Síndromes Obstrutivas Intestinais

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Eduarda Possidônio
Definição
Se refere a uma interrupção -
parcial ou total - da passagem do
bolo alimentar pelo TGI, ou seja, é
uma condição na qual o intestino é
incapaz de realizar o trânsito do
conteúdo alimentar no sentido
fisiológico - intestino delgado e
intestino grosso, reto e ânus.
Etiologia
Existe uma variedade de etiologias
acerca das obstruções intestinais:
● As bridas pós-operatórias -
grande maioria dos casos
(60%).
● Câncer do cólon - sendo o
ceco e o sigmoide as porções
mais acometidas.
● Herniações.
● Entre as cirurgias que mais
causam obstrução por
aderência estão as cirurgias
pélvicas (como histerectomia).
Etiologia - Intestino Delgado
● As aderências peritoneais por
cirurgias prévias são as
causas mais comuns.
● Bridas congênitas ou
adquiridas em laparotomias
prévias.
● Herniações da parede
abdominal: incisionais,
femorais, inguinais.
● Doença de Crohn: inflamação
crônica do TGI.
● Comprometimento
secundário em neoplasias
abdominais: tumores pélvicos
(útero, bexiga),
carcinomatose.
● Doenças benignas: corpo
estranho, cálculo biliar,
hematomas, endometriose,
bolo de áscaris, tumor
primário de intestino
delgado, entre outras causas.
Etiologia - Intestino Grosso
● Carcinoma de colo e
neoplasias pélvicas.
● Tumores pélvicos.
● Volvo de sigmoide ou ceco.
● Estenose por doença
diverticular.
● Estenose
isquêmica/inflamatória.
Importância Clínica
As complicações das obstruções
são graves, entre elas estão a
isquemia de intestino, peritonite,
choque, sepse e até a morte do
paciente. Por isso, é necessário ter
em mão as maneiras de
diagnosticar precocemente e tratar
as obstruções imediatamente para
se obter um bom resultado.
Classificação
Existem três classificações para as
obstruções intestinais - tendo cada
uma delas suas respectivas causas:
● Mecânica: pode ocorrer por
bridas intestinais, aderências,
herniações, volvo,
invaginações, malformações
congênitas. O paciente sente
dor em cólica, de forte
intensidade.
● Funcional: íleo paralítico.
● Vascular: trombose e
embolias.
Tipologia
Podem ser do tipo:
● Completa ou parcial: seja do
intestino delgado ou grosso.
● Simples: alta do ID, baixa do
ID, cólon.
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● Obstrução em alça fechada:
quando suas extremidades
da alça estão ocluídas.
● Estranguladas.
Atendimento ao paciente obstruído
Anamnese
● História clínica:
- Identificação, sexo, idade,
procedência.
Atenção para o paciente idoso: a
distinção entre a obstrução
intestinal fisiológica e patológica no
idoso é de difícil percepção, sendo
essa a causa dos piores desfechos
do quadro - o reconhecimento
tardio. Um sinal clínico fidedigno
para o diagnóstico é a leucometria.
Além disso, é importante estar
atento ao nível de consciência do
paciente, uma vez que o delirium
pode ser a única manifestação
clínica do paciente idoso com
bacteremia.
O câncer do cólon é uma das
causas mais importantes para as
obstruções, assim como as bridas e
as hérnias.
- Sinais e sintomas clássicos: dor +
vômito + distensão (tríade) -
constipação.
- Dor: é um dos principais motivos
para o paciente buscar o serviço.
Deve-se caracterizá-la de acordo
com as queixas álgicas (duração -
entre 2 e 15 dias - média de 4 dias -
localização, irradiação, intensidade,
fatores de melhora/piora, sintomas
associados) através da queixa e
antecedentes de saúde pessoais do
paciente. É importante também
buscar informações sobre os
hábitos de vida. Em casos de
obstruções mais proximais, a dor
em cólica é mais frequente
(intervalos de 4 a 5 minutos),
acompanhando vômitos precoces.
- Vômito/êmese: colher a idade do
paciente, duração do vômito, tipo
de vômito, período do dia, relação
com alimentação, aspectos (odor,
conteúdo, presença de alimento),
sintomas associados, antecedentes.
Os vômitos podem ser precoces nas
obstruções altas, podem ser
intensos e as consequências
principais são a alcalose
metabólica e a desidratação.
- Distensão abdominal: pode ser
classificada em leve, moderada e
significativa. Está relacionada à
parada de eliminação de gases e
fezes.
