Sangramento Uterino Anormal

Prévia do material em texto

GABRIEL GALEAZZI 1 
 
SANGRAMENTO 
UTERINO ANORMAL 
DEFINIÇÃO 
 Limites de normalidade da menstruação 
 Frequência → 24-38 dias 
 Regularidade → variação < 7-9 dias 
 Duração → < 8 dias 
 Volume → < 80mL 
 O sangramento uterino anormal (SUA) é a variação da 
menstruação normal na frequência, regularidade, 
duração ou volume e pode ser classificado em: 
 SUA agudo → Episódio em mulher em idade 
reprodutiva, que não está grávida, em quantidade 
suficiente para que seja necessária uma 
intervenção para interromper a perda 
 SUA crônico → Está ocorrendo há pelo menos 6 
meses 
O SUA não é uma doença, é um sintoma que pode ser 
causado por várias doenças ginecológicas ou sistêmicas e 
pelo uso de alguns medicamentos 
 Sangramento intermenstrual → SUA entre as 
menstruações 
 Sangramento no meio do ciclo 
 Fisiológico e comum 
 Ocorre devido à queda dos níveis de estradiol, 
que acontece antes da ovulação 
 Sangramento intermenstrual cíclico pré-menstrual 
ou pós-menstrual 
 Pode ocorrer na primeira ou na segunda fase 
do ciclo menstrual 
 Costuma apresentar-se como um 
sangramento discreto por um ou mais dias 
 Pode ocorrer devido a um defeito da fase 
lútea ou devido a patologias estruturais 
 Sangramento intermenstrual acíclico (aleatório) 
 Não é cíclico e nem pode ser previsto 
 Na maioria dos casos, é causado por 
patologias benignas (cervicite ou pólipos), mas 
pode ser causado pelo CA de Útero ou do 
Endométrio 
CLASSIFICAÇÃO (FIGO) 
 A classificação FIGO é pelas etiologias de SUA das 
mulheres em idade reprodutiva não grávidas de acordo 
com o mnemônico PALM-COEIN 
 
ETIOLOGIAS (PALM-COEIN) 
CAUSAS ESTRUTURAIS (PALM) 
PÓLIPOS 
 São tumores epiteliais que podem ser localizados na 
cavidade endometrial ou no canal cervical 
 Sua prevalência é em cerca de 20-30% dos casos de 
SUA, sem mais comuns perto da menopausa 
 A principal manifestação clínica dos pólipos é a 
menorragia ou a metrorragia 
 Ao USG costumam mostrar-se como nódulos 
hiperecogênicos 
ADENOMIOSE 
 É a presença de tecido endometrial entremeado no 
miométrio 
 O diagnóstico definitivo é feito por meio do estudo 
anatomopatológico do útero (proveniente de 
histerectomia). Entretanto, é possível fazer o 
diagnóstico presumido por meio da história, exame 
físico e exames de imagem (USG e RNM) 
 Os principais sintomas são aumento do fluxo menstrual 
e a dismenorreia (cólica menstrual) 
 Acomete principalmente as mulheres na 
perimenopausa 
LEIOMIOMA 
 São neoplasias benignas do músculo liso do útero 
(miométrio) 
 Podem ser submucosos, intramurais ou subserosos 
 Os submucosos e intramurais podem causar o 
SUA, sendo que os submucosos costumam 
provocar metrorragia (sangramento durante o mês 
inteiro), e os intramurais costumam provocar a 
menorragia ou hipermenorreia 
 Apresenta-se no exame físico com a presença de um 
útero aumentado de consistência fibroelástica e 
contornos bocelados 
 O USG é o exame mais utilizado para confirmar, os 
miomas costumam mostrar-se como nódulos 
hipoecogênicos 
MALIGNIDADE E HIPERPLASIA 
 Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente 
nas mulheres perto da menopausa e após a 
menopausa 
 Tanto a hiperplasia endometrial com atipia quanto o 
CA de endométrio e o sarcoma podem causar SUA 
 A observação no USG de espessamento endometrial 
>4-5mm nas mulheres pós menopausa sem uso de TH 
e >8mm nas mulheres pós menopausa com uso de TH 
sugere o diagnóstico de hiperplasia endometrial ou CA 
de endométrio 
 Nesses casos, está indicada a biópsia de 
endométrio (de preferência por meio do 
histeroscopia) 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS (COEIN) 
COAGULOPATIA 
 São distúrbios da hemostasia que podem se manifestar 
clinicamente por meio de SUA 
Estruturais
•PALM
•Pólipo
•Adenomiose
•Leiomioma
•Malignidade e 
Hiperplasia
Não estrutuais
•COEIN
•Coagulopatia
•Ovulatório
•Endometrial
•Iatrogênica
•Não classificada
 
