido e água, ou com preparação alcoólica. 5 momentos em que a higienização das mãos devem ser feitas:
Antes do contato com o paciente;
Antes da realização do procedimento;
Após a exposição a fluídos corporais;
Após o contato com o paciente;
Após o contato com áreas próximas ao paciente.
3. Protocolo de Cirurgia Segura: determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência de incidentes, eventos adversos e a mortalidade cirúrgica”, focando na utilização da Lista de Verificação de Cirurgia Segura da Organização Mundial da Saúde (OMS), a qual contém três etapas:
Antes da indução anestésica
Antes da incisão cirúrgica
Antes do paciente sair da sala cirúrgica
4. Protocolo de Segurança na Prescrição, uso e Administração de Medicamentos: promover práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde” a fim de reduzir estes indicadores, por meio do/a:
Acesso a informação medicamentosa pelos profissionais
Desenvolvimento de um padrão interno de treinamento
Padronização dos processos
Uso de equipamentos tecnológicos
Educação permanente
6. Protocolo de Prevenção de Quedas: reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos pontos de assistência e o dano dela decorrente”, identificando os fatores físicos e do ambiente relacionados ao incidente e sugerindo intervenções:
Avaliação do risco de queda;
Identificação do paciente com risco com a sinalização à beira do leito ou pulseira;
Agendamento dos cuidados de higiene pessoal;
Revisão periódica da medicação;
Atenção aos calçados utilizados pelos pacientes;
Educação dos pacientes e dos profissionais;
Revisão da ocorrência de queda para identificação de suas possíveis causas.
2. Administração de Medicamentos por via Subcutânea
EPI; Algodão no mesmo sentido ou em sentido cirtcular.
Fazer prega na pele e aplicar em ângulo de em 45 graus – Não desfazer a prega antes de terminar a aplicação. Após terminar a administração do medicamento aguardar 5 segundos antes de retirar a agulha.
3. Administração de Medicamentos por via intramuscular Bisel lateralizado - Ângulo de 90 graus + Aspirar para checar se está no musculo
Via indicada para: Administração de substâncias irritantes (aplicadas sempre profundamente no músculo); Introdução de substâncias de difícil absorção (metais pesados, medicamentos oleosos e substâncias consistentes); Aplicação de maior volume (igual ou inferior a 5ml); Substâncias que precisam ser absorvidas mais rapidamente (que pelas vias intradérmicas e subcutânea.) - Depois da via endovenosa é a de mais rápida absorção.
BISEL lateralizado!
Posicionar a pessoa de acordo com o local de aplicação da injeção 
1- Região deltóidea(D): 
Volume máximo: 3ml Angulação da agulha: (90º) Local: Quatro dedos abaixo do final do ombro e no ponto médio no sentido da largura (ao nível da axila). Posição do paciente: deitado ou sentado com o braço ao longo do corpo ou com o antebraço flexionado. Desvantagens: Região de grande sensibilidade local; Não permite que seja injetado grande volume (pouca massa muscular); Não pode ser utilizado para injeções consecutivas e/ou com substâncias irritantes (risco de abcessos e necrose); Não deve ser usada para crianças.
2. Região dorso glútea (DG): Volume: de 3 a 5 ml. Angulação da agulha: (90º) Local: A injeção é aplicada no quadrante láterosuperior externo. Posição do paciente: Decúbito ventral. Crianças (acima de 3 anos) = deitada firmemente no colo de uma pessoa adulta, em decúbito ventral 3. Região ventroglútea (VG): Região mais indicada - livre de estruturas anatômicas importantes e espessura muscular grande (média de 4cm). Não apresenta vasos sanguíneos ou nervos significativos. O posicionamento dos feixes musculares previne o deslizamento do medicamento em direção ao nervo ciático. Volume: máximo de 5ml. Angulação da agulha: 90º Local: Colocar a mão esquerda no quadril direito do paciente e vice-versa; aplica-se no centro do triângulo formado pelos dedos indicador e médio Posição do paciente: Decúbito dorsal, lateral, ventral ou sentado. Desvantagens: Paciente vê a administração da injeção; Resistência, por parte dos profissionais. 
4- Região face ântero-lateral da coxa(FALC): Local seguro, livre de vasos sanguíneos ou nervos importantes próximos. Apresenta grande massa muscular; Extensa área de aplicação (pode receber injeções repetidas); Melhor controle de pessoas agitadas; Fácil acesso (para o profissional e para o próprio paciente) Volume máximo: 3 Angulação da agulha: Angulação 45° Local: Divide-se a área entre o joelho e o grande trocanter em terços; a injeção é aplicada na face lateral do terço médio. A aplicação é feita entre a linha média lateral e a linha média anterior da coxa. Posição do paciente: Deitado com o membro inferior estendido ou sentado com a perna fletida.PREPARAR A MEDICAÇÃO DA SEGUINTE FORMA: AMPOLA - Agitar a ampola, sem formar espuma, para homogeneização (quando necessário); Dar pancadinhas na parte de cima da ampola; Limpar o gargalo com algodão e álcool. Segurar o gargalo envolvido em algodão entre o dedo polegar e o indicador: quebrar fazendo uma leve pressão; pegar a seringa e introduzir a agulha na ampola sem que o canhão toque o líquido. Aspirar a quantidade de medicamento necessário;
FRASCO AMPOLA: Retirar o protetor metálico e limpar a tampa de borracha com álcool 70%; Aspirar o diluente, introduzir a agulha na tampa de borracha e injetar o diluente; Soltar o êmbolo permitindo que o ar volte; Agitar com movimentos circulares (segurando na palma da mão a seringa com o frasco); Injetar o ar contido na seringa(visando facilitar a remoção do liquido); Colocar o frasco e a seringa em posição vertical (de modo que o frasco fique acima da seringa) e aspirar a quantidade necessária; Retirar a agulha e a seringa, e em posição vertical, com a agulha protegida com a capa, expelir o ar; Fazer assepsia ampla do local com algodão embebido em álcool. - Em sentido único ou circular.
