AULA 03 REVISAO

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Revisão
Prof: Talita da R. Schöninger
Ventilação pulmonar
-O processo de respiração, propriamente dito, ocorre nas células do corpo humano e é realizado pelas mitocôndrias, que utilizam substrato energético e oxigênio para liberar água, gás carbônico e energia.
-Dessa forma, o ar que sai e entra dos pulmões permite a disponibilização e retirada dos gases do organismo, e esse processo é chamado de ventilação pulmonar.
Como ocorre a ventilação pulmonar
Para que a ventilação pulmonar ocorra, é necessária uma diferença entre o gradiente pressórico de dentro dos pulmões e do ar atmosférico, ou seja, a pressão dentro dos pulmões precisa ser menor que a pressão atmosférica para que o ar entre, assim como deve ser maior para que o ar saia a cada ciclo respiratório, permitindo ciclos recorrentes.
 Na situação de repouso, o ar que está dentro dos pulmões é igual à pressão atmosférica ao nível do mar, que é de aproximadamente 760 mmHg.
 Para que ocorra a inspiração, os pulmões têm que se expandir, fazendo com que aumente o seu volume, reduzindo a pressão alveolar de 760 para 758 mmHg, nesse momento, ocorre a contração dos músculos diafragma e dos intercostais externos.
 Na expiração, o volume pulmonar diminui e a pressão alveolar aumenta para 762 mmHg, o ar flui da área de maior pressão nos alvéolos para a área de menor pressão na atmosfera.
Inspiração
A contração do principal músculo respiratório (diafragma) permite o aumento da dimensão vertical e do diâmetro transverso do tórax. Os músculos intercostais externos promovem o aumento do diâmetro látero-lateral e ântero-posterior em um movimento conhecido como “alça de balde”. Esse aumento de volume da caixa torácica diminui a pressão intrapleural e permite a entrada do ar.
Expiração
Na ventilação normal, de repouso, o processo de expiração ocorre de maneira passiva, ou seja, em razão das forças elásticas dos pulmões e da parede torácica, resultantes de um recuo elástico direcionado para a diminuição do volume pulmonar dentro dos alvéolos por causa de maior pressão externa, o que causa a saída de ar dos pulmões.
Respiração
FR (Frequência respiratória): Quantidade de vezes que seu pulmão realiza a ventilação. Aproximadamente 12 – 16 rpm.
Bradipneia
Taquipneia
Eupneia
 Com base nas forças que agem no tórax, pode-se dizer que os pulmões apresentam tendência ao colabamento, enquanto a caixa torácica apresenta tendência à expansão. Essas duas estruturas são unidas pela pleura (onde há um espaço virtual que contém o líquido pleural).
 Para manter uma condição de equilíbrio, a caixa torácica é tracionada para dentro, enquanto os pulmões são tracionados para fora, resultando na pressão intrapleural negativa, o que permite que os alvéolos permaneçam abertos, evitando o colapso pulmonar.
Respiração
Volume Pulmonar
Volume Pulmonar é o volume total de ar que cabe no sistema respiratório, é a capacidade pulmonar total (CPT).
 Vm (volume minuto): Quantidade de ar em litros, que entre e sai dos pulmões em 1 minuto.
Volumes Pulmonares
 Os Volumes Pulmonares Dependem da Complacência. A complacência pulmonar determina os volumes pulmonares. São reconhecidos 4 volumes pulmonares: 
• VRI: Volume de Reserva Inspiratória: corresponde ao máximo de ar que é possível inspirar ao fim de uma inspiração corrente. 
• VC: Volume Corrente: volume de ar mobilizado normalmente a cada ciclo respiratório. 
• VRE: Volume de Reserva Expiratória: é a quantidade de ar que pode sair dos pulmões após uma expiração corrente.
• VR: Volume Residual: volume de ar que permanece no pulmão ao fim de uma expiração máxima. 
Capacidades respiratórias
 A partir desses quatro volumes fundamentais, podem-se medir
 4 capacidades respiratórias: 
CV: É capacidade vital do pulmão completamente cheio de gás; portanto, é a somatória de 3 volumes: VRI + VC + VRE. 
CI: Capacidade Inspiratória, que é a soma de: VRI + VC. 
CRF: Capacidade Residual Funcional, somatório de: VRE + VR .
CPT: Capacidade Pulmonar total, somatório de: VRI + VC + VRE + VR ou CV + VR. 
 Esses volumes e capacidades pulmonares variam de indivíduo para indivíduo em função da raça, sexo e altura; e variam em um mesmo indivíduo em função da idade e existência de doenças. 
PBW: H= 50+0,91 x (altura em cm-152,4)
PBW: M= 45,5+0,91 X (altura em cm-152,4)
Complacência Pulmonar
A complacência dos pulmões é o grau de extensão dos pulmões para cada aumento da pressão transpulmonar. 
Em um adulto a complacência total é cerca de 200 mililitros de ar para cada centímetro de pressão de água.
Fibrose está associada com uma diminuição da complacência pulmonar.
As afecções pulmonares podem alterar a complacência pulmonar.
Em situações com complacência reduzida, existe uma dificuldade da ventilação nas estruturas alveolares comprometidas, ou seja, há a diminuição da distensibilidade.