● Exame físico: Deve ser
realizada a ectoscopia (sinais
de desidratação, icterícia,
cianose, entre outros) e
verificar os sinais vitais do
paciente (temperatura, PA, FC,
FR, SatO2). Ainda, deve-se
seguir as etapas clássicas da
semiologia abdominal de
maneira minuciosa: inspeção,
ausculta, percussão e
palpação (é importante
relacionar a dor à palpação
com a anamnese do
paciente, assim como a
ausência de alterações). O
toque retal também deve ser
realizado para identificar a
presença de tumores de reto,
além de verificar a presença
de fezes na ampola retal
(sugere obstrução incompleta
ou quadro inicial de
obstrução).
- Na inspeção, verificar: cicatrizes
cirúrgicas prévias, hérnias de
parede abm - avaliar região
inguinal bilateral para verificar a
presença de hérnias encarceradas,
peristalse visível.
- Na ausculta, analisar: ruídos
metálicos (quando intensos e
metálicos podem indicar estágio
inicial da obstrução mecânica),
aumento ou diminuição de RHA
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(quando presente, afasta a
possibilidade de obstrução
funcional por íleo paralítico).
- Na palpação, analisar: “onde há
dor?” - pode identificar a origem do
quadro abdominal, por exemplo:
Dor localizada na FID: pode indicar
apendicite aguda com abscesso;
Dor no flanco esquerdo: pode
indicar diverticulite complicada;
Massas abdominais presentes:
pode ter etiologia neoplásica;
Irritação peritoneal: pode indicar
perfuração de alça por isquemia.
● Exame radiológico do abm
em pelo menos duas
incidências (supina,
ortostática e decúbitos
laterais): é o exame
complementar mais
importante. Servem para
distinguir o tipo de obstrução
e confirmar diagnóstico, além
de determinarem o tempo
ideal de operação (junto com
os outros exames
complementares).
- No raio x, identificar:
Níveis de líquidos HA;
Região da obstrução: as alças
acima da obstrução são DILATADAS,
enquanto que as alças abaixo da
obstrução são MURCHAS;
Excluir a possibilidade de gás extra
intestinal por perfuração de víscera
oca (estômago e intestino) -
pneumoperitônio.
- Alguns achados importantes na
radiografia incluem:
Distensão gasosa com formação de
nível HA: sugere obstrução
intestinal;
Níveis HA com diferentes valores em
um mesmo segmento: sugere
obstrução mecânica;
Níveis HA com valores iguais em um
mesmo segmento: obstrução
funcional;
Sinal do empilhamento de moeda:
visualização de pregas intestinais,
dilatação de alça, imagens
circulares sobrepostas;
Ausência de ar no cólon e reto:
obstrução total.
Quando há uma forte suspeita
clínica de obstrução distal com
toque retal normal + exame
radiológico inespecífico pode-se
indicar o enema opaco simples, o
qual consiste na introdução de uma
sonda retal com contraste
(normalmente o sulfato de bário) -
atenção para o uso PROIBITIVO de
sulfato de bário em caso de
suspeita de perfuração intestinal -
nesse caso administra-se a solução
iodada hidrossolúvel.
● TC de abm: tem maior valor
preditivo para identificar a
causa da lesão, mas não é
necessária para estabelecer
as etapas iniciais do
tratamento. É mais indicada
quando a radiografia simples
é inespecífica e em suspeitas
de causas inflamatórias,
como abscesso e diverticulite.
● Exames laboratoriais
(hemograma, eletrólitos, ureia
e creatinina).
Atentar-se aos achados do
hemograma:
Anemia: pode estar relacionada a
neoplasias e doenças inflamatórias
por perdas crônicas;
Leucocitose com desvio à esquerda:
sugere comprometimento vascular
intestinal, assim como causa
infecciosa da obstrução (como
diverticulite e abscessos).
Tratamento
O tratamento busca a
descompressão do TGI. Inicialmente,
aplica-se o método conservador, o
qual consiste em:
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● Colocação de sonda
nasogástrica - alívio de
distensão;
● Hidratação parenteral e
correção de eletrólitos;
● Sonda vesical;
● Sonda renal - quando
necessário.
Observação: a constatação de
drenagem clara/biliosa sugere uma
evolução favorável, enquanto que
uma drenagem de fecaloide
(secreção amarronzada e fétida)
indica uma obstrução completa.
Emcasos de suspeita de irritação
peritoneal ou mediante falta de
resposta frente às medidas
conservadoras, indica-se o
tratamento cirúrgico, o qual pode
ser dividido em:
● Laparotomia (tradicional);
● Laparoscopia
(videolaparoscopia).
Na maioria dos casos, obstruções
mecânicas completas têm
tratamento cirúrgico; se não há
grande distensão, as chances de se
resolver com uma
videolaparoscopia são grandes; em
casos de peritonite, além da
desobstrução, é importante lavar a
cavidade abdominal com soro
aquecido para fazer a limpeza da
região.