Acesso Venoso Central

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Acesso Venoso Central
Definição
O acesso venoso central é um procedimento necessário para quase 10% dos pacientes internados e tem diversas indicações importantes.
A escolha do local de acesso depende da indicação de posicionamento, experiência do profissional e anatomia do paciente. Para ser considerado acesso venoso central, o cateter tem que estar com a ponta localizada na veia cava superior, inferior ou átrio direito (óstio).
Para todo cateter venoso central deve ser obtido o consentimento informado, em que o paciente ou o responsável seja informado sobre o procedimento, os benefícios e possíveis complicações exceto em situações de emergência.
Sven-Ivar Seldinger descreveu, em 1953, a técnica para a realização de arteriografia percutânea. Essa técnica é utilizada para a maioria das punções arteriais e pode, também, ser empregada em determinadas punções venosas centrais, com algumas modificações.
A punção venosa central pode ser feita com cateter simples com protetor de agulha tipo Intracath®, cateter de duplo ou triplo lúmen tipo Shiley, pela técnica de Seldinger modificada.
 (
Opções de acesso venoso:
Periférico
Central
Ósseo
Dissecção venosa
PICC
Portocath
)Cateteres de longa permanência tunelizáveis, tipo PermCath®, e cateteres com introdutores removíveis por sistema de separação bilateral (Pell Away), Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise.
Considerações anatômicas
A escolha do local de punção para o acesso venoso central deve se basear em algumas variáveis, como as condições clínicas do paciente, a habilidade e a experiência do médico. A técnica pode ser aplicada em diversas localizações para cateterizar diferentes vasos, como subclávias, jugulares internas e externas e femorais.
A disposição anatômica da veia jugular interna direita, bem como seu fácil acesso no pescoço, tornaram-na a primeira opção para punção venosa, e a veia jugular interna esquerda a segunda, seguida pelas veias subclávias direita e esquerda e, por último, as veias femorais direita e esquerda. Estes são os acessos preferenciais da cirurgia endovascular.
Para determinar o local, a direção e o método de punção:
•Jugular interna:
ºVia posterior:
■Identificar a inserção esternal do músculo esternocleidomastóideo e traçar uma linha imaginária desse feixe. Identificar a clavícula e traçar-lhe uma linha imaginária. Com a união das duas linhas imaginárias, traçar sua bissetriz, o local de inserção da agulha será onde essa bissetriz encostar na margem lateral do feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Palpar esse ponto e verificar a posição da artéria carótida. Introduzir a agulha em um ângulo de 30° em relação à pele, avançando caudalmente e por baixo do feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Direcionar a agulha para a fúrcula esternal. Manter aspiração na seringa
■Identificar a margem lateral do músculo esternocleidomastóideo. O ponto de punção deve estar aproximadamente 5 cm acima da clavícula ou exatamente acima do ponto no qual a veia jugular externa cruza o músculo. Palpar esse ponto e verificar a posição da artéria carótida. Introduzir a agulha em um ângulo de 30° em relação à pele, avançando caudalmente. Direcionar a agulha para a fúrcula esternal. Manter aspiração na seringa.
ºVia central:
■Identificar a inserção clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo. Assinalar o ápice do triângulo formado pelas duas inserções, que deve estar aproximadamente 3 cm acima da clavícula. Palpar a artéria carótida medialmente a esse ponto para verificar sua posição. Introduzir a agulha em um ângulo de 30° com a pele, dirigindo-a ao mamilo homolateral, avançando caudalmente.
•Subclávia:
ºInfraclavicular:
■Introduzir a agulha 1 a 2 cm caudalmente à clavícula e um pouco medialmente a seu ponto médio, de modo que ela possa passar sob a clavícula. Avançar com a agulha paralelamente à parede anterior do tórax e o mais próximo possível da borda inferior da clavícula, em direção à fúrcula esternal.
ºSupraclavicular:
■Inserir a agulha na fossa supraclavicular 1 cm lateral à inserção clavicular do músculo esternocleidomastóideo e 1 cm posterior à clavícula. A agulha deve ser orientada a 45° do plano sagital e 10 a 15° acima do plano horizontal, direcionando-se ao mamilo contralateral.
