Miopatias: Doenças Musculares

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Miopatias
Doenças que comprometem a estrutura, canal e metabolismo da fibra muscular.
Vem do grego µυοπάθεια, sendo myo (músculo) e pátheia (padecença, doença).
PREVALÊNCIA DAS DOENÇAS NEUROMUSCULARES: distrofia muscular de
Duchene 1:3.000 nascimentos masculinos; distrofia miotônica 1:800 nos EUA;
esclerose lateral amiotrófica 4- 8/100.000; síndrome de Guillian Barre 1/100.000;
atrofia muscular espinhal 1/6.000-10.000; miastenia gravis 5/100.000; neuropatia
hereditária de Charcot-Marie-Tooth 150.000 acometidos no EUA. CLASSIFICAÇÃO:
Hereditárias: distrofia muscular, miotonias, canelopatias, miopatias congênitas,
miopatias metabólicas, miopatias mitocondriais. Adquiridas: miopatias inflamatórias,
miopatias endócrinas (ex. hipotireoidismo), associada a doença sistêmica (ex.
lúpus), miopatias tóxicas (ex. estatinas, quimioterápicos). AVALIAÇÃO DAS
MIOPATIAS: ASPECTOS CLÍNICOS: sinais e sintomas; evolução temporal; história
familiar; fatores desencadeante (ex. exercícios); sintomas ou sinais sistêmicos;
distribuição da fraqueza (proximal ou distal). Sinais e sintomas: a distribuição dos
sinais e sintomas dependem do tipo de miopatia em questão. Os sinais e sintomas
não são comuns a todas, algumas tem um sintoma ou sinal predominante não
comum as outras. - Negativos (“perdas”): fraqueza muscular (proximal), fadiga,
intolerância ao exercício, atrofia muscular (proximal); hipo earreflexia (?). - Positivos
(“ganhos”): mialgias, câimbras, contraturas, rigidez, mioglobinuria, hipertrofia
(pseudohipertrofia), miotonia.+ Fraqueza muscular: predominantemente proximal.
Deve-se avaliar a função de cada musculo. Normalmente usa a escala do Medical
Research Council paraquantificar a perda deforça. - Sinais de fraqueza muscular
proximal: escapula alada em membros superiores; manobra de Gowers em
membros inferiores (paciente tem que fazer movimentos na imagem ao lado par
conseguir levantar do chão); marcha levantando a bacia. Obs: Gowers não é sinal
especifico das miopatias. + Atrofia: predominantemente proximal. + Hipertrofia:
chamada de pseudohipertrofia, pois tecido normal do músculo (necrose) é
substituído por gordura e fibrose. + Hipotonia: característico de pessoas com
doença muscular. É o primeiro sinal identificável em crianças (ex. não consegue
sugar), mas geralmente é por uma doença do SNC (80%) e não uma miopatia
(20%). + Miotonia: pode ser desencadeada pela percussão com o martelo. Evolução
temporal: início no nascimento, criança, jovem, adulto, idoso. Importante para
diferenciar as causas (ex. congênita, autoimune, etc). História familiar: autossômica
recessiva ou dominante, ligada ao X, transmissão materna (ex. mitocôndrias).
Fatores desencadeante: exercícios; percussão estimulando miotonia (ex. distrofia
miotonica). Sinais e sintomas gerais: ptose palpebral fixa bilateral (ex. miopatia
mitocondrial); redução do sulco nasogeniano (ex. distrofia muscular
fascioescapulohumeral); deformidades articulares; alterações de pele como
dermatomiosite (sinal de Gottron, heliotropo). INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL:
enzimas musculares, eletroneuromiografia, biopsia, testes genéticos. Enzimas
musculares: exame que mais ajuda ao clínico. Essas enzimas estão dentro da fibra
muscular e quando há um processo de destruição dessa fibra essas enzimas são
liberadas no sangue. Portanto, quanto maior a destruição maior é a quantidade de
enzimas no sangue.
+ Creatinaqinase: produção de energia, transforma ADP em ATP na fibra muscular.
