Caso Clinico Sífilis

Prévia do material em texto

3
CURSO DE ENFERMAGEM 
CAMPUS MANAUS 
 
THAYLINNE DA SILVA COSTA/ N4734A9
MARLICLÉA ALVES DA SILVA/ D90IEE2
FELIPE OLAVO DA SILVA MOURA/ F045269
ANA PAULA DA SILVA MAIA/ D7026A0
AYRTON JHERSON A BALBUENA/ F062325
ARILDO DA SILVA MAGALHÃES/ T997372
ADRYA DE ALMEIDA OLIVEIRA/ N4569D8
VITÓRIA DUTRA DOS SANTOS MESTRE/ D71GIA2
ESTUDO DE CASO:
SÍFILIS GESTACIONAL 
MANAUS-AM
2022
THAYLINNE DA SILVA COSTA/ N4734A9
MARLICLÉA ALVES DA SILVA/ D90IEE2
FELIPE OLAVO DA SILVA MOURA/ F045269
ANA PAULA DA SILVA MAIA/ D7026A0
AYRTON JHERSON A BALBUENA/ F062325
ARILDO DA SILVA MAGALHÃES/ T997372
ADRYA DE ALMEIDA OLIVEIRA/ N4569D8
VITÓRIA DUTRA DOS SANTOS MESTRE/ D71GIA2
ESTUDO DE CASO:
SÍFILIS GESTACIONAL 
Atividade Prática Supervisionada apresentada a professora Prisca Dara Lunieres, referente a disciplina de Estágio Curricular Supervisionado II, do curso de Graduação em Enfermagem, da Universidade Paulista.
MANAUS-AM
2022
INTRODUÇÃO
A sífilis na gestação é um grave problema de saúde pública, responsável por altos índices morbimortalidade intrauterina. Estima-se que leve, em pelo menos 50% das gestações acometidas (entre 10% e 15% de todas as gestações), a desfechos perinatais adversos (SARACENI,2005). 
A sífilis na gestante é um agravo de notificação compulsória para fins de vigilância epidemiológica desde 2005 e estima-se que apenas 32% dos casos são notificados, refletindo uma importante deficiência na qualidade dos serviços de assistência ao pré-natal e ao parto (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2007).
A maioria das mulheres infectadas é identificada durante a gestação ou no momento do parto. No entanto, observa-se que entre 38% e 48% delas ainda chegam às maternidades sem resultados de sorologias importantes como, sífilis, toxoplasmose e HIV do pré-natal, necessitando assim de testes rápidos no momento do parto, que podem impedir que as ações preventivas da transmissão vertical sejam realizadas (ROMANELLI,2006).
As atuais recomendações do MS para o rastreamento da sífilis durante o pré-natal devem ser realizadas na primeira consulta, ainda no primeiro trimestre, e no terceiro trimestre da gestação (ARAÚJO,2006). Inúmeras evidências indicam que um acompanhamento pré-natal adequado é um importante fator de diminuição da incidência de agravos como baixo peso ao nascer, prematuridade, infecções congênitas e óbito perinatal. Para que tais desfechos sejam evitados é necessário que a assistência oferecida cumpra requisitos mínimos o que tradicionalmente tem sido atribuído apenas ao número mínimo de consultas e à época de início de acompanhamento. Constata-se que, embora seja imprescindível garantir a realização de um número mínimo de consultas e a precocidade destas, é importante que se avalie a qualidade de seu conteúdo, bem como as ações a serem executadas entre as consultas e o rastreamento de infecções de transmissão vertical (LIMA,2008).
A assistência a essa população deve ter como principal objetivo evitar o comprometimento do feto e do recém-nascido e, conforme recomenda a Política Nacional de Atenção à Saúde Integral da Mulher, todas as mulheres devem ser assistidas de forma integral e adequada às suas necessidades (SECRETARIA DE ATENÇÃO A SAÚDE,2004).
1. TEORIAS DE ENFERMAGEM 
Teoria das Necessidades Humanas Básicas: Wanda Horta (1970)
Não mais empírico, mas sim científico, tornando-se mais independente, pois agora seus conhecimentos são sistematizados, há o desenvolvimento de suas teorias e sempre envolto de pesquisas. (HORTA, 1974)
A enfermagem, como uma ciência, entende que as necessidades humanas básicas é um fator que altera a forma que a assistência pode ser prestada. Partindo disto, depreende-se que a enfermagem respeita o pacientem independente de seus status ou história e sua individualidade e como um membro da sociedade; a enfermagem é voltada unicamente a prevenção e assistência ao paciente assistido; a assistência de enfermagem busca assistência continua ao paciente até a sua reabilitação; reconhece que cliente é capaz de ser ensinado e educado para o seu autocuidado. (HORTA, 1974)