Femoral:
ºIdentificar o pulso femoral e inserir a agulha medialmente a esse pulso, em uma angulação de 45° e em direção cefálica.
Indicações
· Incapacidade de se obter um acesso venoso periférico (AVP);
· Incompatibilidade das infusões necessárias com o AVP, como por exemplo a necessidade de administrar de forma contínua ou intermitente alguns medicamentos a longo prazo, como quimioterápicos ou nutrição parenteral;
· Monitorização hemodinâmica: medição da pressão venosa central, saturação venosa central e de parâmetros cardíacos (pelo cateter da artéria pulmonar);
· Terapias extracorpóreas que demandem fluxo de grande volume, como a hemodiálise e a plasmoférese.
· Colocação de dispositivos, como filtros de veia cava, cateteres arteriais pulmonares e marcapassos ou desfibriladores.
· Administrar medicamentos que não possam ser ministrados perifericamente, como fármacos vasoativos e soluções irritantes ou hiperosmolares.
Contraindicações
O procedimento tem algumas contraindicações relativas como:
· Coagulopatias e/ou trombocitopenia (plaquetas <50.000/ INR > 1,5);
· Distorções anatômicas;
· Presença de outros dispositivos intravasculares no local da punção;
· Infecção;
· Queimaduras;
· Cicatrizes.
Sítios de acesso
No geral, há preferência para os locais de acesso não femorais já que há maior risco de complicações trombóticas e infecciosas em comparação aos demais, além de dificultar a deambulação do paciente.
Situações especiais
Na emergência deve-se obter acesso venoso rápido – a reposição volêmica requer acesso central, ou seja, o AVP é suficiente. Porém, pode ser complicado para pacientes com choque hipovolêmico e por isso, o acesso ventral é frequentemente utilizado. O acesso femoral interrompe menos a RCP, se comparado a subclávia ou jugular. A administração de drogas pelas veias subclávias ou jugulares internas chegam mais rapidamente ao coração.
Em pacientes com doença renal crônica, o acesso venoso subclávio é mais evitado devido ao risco de complicações que podem afetar estruturas de acesso a hemodiálise.
Em pacientes com pneumopatia grave (DPOC agudizada, SDRA etc.), prefira o acesso jugular, pelo menor risco de pneumotórax;
Em pacientes obesos, a punção jugular pode ser extremamente difícil; 
Em pacientes com discrasia sanguínea, mesmo corrigida, cuidado com a subclávia, que não é compressível em caso de punção arterial acidental. Se possível, puncionar a jugular interna.
Na punção guiada por Doppler, a jugular interna é a veia escolhida.
IMPORTANTE: no caso de haver um pulmão predominantemente acometido, tente sempre puncionar deste lado. Por exemplo: imagine um paciente com câncer de pulmão e atelectasia de metade do pulmão esquerdo. Um pneumotórax à direita poderia reduzir a capacidade ventilatória deste paciente para metade de um pulmão! Nesta situação, devemos tentar puncionar os acessos do lado esquerdo.
Preparo do paciente
Explicar o procedimento ao paciente e aos familiares, relatando suas complicações potenciais. Deve-se obter consentimento por escrito do paciente ou responsável, se possível. A avaliação abrange:
· Exame clínico à procura de deformidades locais;
· Tempos de protrombina, tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas;
· Determinar se o paciente tolera a posição de Trendelenburg, que por si só aumenta a pressão venosa.
Técnica
Após a escolha do local de acesso, o paciente deve ser posicionado de forma que permita o acesso ao maior diâmetro da veia. A posição de Trendelenburg facilita os acessos jugular e subclávia, por facilitar o enchimento venoso e reduzir o risco de embolia aérea venosa.
Preparar o local de acesso, com assepsia e antissepsia, utilizando soluções antissépticas. Todo o procedimento deve ser estéril, utilizando campos cirúrgicos, avental estéril,máscara, luva e touca.
Diante de um paciente consciente, deve-se realizar a anestesia local, se o paciente estiver ansioso, pode-se utilizar sedação mínima com doses baixas de benzodiazepínicos. A anestesia local com infiltração da pele geralmente é feita com lidocaína.