Suas principais isoformas são a CK-MM (muscular) e a CK-MB (cardíaca). Valores
normais no organismo variam com etnia (afrodescendente é maior), atividade física,
estatinas e outros. Os valores da CK na miopatia podem chegar a ser mil vezes
maior que o normal. Em casos muito graves não tem mais CK porque o paciente
fica sem músculo. + Desidrogenase lática: mantem níveis normais de NAD+ , no
excesso de ácido pirúvico (metabolismo anaeróbio e exercício vigoroso). + Aldolase:
divide frutose 1,6-bifosfato em glicerldeido-3-fosfato (utilização da glicose). +
Transaminase: transforma aminoácidos em energia (ciclo do ácido cítrico). O
aumento dessa enzima pode confundir com problema hepático, mas vale lembrar
que na miopatia ela nunca está mais de dez vezes acima do seu valor normal.
Eletroneuromiografia: é um exame especifico que não deve ser pedido para todos.
Pode ser feito estudo da condução sensitiva, estudo da condução motora, teste de
estimulação repetitiva (junção neuromuscular), eletromiografia de agulha. +
Eletromiografia de agulha: avalia a fisiologia muscular (unidade motora – neurônio e
suas fibras musculares), determinado se é uma doença muscular primária, doença
neurogênica, etc. O sinal dessas unidades motoras é captado por uma agulha,
formando uma curva em um gráfico. Em uma doença miopática há uma diminuição
da duração e amplitude da curva e maior recrutamento; já na doença neurogênica
há um aumento da duração e amplitude e diminuição do recrutamento. Biopsia:
músculo ou nervo, sendo que geralmente não é feito. Pode-se fazer histoquímica
(padrão distrófico, vacuolar [disfunção metabólica]) e imunohistoquímica. Teste
genético: + Exoma: sequenciar todos os 20.000 genes do genoma para identificar
as mutações genéticas. Anteriormente, os genes eram estudados um a um, à
procura de mutações que causassem doença. Com o sequenciamento e análise do
exoma completo, passou a ser possível investigarmos todos os genes com um único
exame. MIOPATIAS DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE: causada por uma
deficiência severa ou completa de distrofina no músculo esquelético, sendo um
distúrbio genético ligado ao X. A distrofina é uma proteína da membrana da fibra
muscular, responsável por estabilizar a membrana. A falta de distrofina faz com que
ocorram pequenos rompimentos do sarcolema, aumentando a passagem de Ca2+
para dentro da célula, levando essa fibra a necrose. Clínica: tem início aos 3-5 anos,
com fraqueza muscular proximal de membros inferiores e perda progressiva da
força, com perda da deambulação até 12 anos. Há uma pseudo-hipertrofia da
panturrilha. Morrem aos 18-25 anos por problemas respiratórios ou cardíacos
(sobrecarga entricular). Exames complementares: enzimas musculares
excessivamente aumentada; eletroneuromiografia tem padrão miopático (mas é
dispensável se clinica é característica); teste genético. Tratamento: fisioterapia e
prednisona 0,5-1 mg/kg/dia. O corticoide é dado para impedir a progressão da
escoliose e manter musculatura respiratória (melhor qualidade de vida após 14-15
anos). Obs: Ataluren é um medicamento que vem se mostrando eficaz na doença,
mas só funciona para um tipo de mutação que só acomete 5% dos pacientes.
DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER: redução parcial de distrofina no músculo
(10-30%). É uma forma mais benigna das distrofinopatias. Quadro clínico e
laboratorial, semelhante a distrofia muscular de Duchenne, porem com atraso do
início (≥ 6 anos) e curso da doença mais prolongado (não para de caminhar aos 12
anos). Eletroneuromiografia: tem achados semelhantes da distrofia de Duchenne,
mas dependerão da severidade da doença. Tratamento: somente fisioterapia.
DISTROFIA MIOTÔNICA: doença multissistêmica autossômica dominante que
cursa com diabetes, catarata, alterações cardíacas (bloqueio atrioventricular),
calvície, redução dos hormônios sexuais masculinos, diminuição dos sulcos na face
(facies de machadinha); constipação (distúrbio esfincteriano). A percussão leva a
miotomia, que na EMG causa um barulho semelhante a aceleração de uma moto.