A natureza da enfermagem já vem sendo discutida há muito tempo e é notório pensar que a enfermagem em si não é somente assistir a recuperação do paciente, mas também educação em saúde do autocuidado, promover ambiente acolhedor cliente, entre outras ações, que tem como abjetivo de promover reabilitação do paciente, epitetadas de processo de enfermagem que denominam o que é a enfermagem em si. (HORTA, 1974).
Com base no que foi discutido, interpreta-se que o processo que enfermagem é um importante método científico para o bom funcionamento e qualidade da assistência de enfermagem, sendo fundamental para o cuidado, prevenção e controle de doenças, principalmente doenças sexualmente transmissíveis ou congênitas como a sífilis.
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Na sífilis primária o diagnóstico pode ser realizado pela visualização direta do treponema em campo escuro ou imunofluorescência direta. O teste sorológico é usado em pacientes assintomáticas ou para fins de rastreamento. Os testes sorológicos podem ser negativos no estágio inicial da sífilis, por isso a microscopia em campo escuro é o mais adequado para o diagnóstico da sífilis recente. Testes treponêmicos e não treponêmicos são as provas sorológicas mais utilizadas no diagnóstico da sífilis (CUNNINGHAM FG, et al., 2012; DAMASCENO ABA, et al., 2014).
Os testes não treponêmicos são importantes para o diagnóstico e o seguimento pós-terapêutico, os mais utilizados são o VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasm). Os testes treponêmicos confirmam a infecção com a detecção da presença de anticorpos anti-Treponema. Entre eles estão o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antibody Absorvent Test), o MH-TP (Micro-Hemaglutinação para Treponema pallidum ou TPHA), o Elisa (teste imunoenzimático), o Western blotting (WB) e os testes imunocromatográficos (testes rápidos) (DAMASCENO ABA, et al., 2014).
No Brasil, durante o pré-natal o VDRL é o exame mais utilizado para rastreamento da doença, pois apresenta alta especificidade e sensibilidade, podendo permanecer reagente mesmo após a cura da doença. Recomenda-se a coleta do exame na primeira consulta de pré-natal, idealmente no primeiro trimestre, e o segundo na trigésima semana. O terceiro VDRL deve ser realizado no momento da admissão hospitalar, seja por qualquer intercorrência na gestação e/ou assistência ao parto (CUNNINGHAM FG, et al., 2012; ZUGAIB M, 2016).
2.1 DEFINIÇÃO 
A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico, causada por Treponema pallidum (T. pallidum), exclusiva do ser humano, e que, quando não tratada precocemente, pode evoluir para uma enfermidade crônica com sequelas irreversíveis em longo prazo. É transmitida predominantemente por via sexual e vertical. A infecção da criança pelo T. pallidum a partir da mãe acarreta o desenvolvimento da sífilis congênita. Durante a evolução natural da doença, ocorrem períodos de atividade com características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas, intercalados por períodos de latência, durante os quais não se observa a presença de sinais ou sintomas (JANIER et al., 2014; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016).
Brasil, o Ministério da Saúde rápidos para o aprimoramento da vigilância das gestantes por meio de testes rápidos do acesso e da oferta dos testes rápidos para diagnóstico e acompanhamento das infecções sexualmente missíveis no âmbito da Atenção Sexualmente missíveis (AB)1. Os testes rápidos para triagem de sífilis são de fácil execução, baixo custo operacional, não exigência de infraestrutura laboratorial e podem ser realizados durante as consultas pré-natal1. Além do apoio ao diagnóstico, o Ministério da Saúde viabilizou a benzilpenicilina benzatina nos serviços de AB para a oferta das gestantes e das suas parcerias sexuais, sendo este, um dispositivo único eficaz para o tratamento da transmissão vertical da sífilis5. Avalie das estratégias de apoio diagnóstico e tratamento da sífilis durante a realização do sucesso do pré-natalno âmbito da Atenção Primária em Saúde, aumente como chances no tratamento da sífilis e reduza a exposição do feto ao Treponema palum (Paula, Mariane Andreza de et al., 2022)
2.2 ETIOLOGIA
A lesão genital da sífilis primária é conhecida por câncro. O câncro se caracteriza pela presença de uma úlcera indolor firme com bordas elevadas e uma base endurecida e recoberta com secreção serosa. A lesão persiste por 2 a 6 semanas e a cura é espontânea e, com frequência, é acompanhada por linfonodos inguinais indolores e grandes.
