Sangramento Uterino Anormal - SUA

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Sangramento uterino anormalSangramento uterino anormal
- Definido como sangramento (agudo ou crônico) proveniente do corpo
uterino, com anormalidade, seja na regularidade, volume, frequência
ou duração em mulheres não grávidas
Epidemiologia
Fisiopatologia
- Diversos mecanismos podem contribuir para o SUA
- Desequilíbrios hormonais -> Disfunção lútea, fase folicular
alongada/curta e queda brusca dos níveis de estrogênio
- Problemas no eixo neuro-endócrino, hipotalâmico-hipofisários ou
idiopáticos
- Alteração na receptividade dos hormônios
- Causas não estruturais: COEIN
> Coagulopatias, Ovulatórias, Endometriais, Iatrogênicas, Não
especificadas
- Afeta 30% das mulheres em idade reprodutiva, atingindo até 50%
daquelas na perimenopausa
- Principais causas em cada faixa etária:
> Infância: deve-se determinar o local do sangramento para ter
certeza que não se trata de um sangramento uretral ou real; a
vagina é a principal causa de sangramento nessa faixa etária,
sendo vulvovaginite a causa mais frequente; doenças
dermatológicas; crescimento neoplásico; trauma; abuso sexual;
corpo estranho; sangramento uterino é causado por aumento nos
níveis estrogênicos (puberdade precoce, ingestão exógena,
neoplasias ovarianas)
> Adolescência: anovulação e coagulopatias; neoplasias são
menos frequentes; gravidez, ISTs e abuso sexual não podem ser
desprezados
> Idade reprodutiva: gravidez e ISTs; leiomiomas e pólipos
endometriais
> Perimenopausa: anovulação; aumento da frequência de
sangramento por neoplasias
> Climatério: atrofia de endométrio e da vagina; pólipos
endometriais benignos; aumento na frequência de neoplasias
Avaliação incial e classificação
- O primeiro passo é excluir gravidez -> beta-HCG
- Em emergências, quando a paciente chega com sangramento agudo
intenso, antes de buscar pelo diagnóstico etiológico, estabilizá-la
hemodinamicamente
> Redução do sangramento agudo: estrogênio EV, contraceptivo
oral combinado monofásico em multidoses, progestagênio oral
em multidoses e ácido tranexâmico
- Causas estruturais: PALM
> Pólipos, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade
P
A
L
M
C
O
E
I
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ólipos
denomiose
eiomioma
alignidade
oagulopatia
vulatórias
ndometriais
atrogênica
ão especificada
- Coletar história detalhada: sangramento, antecedentes, fatores de
risco para CA de endométrio, coagulopatias, medicações em uso,
doenças concomitantes
- Exame físico completo: pesquisar sinais de SOP, resistência insulínica,
tireoidopatias, petéquias, equimoses, lesões em vagina ou colo do
útero, tamanho do útero
- Investigação complementar: hemograma, ferritina e USG pélvica
Diagnóstico
- O quadro clínico pode se apresentar de formas variáveis a depender
da paciente
- A principal queixa é a de "menstruação por muito tempo", em caso de
sangramento contínuo
- Analisar duração, intensidade, aspecto, sintomas associados, ...