Pressão Transpulmonar: É a pressão resultante entre a pressão intrapleural e alveolar, sendo ela que controla a quantidade de ar que entra e sai do pulmão.
Causas da complacência pulmonar reduzida:
Fibrose pulmonar
Atelectasias
Congestão pulmonar
Derrame pleural e pneumotórax. 
Causas da complacência pulmonar aumentada: em condições de envelhecimento normal e na DPOC, especialmente no enfisema pulmonar, tem-se um aumento da complacência pulmonar, uma vez que as fibras de elastina da estrutura alveolar estão comprometidas e não são capazes de realizar o recuo elástico como o esperado, ocasionando aumento de volume residual e aprisionamento aéreo. 
Resistência pulmonar
Resistência pulmonar é definida como a diferença de pressão entre os alvéolos e a boca por unidade de fluxo de ar, o que gera velocidade e padrão do fluxo aéreo. 
Na árvore brônquica, essa resistência varia muito, pois existem diversas ramificações e modificações no calibre da via aérea, diversos tipos de fluxos são encontrados e são classificados de acordo com a região: 
Fluxo turbulento – traqueia e brônquios maiores.
Fluxo transicional – na região das ramificações.
Fluxo laminar – apenas nos bronquíolos terminais. 
 Outros fatores que interferem na resistência das vias aéreas:
Volume pulmonar: quanto menor o volume, menor a tração radial alveolar exercida pelos tecidos adjacentes, o que aumenta a resistência.
Contração da musculatura lisa brônquica: provoca o estreitamento das vias aéreas e consequentemente aumenta a resistência.
A densidade e viscosidade do gás.
Além da compressão dinâmica das vias aéreas, que ocorre proximal ao ponto de igual pressão.
Ponto de Igual Pressão (PIP): é o local imediatamente distal ao que ocorre a compressão dinâmica das vias aéreas em decorrência de uma maior pressão externa do que interna, ou seja, é o local na via aérea em que a pressão interna é igual à pressão externa à via aérea (Palveolar = Ppleural).
 Esse momento ocorre na ventilação forçada em indivíduos saudáveis e pode ocorrer na ventilação basal em indivíduos com DPOC.
 Isso porque a pressão interna das vias aéreas de menor calibre e dos alvéolos é menor devido à diminuição das propriedades elásticas alveolares.
 Assim, o PIP ocorre mais próximo aos alvéolos, aumentando a resistência e facilitando a oclusão das pequenas vias aéreas, o que leva ao aprisionamento aéreo e hiperinsuflação pulmonar. 
PIP tem sua importância para a realização de manobras de higiene brônquica e durante a ventilação mecânica.
RELAÇÃO VENTILAÇÃO-PERFUSÃO: Sabe-se que a distribuição dos alvéolos e capilares pulmonares e a ação da gravidade fazem com que haja diferenças entre a ventilação e a perfusão que ocorrem em diferentes áreas pulmonares.
Essas diferenças são definidas pelas zonas de West, determinadas pelo fisiologista John B. West.
Vale lembrar que essas zonas de West não são estáticas e podem variar de acordo com a adaptação à condição momentânea do corpo, fisiológica ou patológica.
Para entendermos as zonas de West, temos que considerar que a pressão intrapleural negativa não é uniforme em toda sua extensão, ou seja, existe uma variação dos valoresde pressão na extensão da cavidade pleural.
Isso porque o peso dos pulmões deve ser suportado pela caixa torácica e inferiormente pelo diafragma; dessa forma, é necessário que a pressão intrapleural nas bases pulmonares sejam maiores (menos negativas, em torno de -2,5cmH2O) do que nos ápices (mais negativas, aproximadamente -10cmH20), a fim de equilibrar a força da gravidade.
Essas diferenças pressóricas fazem com que os volumes pulmonares em repouso sejam diferentes em toda sua extensão, sendo as unidades alveolares das bases menos expandidas do que as dos ápices, que já se apresentam mais insufladas, provocando diferenças na relação ventilação/ perfusão (V/Q).
Algumas condições fazem com que ocorram alterações na relação V/Q, causando problemas funcionais importantes, que podem até ser fatais se não forem controlados a tempo.
Curiosidade!
Em indivíduos adultos sadios, a posição do corpo não altera a oxigenação, segundo os achados de ZACK et alii (1974) e REMOLINA et alii (1984), fato confirmado por KAHN et alii (1985) e PEIRANO et alii (1986).
 No entanto, em indivíduos com alterações pulmonares, estudos têm demonstrado que posicionar o paciente levando em conta a área pulmonar afetada pode prevenir a hipoxemia e melhorar a oxigenação sangüínea (ZACK et alii 1974; KATZ & BARASH 1977; SEATON et alii 1979; DHAINAUT et alii 1980; IBANEZ et alii 1981; REMOLINA et alii 1984; BIDIWALA et alii 1984; NEAGLEY & ZWILLICH 1985). 
Posição Prona
Melhora da oxigenação em 70 a 80% dos pacientes com SDRA, devido à redistribuição da ventilação alveolar e da perfusão.
Diminuição do colabamento alveolar com melhora da complacência pulmonar, pois na posição prona a região dorsal não sofre a ação do peso pulmonar, o que não ocorre na posição supina, em que a região dorsal é a mais colapsada.