Após um período de 4 a 10 semanas, depois da resolução do câncro, podem aparecer manifestações cutâneas de formas muito variáveis que caracterizam a sífiles secundária. As lesões palmares e plantares são típicas e a presença de alopecia e de placas em mucosas é muito comum. Em alguns casos, as lesões se restringem à genitália, onde aparecem como lesões elevadas denominadas condylomata lata. Os sintomas constitucionais de febre, mal-estar, artralgia e mialgia são comuns. Caso não seja tratada, a sífilis progride para um estágio assintomático. Se o período de evolução até o diagnóstico for inferior a 12 meses e a paciente for assintomática denomina-se sífilis latente inicial. O diagnóstico é de sífilis latente tardia se o tempo de duração for superior a 12 meses.
2.3 FISIOPATOLOGIA
A sífilis é uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST) curável e exclusiva do ser humano, causada pela bactéria Treponema pallidum. Pode apresentar várias manifestações clínicas e diferentes estágios (sífilis primária, secundária, latente e terciária).
Nos estágios primário e secundário da infecção, a possibilidade de transmissão é maior. A sífilis pode ser transmitida por relação sexual sem camisinha com uma pessoa infectada ou para a criança durante a gestação ou parto.
A infecção por sífilis pode colocar em risco não apenas a saúde do adulto, como também pode ser transmitida para o bebê durante a gestação. O acompanhamento das gestantes e parcerias sexuais durante o pré-natal previne a sífilis congênita e é fundamental (BRASIL. Ministério da Saúde)
2.4 TRATAMENTO 
O tratamento da sífilis depende do seu estágio clínico. O medicamento padrão utilizado é a Penicilina Benzatina, principalmente para o tratamento da gestante e da doença fetal e também na prevenção da transmissão vertical. O fármaco age interferindo na síntese do peptidoglicano, componente da parede celular do T. pallidum. O resultado é a destruição do agente etiológico, resultante da entrada de água no Treponema (CUNNINGHAM FG, et al., 2012; LINS CDM, 2014)
A posologia da penicilina depende do estágio da doença. Na sífilis primária, secundária e latente recente é recomendado o uso de penicilina C benzatina, 2.400.000 unidades internacionais (UI) por via intramuscular, em dose única. Na sífilis latente tardia e terciária é recomendado o uso de penicilina G benzatina na dose de 2.400.000 UI por via intramuscular uma vez por semana, por 3 semanas. E na neurossífilis é recomendado o uso penicilina C cristalina de 3.000.000 a 4.000.000 UI, por via intravenosa, a cada 4 horas por 10 a 14 dias, seguido de penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular, semanalmente, por 3 semanas (ZUGAIB M, 2016).
No primeiro trimestre da gravidez, a terapêutica com penicilina costuma evitar a infecção fetal. Após esta fase, trata o concepto também. Em gestantes, o esquema terapêutico deverá ser administrado conforme o estágio da sífilis nas mesmas doses do tratamento padrão. O tratamento somente é considerado eficaz, tanto para a mulher quanto para o feto, se administrado 30 dias antes do parto. Ademais, é necessário o tratamento do parceiro sexual, e uso de preservativos nas relações sexuais (LINS CDM, 2014).
2.5 COMPLICAÇÕES 
 A sífilis é uma das Infecção Sexualmente Transmissível (IST), causada pela bactéria Treponema pallidum que pode ser transmitida tanto por via sexual (sífilis adquirida), quanto de forma vertical (sífilis congênita), como também de forma indireta, ou seja, por objetos contaminados, e por transfusão sanguínea (BRASIL, 2015).
 A sífilis congênita é uma questão de saúde pública, e uma das maiores preocupações em relação à sífilis na atualidade é quando esta é adquirida durante a gestação, especificadamente transmitida de mãe para filho. Além de contribuir com implicações irreversíveis como: aborto espontâneo, morte fetal e neonatal, prematuridade e danos à saúde do recém-nascido, que podem entoar em nível psicológico e social (CAMPOS et al., 2010).
 Estima-se que 40% das mulheres grávidas com sífilis primária ou secundária durante o período gestacional por falta de conhecimento ou desinteresse não realizam o tratamento contra sífilis, consequentemente coopera com a perda fetal entre outras implicações. E outro dado alarmante é que de 50% dos recém-nascidos, filhos de mães portadoras da sífilis, elas não realizaram tratamento ou iniciaram o tratamento mais não concluíram todo processo de intervenção contra a infecção (BRASIL, 2015).
