Inibidores de sistema renina angiotensina aldosterona

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Inibidores de sistema renina angiotensina aldosterona
Tenta manter o nível pressórico na baixa volêmica
Hemorragia/ desidratação: perda de volemia: ativação do SRAA: produção de angiotensina II: vasoconstrição e retenção de líquido pela aldosterona 
Angiotensinogênio (proteína circulante, não é proteína vasoativa, mas é precursor de peptídeos vasoativos) – quando há baixa filtração glomerular por baixas pressões na artéria aferente renal, percepção pelas células justaglomerulares, liberação de renina – a renina cliva o angiotensinogênio em decapeptídeo e gera angiotensina I, que não é um peptídeo vasoativo – ativação da ECA (enzima conversora de angiotensina- produzida pelas células do endotélio pulmonar principalmente) que transforma angiotensina I em angiotensina II (agonista direto) 
· Fator controlador do sistema: renina: liberada a partir da necessidade, mas geralmente é liberada uma pequena quantidade basal. 
· A ECA é produzida de forma constante
· Células da mácula densa: detectam flutuações na filtração glomerular (quantidade de sódio e líquido). Enviam sinais para as células justaglomerulares: que funcionam como um mecanismo endócrino: produz renina que cai dentro dos vasos (angiotensinogênio em angiotensina I)
· A ECA fica no endotélio
· Receptor de AT1 no músculo liso: para angiotensina II. O receptor mais abundante que existe para essa molécula. Atua principalmente em artéria: vasoconstrição
· Quando mais angiotensina II, mais receptores ligados, mais vasoconstrição: aumento dos níveis pressóricos
· Existe receptor de angiotensina II no córtex da glândula adrenal. Liga no receptor AT1 e estimula a produção de aldosterona: mineralocorticoide: aumento da reabsorção de sódio (modulação dos túbulos renais). Aumento da retenção de líquido, diminui a liberação de urina pela reabsorção de sódio 
· Receptores AT1: principalmente nos vasos periféricos
Receptor AT1: acoplado à proteína G: aumento do cálcio: aumento da concentração
Angiotensina II: hipertrofia cardíaca e vascular. Isso é ruim no paciente hipertenso, porque consegue fazer mais pressão no vaso e aumentar a resistência vascular periférica. 
· Liga em quinases que modulam transcrição gênica que levam a alteração de genes para a hipertrofia do coração e dos vasos (camada média)
· Remodelamento vascular: tende a deixar o paciente mais hipertenso: maior poder de contração
Modulação: inibição da ECA e bloqueando o receptor AT1: são muito seguras- ação vascular: não influencia diretamente no coração e não é hipotensor (porque o sistema está desequilibrado para cima, se bloquear ele todo não leva à hipotensão- atrapalha o quadro hipertensivo, mas não leva a um quadro de choque)
· Só funciona em pacientes em que a angiotensina está alta 
· No efeito normotenso tem pouco efeito dessa angiotensina II: ele fica ativo na hipovolemia. Se tomar um captopril, por exemplo, não vai dar hipotensão, pois a angiotensina II não está sendo muito utilizada
· O paciente hipertenso tem nível de angiotensina alta, contribui para o tônus – bloqueando AT1, consegue reduzir o quadro pressórico 
· Padrão ouro no tratamento para hipertensão arterial atualmente, não são hipotensores, apenas anti-hipertensivo
· São mais ativos no desequilíbrio hemodinâmico
Principal recurso da farmacologia cardiovascular 
Um dos principais motivos para tornar hipertenso é o desequilíbrio desse sistema, o outro fator é a disfunção endotelial
Aumenta a quantidade de angiotensina II que é produzida ao longo da vida: contribui sistematicamente para aumentar a pressão: remodelamento vascular -> deixa mais hipertenso 
Medicamentos: 
- Inibidores de ECA e bloqueadores dos receptores AT1
- Captopril: causa tosse como efeito colateral, que o losartana não causa
. ECA degrada a bradicinina, que é um mediador inflamatório presente no pulmão 
. Bradicinina acumulada no pulmão desencadeia a tosse
. Quando bloqueia a ECA, além da conversão de angio I em II, favorece o acúmulo de bradicina no pulmão: desencadeia o reflexo de tosse
. É um efeito colateral possível 
. Tosse sem expectoração 
. Tosse reflexa, que pode ser incômodo ao paciente
- Antagonistas de receptor AT1 estão sendo mais prescritos que os inibidores de ECA, por conta do menor efeito colateral 
- Losartana é a primeira escolha
- Indicações: 
. Caso de hipertensão (principal indicação)
. Prevenção de hipertrofia vascular e cardíaca causada pela angiotensina II 
. Insuficiência cardíaca: diminuição da pós carga: favorece o trabalho do coração (fármaco vasodilatação)
. Após IAM: criam vasodilatação coronariana pequena 
· Artéria coronárias, renais e cerebrais: ricas em receptores AT1: se usa antagonista de AT1, tende a criar vasodilatação nesses leitos.
· O uso de inibidores de ECA, e antagonista de AT1 está associada a menor incidência de AVE, IAM e preserva a função renal por aumentar a perfusão nesses tecidos. Usado para diminuir o risco dessas doenças cardiovasculares
· A única ação da aldosterona é na hipovolemia. Na maioria das vezes, diminuir a aldosterona é bom na ICC, HAS, edema 
- Inibidores de ECA: 
. Captopril, enalapril
. O que muda de um para outro são as características farmacocinéticas, como a meia vida, o metabolismo hepático 
. O enalapril tem menos sobrecarga hepática, maior tempo de meia vida quando comparado com o captopril 
. Diminuem discretamente a PA em pacientes normotensos: não geram hipotensão
. Em pacientes hipotensos, há redução significativa da PA e propriedade diurética em pequena escala 
. Não afetam diretamente a contratilidade cardíaca
. Atuam preferencialmente em leitos vasculares aonde a angiotensina II é importante
. Efeitos adversos: 
· Captopril: tosse (com o tempo pode se tornar tolerante)
· Distúrbio do paladar, neutropenia e proteinúria: efeitos raros, pois são fármacos muito seguros
· Hipotensão em pacientes que fazem uso concomitante com diuréticos de alça 
- Bloqueadores de AT1: 
. O mais conhecido é o losartana: não provoca a tosse seca (essa é a única diferença clínica)
- Inibidores de ECA e AT1 não podem ser usados em gestantes: teratogênico 
- Inibidores de renina: 
. Rasilez
. Não mostra uma vantagem em relação aos demais
. Efeitos semelhantes dos inibidores de ECA e AT1
. Biodisponibilidade ruim: absorção de 2 a 3%, mas o pouco absorvido inibe muito a renina 
. Pouco absorvido, mas alta potência: dose pequena: menos sobrecarga hepática de metabolismo e renal
. Pode ser alternativa em pacientes com insuficiência hepática (pode ser uma vantagem desse fármaco) 
. Excreção via biliar-fecal