GABRIEL GALEAZZI 2 
 
 Elas podem ser encontradas em cerca de 20% das 
mulheres com sangramento menstrual aumentado, 
principalmente nas adolescentes 
 A coagulopatia mais frequente é a doença de von 
Willebrand 
Devemos suspeitar de coagulopatia quando a paciente 
refere sangramento aumentado desde o início da menarca, 
outros episódios de hemorragia, hematomas frequentes de 
causa desconhecida, episódios de epistaxe ou sangramento 
gengival frequente e antecedente familiar de coagulopatias 
DISTÚRBIO OVULATÓRIO 
 Os distúrbios ocorrem quando a mulher não está 
ovulando ou ovula esporadicamente 
 São mais comuns nos extremos da vida reprodutiva, 
logo após a menarca e pouco antes da menopausa 
 Durante o menacme, a causa mais frequente de 
anovulação crônica é a síndrome dos ovários 
policísticos 
 O sintoma mais frequente da anovulação crônica é a 
irregularidade menstrual. Pode ocorrer também 
variação no volume da menstruação, com episódios de 
sangramento intenso 
 Isso acontece porque na anovulação crônica 
ocorre a falta de progesterona, que seria 
produzida pelo corpo lúteo após a ovulação, 
evitaria a proliferação excessiva e estabilizaria o 
endométrio nos ciclos menstruais 
CAUSAS ENDOMETRIAIS 
 Refere-se aos distúrbios primários do endométrio, que 
ocorrem devido a um distúrbio da hemostasia local por 
causa de uma resposta inflamatória 
 O diagnóstico de patologias endometriais é de exclusão 
 A confirmação do diagnóstico geralmente é feita por 
meio do estudo histológico (biópsia do endométrio) 
CAUSAS IATROGÊNICAS 
 Anticoncepcionais (estrogênios e progestágenos) e 
andrógenos 
 Análogos do GnRH, inibidores da aromatase, SERMs 
(agonista parcial do estrogênio) e SPRMs (agonista 
parcial da progesterona) 
 Anticoagulantes 
 Agonistas e antagonistas dopaminérgicos 
 Uso de DIU de cobre ou SIU de levonorgestrel 
CAUSAS NÃO CLASSIFICADAS 
 Malformação arteriovenosa uterina 
 Hipertrofia miometrial 
 Malformações müllerianas 
 Istomocele secundária a uma cesárea 
DIAGNÓSTICO 
 O sangramento vem do útero? 
 Locais que podem ser confundidos com 
sangramento uterino 
 Trato genital inferior (vulva, vagina ou colo do 
útero) 
 Devemos suspeitar de uma lesão quando 
a paciente se queixa de sangramento 
após a relação sexual 
 Trato urinário 
 Trato gastrointestinal 
 A paciente está gravida? 
 Toda mulher com sangramento genital (no 
menacme) deve fazer o teste de gravidez 
 A hipótese de gravidez sempre deve ser afastada 
nos casos de sangramento genital 
 Qual a idade da paciente? 
 
 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
 Anamnese e exame físico 
 Solicitação do teste de gravidez (Beta HCG) 
 Solicitação de hemograma completo e coagulograma 
 Solicitação de USG para avaliar causas estruturais 
 Solicitar dosagens hormonais se o quadro clínico 
sugere endocrinopatia (anovulação ou 
hiperandrogenismo) 
 Se necessário, avaliação secundária com histeroscopia 
e biópsia do endométrio 
 