Cateter venoso jugular interna
A veia jugular interna localiza-se entre as duas cabeças do músculo esternocleidomastoideo, na base do pescoço, e está a cerca de 1 a 1,5cm de profundidade da pele. O espaço entre as duas cabeças desse músculo forma um triângulo logo acima da clavícula medial, que é a referência anatômica para o procedimento. A jugular interna direita é maior que a esquerda e seu caminho é mais direito; além disso, a ausência do ducto torácico contribui para dar maior segurança.
Utiliza-se geralmente a técnica de Seldinger, com um kit já pronto contendo os materiais necessários. A técnica consiste em:
· Posicionar o paciente na posição de Trendelenburg (10 a 15°);
· Preparar a pele: realizar assepsia e antissepsia do pescoço e tórax acima da linha mamilar (permitindo a tentativa no sítio subclávio ipsilateral, se necessário);
· Realizar anestesia local, com infiltração da pele e subcutâneo, em leque;
· Introduzir a agulha com pressão positiva. Não realizar movimentos laterais com a agulha; se necessário reposicionamento, voltar a agulha no mesmo sentido da entrada e reposicionar;
· Se após duas tentativas não for identificada a veia, a agulha deve ser removida e os pontos de referência avaliados. Pode-se utilizar, então, um novo sítio de punção ou solicitar ajuda de um profissional mais experiente;
· Quando a veia for alcançada, estabilizar o local, remover a seringa e o centro da agulha;
· Introduzir o fio-guia pelo introdutor da agulha. O fio deve ser passado sem resistência, ou seja, não forçar o fio para que não dobre ou deforme, aumentando o risco de lesão do vaso. Em seguida, retirar o introdutor da agulha, controlando a posição do fio-guia;
· Realizar pequena incisão na pele (3mm) com lamina, no local de entrada do fio-guia, introduzir o dilatador no fio-guia para facilitar a passagem do cateter pelos tecido subcutâneo e parede do vaso e, em seguida, retirá-lo;
· Colocação do cateter através do fio-guia;
· A profundidade do cateter em adultos é geralmente de 16-18cm no lado direito e 20cm no lado esquerdo;
· Confirmar o posicionamento do cateter pela aspiração de sangue e lavagem das portas com soro fisiológico;
· Fixar o cateter na pele através da sutura para evitar a movimentação excessiva.
Cateter venoso subclávio
A clavícula é a referencia anatômica primária do procedimento. A veia subclávia é a continuação da veia axilar e se inicia na margem lateral da primeira costela. Se inclina no sentido cefálico atrás da clavícula mediale, em seguida, caudalmente, para se unir a veia jugular interna e formar a eia braquiocefálica.
O posicionamento do paciente em Trendelenburg, neste caso, não aumenta o diâmetro da veia, mas continua ajudando a prevenir embolia gasosa.
Para o acesso subclávio infraclavicular, o ponto de inserção mais utilizado é o ponto médio. A agulha é inserida a 2-3cm abaixo do ponto médio da clavícula e dirigida posteriormente a fossa supraesternal. A agulha deve permanecer paralela a clavícula, e a altura da junção do terço médio da clavícula com o terço medial, a agulha entra na veia.
A abordagem supraclavicular punciona veia subclávia perto de sua junção com a jugular interna, sendo a cabeça clavicular do músculo esternocleidomastoideo a referência anatômica utilizada. A agulha deve ser inserida 1cm superior a clavícula e 1 cm posterior ao músculo esternocleidomastoideo; inserir com angulação de 10 a 15°, em direção ao ângulo entre a clavícula e o músculo.
Após a penetração da agulha na veia subclávia,a técnica utilizada é mesma para a abordagem jugular, utilizando a técnica de Seldinger.
Cateter venoso femoral
A veia femoral é a principal veia profunda do membro inferior, que atravessa a coxa em um trajeto profundo e se torna superficial no triângulo femoral, antes de passar posteriormente ao ligamento inguinal e se tornar veia ilíaca externa. No triangulo femoral, a veia está localizada medialmente a artéria femoral e recebe as veias safenas.
