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IDADE: SEXO: M F ESPÉCIE: CANINO FELINO TRATAMENTO ANTERIOR: CLÍNICO CASTRADO? FAZ OU FEZ USO DE INJEÇÕES ANTICONCEPCIONAIS? NÃO SIM COM QUAL IDADE? __________ MOTIVO: ELETIVO CURATIVO NOME: INÍCIO: RAÇA: PESO: DADOS PESSOAIS QUEIXA PRINCIPAL ____/____/_______ DATA CIRÚRGICO QUIMIOTERAPIA OUTRO: ____________ RESPOSTA AO TRATAMENTO: HISTÓRICO GERAL PACIENTE TEM EXPOSIÇÃO SOLAR CONSTANTE? NÃO SIM APRESENTA PRURIDO? PACIENTE APRESENTA DIFICULDADE RESPIRATÓRIA? APRESENTA DOR? CLAUDICAÇÃO? MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS / NEUROLÓGICAS? SINAIS CLÍNICOS E ANAMNESE GERAL VETERINÁRIA ONCOLÓGICA FICHA CITOLOGIA RADIOGRAFIA TORÁCICA NÃO SIM HISTOPATOLOGIA IMUNOHISTOQUÍMICA EXAMES COMPLEMENTARES ANTERIORES ULTRASSOM ABDOMINAL PERFIL HEMATOLÓGICO NÃO SIM NÃO SIM OBS. :______________________________________ NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM OBS. :______________________________________ OBS. :______________________________________ OBS. :______________________________________ EXAME FÍSICO TAMANHO: ADERÊNCIA: CONSITÊNCIA: SECREÇÃO: LINF. AUMENT. : OBS:_______________________ ___________________________ TAMANHO: ADERÊNCIA: CONSITÊNCIA: SECREÇÃO: LINF. AUMENT. : OBS:_______________________ ___________________________ CITOLOGIA RADIOGRAFIA TORÁCICA NÃO SIM HISTOPATOLOGIA IMUNOHISTOQUÍMICA EXAMES COMPLEMENTARES SOLICITADOS ULTRASSOM ABDOMINAL PERFIL HEMATOLÓGICO NÃO SIM NÃO SIM OBS. :______________________________________ NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM OBS. :______________________________________ OBS. :______________________________________ OBS. :______________________________________ OUTRO: ___________________________________ ____/____/_______ DATA PARA RETORNO ANALGESIA E PRESCRIÇÕES
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