- Exame físico deve ser minucioso e deve-se realizar avaliação
completa da vagina e fórnice, além de confirmar a origem uterina do
sangramento
- Menorragia e metrorragia são os padrões mais comuns de SUA
- Sangramento pós-coito: mulheres entre 20-40 anos, na maioria dos
casos não se identifica a causa, quando se identifica, são de curso
benigno (maioria)
- Dor pélvica pode acompanhar o quadro de SUA -> Lesões, infecções e
complicações obstétricas
- Dispareunia e dor não cíclica sugere causa estrutural
EXAMES COMPLEMENTARES
- USG pélvica é o principal exame para avaliar e determinar a conduta
em casos de SUA
> Alta sensibillidade, mas baixa especificidade para lesões do
endométrio
- Histerossonografia ou histeroscopia para lesões intracavitárias sem
conclusão diagnóstica
- Diagnóstico definitivo é feito or biópsia de lesão focal ou difusa
> Especialmente indicada em pacientes com idade igual ou 
superior a 35 anos e sangramento anormal ou nas com menos de
35 anos com sangramento uterino anovulatório refratário a
tratamento clínico
- Diagnóstico definitivo de adenomiose se dá por estudo
anatomopatológico pós-histerectomia
- Outros exames que podem auxiliar no diagnóstico são:
coagulograma, TSH, dosagem de prolactina, dosagem de androgênios
Diagnóstico
LESÕES ESTRUTURAIS
- Pólipos: 
> Polipectomia histeroscópica é a primeira opção de tratamento
- Leiomioma:
> Tratamento farmacológico é a primeira opção
> Caso não haja resposta clínica, indica-se a cirurgia
> Miomas submucosos são os mais associados a SUA
> Pode-se realizar embolização da artéria uterina
- Adenomiose:
> Geralmente é tratada por meio de histerectomia
> Pode haver melhora dos sintomas com abordagem
farmacológica hormonal
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS
- Estrogênio e progestagênio combinados:
> Usados em esquemas cíclicos, com pausa, ou continuamente ->
Regimes contínuos são mais efetivos em diminuir o sangramento
em comparação com o uso cíclico
> Uso limitado se houver desejo de gestação
> Contraindicações: HAS, enxaqueca com aura, tabagismo, > 35
anos, trombofilias, ...
- Estrogênio isolado sistêmico:
> Atua promovendo a atrofia endometrial e contra a inflamação
> Diferentes formulações
> Principal efeito colateral é o sangramento inesperado
- Progestagênio oral cíclico ou contínuo:
> Uso cíclico não é uma boa opção para o tratamento de SUA ->
indicado para SUA por disfunção ovulatória
> Uso contínuo é eficaz e benéfico para redução do sangramento,
gerando atrofia endometrial e diminuindo a ação do estrogênio
sobre a proliferação do endométrio -> opção para mulheres
anovulatórias ou com sangramento de causa endometrial
- Progestagênio injetável:
> Não há evidência robusta sobre seu uso para tratamento de
SUA
> 24% das mulheres podem ter amenorreia com seu uso
> EA: sangramentos irregulares, ganho ponderal e cefaleia
- SIU-LING:
> Considerado mais efetivo para o tratamento de SUA do que os
contraceptivos orais
> Redução substancial no volume do sangramento
> Não é recomendado se a cavidade uterina estiver irregular pelo
risco de expulsão
- Anti-fibrinolíticos:
> Mulheres com fluxo menstrual aumentado podem ter ativação
do sistema fibrinolítico na menstruação, gerando degradação do
coágulo formado para conter o sangramento
> Ácido tranexâmico é frequentemente indicado, sendo usado de
3 a 4 vezes por dia
- AINEs:
> Inibição da COX
> Inflamação endometrial se associa com maior fluxo
hemorrágico menstrual
> Ácido mefenâmico -> Redução de 25-50% do volume do
sangramento
> EA: gastrointestinais
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
- Recomendados caso haja falha no tratamento medicamentoso ou
recorrência
- Ablação endometrial: destruição do endométrio até sua camada
basal, impedindo sua regeneração
- Histerectomia: idealmente, é realizado apenas em pacientes que não
possuem desejo de futura concepção
SUA AGUDO
- Controle do sangramento ativo e de suas complicações
- Paciente instável:
> Estabilização hemodinâmica -> Tamponamento uterino,
curetagem uterina, estrogênios equinos conjugados em altas
doses, embolização uterina, histerectomia
- Paciente estável:
> Tratamento VO -> Estrogênios equinos conjugados em altas
doses, ACo em altas doses, progesterona e progestagênios em
altas doses, AINEs, anti-fibrinolíticos, ablação endometrial
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