 O Serviço de Vigilância Epidemiológica do Brasil considera como caso de sífilis na gestação, todos aqueles que possuem evidência clínica de sífilis, e/ou sorologia não treponêmica reagente, mesmo na ausência de resultado de teste treponêmico (BRASIL, 2008).
 Durante a gestação, a infecção pode resultar em abortamentos, perdas fetais tardias, óbitos neonatais, neonatos enfermos ou assintomáticos entre outras problemáticas. Portanto é de fundamental importância que gestante seja submetida à triagem sorológica (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006).
 Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, poderá haver infecção assintomática ou sintomática nos recém-nascidos. Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, é muito importante a triagem sorológica da mãe na maternidade (BRASIL, 2006, p. 10).
Na gestante a sífilis é uma infecção de notificação compulsória, desde que a vigilância epidemiológica publicou a Portaria 33/2005, apesar de tal feito, estima-se que apenas 32% de casos são notificados, por esse motivo, a sífilis tornou-se uma infecção de notificação compulsória no Brasil em 1986 (Portaria no 542, de 22/12/86 – Ministério da Saúde) juntamente com a sífilis congênita (BRASIL, 2006).
II- SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
1. Investigação
1.1 ANAMNESE
· Dados de identificação:
Paciente K.S.B, 26 anos, sexo feminino, G5-P5-A0-C5, dona de casa, nascida em Manaus em 01/03/1996, reside atualmente em Colônia Aleixo, mora com seus 5 filhos e seu marido em casa própria, com saneamento básico, relata já ter feito cirurgia para retirada de um rim a 9 anos atrás, encontra-se internada, na maternidade Chapot Prevost, após cesárea de seu 5º filho, relata ter antecedentes na família de hipertensão. 
· Dados coletados 
Consulta realizada no dia 31/08/2022 na maternidade Chapot Prevost em paciente que havia dado entrada no hospital no dia 21/08/2022, em trabalho de parto, foi submetida a uma cesárea por desproporção céfalo-pélvica (DCP), para a realização da operação, foi feita a passagem de SVD, retirada no dia 22/08/2022, no dia 30/08/2022 foram retirados os pontos da F.O (SIC).
Paciente relata dor e desconforto na região de F.O, na avalição da F.O foi contatada a presença de exsudato purulento e fétido, paciente também foi diagnosticada com sífilis, está recebendo terapia medicamentosa por meio de AVP, os medicamentos são: SRL 1000 ml 14 gts/min, gentamicina 240 mg 1xdia, dipirona 1 g 6/6 h, omeprazol 40 mg 1xdia, tilatil 40mg1xdia, metronidazol 500 mg 8/8 h.
Mesmo com histórico de hipertensão na família, a paciente nega hipertensão (PA: 122/83), alega ter tomado 2 doses da vacina para Covid-19 sendo as 2 AstraZeneca – 1º 08/02/2022, 2º 10/05/2022, tem a altura de 150 cm e pesa 52 kg.
Deambula sem ajuda, mas relata desconforto na região do tórax por conta de F.O, eupneica, normocardia, normotensa, normocorada, afebril, pele com integridadepreservada, LOTE, BEG.
. 
· Avaliação alimentar:
Paciente relata ter alimentação adequada.
· Sono e repouso:
Paciente relata ter bom sono e um bom repouso, dorme 7 horas por dia.
· Eliminações fisiológicas:
- Urinária: Paciente relata ter diurese presente com cor clara e com cheiro característico, com micção 6x por dia. 
- Intestinal: Paciente relata ter evacuações de cor marrom, pastosa, com cheiro característico e evacua 3x ao dia.
· EXAME FISÍCO
Deambulação sem apoio, calma, lúcida, orientada, afebril, acianótica, mucosa normocoradas, anictérica.
· Cabeça e Pescoço:
Crânio simétrico e arredondado, apresentando cabelos longos, sem sujidade.
Face normal, olhos simétricos, pupilas isocóricas e foto reagentes, abertura ocular espontânea, acuidade visual e auditiva preservada, nariz e orelha simétricos, garganta com amigdalas do mesmo diâmetro, Pescoço sem presença de linfonodos palpáveis. 
· Tórax:
Tórax simétricos, respiração em aa, boa expansibilidade, presença de F.O (cesárea) e cicatriz de nefrectomia.
AP: MVF em RA 
AC: RCR em 2t s/ sopros
· MMSS e MMII:
-MMSS: força motora preservada, pele íntegra, uso de AVP em MSE
	 