GERAL: Segurar firmemente o músculo com a mão não dominante, estabilizando-o; Introduzir totalmente a agulha, com a mão dominante, na parte central do músculo, mantendo esta mão segurando a seringa com firmeza; Soltar o músculo e aspirar o êmbolo da seringa para verificar a presença de sangue* - Se houver presença de sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local; caso não haja sangue, injetar o medicamento lentamente; retirar rapidamente a agulha, fazendo compressão local com o algodão/gaze.
4. Administração de Medicamentos por via intravenosa
Critérios para a seleção da veia: Localização + condição e histórico + tamanho + Sítio de inserção + facilidade de acesso + condição da pele + conforto do paciente.
Cuidado com o tipo de medicamento! Muitos são irritantes e vesicantes para veia.
A manutenção da presença do acesso pode aumentar o risco de iatrogenias -> Principal: Infecção.
Antes de fazer a punção: Seringa de 10 + Soro fisiológico + Agulha 40x12 (aspiração do soro pela seringa) + Polifix dupla via (será conectado no cateter após pulsionar). Preencher ambos os lados do Polifix com soro (retirar todo o ar). 
Bisel sempre para cima! De 30 a 45 graus com a pele do paciente. Após a introdução diminui-se a angulação. 
Avaliar rede venosa do paciente 
REALIZAR PUNÇÃO - Garrotear - Solicitar para o paciente fechar e abrir a mão - Realizar assepsia com algodão e álcool (circular do centro para periferia ou sentido unidirecional). - Observar o sentido da veia – Se necessário palpar (e realizar antissepsia novamente) - Dedo polegar segura a veia e faz movimento. - Posicionar bisel para cima. Inserir 1 cm antes em ângulo de 30 a 45 graus e após diminuir o ângulo e empurrar com o dedo indicador para inserção.. – Tirar mandril e estancar com o dedo até fechar com a tampa. – Soltar garrote – Testar para ver se está no vaso. Aspirar e observar se contém sangue. Observar se o embolo está fluindo e se não há abaulamento. - Fechar pinça do polifix (empurrando) – Fixar com cobertura (estabilizar o sítio de punção)
5. Passagem de Cateter Gástrico e Enteral 
Após passagem das sondas = TESTE DE CONFIRMAÇÃO -> Injeção de 10ml de soro por meio de seringa e ausculta (com estetoscópio) na região epigástrica
Cateter A – SONDA NASOGASTRICA (LEVINE)
Material: PVC
Utilizada para lavagem gástrica, descompressão....
Teste de ausculta
MEDIDA: Ponta do nariz até lóbulo da orelha e do lóbulo da orelha até o processo xifoide + 2 dedos
Técnica: Solicitar movimento de flexão da cabeça – Ajuda na passagem pelo trato gastrointestinal
Cateter B – SONDA NASOENTERAL 
A sonda enteral possui um FIO GUIA e sua ponta é RADIOPACA o que permite uma melhor visualização do posicionamento por meio de RAIO X após o procedimento.
Utilizada para alimentação paraenteral – Pode permanecer mais tempo (material mais flexível) 
Teste de ausculta + teste de imagem radiográfica
Técnica: Solicitar movimento de flexão da cabeça
MEDIDA: Ponta do nariz até lóbulo da orelha e do lóbulo da orelha até o processo xifoide + 2 dedos (estomâgo) + 10cm (pós pilórica)
6. Técnica calçar Luva estéril
Abrir, tirar memória, calçar primeiro por local externo com a outra mão e depois local interno com a mão já calçada. Tamanho: 6,5 ou 7
7. Técnica curativo Simples 
Forma estéril! Utilizar luva estéril
Ao retirar a gaze da ferida irriga-se a mesma com soro fisiológico para que elas não provoquem lesão.
Higienizar primeiro local menos contaminado – Feridas não infeccionadas higienizar primeiro o leito (parte central – menos contaminada)) Feridas infeccionadas higienizar primeiro as periferias (bordas – menos contaminadas)
Ex: Primeiro acesso central, depois cirurgia abdominal e por último ferida diabética. 
8. Técnica curativo Simples – Kit curativo/ Pinças
Pinça Kelly Pinça dente de rato Pinça 
Gazes – Fazer trouxinha e umidificar com soro. Utilizar as laterais para limpeza.