Modelo de Laudo - Avaliação Neuropsicológica

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LAUDO - AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA SIMULADA
Disciplina de Avaliação Psicológica IV – 2º Sem /2022
 
1. Identificação do Paciente
Abordam-se, aqui, informações como:
· Nome: 
· Idade: 
· Sexo: 
· Data de Nascimento:
· Nome dos pais (quando tratar-se de criança);
· Período da Avaliação: 
· Escolaridade:
· RG e CPF (especialmente quando for um adulto):
2. Questões sobre o encaminhamento
Neste item, faz-se breve introdução aos participantes do relatório, bem como seus fins. É importante informar que se trata de uma avaliação neuropsicológica simulada.
Sugere-se a escrita do texto da seguinte forma:
Relatório de Avaliação psicológica confeccionado pelos Estudantes________________,como parte da disciplina de Avaliação Psicológica IV, sob supervisão do professor Me. e psicólogo Fernando Miranda. Tem como objetivo descrever o desempenho do(a) paciente ________________ nas diversas provas realizadas, bem como relacionar os resultados obtidos com possíveis hipóteses diagnósticas.
3. Informações sobre a história do paciente / Anamnese
Este é o momento de descrever as queixas apresentadas pelo paciente, bem como o histórico e a maneira como a queixa atual surgiu e estabeleceu-se.
Devem ser abordados os seguintes itens:
· Aspectos sócio-demográficos gerais (com quem o paciente reside, filhos, trabalho, escolaridade, sustento);
· Queixas atuais e passadas; informe se não houver queixa;
· Possíveis formas de enfrentamento e estratégias de compensação para a queixa;
· Escolaridade/ formação
· Atividades de lazer e interesse;
· Aspectos emocionais relevantes
· Medicamentos em uso (atuais e passados)
· Doenças na família
4. Observações comportamentais
Aqui, descrevem-se as principais observações quanto ao comportamento observado no paciente, tanto durante atendimentos, quanto rápidas observações ou contatos extra-consultório (por exemplo, telefonemas para familiares, escola ou contexto de trabalho).
Cabe referir, também, por exemplo, a constância quanto a emissão de tais comportamentos, bem como levantar sua possível relação com o estado de humor do paciente, quando for o caso.
5. Procedimentos de avaliação
Neste momento, podem-se citar informações gerais sobre a testagem do paciente, como:
· Número de sessões realizadas;
· Duração das sessões 
· Participantes / acompanhantes nos atendimentos;
· Testes utilizados;
· Justificativa do uso dos instrumentos.
6. Resultados de testes
a. Nome do teste A
b. Nome do teste B
c. Nome do teste C
d. Nome do teste D
e. Nome do teste E
f. (...)
Neste item, os resultados dos testes devem ser preferencialmente apresentados, de forma qualitativa, não numérica. O interesse desta seção é a descrição qualitativa das observações feitas em relação a cada uma das habilidades cognitivas avaliadas. Assim, interessa-nos menos a apresentação de tabelas, gráficos ou descrições de correções (podendo estes serem apresentados de forma sintética quando trouxerem informações benefício a análise); antes, cabe referir o desempenho funcional de cada habilidade e sua relação com as queixas apresentadas e as observações clínicas realizadas. Sugere-se iniciar a descrição pelos aspectos preservados para, em seguida, apresentar os alterados.
7. Sumário e conclusão
Aqui, apenas os aspectos mais relevantes devem ser retomados, como, por exemplo, as funções alteradas ou que trazem maior prejuízo funcional para o paciente. 
A princípio, não haveria necessidade de novamente apontar funções preservadas, haja vista o objetivo pontual desta seção.
8. Impressão diagnóstica e CID 10 e/ou DSM V
Neste item, cita-se a hipótese diagnóstica aventada após realização da avaliação. Se necessário, pode-se pontuar hipóteses paralelas que seriam suportadas mediante investigação continuada ou manutenção de acompanhamento.
Indica-se a classificação da hipótese diagnóstica referendada pelos manuais de classificação internacionais (CID X e DSM V).
Quando necessário e conveniente, pode-se citar referências bibliográficas que auxiliam a suportar a hipótese diagnóstica.
Se não há diagnóstico prévio, pode-se escrever simplesmente “Não há diagnóstico”.
9. Recomendações
Todas as orientações e recomendações clínicas a serem feitas ao paciente e/ou familiares, poderão ser apresentadas neste ponto do relatório, como:
· Novo acompanhamento médico específico, ou mesmo manutenção do acompanhamento já feito;
· Acompanhamento de outros profissionais: psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, etc; (explicar o por que)
· Realização de futura (re)avaliação;
· Data de validade do laudo.
· Sugestão de reabilitação neuropsicológica ou física com fisioterapia e outros profissionais;
· Nome dos alunos autores e supervisão
10. Anexos
Finalmente, insere-se todo o material quantitativo obtido durante a testagem. Neste momento, faz-se o uso de tabelas, gráficos, referências a percentis, pontuações ou quaisquer interpretações qualitativas.
Sugere-se a inserção apenas da seguinte tabela, sem textos:
	Testes
	Escore Bruto (Pontuação)
	Escore Z (Se houver)
	Percentil
	Classificação
	Rastreio de Funções Cognitivas – PDCRS/MOCA
	
	
	
	
	Memória - HVLT
	
	
	
	
	Memória Episódica de Evocação Imediata
	
	
	
	
	Memória Episódica de Evocação Tardia
	
	
	
	
	Memória Episódica de Reconhecimento
	
	
	
	
	Funções Executivas e Atenção
	
	
	
	
	Teste de Trilhas A
	
	
	
	
	Teste de Trilhas B
	
	
	
	
	Teste de Fluência Semântica
	
	
	
	
	Teste Stroop
	
	
	
	
	ASR-18 (TDAH)
	
	
	
	
	Linguagem
	
	
	
	
	Teste de nomeação de Boston
	
	
	
	
	Token Test