- MMII: sem edemas, deambulação sem apoios.
· Sinais Vitais:
T:36,5ºC (afebril), PA: 122x83 mmHg (normotensa); FC: 60 bpm (normocárdica) FR: 19 rpm (eupneica), sat 02: 98% em ar ambiente.
ACHADOS: 
· AVP;
· F.O (EXSUDATO PURULENTO)
· DOR
· IMCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA (RN E MÃE)
· USO DE SVD
	ACHADO 1
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
	Acesso Venoso Periférico (AVP)
	Risco de infecção evidenciado por AVP. 
	PLANEJAMENTO
	INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
	Paciente deverá adotar medidas de segurança e cuidados em até 1h.
	1. instruir paciente a ter cuidado no banho para evitar molhar a região onde esta localizado o AVP-1x-Enfermeiro
	
	2. Avaliar a integridade da pele do paciente e fazer higienização das mãos antes da avaliação
	
	3. Verificar a fixação do acesso na pele
	
	AVALIAÇÃO
	
	Após as intervenções o paciente apresentou integridade da pele preservada e está ciente da importância dos cuidados do local do AVP.
	ACHADO 2
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	F.O com presença de exsudato purulento
	Risco de infecção em F.O evidenciado por presença de exsudato purulento e fétido.
	PLANEJAMENTO
	INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
	F.O do paciente deverá apresentar melhora e ausência de exsudato purulento em até 4 dias.
	1.Realizar a limpeza da F.O corretamente, antes da troca de curativo, utilizando material estéril-1xdia-Enfermeiro
	
	2.Orientar o paciente a como fazer a limpeza adequada da F.O-1x-Enfermeiro
	
	3.Favorecer com que a paciente aceite a dieta ofertada-Enfermeiro 
	
	AVALIAÇÃO
	
	Na avalição da F.O, antes da limpeza, foi identificada a ausência de exsudato 
	ACHADO 3
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	Dor Aguda 
	Conforto Prejudicado relacionado a dor evidenciado por F.O (cesariana).
	PLANEJAMENTO
	INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
	Paciente relatará melhora da dor em até 1 hora
	1.Revisar horários de terapia medicamentosa prescrita pelo médico ao paciente-1xdia-Enfermeiro
	
	2.Orientar fatores que podem agravar a dor, como esforço físico ou tocar na região da ferida-Enfermeiro 
	
	3.Após administrar medicamentos para alívio da dor, retornar em 30 minutos para a avaliar a eficiência-Enfermeiro
	
	AVALIAÇÃO
	
	Paciente relata que não está mais sentido dor ou qualquer desconforto relacionado após a administração dos medicamentos prescritos pelo médico
	ACHADO 4
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	Incompatibilidade sanguínea (RN e mãe)
	. Risco de distúrbio mãe-feto evidenciado por incompatibilidade sanguínea 
	PLANEJAMENTO
	INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
	O enfermeiro deverá observar RN e mãe para registrar se há anormalidades fisiológicas que podem comprometer a saúde em até 2h.
	1. Monitorar a paciente e observar se há sintomas patológicos de RH negativo;
	
	2. Verificar o recém-nascido de Rh positivo e observar se nas primeiras 24h há o surgimento de icterícia;
	
	3.Promover um estilo de vida que evite e/ou atenue as complicações.
	