Deve-se realizar a limpeza da pele de toda a superfície anterior e medial da coxa proximal, até o ligamento inguinal superiormente. O paciente seve estar em decúbito dorsal e sua perna pode ser rotacionada externamente por 15° para expor o triângulo inguinal femoral. Palpar a artéria femoral para auxiliar na localização da veia.
Introduzir a agulha em um ângulo de 20-30° com a pele, cerca de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal, sempre com pressão negativa. A veia femoral está normalmente cerca de 2 a 4cm abaixo da pele.
Se a artéria femoral for acidentalmente puncionada, retirar a agulha e comprimir o local por 5 a 10min, para então tentar novamente a punção da veia. A técnica para colocação do cateter também é a mesma utilizada para a veia jugular e subclávia.
A confirmação da posição do cateter femoral não é necessária imediatamente, como ocorre nos cateteres jugulares e subclávios. Porém, pode-se realizar uma radiografia de abdome para a identificação do curso do cateter. A sua ponta distal deve estar localizada acima da junção das veias ilíacas.
Cuidados após o procedimento
Os cuidados dependem do local de punção, mas, no geral, deve-se:
•Auscultar o tórax para verificar se os ruídos respiratórios são simétricos
•Solicitar exame radiológico do tórax para confirmar a posição exata do cateter e excluir a possibilidade de pneumotórax. É possível realizá-lo no momento do procedimento, se houver disponibilidade de uma fluoroscopia em arco em “C”
•Retirar, examinar e trocar o curativo diariamente. Se o cateter for utilizado como via de hiperalimentação, trocar o curativo apenas 3 vezes/semana
•Em caso de febre, fazer cultura de sangue periférico e do cateter. Na impossibilidade de detectar outro foco infeccioso, retirar o cateter
•Evitar o uso do mesmo cateter para diversas finalidades e conexões em “Y”.
Confirmação da posição
A confirmação do posicionamento da ponta do cateter pode ser feita de diversas maneiras, sendo radiografia de tórax a mais utilizada para os sítios jugulares e subclávios.
O acesso deve ser mantido o menor tempo possível, ou seja, permanecer apenas se necessário. Deve-se realizar inspeções periódicas no local de acesso, com trocas de curativos, técnica asséptica no manuseio e a troca do cateter, se for necessário.
Complicações
Hemorragia:
ºHematoma no local de punção
ºHemorragias vultosas: lesões em vasos de grande calibre, nos pacientes com alteração da crase sanguínea, ou em locais em que a compressão é difícil.
Perfuração de órgão próximo:
ºPneumotórax 
ºPerfuração do miocárdio.
A subclávia traz maior risco do temido pneumotórax, enquanto a jugular tem maior risco de punção arterial o problema é que a artéria subclávia não é compressível, ao contrário da carótida. Trombose e infecção também parecem ser mais freqüentes no acesso jugular.
Infecção: consequente à contaminação local durante a passagem do cateter ou nas trocas de curativos. Pode associar-se a bacteriemias. O cateter contaminado deve ser retirado imediatamente
O risco de infecção relacionada ao cateter está entre 5 e 26%, parecendo ser maior na punção femoral do que nas punções de subclávia e jugular, embora alguns trabalhos não tenham alcançado significância estatística.
Estenose em veias centrais: 40% dos pacientes com cateteres em veia subclávia, e 10% dos pacientes com cateteres em veia jugular desenvolvem obstrução venosa.
Trombose: A veia com menor risco de trombose associada ao cateter é a subclávia (cerca de 2%). O risco do acesso jugular é até 4 vezes maior e o da femoral 10 vezes maior que a subclávia, ultrapassando 20%. Nem sempre essa trombose terá repercussão clínica. 
Retirada do cateter
· Utilizar luvas de procedimento
· Remover todo o esparadrapo e os pontos de segurança
· Pedir ao paciente para inspirar profundamente, expirar e segurar
· Removero cateter em um só movimento, sem força, enquanto o paciente estiver segurando a respiração. Se houver dificuldade, tentar rodar o cateter
· Pressionar o local por, no mínimo, 5 min, para evitar sangramento
· Fazer curativo oclusivo.