INSTITUTO ANABOLIZE ficha anamnese direionada

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Nome do paciente:
Data da consulta:
Expectativas (necessidades): 
Estágio comportamental: 
( ) pré-contemplação (desmotivado e resistente) 
( ) contemplação (reconhece a necessidade de mudança) 
( ) preparação (planeja e cria condições para mudar) 
( ) ação (implementa mudanças, investe tempo e energia na execução) 
( ) manutenção (comportamento incorporado há mais de 6 meses) 
( ) recaída (retorno a qualquer estágio anterior)
Quem indicou?
( ) outros pacientes ( ) redes sociais ( ) parceiros ( ) entrevistas/sites ( ) google ( ) outro:
Já fez acompanhamento nutricional e/ou dietas por conta própria? ( ) sim ( ) não
Quais foram as dificuldades nos tratamentos anteriores? 
DADOS PESSOAIS
Data de nascimento: Idade:
E-mail:
Escolaridade:	 Profissão:
End.:
Tel:	 
DADOS ESPORTIVOS
Objetivos esportivos: ( ) recuperação de lesão ( ) performance ( ) competição específica 
( ) redução de fadiga ( ) mudança de composição corporal ( ) imunidade ( ) treinamento intestinal ( ) outros:
Objetivos pessoais: ( ) estética ( ) qualidade de vida ( ) controle de doença ( ) recuperação nutricional ( ) outros:					 
Modalidade Esportiva: 
Principal título ou resultado conquistado (indicar data):
Contato do treinador/equipe: 
Qual fase de treino/competição que o paciente se encontra? 
ROTINA DE TREINAMENTO
	Modalidade/exercício
	
	
	
	
	Dias da semana
	
	
	
	
	Horários
	
	
	
	
	Duração
	
	
	
	
	Intensidade/parâmetro de rendimento (velocidade média, peso, tempo até exaustão, número de repetições)
	
	
	
	
	Há quanto tempo?
	
	
	
	
	Sentimento durante o treino
	
	
	
	
	Hidratação durante o treino
	
	
	
	
Sintomas durante o treino: ( ) cãibra ( ) fadiga ( ) suor excessivo ( ) dor ( ) cólica intestinal ( ) tontura ( ) sonolência ( ) dor de cabeça ( ) tremor ( ) náusea ( ) dispneia ( ) diarreia 
Os sintomas acima estão relacionados ao que (treino específico, horário, alimentaçãO, etc)?
Quais as características do dia de competição (horário, percurso, local, alimentos tolerados, etc)?
Atividades diárias de rotina (qual área de atuação no trabalho, quantas horas/d, fica sentado, em pé, etc.)?
Horas de sono: ( ) menos de 4h ( ) 4 a 6h ( ) 7 a 9h ( ) > 9h ( ) variável, especifique: 
Tem dificuldade para iniciar o sono? ( ) sim ( ) não Há quanto tempo?
Tem despertar durante a noite? 
Ao acordar se sente: 
Consegue descansar durante o dia? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo?
DADOS CLÍNICOS
História Clínica e evolutiva (gestação da mãe, amamentação, infância, adolescência, doenças anteriores, cirurgias):	
Antecedentes de doenças familiares (CA, HAS, Cardiopatias, Obesidade, DM, Artrite/Artrose, Alzheimer/Parkinson, alergias, etc):
Tabagismo: ( ) sim ( ) não 		Tempo: 
Álcool: ( ) sim ( ) não Frequência: Quantidade: Tipo:
Nível de estresse atual? ( ) Alto ( ) Moderado ( ) Baixo 
Quando Ansioso ou Estressado influencia na alimentação? Como?
EXAMES LABORATORIAIS
	DATA
	EXAME
	REFERÊNCIA
	RESULTADO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
SINTOMAS CLÍNICOS AO LONGO DO DIA (RESPONDER S - SIM OU N - NÃO)
	GINECOLÓGICOS
	Algum tipo de sangramenteo vaginal fora do período menstrual (K):
	 
	Obs:
	 
	TPM muito forte (B6):
	 
	Obs:
	 
	Tem apresentado candidíase de repetição:
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	GERAL
	Tem tido suores noturnos (B1, Calor, Tireóide, Menopausa)
	 
	Obs:
	 
	Febre sem causa conhecida (B1):
	 
	Obs:
	 
	Apresentado retenção de líquidos (B1, Mg, K, Na...)
	 