	AVALIAÇÃO
	
	 Paciente relata e demonstra ansiedade por não saber sobre os riscos da incompatibilidade sanguínea (RN e mãe).
	ACHADO 5
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	Uso de SVD
	Risco de infecção conforme evidenciado pelo uso de SVD.
	PLANEJAMENTO
	INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
	Enfermeiro deverá descrever os fatores de risco associados á infecção e as medidas de precaução necessária em até 4 horas.
	1. Verificar e registrar os fatores de risco de infecção associado ao uso de SVD, assim como as medidas de prevenção M- Enfermeiro.
	
	2.Orientar paciente a fazer a limpeza da F.O com gaze e soro fisiológico. M-T-N – Enfermeiro.
	
	3.Promover conforto físico e controle da dor. M- Enfermeiro.
	
	AVALIAÇÃO
	
	O paciente relata que obteve melhoras após pôr em prática as orientações dadas pela equipe de enfermagem. 
1.1 AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
As 08:00h – Paciente K.S.B encontra-se deitada em leito, repousando, junto com o seu RN após 8 dias da realização de cesárea, LOTE, BEG, eupneica, afebril, normotensa, normocardia, acianótica, anictérica, ao exame físico: nega queixas no momento (SIC); mamas turgentes, mamilos protusos com colostro, lóquios discreto de cor rubra, F.O seca com ausência de sinais flogísticos, paciente relata não sentir dor e também diz não sentir desconforto na região da F.O, FF (++); puérpera aceita dieta ofertada, afirma que iniciará seu tratamento contra sífilis no próximo mês. Segue aos cuidados da equipe.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- BRASIL. Ministério da Saude.https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/sifilis#:~:text=O%20que%20%C3%A9%20s%C3%ADfilis%3F,secund%C3%A1ria%2C%20latente%20e%20terci%C3%A1ria).
2- Paula, Mariane Andreza de et al. Diagnóstico e tratamento da sífilis em gestantes nos serviços de Atenção Básica. Ciência & Saúde Coletiva [online]. 2022, v. 27, n. 08 [Acessado 14 Setembro 2022] , pp. 3331-3340. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1413-81232022278.05022022 https://doi.org/10.1590/1413-81232022278.05022022EN>. Epub 22 Jul 2022. ISSN 1678-4561. https://doi.org/10.1590/1413-81232022278.05022022.
3- Rocha, Ana Fátima Braga et al. Complicações, manifestações clínicas da sífilis congênita e aspectos relacionados à sua prevenção: uma revisão integrativa. Revista Brasileira de Enfermagem [online]. 2021, v. 74, n. 4 [Acessado em 14 de setembro de 2022], e20190318. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0318>. Epub 14 de julho de 2021. ISSN 1984-0446. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0318.
4- World Health Organization = Organisation mondiale de la Santé. (‎2015)‎. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2015-2016 northern hemisphere influenza season = Composition recommandée pour les vaccins antigrippaux devant être utilisés pendant la saison grippale 2015-2016 dans l’hémisphère Nord. Weekly Epidemiological Record = Relevé épidémiologique hebdomadaire, 90 (‎11)‎, 97 - 108. World Health Organization = Organisation mondiale de la Santé. https://apps.who.int/iris/handle/10665/242331
5- REGIS,LFLV, PORTO, IS. Necessidades humanas básicas dos profissionais de enfermagem: situações de (in)satisfação no trabalho. Revista da Escola de Enfermagem da USP [online]. 2011, v. 45, n. 2, acesso em: 6, maio, 2022.
6-Manual de obstetrícia de Williams – Complicações na gestação (cap 8, p.567).