Ficha de Anamnese psicológica (adolescente)

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Ficha de Anamnese
Adolescente
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome: _________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/_____ Sexo: ___________CPF:________________
Endereço: _____________________________________________________________
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Profissão: ______________________Religião: ______________________
Escolaridade: __________________Telefone: ______________________
E-mail: ________________________________________
Nome da mãe: _________________________________________________________
Nome do pai: __________________________________________________________
Irmãos: (nome, idade)___________________________________________________
Reside com quem? ____________________________________________________
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IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
QUEIXA PRINCIPAL
Nome: _________________________________________________________________
Parentesco: ________Data de nascimento: ___/___/_____ 
Sexo: _______ Estado Civil: ____________CPF:______________________________
Endereço: _____________________________________________________________
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Profissão: ______________ Religião: ____________ Escolaridade: ____________
Telefone: _______________ E-mail: _________________________
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Prontuário:Data: 
1
EVOLUÇÃO DA QUEIXA
Como Começou: _______________________________________________________
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Como foi o início: ( ) repentino ( ) gradual
Sintomas:______________________________________________________________
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Houve algum acontecimento na sua infância/adolescência? (separação,
acidente, doenças graves, situação na escola): __________________________
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Como você classificaria o relacionamento com familiares? ______________
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________________________________________________________________________ 3
Condições pré-natais: (gestação desejada? Como foi a gravidez?)
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Condições de nascimento: (parto, amamentação, rede de apoio)
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Desenvolvimento infantil:
Caminhar:______________________________________________________________
Falar:___________________________________________________________________
Desfralde:______________________________________________________________
Bico:___________________________________________________________________
Sono___________________________________________________________________
Hábitos ou tiques:______________________________________________________
Demais detalhes Relevantes____________________________________________
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Inicio da vida escolar: (adaptação, amigos, aprendizagem,
relacionamento com os professores)____________________________________
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Saúde geral: (doenças, alergias, medicações em uso, internações,
alguma queixa de dor recorrente) ____________________________________
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HISTÓRIA REGRESSA
2
Cidade _____________________Data __________/_______________/_____________
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Psicólogo e CRP
Algum familiar tem histórico de abuso de álcool ou alguma outra
substância_____________________________________________________________
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Existe histórico de suicídio ou tentativa de suicídio na sua família?
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Faz uso de medicamento?______________________________________________
Se sim qual?____________________________________________________________
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Algum familiar tem histórico de alguma doença mental?________________________________________________________________________
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Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente?
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Possui alguma doença?
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HISTÓRICO MÉDICO
Últimos acontecimentos marcantes na vida do adolescente?
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Histórico de algum episódio de automutilação, pensamento, ideação ou
tentativa de suicídio? __________________________________________________
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Se sim a quanto tempo e de que maneira?
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