	Obs:
	 
	Inchaço de tornozelos e pulsos (B1, C, Mg, K, Na):
	 
	Obs:
	 
	Tonturas/vertigens/zonzeira (B2, B3, B6, B12, Mg, Fe, hipo): 
	 
	Obs:
	 
	Dores generalizadas (B2):
	 
	Obs:
	 
	Dor de cabeça sem explicação (B3, B5, B6, B9, B12, Fe):
	 
	Obs:
	 
	Apatia, letargia (B3, B8, B9, C, Zn, Fe):
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	PELE
	Seca, descamando seborréia (B1, B2, B3, B8, C, A, Ca, Zn, água):
	 
	Obs:
	 
	Dermatite, urticária (B3, Zn, Mn, Cr): 
	 
	Obs:
	 
	Oleosidade (B6, B8, A):
	 
	Obs:
	 
	Acne (C, A, Zn, Se):
	 
	Obs:
	 
	Manchas roxas (C, K):
	 
	Obs:
	 
	Dificuldade de cicatrização (B6, C, Zn):
	 
	Obs:
	 
	Fácil sangramento (C, K):
	 
	Obs:
	 
	Eczema, erupções (C, K, Zn):
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	CABELO
	Alopecia (B2, B8, Ca, Zn, Si, Vit C, Fe, excesso Arsênio):
	 
	Obs:
	 
	Secos e quebradiços (C, A, Zn, carência prot):
	 
	Obs:
	 
	Alopecia geriata ou androgenética (DHT):
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	UNHAS
	Grossas e espessas (A): 
	 
	Obs:
	 
	Frágeis e quebradiças (Zn, Se, Si, Ca, Fe, Comp B, Vit C..): 
	 
	Obs:
	 
	Manchas brancas - Leuconíquia Puntata (Zn, Si, Se, metais pesados, carência proteíca, hipotireoidismo, esmalte...):
	 
	Obs:
	 
	Linha de Beau (má absorção, Zn, Fe, quimioterapia, DM, doenças auto imune, febre elevada...): 
	 
	Obs:
	 
	Onicomicose
	 
	Obs:
	 
	Amareladas (hipotireoidismo, esmalte escuro)
	 
	Obs:
	 
	Quiloníquia - Forma de colher (Fe, Hemocromatose)
	 
	Obs:
	 
	Onicolise (Hiper ou Hipotireodismo, Psoríase, Doença autoimune)
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	OLHOS
	Apresentado queimação, Irritação, coceira nos olhos (B2, B6, B8, Rinite?):
	 
	Obs:
	 
	Secos (A):
	 
	Obs:
	
	Visão turva (B2):
	 
	Obs:
	 
	Fotofobia (B2): 
	 
	Obs:
	 
	Sensação de Areia Nos Olhos (B2):
	
	Obs:
	 
	Lacrimejamento (B2):
	 
	Obs:
	 
	Vermelhidão (B2): 
	 
	Obs:
	 
	Dificuldade de visão noturna (B2, C, A, Zn):
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	BOCA E GARGANTA
	Boqueira (B2, B3, B6, B8, Fe):
	 
	Obs:
	 
	Halitose (B3):
	 
	Obs:
	 
	Sensação de queimação na boca (B3):
	 
	Obs:
	 
	Aftas (B9): 
	 
	Obs:
	 
	Diminuição paladar (A, Zn): 
	 
	Obs:
	 
	Gosto Metálico na boca (intoxicação):
	 
	Obs:
	 
	Herpes (excesso de arginina):
	 
	Obs:
	 
	Gengive avermelhada (Vitamina C)
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	LINGUA
	Saburra lingual (Disbiose, má escovação): 
	
	Obs:
	 
	Bem esbranquiçada (Candidíase):
	
	Obs:
	 
	Vermelha, lisa e dolorida (B2, B3, B6, B9, B12, Fe):
	
	Obs:
	 
	Pálida e lisa (B2, B8): 
	
	Obs:
	 
	Ardência (B2, B8):
	
	Obs:
	 
	Rachadura (B2, Fe durante a infância ou atual):
	
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	DENTES
	Frageis (C, Ca):
	
	Obs:
	 
	Com Amalgama (Excesso Mercúrio):
	
	Obs:
	 
	Tratamento de canal (intoxicação):
	
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	CARDIOPULMONAR
	Taquicardia (B1, Ca, Mg, Fe):
	
	Obs:
	 
	Dificuldade de respirar (B1, B9, B12):
	
	Obs:
	 
	Respiração curta (B1, B9, B12, C):
	
	Obs:
	 
	Dor no peito (B1, C, Fe):
	
	Obs:
	 
	Inchaço membros inferiores (B1, C, Fe, Potássio): 
	
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	OUVIDOS
	Zumbido ininterrupto (Mg, Hiper, Hipo Rebote, Resist):
	
	Obs:
	 
	Dificuldade de audição (Mn): 
	
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	HUMOR
	Ansiedade/Apreensão (B1, B3, Mg, Cr, Tryp, Leucina):
	
	Obs:
	 