Recém-nascidas
•Queda dos níveis 
estrogênicos
Pré menarca
•Corpo estranho
• Trauma
• Infecção
• Prolapso uretral
• Sarcoma botrioide
• Tumor de ovário
• Puberdade precoce
Pós-menarca precoce
•Disfunção ovulatória 
(imaturidade 
hipotalâmica
•Coagulopatia
• Stress (exercício 
físico, psicogênico)
• Infecção
•Gravidez
Menacme
•Disfunção ovulatória
•Gravidez
•Câncer
• Pólipo, mioma, 
adenomiose
• Infecção
• SOP, tireoidopatia, 
hiperprolactinemia
•Coagulopatia
•Medicamentosa (ACO, 
etc)
Perimenopausa
•Anovulação
• Pólipo, mioma, 
adenomiose
•Câncer
Pós-menopausa
•Atrofia endometrial
• Pólipo endometrial
•Câncer
• Terapia hormonal
Tipo do sangramento
Irregular
Disfunção 
ovulatória/anovulação 
(TSH, PRL, FSH) + USTV
Tireoidopatias
Hiperprolactinemia
Falência ovariana
Regular
USTV
Anormal: investigar e 
tratar a causa 
específica
Normal: causa 
endometrial
 
GABRIEL GALEAZZI 3 
 
 Indicações de Avaliação Endometrial no SUA 
 Idade > 45 anos 
 Espessamento endometrial 
 Mulheres com fatores de risco para CAde 
endométrio 
 História de exposição estrogênica sem 
oposição da progesterona 
 Dúvida no diagnóstico 
 Idade entre 35-45 anos 
 Sem melhora com tratamento 
medicamentoso 
 Suspeita de sangramento anovulatório 
 Idade < 35 anos 
 Estimulação estrogênica prolongada 
TRATAMENTO 
 
Tratamento do SUA de acordo com a etiologia 
Pólipo Ressecção cirúrgica 
Adenomiose Histerectomia ou 
adenomiomectomia/tratamento 
clínico 
Leiomioma Miomectomia ou 
histerectomia/tratamento clínico 
Malignidade Cirurgia – tratamento 
adjuvante/altas doses de 
progestágenos/paliativo 
Coagulopatia Ácido trannexâmico 
Ovulatório Modificação do estilo de 
vida/cabergolina 
(hiperprolactinemia)/levotiroxina 
(hipotireoidismo) 
Endometrial Terapia 
específica/antibioticoterapia 
Iatrogênico Suspender o fator causal 
Não classificado Embolização para malformação 
arteriovenosa 
TRATAMENTO INICIAL 
 Anticoncepcional combinado 
 SIU levonorgestrel 
 Progestágenos (altas doses) 
 Anti-inflamatórios 
 Antifibrinolíticos 
TRATAMENTO DO SUA AGUDO 
 
 
TRATAMENTO DO SUA DE CAUSA NÃO ESTRUTURAL 
 Administração de progesterona (que está faltando no 
ciclo) → Anticoncepcionais combinados; Progestágenos 
isolados; SIU de levonorgestrel 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 Indicado especificamente para as patologias estruturais 
(PALM), para os casos de falha terapêutica 
medicamentosa ou para as pacientes que desejam um 
procedimento definitivo (histerectomia) 
 A histerectomia é o tratamento cirúrgico definitivo 
para o SUA 
SUA Agudo - Tto 
Medicamentoso
EV
Estrogênio 
Conjugado 25mg 
EV a cada 4h
Ácido 
Tranexâmico EV 
ou Ác. 
Aminocapróico 
EV
Controle do 
Sangramento
Manter 
tratamento por 3 
meses
Falha no controle 
do sangramento
Tratamento 
cirúrgico
VO
ACHO (50 mcg 
EE) 6/6h
Progestágenos 
isolados em altas 
doses
Ácido 
tranexâmico 3-
4x/dia
SUA Agudo
Gravidez?
Sim: Conduta específica 
para sangramento de 
causa gestacional
Não: Dados clínicos: PA, 
hidratação, hemograma
Hemodinamicamente 
estável?
Não: Medidas para 
estabilização: reposição 
volêmica/transfusão
Sem estabilização 
hemodinâmica
Tratamento cirúrgico
Sim: História detalhada, 
exame clínico e 
ginecológico + USG pélvico 
e investigação laboratorial
Tratamento 
medicamentoso
Sem controle? Tratamento 
cirúrgico