	Irritabilidade (B1, B3, B6, B12, C, Ca, Mg, Zn, Fe):
	
	Obs:
	 
	Nervosismo (B1, B3, B6, Ca, Mg):
	
	Obs:
	 
	Agitração/Hiperatividade (B1, B3, B6, C, Ca, Mg, Zn):
	
	Obs:
	 
	Humor lábil (B3, B12, Ca): 
	
	Obs:
	 
	Humor deprimido (B3, C):
	
	Obs:
	 
	Dimuição interesse e prazer (B3, C):
	
	Obs:
	 
	Tristeza (C):
	
	Obs:
	 
	 
	
	Obs:
	 
	 
	 
	Obs:
	 
	NEUROMUSCULAR
	Fraqueza Muscular (B1, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C, Mg, Fe, Se, Leucina):
	
	Obs:
	 
	Fadiga (B1, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C, A Zn, Fe, Cr, Se): 
	
	Obs:
	 
	Atrofia (B1): 
	
	Obs:
	 
	Cãimbra Noturna (B1, B5, B6, Ca, Mg, Fe):
	
	Obs:
	 
	Mialgia (B1, B2,B3, B5, B6, B8, C, Ca, Mg, Se):
	
	Obs:
	 
	Dor Nas Pernas (B1, B3, B4, B6, B8, B9, B12, C, A, Zn, Fe, Cr):
	
	Obs:
	 
	Dimin Sensib. Pés (B1): 
	
	Obs:
	 
	Dimin Sensib MMII (Cr): 
	
	Obs:
	 
	Queimação na planta dos pés (B2):
	
	Obs:
	 
	Tremores (B3, Mg):
	
	Obs:
	 
	Fraqueza ao Fechar as Mãos (B6):
	
	Obs:
	 
	Diminuição coordenação (B6):
	
	Obs:
	 
	Contrações contínuas (Ca, Mg): 
	
	Obs:
	 
	 
	
	Obs:
	 
	 
	
	Obs:
	 
HÁBITOS ALIMENTARES
Quem prepara a refeição? 
Em que local faz as refeições durante a semana? 
Em que local faz as refeições no fim de semana? 
Apetite: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim Horário de maior apetite: 
Belisca/horário: 		 Alimentos que costuma beliscar: 
Preferências Alimentares: 		 Aversões Alimentares : 
Intolerância: 				 Alergias: 
Mastigação: ( ) Lenta ( ) Rápida ( ) Dificuldade, alimento: 
Deglutição: ( ) sem dor ( ) Dificuldade, alimento: Digestão: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Azia: ( ) Sim ( ) Não Horário:	 Uso de antiácidos/omeprazol: 
Dores Abdominais e/ou estufamento: ( ) Sim ( ) Não 
Função intestinal (escala de Bristol): 	 Freqüência: 	Consistência: Cheiro: Cor: 	 Horário: 
Produção de Gases:
Ingestão de Líquidos:
Hábitos Urinários:	 Cor: 			Cheiro: 
Ciclo menstrual:	 dias Fluxo: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Baixo 
TPM: dias 
Influencia na alimentação?
Influencia na evacuação? 
Utilização de medicamentos / suplementos:
	Med. / Suplem.
	Freqüência e concentração
	Há quanto tempo
	Motivo
	Quem indicou?
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
OBSERVAÇÕES:
REGISTRO ALIMENTAR 
	Local/horário
	Alimentos
	Qtd.
	Método de preparação
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL
Estatura (cm): 
Peso habitual (kg): Peso atual (kg):
Peso desejado (se houver):
	Circunferências (cm)
	Data:
	Data:
	Data:
	
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	Braço Relaxado
	
	
	
	
	
	
	Braço Contraído
	
	
	
	
	
	
	Punho
	
	
	
	
	
	
	Antebraço
	
	
	
	Ombro
	
	
	
	Tórax
	
	
	
	Abdominal
	
	
	
	Cintura
	
	
	
	Quadril
	
	
	
	Coxa Medial
	
	
	
	Panturilha
	
	
	
	Tornozelo
	
	
	
	Dobras cutâneas (mm)
	Data:
	Data:
	Data:
	Bíceps
	
	
	
	Tríceps
	
	
	
	Peitoral 
	
	
	
	Axilar Média
	
	
	
	Subescapular 
	
	
	
	Crista ilíaca
	
	
	
	Supraespinal
	
	
	
	Abdominal 
	
	
	
	Coxa
	
	
	
	Panturrilha
	
	
	
	∑ dobras utilizadas
	
	
	
RESULTADO (DIAGNÓSTICO ANTROPOMÉTRICO)
	Cálculos (Equação)
	% gordura
	M. Gorda (kg)
	M. Magra (kg)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (indica a necessidade de intervenção nutricional)